UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook Helmar de Aquino Vassouras 2007

2 UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook Helmar de Aquino Trabalho de conclusão de curso (TCC) apresentado ao curso Fisioterapia da Universidade Severino Sombra, para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Profa. Nelúcia Coelho da Costa Silva Vassouras 2007

3 Aquino, Helmar de. Abordagem fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook. Vassouras, p 67 Orientadora: Profa. Nelúcia Coelho da Costa Silva Monografia Graduação Universidade Severino Sombra 1- Abordagem Fisioterapêutica. 2 - Evolução clínica das Patologias de Punho pelo uso indevido de Notebook. 3 - Fisioterapia I Universidade Severino Sombra. II - Título

4 UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA Helmar de Aquino Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook Trabalho de conclusão de curso (TCC) apresentado ao curso Fisioterapia da Universidade Severino Sombra, para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Aprovado em Novembro de 2007, com média... Banca Examinadora Profa. Orientadora Nelúcia Coelho da Costa Silva Prof. João Marcos Branjão Profa. Maria de Fátima Ferreira de Oliveira

5 Dedico este trabalho a minha família, que é o grande motivo desta conquista.

6 Agradeço a meus amigos e professores, que se tornaram parte de minha família assumindo o papel de pai, mãe e irmãos durante a caminhada para atingir esta meta profissional.

7 RESUMO AQUINO, Helmar de. O presente trabalho refere-se a uma analise atualizada sobre a abordagem fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de Punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook. Realizou-se uma revisão da Anatomia e Biomecânica normal do sistema músculo-esquelético do antebraço e punho; uma breve abordagem das patologias do punho, sinais e sintomas, sua incidência e complicações causadas pelo uso indevido de notebook e os testes para diagnosticar essas patologias e foram descritos tratamentos fisioterapêuticos recomendados tais como crochetagem e Cinésioprofilaxia. Palavras chave: Punho, ergonomia, notebook, fisioterapia.

8 SUMÁRIO Folha de rosto... Ficha Catalográfica... Folha de Aprovação... Dedicatória... Agradecimento... Resumo... Capítulo I 1.Introdução Objetivos Objetivo Geral Objetivos específicos Justificativa Relevância... Capítulo II 2.Revisão de Literatura Anatomia e Biomecânica do Punho e cotovelo Sistema esquelético Sistema Articular Sistema Muscular Sistema Neural LER/DORT s Histórico Conceito Incidência Patologias que acometem o Punho e cotovelo Síndrome do Túnel do Carpo Conceito Incidência e Etiologia Quadro clínico Testes de articulares Tenossinovite D Quervain Conceito Incidência e Etiologia Quadro clínico Classificação dos estágios da patologia Teste Articular Epicondilite Lateral Conceito Incidência e Etiologia Quadro clínico Testes Articulares Fatores biomecânicos e contributivos das LER/DORT Efeito dos movimentos repetitivos Sobre os tendões Sobre os músculos Sobre os nervos... i ii iii iv v vi

9 2.4.2 Adaptações posturais Tratamentos Tratamento Medicamentoso Tratamento Fisioterapêutico Cinésioprofilaxia Conceito Benefícios Crochetagem Histórico da técnica do gancho Os efeitos da diafibrólise percutânea Principais indicações Principais contra-indicações Descrição do instrumento (gancho) Descrição do Método Fases Abordagem Mobilização Neural Histórico Conceito Testes De Avaliação Aspectos Gerais Mecanismos Irregulares Resposta Fisiológica Do Tecido Neural Ao Estresse Mecânico Indicações Contra Indicações Cuidados Procedimento Terapêutico Slump Test Tratamento Para Membro Superior Nervo Mediano Nervo Ulnar Nervo Radial... Capítulo III 3.1 Conclusão... Referência Bibliográfica

10 9 CAPÍTULO I 1. INTRODUÇÃO Na longa e lenta evolução da espécie humana, o homem aprendeu a criar ferramentas que lhe tornassem a vida mais fácil, bem como a aplicação de energia a seu favor. Na Revolução Industrial, no século XIX, houve verdadeira explosão produtiva, na qual o homem aprendeu a recriar e dominar novas formas de energia, e as possibilidades se multiplicou. Agregando-se aos processos de fabricação, descobriu-se que a orientação administrativa das indústrias devia voltar-se para a maior produtividade possível, o que levou o homem a uma maior especialização, fixando-se o operário numa parcela ou segmento do produto final. Hoje, esta característica produtiva leva, não raro, o operário a atividades que se caracterizam por movimentos repetitivos, posturas inadequadas e forçadas, aplicação excessiva de força em membros específicos, num ritmo muitas vezes imposto pela velocidade da própria máquina ou linha de montagem na qual está inserido. No perfil atual do mercado tecnológico, o computador tornou-se indispensável para os grandes empresários, executivos sendo por vezes disponibilizado ao corpo de gestão de uma empresa na forma de Notebook, pela própria empresa, fazendo com que o limite de produtividade e comunicação se estreite ainda mais. Dessa forma as posturas inadequadas se tornam mais duradouras e as lesões provocadas pelo uso indevido dessa tecnologia tenham uma evolução contínua, propiciada tanto pelo aumento do tempo de uso do computador móvel, quanto pelas características apresentadas pela máquina. A região do corpo humano que apresenta maior incidência dessas patologias são o punho e cotovelo. Sendo lesões provocadas pelo movimento repetitivo aliado às posturas incorretas e desvios biomecânicos durante o exercício do trabalho. Com o avanço tecnológico, faz-se necessário uma revisão literária dessas patologias de punho, bem como o estudo de sua evolução clínica propiciada pelo uso indevido do notebook, visando uma abordagem fisioterapêutica mais eficaz no tratamento de tais acometimentos.

11 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Demonstrar a abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de Punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook OBJETIVO ESPECÍFICO Fazer uma revisão de bibliográfica sobre a anatomia e biomecânica normal do punho e mão. Revisar bibliograficamente histórico e a incidência de LER e DORT s. Listar as patologias mais comuns de punho e cotovelo, que acometem os usuários de Notebook. Analisar os fatores desencadeantes das patologias antes relacionadas. Descrever o tratamento medicamentoso e as técnicas de fisioterapia como crochetagem, mobilização neural e cinésioprofilaxia no tratamento das patologias de punho. 1.2 JUSTIFICATIVA Este trabalho justifica-se no estudo da relação entre o avanço da tecnologia dos computadores e as patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook, causando uma evolução clínica dos sinais e sintomas dessas patologias de punho e cotovelo. Trazendo benefício para o tratamento e reabilitação dos indivíduos acometidos por estas patologias. 1.3 RELEVÂNCIA Relevante para a atualização das técnicas de fisioterapia conservadora, visando à boa abordagem fisioterapêutica nas patologias de punho e cotovelo.

12 11 CAPÍTULO II 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO ANTEBRAÇO SISTEMA ESQUELÉTICO. De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os ossos que compõe o membro superior são a escápula e a clavícula, que constituem a cintura escapular, o úmero, osso do braço, que se articula superiormente com a escápula e inferiormente com o rádio e a ulna, ossos do antebraço, e o esqueleto da mão, que se articula com o rádio. Priorizando o foco central desse estudo iremos dar ênfase à revisão de literatura dos ossos do braço e antebraço, ou seja, o úmero na sua porção de terço distal, rádio e ulna. Dangelo e Fattini (2005), descreve o úmero como um osso longo que se articula superiormente, como já foi dito, com a cavidade glenóide da escápula, e inferiormente com os ossos do antebraço, rádio e ulna. O úmero em vista anterior mostra com a extremidade distal do úmero curva-se anteriormente. Acompanhando as bordas medial e lateral do corpo do úmero, em vista anterior, à medida que elas se aproximam da extremidade distal do osso, divergem e passam a ser denominadas cristas supracondilares medial e lateral. Estas terminam em expansões nodulares, os epicôndilos medial e lateral, destinados à fixação de músculos e ligamentos. Nota-se ainda entre os epicôndilos medial e lateral, o relevo de superfície articular: o capítulo, lateral, que se articula com o rádio, e a tróclea, medial, em forma de polia ou carretel, que se articula com a ulna. (id) A crista supracondilar lateral e os epicôndilos medial e lateral são evidentes. Na face posterior do cotovelo o olecrano da ulna pode ser palpado entre os dois epicôndilos, medial e lateral. (id) Os ossos do antebraço são descritos por Dangelo e Fattini (2005), como sendo dois ossos longos situados lado a lado, sendo o rádio lateral e a ulna medial. Estão unidos pela membrana interóssea, estendida entre eles. Ambos se articulam com o úmero, superiormente, embora a ulna seja preponderante na formação da articulação do cotovelo. Entretanto, distalmente somente o rádio participa da articulação com os ossos

13 12 do carpo (articulação rádio-cárpica, dita do punho ). O rádio articula-se com a ulna e essa articulação permite os movimentos de supinação e pronação nos quais, a cabeça do rádio gira contra a face lateral da extremidade proximal da ulna e o corpo do rádio cruza o da ulna. A possibilidade de pronação e supinação confere maior destreza e força a mão. A ulna pode ser palpada, posteriormente, em toda a sua extensão e seu processo estilóide faz relevo na superfície ao nível do punho, posteriormente. Durante a pronação e supinação, a cabeça do rádio pode ser sentida pela palpação, distalmente ao epicôndilo lateral. O processo estilóide do rádio é palpável ao nível do punho, lateralmente. Notase que ele se situa distalmente ao relevo produzido pelo processo estilóide da ulna. (id) Dangelo e Fattini (2005), dividem os ossos da mão em três partes: a) oito ossos, dispostos em duas fileiras, proximal e distal, que constituem o carpo. b) o esqueleto da mão propriamente dita que constituem o metacarpo, composto por cinco ossos longos sendo denominados de 1º ao 5º metacarpo, articulando o primeiro metacarpo proximalmente com os ossos trapezóide do carpo e com a falange distal do polegar, o segundo metacarpo articula-se proximalmente com o osso trapézio e distalmente com a falange proximal do dedo indicador; o terceiro metacarpo articula-se com os ossos trapezóide e hamato proximalmente e distalmente com a falange proximal do dedo médio; o quarto metacarpo articula-se proximalmente com o osso hamato e unciforme e distalmente com a falange proximal do anular; restando o quinto metacarpo articular-se com o osso unciforme proximalmente e com a falange proximal do dedo mínimo. c) o esqueleto dos dedos, representado pelas falanges. Sendo o polegar formado pela falange proximal e distal; o dedo indicador e os demais dedos formados por três falanges proximal, média e distal. Priorizando o foco central desse estudo, iremos dar ênfase à revisão de literatura dos ossos do carpo. Segundo Dangelo e Fattini (2005), o carpo é constituído de oito ossos articulados entre si e são mantidos em posição por fortes ligamentos. Dispõe-se em duas fileiras: a fileira proximal formada por ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme e a distal composta pelos ossos trapézio, trapezóide, o grande ossos e o unciforme, sendo conhecido o grande osso também como capitato e o unciforme como hamato. A extremidade proximal do carpo é convexa, antero-posterior e láteromedialmente, articulando-se com rádio, enquanto que os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do metacarpo. (id)

14 SISTEMA ARTICULAR De acordo com Dangelo e Fattini (2005), a articulação do cotovelo é uma articulação composta, isto é, compreende na verdade três articulações envolvidas por uma cápsula articular comum, são elas: a) Articulação úmero-ulnar, entre a incisura troclear e a tróclea do úmero; b) Articulação úmero-radial, entre a superfície côncava superior, da cabeça do rádio e ao capítulo do úmero; c) Articulação rádio-ulnar proximal, entre a cabeça do radio e a incisura radial da ulna. Das três articulações envolvidas, prepondera a úmero-ulnar, sinovial do tipo gínglimo (ou em dobradiça) embora a juntura permita ligeiros ajustes, lateral e medial, da ulna durante o movimento do rádio na pronação e supinação. a) Articulação úmero-ulnar Como o rádio se prende a ulna, move-se com ela nos movimentos em dobradiça da articulação. A cápsula articular se prende em torno da face articular do úmero, incluindo a fossa radial e a coronóidea, anteriormente, e pelo menos metade da fossa do olecrano, posteriormente, no olecrano e no processo coronóide. No entanto, ela não se fixa no rádio, pois isto impediria a rotação deste osso nos movimentos de supinação e pronação, prendendo-se então no ligamento anular que une o rádio a ulna. A membrana sinovial segue a membrana fibrosa, mas superiormente ela se flete sobre as partes ósseas intra-articuladas que é revestido pela cartilagem articular. Anteriormente a cápsula articular é frouxa, para permitir os movimentos de dobradiça, mas lateralmente e medialmente ela é reforçada pelos ligamentos colaterais, ulnar e radial. O radial se estende da parte inferior do epicôndilo lateral ao ligamento anular, e o ulnar se estende da borda inferior do epicôndilo medial ao processo coronóide. b) Articulação úmero-radial Como foi dito, o rádio acompanha a ulna nos movimentos de dobradiça do cotovelo. Neste caso a face superior, côncava, da cabeça do radio, desliza sobre o capítulo do úmero, enquanto que na supinação e pronação, ela gira com pivô contra o capítulo. A cápsula articular é a mesma da articulação úmero-ulnar e já foi descrita, bem como seu reforço lateral, o ligamento colateral

15 14 radial que se estende entre o epicôndilo lateral e o contorno lateral do ligamento anular. c) Articulação rádio-ulnar proximal A cabeça do rádio encaixa-se na incisura radial da ulna e é circundado pelo ligamento anular, espesso anel de fibras que se fixa nas bordas anterior e posterior da incisura radial. A borda inferior do ligamento anular, entretanto, está presa frouxamente ao colo do rádio e isto permite a rotação da cabeça dentro do anel ósteofibroso. A cápsula articular da articulação do cotovelo e o ligamento colateral radial prendem-se no ligamento anular, como já foi dito antes. d) Articulação radio-ulnar distal A cabeça da ulna articula-se com a incisura ulnar do rádio, medialmente, e com um disco articular triangular, inferiormente. O disco articular se fixa por seu vértice numa depressão na base do processo estilóide da ulna e por sua base numa crista existente entre as faces cárpica e medial da extremidade distal do rádio. Desde modo, o disco articular faz parte da superfície articular da articulação rádio-cárpica e exclui a ulna desta articulação. A articulação rádio-ulnar distal é sinovial, provida de casula articular. e) Articulação rádio-cárpica (do punho) A face cárpica e o disco articular que amplia, medialmente, esta face, articulam-se com três dos ossos da fileira proximal do carpo, escafóide, semilunar e piramidal, formando uma juntura sinovial de tipo condilar, biaxial. A casula articular envolve a articulação e está reforçada, lateral e medialmente, pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo, respectivamente e, anterior e posteriormente, pelos ligamentos radiocárpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblíqua e medialmente do rádio para fileira proximal de ossos do carpo. f) Articulações cárpicas Os ossos da fileira proximal de ossos do carpo se articulam com os da fileira distal constituindo a articulação mediocárpica que dá maior flexibilidade ao carpo e suplementa os movimentos da articulação radiocárpica. A cavidade articular reduz a uma simples fenda entre as duas fileiras de ossos e dela estendem-se pequeninas fendas, também articulares, entre os ossos adjacentes em cada fileira. Constituem-se, assim, as articulações intercárpicas que

16 15 permitem pequenos deslizamentos de um osso sobre o outro, unidos pelos ligamentos intercárpicos tanto na face palmar quanto na face dorsal. g) Articulações carpometacárpicas - A não ser a articulação carpometacárpica do polegar, as outras, do 2º ao 5º metacárpico, são junturas sinoviais sem grande importância, com casula articular comum, reforçada por numerosos ligamentos carpometacárpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais e ligamentos metacárpicos interósseos que reforçam os ossos do metacarpo a se moverem juntamente com os ossos do carpo. Entretanto, a articulação carpometacárpica do polegar é uma articulação distinta das outras, com cápsula e cavidade articular próprias. A juntura se faz entre o trapézio e o 1º metacárpico, constituindo-se uma articulação sinovial em sela, o que confere grande mobilidade ao polegar SISTEMA MUSCULAR O sistema muscular abordado nesse trabalho é o dos músculos que agem nas junturas rádio-ulnares, proximal e distal; os músculos motores da mão na articulação radiocárpica; músculos extrínsecos da mão que movem os dedos. Segundo Dangelo e Fattini (2005), compreendem os músculos que fazem pronação e supinação do antebraço: pronador redondo, supinador, pronador quadrado. a) O músculo pronador redondo tem sua origem na porção umeral: crista supracondilar medial do úmero e na porção ulnar no processo coronóide da ulna, com inserção no terço médio da face lateral do rádio. Realiza a pronação do antebraço e auxilia na flexão do antebraço. Inervado pelo n. mediano do plexo braquial. O m. pronador quadrado tem origem na face anterior da ulna e inserção na face anterior do rádio, realizando também movimento de pronação, sendo inervado pelo n. mediano. (ibid) b) O músculo supinador é um músculo profundo coberto completamente pelos mm. Extensores dos dedos e extensor ulnar do carpo. Tendo como origem no epicôndilo lateral do úmero, dos ligamentos, colateral e anular do rádio e da face posterior da extremidade proximal da ulna e

17 16 fixando-se na face lateral deste osso superiormente à inserção do pronador redondo. Inervado pelo n. radial, do plexo braquial, realiza os movimentos de diretos de supinação. (id) De acordo com Dangelo e Fattini (2005), há músculos que movem à mão e músculos que movem os dedos. Há inclusive músculos capazes de atuar sobre a mão e sobre os dedos, pois seus tendões de inserção cruzam a articulação do punho. Os músculos: flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo formam a massa medial dos músculos flexores, sendo os dois primeiros inervados pelo n. mediano e o outro pelo n. ulnar. Já os extensores compreendem nos músculos laterais o mm. extensor radial do carpo, longo e curto, e o extensor ulnar do carpo, inervados pelo n. radial. Esses músculos movem à mão como um todo, agindo na articulação radiocárpica (do punho) ou mesmo nas articulações cárpicas. O grupo flexor, distalmente à fossa do cotovelo, ocupa uma posição anterior no antebraço, enquanto que o grupo extensor se situa póstero-lateralmente. De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os movimentos mais delicados da mão começam nas junturas radiocárpicas e cárpicas, enquanto que aqueles realizados nas junturas do ombro e cotovelo são auxiliares para conduzir a mão para junto do local de suas ações. Não se deve esquecer também que a pronação e supinação associados conferem enorme mobilidade à mão, colocando-a em melhor posição para o trabalho. Os músculos descritos acima agem sobre a mão como um todo e estes movimentos dependem das junturas radiocárpicas a cárpicas, que se suplementam. Deste modo, considerada a posição anatômica, a mão pode ser movida em direção à face anterior de antebraço (flexão) ou ser deslocada em direção à face posterior do antebraço (extensão). Pode ser, por outro lado, afastada do plano mediano (abdução) ou aproximar-se dele (adução). Estes movimentos podem ser executados isoladamente ou em combinação: pronação e supinação, adicionais, por exemplo, possibilitam à mão adquiri notável poder de mobilidade sobre o antebraço. (id) Entre os músculos motores dos dedos devemos reconhecer dois grupos: a) Músculos extrínsecos da mão são músculos de origem no antebraço e seus tendões de inserção alcançam os dedos depois de atravessar as articulações radiocárpicas, cárpicas e carpometacárpicas: flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo e extensor do indicador. Os tendões dos

18 17 flexores dos dedos estão unidos, um ao outro e às falanges, por fascículos denominados vínculos, que podem ser de dois tipos, os vínculos curtos em forma de leques e situam-se próximo à terminação dos tendões e que unem o tendão do flexor superficial a articulação interfalângica, e o vínculo longo em forma de fita delgada, independentes, que unem o tendão do m. flexor profundo ao do flexor superficial, distalmente a botoeira formada ao nível da falange proximal pelo tendão flexor superficial se dividindo em duas partes, que é atravessada pelo tendão do flexor profundo no seu caminho em direção a falange distal. Os vasos sanguíneos alcançam o tendão por meio dos vínculos, especialmente dos curtos. b) Músculos intrínsecos da mão - abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, lumbricais, interósseos palmares e interósseos dorsais. Destes dois grupos foram excluídos os músculos que movem o polegar, pois, pela sua importância e complexidade, eles serão descritos num terceiro grupo. (ibid) Estendendo-se do antebraço para o polegar, proximalmente profundos, recobertos parcialmente por outros músculos. Na porção mais distal do antebraço ocupam uma posição superficial, de acordo com Dangelo e Fattini (2005), essa descrição é da localização dos músculos do antebraço que movem o polegar, são eles: anteriormente, o m. flexor longo do polegar, enquanto que o abdutor longo, extensor curto e extensor longo são posteriores. Sendo o tendão desses três últimos formam a tabaqueira anatômica. Na composição das estruturas do punho, devemos dar muita importância à palma e o dorso da mão. Dangelo e Fattini (2005), descreve o dorso da mão constituído por dispositivos retentores dos tendões dos músculos extensores dos dedos são mais simples, uma vez que a extensão é limitada, não indo muito além da linha reta. A fascia também se espessa no nível do punho constituindo o retináculo do extensores que se fixa, lateralmente, na porção distal da borda anterior e, medialmente, nos ossos mediais do carpo. Ele envia septos que se prendem nos ossos subjacentes e delimitam compartimentos para os tendões dos extensores. Na palma da mão há a fascia que recobre os músculos da face anterior do braço se continua distalmente na mão. Ao nível do carpo ela se espessa formando uma lâmina retangular denominada retináculo dos

19 18 flexores, que se estende como ponte no carpo, fixando-se proximalmente no escafóide e pisiforme, e distalmente no trapézio e unciforme. Forma-se então um canal (túnel) por onde passam os tendões dos músculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o flexor radial do carpo e o n. mediano. Observando um corte transversal, nota-se que o flexor radial do carpo ocupa um compartimento em separado, em virtude da presença de fibras retinaculares que se estendem sobre o sulco do trapézio transformando em túnel. Distalmente ao retináculo flexor a fascia expande-se lateral e medialmente para recobrir os músculos das eminências tênar e hipotênar, enquanto sua porção central constitui a aponeurose palmar que se prende à pele por trabéculas fibrosas superficiais, anteroposteriores, e a fascia profunda, que cobre os metacárpicos e músculos interósseos, por trabéculas fibrosas profundas, também ântero-posteriores. Há ainda bainhas sinoviais flexoras e extensoras, que facilitam o deslizamento no ponto em que os tendões estão mantidos em posição pelos retináculos fasciais SISTEMA NEURAL Dangelo e Fattini (2005), preconizam o membro superior como sendo inervado é inervado pelo plexo braquial, constituído pelo entrelaçamento de fibras nervosas provenientes dos ramos ventrais dos nervos espinhais C5, C6, C7, C8 e T1. Eventualmente há uma pequena de C4, enquanto que T2 participa sempre da inervação cutânea do membro superior, não através do plexo braquial, mas por um nervo independente, denominado intercostobraquial, o qual cruza a axila para atingir o braço. O plexo braquial se reconhece em suas raízes, troncos, fascículos e nervos terminais. (id) Pelo que foi exposto, verifica-se que os nervos terminais do plexo braquial que serão abordados, são os seguintes: a) Nervo radial Ramo terminal do fascículo posterior do plexo braquial possui fibras de C5, C6, C7, e C8. No braço, o radial contorna o úmero passando no sulco do radial, fornece ramos musculares para o tríceps braquial e ancôneo e três ramos cutâneos: cutâneo posterior do braço e o n. cutâneo posterior do antebraço. No seu trajeto no sulco radial o n. radial é acompanhado pela a. profunda do braço. Na porção mais distal do braço o n. radial vem situar-se entre o m. braquioradial e o braquial e, ao nível do epicôndilo lateral, dividi-se em ramos superficial e profundo

20 19 que atingem o antebraço. O ramo superficial caminha sob. O m. braquioradial por distância variável no antebraço e finalmente perfura a fascia muscular. Atinge, assim, o dorso da mão, do qual inerva a metade lateral, e se distribuí na face dorsal do polegar e região das falanges proximais dos dedos indicador e médio. O ramo profundo perfura o m. supinador e inerva, não apenas estes músculos, mas também o extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor do indicador, extensor ulnar do carpo, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Entretanto os músculos braquioradial e extensores radiais do carpo, longo e curto, recebem inervação do n. radial antes de sua divisão nos ramos superficial e profundo. A descrição do n. radial segundo Dangelo e Fattini (2005), mostra que ele inerva todo o grupo de músculos extensores e supinadores do membro superior. b) Nervo mediano Formado pela união das raízes medial e lateral, oriundas dos respectivos fascículos, possui fibras das raízes C5, C6, C7, C8 e T1. No braço o n. mediano situa-se lateralmente à a. braquial, posteriormente a borda medial do m. bíceps braquial. Cruza anteriormente e a. braquial para se situar medialmente a ela na fossa do cotovelo. Em seguida o n. mediano passa posterior à aponeurose bicipital e fornece ramos para o m. pronador redondo e para a articulação do cotovelo, antes de passar entre as cabeças ulnar e umeral daquele músculo. O n. mediano pode também perfurar a cabeça umeral do pronador redondo ou passar posterior a suas cabeças umeral e ulnar. Em seguida, em posição mediana no antebraço, coloca-se posterior ao m. flexor superficial dos dedos e aí emite o n. interósseo anterior. Fornece ramos para os mm. Flexor superficial dos dedos, palmar longo e flexor radial do carpo. Por sua vez o n. interósseo anterior situa-se entre os mm. Flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar, prosseguindo, com trajeto descendente, junto à membrana interóssea em companhia da a. interóssea anterior. Deste modo ele inerva os mm. Flexor longo do polegar, pronador quadrado e a porção lateral do flexor profundo dos dedos. Observe então que no antebraço o n. mediano inerva todos os músculos flexores e pronadores, exeto o m. flexor ulnar do carpo e a porção medial do flexor profundo dos dedos. Após emitir o n. interósseo

21 20 anterior. Que é seu último ramo no antebraço, o n. mediano prossegue, distalmente, sempre posterior ao m. flexor superficial dos dedos e ao nível do punho, emerge lateralmente aos tendões deste músculo, situando-se entre eles e o tendão do flexor longo do polegar. Em seguida, passa posterior ao retináculo dos flexores, atinge a palma da mão e fornece diversos ramos que inervam: 1) os mm. Lumbricais 1º e 2º; 2) os mm. Abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a chamada cabeça ou porção superficial do flexor curto do polegar; 3) com fibras sensitivas, a metade lateral da palma da face palmar dos dedos I, II, III, e metade do IV; 4) com fibras sensitivas, a face dorsal das falanges média e distal dos dedos II, III e metade lateral do IV. (id) c) Nervo Ulnar nervo terminal do fascículo medial possui fibras das raízes C7, C8 e T1. No braço, coloca-se medialmente à a. braquial, atravessa o septo intermuscular medial e prossegue distalmente, em companhia da a. colateral ulnar superior. Passa então posteriormente ao epicôndilo medial, onde, com freqüência, fornece um pequeno ramo para a articulação do cotovelo. A seguir, atinge o antebraço, passando entre as duas porções do m. flexor ulnar do carpo, que ele inerva. No antebraço o n. ulnar situa-se entre os m.m. flexor ulnar do carpo, que o recobre, e o flexor profundo dos dedos, sobre o qual caminha. Neste ponto ele inerva a porção medial deste último músculo. A partir do 1/3 médio do antebraço o n. ulnar é acompanhado pela a. ulnar e, na porção mais distal daquele segmento ele se torna superficial, colocando-se, ao nível do punho, entre o flexor ulnar do carpo e o flexor superficial dos dedos. Origina então ramos dorsal e palmar, responsáveis pela inervação sensitiva da metade ulnar da mão (dorsal e palmar), passa anteriormente ao retináculo dos flexores e atinge a palma, onde se divide em seus dois ramos terminais: superficial e profundo. O ramo profundo inerva: 1) todos os mm. interósseos; 2) os músculos lumbricais 3º e 4º; 3) mm. hipotênares, a saber, abdutor do 5º dedo, flexor curto do 5º dedo e oponente do 5º dedo; 4) a cabeça ou porção profunda do m. flexor curto do polegar e o adutor do polegar. O ramo superficial. Geralmente, fornece um filete para o m. palmar curto e divide-se em nervos digitais palmares que inervam, com fibras sensitivas, o contorno medial do V

22 21 dedo e dos lados adjacentes dos dedos IV e V. Entretanto, na face dorsal, o V dedo e a pele do dorso da falange proximal do IV dedo e da metade medial do III dedo são inervadas pelos ramos digitais dorsais que se originam do ramo dorsal do nervo ulnar. Observe então este fato: a pele da face dorsal das falanges média e distal dos dedos II, III e IV é inervada pelo n. mediano. (id) 2.2 LER/DORT S HISTÓRICO Torreira (1997), no capítulo XXIX escrito por Sylvia Volpi, relata que as LER S ocorrem em âmbito mundial e existem há quase três séculos. No Brasil houve grande incidência no final da década de 70, com maior intensidade nos anos 80. Ocasionadas atualmente principalmente pelo ritmo de trabalho, baseadas no padrão de produção e na utilização em massa dos terminais de computador. A magnitude desta moléstia entre trabalhadores coloca-a como importante problema de Saúde Pública. As LER predominam nas atividades manuais repetitivas e que exercem muita força com as mãos. Já de acordo com Nascimento e Moraes (2000), após a revolução Industrial, com o surgimento das máquinas e atividades cada vez mais específicas, exigindo grande esforço físico e mental, a incidência do DORT se fez maior, pois as pessoas não tinham tempo para adaptar sei organismo a tal desenvolvimento. E a situação tomou rumos alarmantes após a revolução eletrônica, que passou a exigir das pessoas horas a fio sentadas em frente ao microcomputador. Tendo em vista que o corpo humano não foi criado para permanecer por longo período em uma mesma postura, é justificável o número cada vez maior de queixas de tensões e dores nas costas, membros superiores, enfim, um desconforto e agredir o corpo como um todo. Porém Rio (2000), relata como primeiro fato histórico de DORT S em 1473 quando Ellenborg teria feito alusão, em trabalhadores de ourivesaria. Em 1567 Paracelsus teria feito alusão, em mineiros. Porém o relato inicial vem em 1713 quando Ramazzini, considerado o criador da medicina ocupacional, descreve casos, principalmente, entre escribas e notários. A necessária posição da mão para fazer

23 22 correr a pena sobre o papel ocasiona não leve dano que se comunica a todo braço, devido à constante tensão tônica dos músculos e tendões, e com o andar do tempo diminui o vigor da mão. Na primeira metade da década de 90 ocorre o aparecimento progressivo de epidemias de LER em algumas organizações nas regiões metropolitanas de Belo Horizonte e São Paulo. (id) CONCEITO Segundo Rio (2000), em Bibliotecas internacionais informatizadas como a Medline predomina, até o ano de 1997, a denominação repititive strain injury (RSI), seguida de cumulative trauma disorder (CTD). Armstrong, ao escolher a denominação worked-related musculoskeletal disorder (WMSD), em 1993, argumenta que várias denominações que, se interpretadas literalmente, apresentam diferenças sutis, na prática, se referem, em termos diagnósticos, ao mesmo grupo de problemas. Ranney (1997), ao explicar a denominação WMSD, faz comentários interessantes sobre a natureza das mesmas, comentando a classificação feita pela Organização Mundial de Saúde de Doenças relacionadas ao trabalho: Quando a exposição a alguma risco está diretamente associada com um dado efeito na saúde (por exemplo, intoxicação por chumbo) o termo doença ocupacional" é apropriado. Entretanto, quando existi múltiplos fatores no trabalho associados com a doença e quando, igualmente, exposições externas ao trabalho podem produzir a doença, então o termo doença relacionada ao trabalho é mais apropriado. Se o resultado sobre a saúde trem um claro processo ou agente patológico, então o termo doença é apropriado. Entretanto, quando alguns dos. Por essa razão, os efeitos que interessam aqui são denominados work-or activity-related musculokeletal disorder WMSDs. Nascimento e Moraes (2000) diz que, DORT é a denominação mais recente e está sendo adotada oficialmente pela Norma do INSS, em vigor desde o segundo semestre de 1997.

24 23 a) A denominação mais citada e conhecida pela sociedade é LER, porém esta deixa subtendida que a doença ocupacional tem como causa única o esforço repetitivo, sendo este um dos motivos do não-sucesso da maioria dos tratamentos de portadores de doenças ocupacionais, em que se deixa de pesquisar causas de suma importância, como postura incorreta, mobiliário inadequado e outros. Achou-se então por bem à substituição deste termo por outro, que descaracteriza estar à doença ocupacional somente relacionada com o esforço repetitivo. O termo hoje utilizado é DORT, que deixa subentendido estarem às doenças ocupacionais diretamente relacionados à situação do trabalho, englobando esforço repetitivo, má postura, mobiliários inadequados e outros. (id) INCIDÊNCIA Pereira (2001), observamos a incidência comparativa entre os vários tipos de LER/DORT`s de acordo com os quadros apresentados. Quadro 1. Principais causas das aposentadorias por invalidez no Brasil (1986) Doenças do aparelho respiratório % Doenças mentais % Doenças do Sistema ostemuscular % Transtorno nos olhos % Demais causas % Fonte: Mendes patologia do trabalho Quadro 2. Principais causas de auxílio doença no país (1986) Doença do Sistema osteomuscular % Doenças mentais % Doenças do aparelho circulatório % Lesões por envenanemento % Doenças infecto-parasitárias % Doenças do SNC e epilepsia % Demais diagnósticos % Fonte: Mendes patologia do trabalho Em 1993, Almeida e colaboradores revisaram 550 prontuários do NUSAT/MG. Forma relacionados 543, que receberam 770 diagnósticos. 358 pacientes tiveram apenas um diagnóstico; 161 pacientes, dois diagnósticos e 24 pacientes, três diagnósticos.

25 24 Quadro 3 Distribuição dos Diagnósticos Casos Total% Lesões em mais de duas áreas 91 11,82 Lesão Totalmente difusa 89 11,56 Síndrome do Túnel do carpo 58 7,53 Tendinite dos extensores 57 7,40 Lesões em duas áreas não-contíguas 57 7,40 Tendinite D quervain 52 6,75 Tendinite dos flexores Ombro Punho 48 6,23 Antebraço 36 4,68 Epicondilite Lateral 20 2,60 Tendinite do supra-espinhoso 19 2,47 Cervico-braquialgia 17 2,21 Mão 16 2,08 Cisto sinovial 15 1,95 Mialgia/miosite do trapézio 12 1,56 Epicondilite Lateral 9 1,17 Pescoço 9 1,17 Cotovelo 8 1,04 Braço 8 1,04 Compressão do nervo ulnar no cotovelo 7 0,91 Tendinite cabeça longa do bíceps 7 0,91 Dedos 7 0,91 Síndrome do pronador 6 0,78 Dedo em gatilho 3 0,39 Síndrome do canal de Guyon 3 0,39 Outras Mialgias 3 0,39 Tendinite do braquirradial 2 0,26 Tendinite distal do bíceps 2 0,26 Mialgia/ miosite do rombóide 2 0,26 Outras entidades bem definidas 2 0,26 Estilóidite do rádio 1 0,13 Síndrome do Supinador 1 0,13 Bursite Subdeltóidiana 1 0,13

26 25 TOTAL ,00 Fonte: Almeida et ali, anais do 2º encontro carioca de Ergonomia. Nascimento e Moraes (2000) descreve a incidência da DORT ocorrendo em ambos os sexos e em variada faixa etária, porém sua maior incidência é nas mulheres, na fase profissional produtiva. Isto se deve ao fato de a participação das mulheres aumentarem, a cada dia, no mercado do trabalho, seja pela necessidade de complementar a renda familiar seja pelo próprio avanço social, que vem descaracterizando a imagem da mulher como apenas dona de casa. (id) Atualmente, diz Rio (2000), esboçar um quadro geral das Dort s no mundo é difícil. As estatísticas não existem de forma sólida na maioria dos países, não permitindo uma análise mais precisa da situação em cada um deles. Tal análise deve restringir-se às publicações científicas nesta área, que não indicam caminhos precisos para definir como está a questão das Dort s na prática deste ou aquele país. Como conseqüência, as Dort s tem sofrido um processo de desgaste, de perda de credibilidade. Paira cada vez mais sobre as Dort s/ler uma atmosfera de desconfiança, de estigmatização, visto que ainda não se conseguiu definir no país com clareza a natureza do problema e, apesar disso, o perfil epidêmico se mantém em algumas regiões. O cenário internacional e, principalmente, brasileiro deve evoluir de acordo com algumas variáveis, dentre as quais se destacam: O desenvolvimento de conhecimentos científicos mais precisos; O posicionamento das classes médicas, de outras classes profissionais envolvidas, das organizações de empregados e empregadores, dos sistemas de compensação de doenças; As jurisprudências que forem se consolidando; As respostas das organizações e dos empregados ao problema; A relação entre organizações e empregados; A configuração dinâmica dos novos horizontes da saúde e do trabalho. (id)

27 PATOLOGIAS QUE ACOMETEM O PUNHO E COTOVELO SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO CONCEITO Esta é a mais freqüente síndrome compressiva dos nervos periféricos, tendo sido inicialmente descrita por James Paget em Posteriormente, em 1940, Phalen descreveu mais claramente a doença, tornando seu diagnóstico mais fácil e freqüente. (RIO, 2000) De acordo com Zumiotti et ali, Rev. Bras Ortop - Março, 1996, a síndrome do túnel do carpo é a neuropatia de origem compressiva de maior incidência no membro superior. Carpo é o mesmo que punho. A Síndrome do Túnel do Carpo é definida como sendo a compressão do nervo mediano no nível da região anterior (face palmar) do punho, na região entre o punho e a mão, local onde existe um túnel por onde transitam o nervo mediano e nove tendões flexores dos dedos (tendão flexor longo do polegar, quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões profundos dos dedos). Grosso modo, existe um anel fibroso na região do punho, chamado de anel volar do carpo ou de retináculo dos tendões flexores, que forma o teto desse túnel, sendo o seu assoalho formado pelos ossos do punho. Nascimento e Moraes (2000), descrevem a síndrome do túnel do carpo como sendo uma neuropatia compressiva muito comum. Ocorre uma compressão do nervo mediano no túnel do carpo, desencadeada por fatores que determinam o aumento do volume das estruturas que passam no túnel (tenossinovite traumática, gravidez, etc.), ou por alterações da forma do túnel (seqüela de fraturas e etc.). Tendo com causas mais comuns os seguintes itens: Movimentos intensos e/ou repetitivos Posturas viciosas do punho em atividades que exijam constante flexão e extensão; Compressão mecânica em nível do punho; Vibração. Porém, de acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal Tunnel Syndrome: Current Concepts, Journal of South Orthopaedic Association, 8(3), 1999,...a etiologia

28 27 ocupacional e a teoria da sobrecarga funcional do punho, relacionada ao trabalho, na Síndrome do Túnel do Carpo são altamente controversas. Muitos autores relacionaram a síndrome com fatores ocupacionais e trabalho manual pesado, porém, outras escolas científicas afirmam que a Síndrome do Túnel do Carpo não é de etiologia ocupacional. Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes estudiosos da patologia. Nathan e colaboradores in Occupational as a risk factor for impaired sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel, British Journal of Hand Surgery, 13: , 1988, concluíram, em seus estudos, que grande número de trabalhadores da indústria não evidenciaram nem prevalência e nem correlação consistentes entre Síndrome do Túnel do Carpo e o tipo de trabalho que executavam, o nível de atividade manual realizada, duração do contrato de trabalho, ou atividade uni ou bimanual.. Katz e colaboradores, in Maine Carpal Tunnel Study: Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a Community Based Coohort, American Journal of Hand Surgery, 23: , 1998, demonstraram que pacientes com síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertos pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao tratamento padrão, quando comparados com os pacientes não cobertos pelo seguro, evidenciando que quando envolvidos interesses pecuniários provenientes de indenizações, os pacientes não respondiam bem ao tratamento.. Hadler, in Occupational Musculoskeletal Disorders, Editora Limpcott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Segunda Edição, 1999, afirma, às folhas 291 de sua obra, que A Síndrome do Túnel do Carpo não é uma Lesão por Esforços Repetitivos. Prossegue, o mesmo autor, às folhas 297 que nos múltiplos estudos de casos e controles e estudos longitudinais, referentes à influência do uso das mãos no desencadeamento da síndrome do túnel do carpo, não se evidencia o risco da eclosão da patologia. No entanto, Mendes (2005), classifica a Síndrome do Túnel do carpo com sendo uma afecção (neuropatia compressiva) que pode ser relacionada ao trabalho, segundo a Previdência Social Brasileira e segundo revisão de literatura INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA De acordo com Pereira (2001), a síndrome do túnel do carpo tem maior incidência em indivíduos que exercem atividades ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de flexão, mas também de extensão com o punho, principalmente se

29 28 acompanhados por realização de força, tal como digitar, fazer montagens industriais e empacotar QUADRO CLÍNICO Nascimento e Moraes (2000), descrevem os sinais e sintomas apresentados são: Dor e parestesia no dermátono do nervo mediano (polegar, indicador, médio e metade radial do anular); Desconforto que pode irradiar proximalmente até o ombro; Força de pressão diminuída. A compressão do nervo mediano, em sua passagem pelo túnel do carpo, resulta numa sintomatologia característica de formigamento (parestesias) na região palmar do primeiro, segundo e terceiro dedos da mão, estendendo-se, no sentido longitudinal, até a metade da região palmar do quarto dedo da mão correspondente. Essa sintomatologia costuma iniciar-se no período noturno, e com o passar do tempo passa a ocorrer, também, durante o dia. Com o agravamento da patologia, as parestesias (formigamentos) passam a ser acompanhados de dor nas mesmas regiões descritas, bem como de diminuição da força muscular na mão acometida, chegando a ocorrer atrofia da região tenar (região da palma da mão que se continua pelo dedo polegar). A dor, nessa síndrome, pode se irradiar tanto para o cotovelo quanto para o ombro do membro superior acometido TESTES DE ARTICULARES Para se diagnosticar a síndrome do túnel do Carpo devem ser realizados os testes de Phalen, Phalen reverso e sinal de Tinel. Sendo descritos por Konin (2007) desta forma: Teste de Phalen Posição do teste O paciente fica sentado ou de pé com a face dorsal de ambas as mãos em pleno contato, com os punhos em flexão máxima. Ação Uma força compressiva é aplicada sobre os antebraços do paciente de modo que seus punhos sejam mantidos em flexão máxima por 1 minuto.

30 29 Achados Positivos Dormência e formigamento no território do nervo mediano nos dedos (ou seja, polegar, indicador, médio, e metade lateral do anular) são indicativos de síndrome do túnel do carpo secundária a compressão do nervo mediano. Considerações Dor na área do punho, sem queixa de irradiação distal para a mão e os dedos, pode ser indicativa de patologia dos ossos do carpo. Teste de Phalen Reverso Posição do teste O paciente fica de pé ou sentado com as palmas das mãos em contato total, estando ambos os punhos em extensão máxima. Ação Uma força compressiva firme é aplicada sobre os antebraços do paciente de modo que seus punhos sejam mantidos em extensão máxima por 1 minuto. Achados positivos Dormência e formigamento no território do nervo mediano nos dedos (polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo anular) são indicativos de síndrome do túnel do carpo secundária a compressão do nervo mediano. Considerações e comentários especiais Dor na região do punho sem queixa de irradiação distal para a mão e os dedos pode ser indicativa de patologia de ossos do carpo. Sinal de Tinel Posição de Teste Paciente senta-se próximo à mesa do exame. Ação O examinador palpa a face anterior do punho do paciente sobre a área do túnel do carpo. Achados Positivos Relato de formigamento, parestesia ou dor na área dos dedos polegar indicador, dedo médio e metade lateral do dedo anular sinaliza teste positivo. Isto pode ser indicativo de compressão do nervo mediano no túnel do carpo ou síndrome do túnel do carpo. Comentários e Considerações especiais Um sinal de Tinel positivo no punho pode ser surgir se o nervo mediano estiver rompido em algum ponto de seu trajeto. Além disso, um achado positivo deve alertar o examinador

31 30 para avaliar a integridade do nervo mediano no cotovelo, no ombro e no pescoço para descartar outras patologias. Em palestra proferida no II Curso de Perícias da Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho, realizado na data de 30 de junho de no Sindicato dos Engenheiros no Estado de São Paulo, o Dr. Amaro José Silveira de Carvalho, Chefe do Serviço de Eletroneuromiografia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, relatou que antes de se realizar o exame de eltroneuromiografia, o membro a ser examinado deve ser previamente aquecido, posto que a condução nervosa se faça mais lentamente se o nervo estiver exposto ao frio, induzindo a erro diagnóstico. O resultado do exame visa diagnosticar, localizar e definir o grau de lesão nervosa: Grau I Lesão Discreta e Leve; Grau II Lesão Moderada; Grau III Lesão Acentuada ou Muito Acentuada. Dessa forma, se não se aquecer o membro a ser examinado, corre-se o risco de diagnosticar lesões do Grau I, discretas e leves, que não correspondam à presença de patologia.(id) TENOSSINOVITE DE QUERVAIN CONCEITO Descrita pela primeira vez por De Quervain, em 1985, a tenossinovite do primeiro compartimento dos extensores tornou-se um processo inflamatório comumente diagnosticado. (RIO, 2000) Essa doença decorre da inflamação dos tendões que passam pelo punho no lado do polegar. Se houver um uso excessivo dessa articulação, poderá ocorrer a inflamação desses tendões, dificultando o movimento do polegar e do punho, principalmente quando for pegar algum objeto ou rodar o punho. Em geral as pessoas que trabalham em escritório arquivando documentos, ou datilografando ou escrevendo a mão, em que há uso constante do polegar em direção ao dedo mínimo são as mais propensas a apresentar essa doença. (RIO, 2000)

32 31 A tenossinovite é um processo inflamatório da bainha do tendão. A mais freqüente é a tenossinovite De Quervain, que é a inflamação da bainha do abdutor longo e do extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal dos extensores do punho. (SIZÍNIO, 2003) INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA È muito comum em mulheres, sobretudo gestantes e puérperas, mas pessoas de qualquer idade e sexo estão sujeitas a apresentar essa patologia. (SIZÍNIO, 2003) A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer condição que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e espessamento dos tendões e bainhas. Os esforços repetidos, traumas repetidos, reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a doença, mas em muitos casos não há uma causa bem definida. (SILVA, 2006) Freqüentemente, essa patologia está associada a trauma crônico secundário e sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, mas também pode ser causada pela artrite reumatóide, artrite psoriática, trauma agudo, gravidez e durante o período pósparto. (SILVA, 2006) Além da Tenossinovite Estenosante De Quervain ser causada por movimentos intenso e/ou repetitivo, pode também ser causada por posturas viciosas do membro superior, que levam ao desvio ulnar do carpo. (NASCIMENTO E MORAES, 2000) QUADRO CLÍNICO A dor é a principal queixa. Podendo apresentar ainda edema e crepitação, e por vezes ressalto da região afetada. (SIZÍNIO, 2003) Nascimento e Moraes (2000) descrevem os sinais e sintomas como sendo: Dor na região do processo estilóide do rádio, que pode propagarse para o lado radial do antebraço até ombro; Tumefação sobre o processo estilóide do rádio; Crepitação; Dor aumentada por extensão e abdução do polegar contraresistida.

33 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA PATOLOGIA Quadro 4 Estágio I Este estágio, que é a fase aguda da patologia, é caracterizado pela presença de dor e sinais flogísticos. Esse estágio também é conhecido como fase hipertrófica, no qual a dor é na maioria das vezes súbita, com característica de ser em queimação ou choque, podendo atingir a mão, o ombro ou ambos. Existe também a presença de edema, distúrbios vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e hipoestesia em luva. (SILVA, 2006) Estágio II Sendo a fase subaguda, é caracterizado pela resolução parcial de alguns dos sinais e sintomas do estágio I, tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de espessamento da pele e da cápsula articular, espessamento e atrofia do tecido subcutâneo, redução da força dos músculos intrínsecos e rigidez com deformidade em flexão dos dedos. Este estágio pode durar de 3 a 6 meses. (SILVA, 2006) Estágio III Este estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela presença de deformidade instalada e apresentando seqüelas. Esse estágio também é conhecido como fase atrófica, no qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos segmentos acometidos. (SILVA, 2006)

34 TESTE ARTICULAR Para se diagnosticar a Tenossinovite De Quervain deve ser realizado o teste de Finkelstein. Sendo descrito por Konin (2007), desta forma: Posição do teste O paciente fica sentado ou de pé com o punho fechado ao redor do polegar. O examinador segura com a mão proximal o antebraço do paciente apoiado na eminência tenar do examinador. Ação enquanto estabiliza o antebraço do paciente com a mão proximal, o examinador desvia o punho do paciente no sentido ulnar com a mão distal. Achados positivos dor sobre os tendões abdutor longo e extensor curto do polegar distalmente é indicativa de Tenossinovite De Quervain. Considerações e comentários Este teste pode causar dor em tecidos não afetados. O examinador pode também observar que o simples desvio ulnar pode causar discreto desconforto mesmo sem a presença de patologia. Se houver suspeita da doença De Quervain mas o desvio ulnar não causa dor, o examinador deve realizar desvio radial contra resistência na tentativa de produzir a dor associada à contração EPICONDILITE LATERAL CONCEITO A Epicondilite Lateral (E.L.) é usualmente definida como sendo uma tendinite do extensor radial curto do carpo (ERCC) e tem ligação com a força tanto na fase aguda

35 34 quanto crônica. O extensor comum dos dedos (ECD) e o extensor radial longo do carpo (ERLC) também podem estar envolvidos. A epicondilite do cotovelo, como é conhecida tecnicamente, é uma inflamação no local de origem dos tendões da musculatura do antebraço. Normalmente é causada por movimentos repetidos que geram microrupturas dos tendões junto à sua inserção no osso INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA Rio (2000), atribuí a Runge a primeira descrição da epicondilite Lateral, em 1873, e até hoje persiste uma controvérsia entre os autores quanto à etiologia, evolução e tratamento. Esta doença acomete igualmente homens e mulheres, sendo mais comum na faixa etária entre 35 e 50 anos. Pode parecer intrigante o fato de muitas pessoas com epicondilite não praticarem tênis, nem muito menos golf. Na verdade esta doença pode acometer praticantes de diversos esportes que utilizam o membro superior, como por exemplo: handball, squash, remo, esportes de arremesso, entre outros. Mesmo aqueles que não praticam esporte algum estão sujeitos a desenvolver uma epicondilite do cotovelo, especialmente quando realizam atividades repetitivas com a mão, punho ou cotovelo. Alguns exemplos são: datilografia, carpintaria, pintura e outras atividades manuais. Ilustração 1: Epicondilite lateral com microrupturas de fibras.

36 QUADRO CLÍNICO Inicialmente a dor é leve, mas vai piorando progressivamente, podendo se irradiar para antebraço, punho e mão. Algumas vezes a dor pode ser tão forte que o indivíduo não consegue realizar atividades habituais como segurar ou levantar objetos leves. O quadro clínico, ao contrário, é bem estabelecido, apesar de, às vezes, confundir-se com compressão do nervo radial no nível do cotovelo. O paciente de modo geral entre a quarta e quinta década de vida, apresentou-se com queixa de dor no cotovelo, na maioria das vezes bem localizada, embora possa irradiar ao longo do antebraço, e que se exacerba com os movimentos de preensão, mesmo com a utilização de uma força mínima. Pode haver história de trauma ou esforço físico, mas a grande maioria dos pacientes o relato é de um início repentino sem causa evidente. Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do epicôndilo ou região periepicondilar, com intensificação ao fazer a extensão contra resistência. Desta forma, pode haver dor ou desconforto à extensão contra a resistência do terceiro dedo ou supinação do antebraço. No entanto, como o extensor radial curto do punho é que tem sua origem mais freqüentemente afetada, a dor mais intensa é com extensão do punho. (RIO, 2000) TESTES ARTICULARES Para se diagnosticar a Epicondilite Lateral deve ser realizado o teste do cotovelo também conhecido como teste de Cozen. Sendo descrito por Konin (2007), desta forma: Teste resistido do cotovelo de tenista (teste de cozen). Posição do teste O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o cotovelo comprometido enquanto palpa o epicôndilo lateral. Ação Com o punho fechado, o paciente faz pronação e desvio radial do antebraço e estende o punho contra a resistência aplicada pelo examinador.

37 36 Achados positivos Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto podem indicar epicondilite lateral. Teste resistido do cotovelo de tenista Posição do teste O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o cotovelo afetado com uma das mãos e coloca a palma da outra mão do paciente acima da articulação interfalangiana proximal do terceiro dedo. Ação O paciente estende o terceiro dedo contra a resistência aplicada pelo examinador. Achados positivos Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto podem indicar epicondilite lateral. Considerações e comentários Profissionais relatam manobras de diferenciação entre o extensor longo radial do carpo (resistência sobre o segundo metacarpal) e o extensor curto radial do carpo (resistência sobre o terceiro metacarpal). Embora isso possa ser possível, em geral ambos podem apresentar achados positivos e a área dolorosa palpável estar na região ou próxima ao epicôndilo lateral. Teste passivo do cotovelo de tenista Posição do teste O paciente fica sentado com o cotovelo afetado em plena extensão. Ação O examinador faz pronação passiva do antebraço e flexiona o punho do paciente. Achados Positivos Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero pode ser indicativo de epicondilite lateral. Considerações e comentários O examinador também pode palpar o epicôndilo lateral afetado durante o teste para avaliar o grau de rigidez na origem do músculo extensor dos dedos. Este teste também pode ser realizado com o cotovelo em flexão. 2.4 FATORES BIOMECÂNICOS E CONTRIBUTIVOS DAS LER/DORT

38 37 De acordo com Torreira (1997), alguns fatores podem associadamente propiciar a ocorrência das LER em operadores de computador. Eles dividem em: Fatores Biomecânicos: a) Força excessiva com as mãos; b) Repetitividade de um mesmo padrão de movimento; c) Velocidade de movimentos; d) Ritmo acelerado de trabalho. Fatores Contributivos: a) Características físicas b) Perfil psicológico c) Tensão excessiva d) Desprazer no trabalho e) Pressões de chefia f) Exigência de produção g) Estímulo à competitividade h) Jornadas de trabalho prolongadas i) Horas extras trabalhadas j) Outro emprego k) Postura estática l) Móveis e equipamentos inadequados m) Postura inadequada n) Postura viciosa nos membros superiores Fatores Agravantes a) Ausência de pausas durante a jornada de trabalho b) Atividades anteriores c) Traumatismos anteriores d) Ambientes frios O sexo feminino além destes também apresenta como causas: a) Jornadas duplas ocasionadas pelo serviço doméstico b) Maior propensão na gravidez c) Diferenças hormonais d) Utilização de anticoncepcionais causando predisposição

39 EFEITO DOS MOVIMENTOS REPETITIVOS SOBRE SOBRE OS TENDÕES Os movimentos repetidos ou o uso em excesso (overuse) de um tendão podem afetá-lo em duas localizações, principalmente: na sua inserção óssea, região chamada entese, ocasionando uma tendinite ou entesopatia, ou sob bainhas fibrosas que são revestidas de membrana sinovial, ocasionando uma tenossinovite. As entesopatias podem se tornar crônicas quando um novo trauma ou um novo esforço maior se sobrepõe a uma área anteriormente afetada e ainda não curada ( desordem por traumas cumulativos ). Devido a pouca vascularização do tendão próximo a sua inserção, pode ocorrer mais necrose do que inflamação, daí o termo tendinose, usado por alguns autores. (RIO, 2000) SOBRE OS MÚSCULOS A célula muscular necessita de energia para sua função e a glicose é a maior fonte de energia para ela. È através do metabolismo intracelular da glicose, por meio de várias reações químicas complexas, que essa energia é gerada. Após exercícios forçados do tipo anaeróbicos, acumula-se lactato na fibra muscular. Ao contrário da crença popular, não é esse acúmulo a causa da dor ou de lesão muscular, que são causadas pelas alterações metabólicas devido ao ph ácido do lactato, que altera a atividade contrátil da fibra muscular. (RIO, 2000) A contração muscular realiza-se a partir do estímulo das unidades motoras. Uma unidade motora é o neurônio motor (corpo celular e axônio) mais as fibras musculares que ele inerva. Quando o axônio alcança o músculo, ele se divide em pequenos ramos, que se penetra em um número variável de fibras musculares. (id) Existem três categorias de unidades motoras, baseadas nas propriedades anatômicas e histoquímicas. Uma categoria é composta de axônios grandes que inervam muitas fibras musculares grandes; esta em geral de grande força, mas fadiga rapidamente. Outra categoria, que tem axônio de tamanho moderado e que inervam muitas fibras musculares de tamanho moderado, gera uma força moderada e não fadigam muito. A terceira categoria é composta de unidades motoras constituídas de

40 39 axônios pequenos que inervam poucas fibras pequenas; esta gera uma força baixa, mas não fadiga facilmente. Nas atividades mais comuns, que exigem movimentos repetitivos, as unidades motoras com fibras menos fadigáveis são as mais frequentemente ativadas. Portanto, não existem evidências científicas de que movimentos repetitivos dos músculos, sem grande força (como digitar num computador), por si só, sejam capazes de produzir lesões de fibras musculares. A lesão do músculo esquelético está associada com exercícios intensos, principalmente naqueles casos em que a força alonga ou estira a fibra muscular excessivamente. Mesmo nesses casos, o quadro é reversível. (RIO, 2000) SOBRE OS NERVOS As atividades de movimentos repetitivos não têm efeito direto sobre os nervos. Estes são envolvidos por um tecido frouxo, o epineuro externo, que permite movimentos do nervo, acompanhados de flexão e a extensão das articulações, protegendo-os dos estiramentos. Porém, indiretamente, os nervos podem ser afetados pelo excessivo uso de movimento das unidades musculotendinosas. Movimentos rápidos, repetidos e forçados, principalmente se associados com má postura, podem levar a fadiga muscular e alterar o metabolismo da fibra muscular. Assim, os músculos e tendões podem se inflamar, resultando em dor e comprometimento da função. Esses músculos, tendões ou bainhas tendinosas inflamados ou hipertróficos podem, então, comprimir nervos periféricos adjacentes, resultando em uma lesão isquêmica localizada, devida à compressão em um segmento do nervo. Tal situação ocorre principalmente quando o nervo passa sob um túnel fibroso ou osteofibroso, ou sob uma estrutura fibrosa constritiva. Exemplos clássicos são a síndrome do túnel do carpo, que ocorre em túnel osteofibroso, e as síndromes dos nervos interósseos anterior (ramo do nervo mediano) e interósseo posterior (ramo do nervo radial), que são compressões por bandas fibromusculares. (RIO, 2000) ADAPTAÇÕES POSTURAIS O trabalho como todas as atividades, possui pelo menos três aspectos: físico, cognitivo (intelectual), e psíquico. Cada um deles pode determinar uma sobrecarga e estão inter-relacionados. O aspecto psíquico representa os níveis de conflito no interior

41 40 da representação consciente das relações entre pessoa (ego) e situação (no caso, a organização do trabalho). (TORREIRA, 1997) Desta forma acredita-se que as LER também podem ser causada pela falta de sono, fadiga física, sobrecarga de trabalho cognitivo entre outros fatores. (id) O operador de computador trabalha com carga cognitiva predominante, onde a tarefa è estritamente organizada e o ritmo determinam uma exigência de rapidez. (id) São comuns entre os trabalhadores que realizam tarefas predominantemente mentais as queixas de perturbações físicas com dores nas costas e no pescoço, além de perturbações visuais que podem ser relacionadas com o alto grau de imobilização aliada à intensa concentração mental, haja vista que há forte relação entre o estresse e o trabalho. (id) A observação e o processamento de sinais levam à imobilidade de postura, enquanto os olhos se aproximam do trabalho e os músculos se contraem excessivamente. (id) Posto de trabalho informatizado, alguns pontos básicos são: Utilizar mesas e cadeiras ajustáveis a cada indivíduo; Monitor móvel; o topo da tela deve ficar na mesma direção de visualização pelo operador com os olhos mantidos em posição normal; Teclados móveis em local abaixo da mesa do monitor. adequado. Na figura abaixo temos as considerações da NR-17 para trabalho informatizado

42 41 Ilustração 2: Ergonomia para microcomputador Porém quando o equipamento usado é o Notebook esses parâmetros são deixados para trás, pois não há um posto de trabalho fixo para o uso do mesmo. Ocorre então o que chamamos de adaptações posturais. O usuário de Notebook realiza uma contração isométrica da musculatura da cintura escapular (m. Trapézio) (ilustração 3), com uma adução do membro superior, posicionando junto ao gradil torácico (ilustração 4), realiza ainda uma semi-flexão de cotovelo e isometria contínua da musculatura de antebraço aliada ao desvio ulnar do punho e extensão do carpo (ilustração 5).

43 42 Ilustração 3 Ilustração 4 Ilustração 5 Fonte: AQUINO (2007) Fonte: AQUINO (2007) Fonte: AQUINO (2007) Ocorre ainda a fadiga visual pelo monitor do notebook sempre estar em altura inferior ao nível dos olhos como recomenda a NR-17. A Goniometria realizada nesse posto encontrou os seguintes valores: Ângulo articular do cotovelo - 70º; Ângulo articular do punho em desvio ulnar 28º; Ângulo Articular do quadril em flexão 120º. Sendo que os desejáveis pela NR-17 para o trabalho em microcomputador são: Ângulo articular do cotovelo - 90º; Ângulo articular do punho em desvio ulnar não há; Ângulo Articular do quadril em flexão de 90º à 110º Isto ocorre pelo fato do Notebook ser um equipamento portátil, sendo projetado para trabalhos e consultas rápidas. Não sendo indicado para trabalhos com longa duração de uso de teclado. De acordo com o manual de usuário do Notebook da empresa DELL, para trabalhos de longo uso do teclado deve ser usado um teclado comum, adaptado ao notebook. Dadas as seguinte medidas do Notebook Dell modelos PP05S e PP06S: 33 cm de teclado; 11 cm de espaço para apoio de mão esquerda; 14 cm de espaço para apoio de mão direita; 50 cm de distância de monitor para nível dos olhos.

44 TRATAMENTOS TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O tratamento se baseia no uso de antinflamatórios, como o ibuprofeno, para aliviar a dor bem como a inflamação das estruturas envolvidas. O repouso é uma das melhores formas de tratamento e muitas vezes o paciente deve ficar alguns dias sem trabalhar as articulações para haver a diminuição completa da inflamação. Também pode ser administrada a vitamina B6 para melhorar as condições do nervo. Em casos mais severos, poderão ser utilizados corticóides injetados diretamente nas articulações afetadas. (SIZINIO, 2003) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO CINÉSIOPROFILAXIA CONCEITO Costa e Nascimento (2007), dizem que a ginástica laboral (GL) utiliza o ambiente de trabalho como espaço onde o trabalhador vai exercitar o corpo com vários exercícios físicos e atividades durante a jornada de trabalho e deve ser realizada por livre e espontânea vontade do trabalhador sobre orientação de profissionais especializados. Além dos exercícios elaborados e aplicados por este profissional durante a realização da GL cabe a ele a elaboração de outras atividades preventivas como a avaliação postural, palestras e elaboração de folhetos, jornais ou informativos educativos. Todos estes itens compõem um arsenal para combate contra a DORT.(id) Para Mendes e Leite... quando se discute a freqüência semanal da GL, é preciso imaginar que ela significa a dose necessária, por exemplo, para a prevenção de doenças ocupacionais. Traçando um paralelo com as medicações, se for utilizado um analgésico em doses menor do que a indicada no receituário médico, provavelmente o efeito será menor ou até ineficaz....(id)

45 44 A freqüência semanal da GL depende da rotina da empresa, perfil de atividade dos funcionários... Mas o ideal é que seja realizada três vezes por semana com duração de 8 a 15 minutos (com média de 10 minutos).(id) Nascimento e Moraes (2000), descrevem a Cinésioprofilaxia com sendo uma série de exercícios variados, elaborados distintamente para trabalhadores de atividades profissionais diversas. Os mesmos terão um melhor aproveitamento por parte dos trabalhadores se forem elaborados após a conclusão dos resultados obtidos nas avaliações posturais, posto de trabalho, analise da tarefa e queixas mais comuns. Desta forma teremos como determinar os músculos e/ou grupos musculares sobrecarregados durante atividade exercida. No trabalho na posição sentada com uso de micro a sobrecarga normalmente recai sobre os músculos da região cervical, cintura escapular, membros superiores (principalmente extensores de punho e dedos) e região lombar, podendo ocorrer alterações circulatórias em membros inferiores por longa permanência na posição sentada. (id) BENEFÍCIOS De acordo com Nascimento e Moraes (2000), a prática de pequenas séries de exercícios laborativos durante a jornada de trabalho trás benefícios, como: Redução dos níveis de ansiedade e stress ; Aumento da flexibilidade; Redução das tensões musculares; Ativa a circulação; Favorecimento da conscientização corporal; Diminuição do risco de DORT; Auxílio no desempenho do trabalho. Empresariais: Aumento da produtividade; Redução dos gastos com afastamento do pessoal; Diminuição dos riscos de acidentes de trabalho; Diminuição da rotatividade no quadro de empregados da empresa.

46 45 Ilustração 6 exercícios de cinésioprofilaxia CROCHETAGEM HISTÓRICO DA TÉCNICA DO GANCHO O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para os mesmos. (BAUMGARTH, 2006). Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcâneo, também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas, como, Duby, Burnotte, Estes perpetuaram o ensino de Ekman, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção. (BAUMGARTH, 2006)

47 46 De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja, dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o suo da técnica como a preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunott, se inspiraram no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea. (BAUMGARTH, 2006) OS EFEITOS DA DIAFIBROLÍSE PERCUTÂNEA Para Dubby, Brunott (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas; nas aderências fibrosas que limitam 30 o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximo às articulações; nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou descolamentos periósteos; nos efeitos circulatórios a observação clínica dos efeitos da diafibrólise percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. Efeito Reflexo: a rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo PRINCIPAIS INDICAÇÕES Segundo Baumgarth (2006), as principais indicações para o uso do gancho são: - As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual. - As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica. - As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite, epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc. - As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais, ciatalgia e outras. - As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.

48 PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES Para Baumgarth (2006), as contra-indicações mais relevantes no uso da técnica da crochetagem são: - Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método. - Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema, psoríase). - Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sangüínea, reações hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas. - Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes. - Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos. - Idosos com a pele demasiadamente fina. - Fobia DESCRIÇÃO DO INSTRUMENTO (GANCHO). Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica, tais como: a madeira, ossos, e outros, o Dr. Ekman criou uma série de ganchos de aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada extremidade do gancho apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. Ilustração 7: Gancho Fonte: José Alexandre C. Berteges 2007 Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um bordo em

49 48 bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação eletiva. (BAUMGARTH, 2006) DESCRIÇÃO DO MÉTODO O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo "centrípeta". Na presença de uma dor localizada em um local específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático. Esta descrição se aplica a um terapeuta destro, para quem segura seu gancho na mão direita e que palpa com a mão esquerda, sendo que o canhoto terá que realizar de forma inversa.(id.) FASES A técnica de Crochetagem, ou diafibrólise percutânea, comporta três fases sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e fibrólise. Palpação digital A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento, realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas. (BAUMGARTH, 2006) Palpação instrumental A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho em função do volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo palpado no momento ou a área ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos.

50 49 Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador, localizador da mão palpatória. O conjunto é posicionado na direção perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos, ântero-posteriores. Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória precedem os movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos, controlando melhor a ação do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis. (Id.) Fibrólise A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a espátula do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou achatar o corpúsculo fibroso. (BAUMGARTH, 2006) A Técnica Perióstea Segundo Baumgarth (2006), esta técnica é utilizada para um trabalho de descolamento de áreas de inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem superficial da estrutura anatômica, com ajuda do gancho, associado á uma mobilização manual do tecido no periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem terapêutica articular. Por exemplo: o joelho.

51 ABORDAGEM Ganchar musculatura de antebraço Ganchar região tenar e hipotênar Raspar retináculo dos flexores e extensores do carpo

52 51 Raspar inserção de tendão no epicôndilo lateral Drenar região de antebraço anterior e posterior Ilustração 1Drenar região tenar e hipotênar Fonte: AQUINO, 2007

53 MOBILIZAÇÃO NEURAL HISTÓRICO A mobilização do sistema nervoso surgiu recentemente como uma ajuda na determinação e tratamento das síndromes a dor (Fahrni, 1966; Elvey, 1986; Maitland, 1986; Butler and Gifford, 1989; Butler, 1991). Um aspecto importante desta abordagem, é que a mecânica saudável do sistema nervoso permite a postura sem que e o movimento a ser alcançado. Contudo, na presença de fatores patológicos mecânicos (restrição de movimento) dos tecidos neurais, os sintomas podem ser provocados durante as atividades físicas. (BRANJÃO, 2007) CONCEITO A mobilização do sistema nervoso é uma abordagem para o tratamento físico da dor. O método baseia-se em influenciar a fisiologia da dor, através do tratamento mecânico dos tecidos neurais e as estruturas não neurais ao redor do sistema nervoso. Descrições prévias deste método, não esclareceram o mecanismo relevante e a fisiologia, as interações entre estes dois componentes. Para falarmos desse assunto, descreveremos um conceito de neurodinâmica. (BRANJÃO, 2007) O corpo apresenta o sistema nervoso com uma interface mecânica (conexão) através do sistema músculo esquelético. Com o movimento, o sistema músculo esquelético exerce estresses não uniformes e o movimento nos tecidos e neurais, dependendo da região anatômica e das características mecânicas e o padrão do movimento do corpo. Isto ativa uma ordem de resposta mecânica e fisiológica nos tecidos neurais. Estas respostas incluem deslizamento neural, compressão, descompressão, tensão, distensão e mudanças na micro circulação intraneural, transporte axonal e tráfego de impulso. (BRANJÃO, 2007) Devido a pequenos fatos que ocorrem com o movimento do corpo, junto à tensão, o termo "tensão neural" é incompleto requer ampliação para incluir os mecanismos mecânico e fisiológico. Os "testes de tensão neural" devem ser descritos como "testes neurodinâmicos". A patologia mecânica (restrição de movimento) e a patologia fisiológica (doenças) nos tecidos neurais e nas estruturas próximas podem ser consideradas como patologias dinâmicas. (BRANJÃO, 2007)

54 TESTES DE AVALIAÇÃO Os testes de tensão são movimentos de membros e tronco que são passivamente realizados pelo fisioterapeuta. As estruturas e podem ser movimentadas/mobilizadas com estes testes são os condutos neurais, meninges, raízes nervosas (Breig, 1960, 1978; Louis, 1981) e nervos periféricos (Goddard e Reid, 1965; McLellan e Swash, 1976; Millesi, 1986). Os testes normalmente usados, que mobilizam as estruturas neurais incluem o teste de elevação da perna estendida (TEPE/Laségue) (Breig e Troup, 1979), flexão cervical (Reid, 1960; Adams e Logue, 1971), flexão do joelho em prono (O'Connell, 1946), o teste global (Slump) (Cyriax, 1942; Maitland, 1986) e tensão de membros superiores (Frykholm, 1951; Elvey, 1980; Kenneally et al, 1988; Buttler, 1991). Existem também testes de tensão para nervos periféricos específicos, incluindo o radial (Mackinnon e Dellon, 1988), ulnar, fibular (Kopell e Thompson, 1976) sural e tibial posterior (Butler, 1991). (BRANJÃO, 2007) ASPECTOS GERAIS: O corpo é o recipiente do sistema nervoso. Dentro do corpo, o sistema músculoesquelético é a interface mecânica (conexão) para o sistema nervoso. A interface mecânica é formada por componentes central e periférico. A área central é formada pelo crânio, pela coluna e pelos forames radiculares, os quais coletivamente abrigam e protegem os condutos neurais, nervos cranianos, meninges e raízes nervosas. Perifericamente, a interface mecânica consiste do leito do nervo nos membros e no dorso onde os nervos encontram-se com ossos, músculos, articulações, fáscia e canais ósseos, contra o qual as estruturas neurais se contatam durante os movimentos e as posturas das atividades da vida diária. Como o corpo se movimenta, as conexões alteram as suas dimensões que em contrapartida impõem pressões sobre as estruturas neurais (Goddard e Reid), 1965; Millesi, (1986). (BRANJÃO, 2007) Devido ao fato do sistema nervoso ser protegido contra lesões através das alterações dimensionais de seu recipiente, os elementos neurais submetem-se a ações mecânicas diferenciadas que devem ocorrer harmoniosamente com o movimento do corpo. Sendo estas: estiramento, deslizamento, mudanças intersetoriais, angulação e compressão dos tecidos neurais. Estas características dinâmicas ocorrem em muitos

55 54 lugares, incluindo os sistemas nervoso central e periférico (Breig, 1960, 1978; Goddard e Reid, 1965; McLellan e Swash, 1976). (BRANJÃO, 2007) Quando s mecanismos de proteção dinâmica falham por excesso ou deficiência de proteção, podem resultar em alterações neurais. Muitos exemplos de patologias mecânicas músculo-esqueléticas que podem trazer conseqüências ao tecido neural são: protusão discal, espondilolistese, instabilidade articular, alta pressão intramuscular e sobrecarga. (BRANJÃO, 2007) Desordens podem provocar estresses mecânicos alterados nas estruturas neurais próximas. As patologias mecânicas podem levar as alterações fisiológicas nos tecidos neurais, resultando em dor e limitações. (BRANJÃO, 2007) Mecanismos Neuromecânicos Combinados: Duas características que em conjunto causam respostas neuromecânicas são, o ângulo articular e a direção anatômica dos nervos. (BRANJÃO, 2007) O ângulo articular aumenta o comprimento do leito do nervo no lado da convexidade que se abre. Isto faz o nervo do lado alongado deslizar e aumentar como resposta àquele movimento articular. (BRANJÃO, 2007) Os testes de tensão para diferentes nervos periféricos podem ser deduzidos de suas posições em relação ao eixo articular e como o membro deve ser movido para exercer a tensão. Por exemplo, o nervo mediano passa através da face ventral do cotovelo e do pulso, conseqüentemente a extensão dessas articulações estressa o nervo (McLellan e Swash, 1976). A flexão plantar do tornozelo com inversão estira (estressa) o nervo fibular distalmente (Kopell e Thompson, 1976), enquanto que o nervo radial gira em torno da face lateral do úmero, por isso a rotação medial do braço e a pronação do forame provavelmente estressa este nervo (Butler, 1991). Uma vez que o canal medular está situado atrás do eixo de rotação do movimento do segmento, a flexão causa 7 cm de aumento do comprimento do canal. Isto em estresse longitudinal e movimento no conduto neural e meninges (Breig, 1978; Louis, 1981). Para a revisão dos condutos neurais e meninges, consulte Shacklock et al (1994). (BRANJÃO, 2007) Conforme mencionado, a direção anatômica dos nervos é a segunda razão de estressá-los. A tensão é transmitida para um nervo através do estresse na estrutura na qual ele termina. A flexão do joelho em prono serve como um exemplo, onde alongando o quadríceps se impõe tensão no nervo femoral e nas raízes nervosas na lombar média (O'Connell, 1946). (BRANJÃO, 2007)

56 55 Local de Iniciação do Movimento Neural: Previamente no percurso do teste de tensão, por exemplo, do TEPE, os nervos são escolhidos e acomodam-se nos seus leitos. Quando o movimento que exerce tensão nos nervos ocorre, eles perdem essa frouxidão e começam a deslizar. Estes fatos dinâmicos começam na articulação onde o movimento é iniciado mais adiante com o movimento do membro os efeitos mecânicos se propagam progressivamente ao longo do nervo para as áreas mais distantes. O movimento neural na articulação onde o movimento é iniciado começará somente relaxamento ao longo do nervo tenha sido concluído. Como o movimento do membro continua a partir da metade do percurso, os nervos deslizam mais rapidamente porque existe tensão suficiente para causar seu movimento. Com relação ao final do percurso do movimento do membro, a quantidade do deslizamento neural disponível torna-se esgotado, fazendo a tensão neural aumentar mais notoriamente (Charnley, 1951). (BRANJÃO, 2007) MECANISMOS IRREGULARES Características Específicas: Os movimentos do corpo causam tensões irregulares nos tecidos. A Flexão da coluna causa 15% da tensão dural L1-2 enquanto que em L5, a tensão é aproximadamente de 30% (Louis, 1981). Os nervos também são expostos as forças diferentes ao longo de seu curso quando se contatam com um osso próximo, músculo e fáscia (Goddard e - e i 1965). Por exemplo, o nervo ulnar é comprimido quando os dedos são flexionados porque ele passa por baixo do músculo flexor ulnar do carpo (Werner et al, 1985). A pressão nos nervos aumenta também quando os músculos ao redor são passivamente estendidos (Werner et al, 1980) ou quando as articulações são posicionadas de forma que diminui o espaço disponível no túnel do nervo adjacente (Apfelberg e Larson, 1973; Gelberman et ai, 1981; Maffulli e Maffulli, 1991; Spinner, 1968). Por exemplo, a flexão do cotovelo aumenta em 4 vezes a pressão ao redor do nervo ulnar no túnel cubital (Pechan e Julis, 1975). (BRANJÃO, 2007) Movimento, esforço, pressão intraneural e tensão variam em diferentes áreas do nervo, dependendo do local anatômico e das características mecânicas. Clinicamente, o conhecimento da região anatômica e da biomecânica é muito importante, de forma que a determinação e o tratamento possam ser adaptados a disfunção do paciente. (BRANJÃO, 2007)

57 56 Direção do Movimento Neural: O deslizamento neural nem sempre acontece em uma única direção durante o movimento de um membro ou do corpo. Quando o paciente está deitado em decúbito dorsal, com a coxa fletida a 90 sobre o tronco, deverá estender a perna sobre a coxa causando a distensão do nervo ciático em direção ao joelho. Contudo, o nervo tibial desliza proximamente (Smith, 1956). Os nervos convergem em direção à articulação onde o alongamento é iniciado, neste caso, o joelho. (BRANJÃO, 2007) Os condutos neurais e meninges também apresentam um comportamento convergente (Louis, 1981), onde a flexão de toda coluna faz as estruturas neurais no canal se deslocarem em direção a C6 e L4, conforme conclusão e descrição de Butler (1991). (BRANJÃO, 2007) Seqüência do Movimento: A direção do deslizamento neural é também influenciada pela seqüência dos movimentos do corpo. Conforme citado, a extensão do joelho faz as estruturas neurais deslizarem em direção ao joelho. Contudo, quando a dorsiflexão ocorre, o nervo distal do joelho desliza em direção ao tornozelo (Smith, 1956). (BRANJÃO, 2007) Efeitos similares seqüenciais ocorrem na coluna onde, na região lombar, as estruturas neurais deslizam anteriormente quando só ocorre a flexão cervical (Breig e Marions, 1963) ao invés de convergir em direção a L4 como na flexão de toda a coluna (Louis, 1981). (BRANJÃO, 2007) Visco-elasticidade: Os tecidos neurais normalmente possuem propriedades visco-elástico. Eles estiram-se progressivamente com carga constante, desde que o limite elástico não seja excedido e tenha tempo suficiente, eles retomam ao seu e to original quando a força é retirada (Kwan et al, 1992). (BRANJÃO, 2007) As raízes nervosas e os nervos periféricos são suscetíveis a deformações plásticas com excesso de carga (Sunderland e Bradley, 1961a, b). Se vários milímetros de um nervo periférico forem removidos e a sua ponta for unida cirurgicamente, a tensão restante do nervo será aumentada devido ao encurtamento. Após várias semanas, o nervo retorna ao seu estado de relaxamento (Bora et al, 1980). (BRANJÃO, 2007) Dentro das células nervosas existe um líquido chamado Axoplasma e esta substância possui propriedades tixotrópica (Baker et al, 1977). Isto quer dizer que, a

58 57 viscosidade do axoplasma diminui com a repetição do movimento, fazendo o líquido fluir mais facilmente. Se o líquido permanece parado, ele se torna mais viscoso. (BRANJÃO, 2007) MECÂNICO RESPOSTA FISIOLÓGICA DO TECIDO NEURAL AO ESTRESSE Fluxo Sanguíneo Intraneural: Os vasos sangüíneos intraneurais têm um caminho ondulado através do tecido nervoso, de forma a fornecer um fluxo sangüíneo contínuo e adequado. Essas ondulações vasculares estão inerentemente relaxadas antes do estiramento. Quando uma tensão é aplicada ao nervo, os vasos ficam estirados até que eles relaxem, ainda assim permitindo uma circulação contínua. Esta configuração vascular se apresenta nos condutos neurais (Breig et ai, 1966; Breig, 1978), nas raízes nervosas (Parke et ai, 1981); Parke e Watanabe, (1985) e nervos periféricos (Lundborg, 1975, 1988). Contudo, as características protetoras acima citadas têm limitações e as tensões excessivas reduzem a micro-circulação intraneural pelo estiramento e estrangulamento dos vasos. Nos nervos periféricos de um coelho. o retorno venoso começa a diminuir com 8% de estiramento e, com 15%, o fluxo arterial, capilar e venoso está completamente ocluído. A estes valores, a circulação retoma ao normal uma vez que a carga seja removida. Se as capacidades vasculares estiverem comprimidas no sentido diametral por excesso de estiramento, ocorrerá uma avaria no nervo (Lundborg e Rydevik, 1973; Ogata e Naito, 1985). Estas observações no nervo periférico correspondem aos estudos da medula, onde a diminuição do fluxo de sangue e a condução de impulsos estão ligadas diretamente a uma tensão crescente (Cusick et al, 1977; Tani et al, 1987; Owen et al, 1988). Não está claro se o movimento fisiológico humano altera o fluxo sanguíneo intraneural significantemente, mas existem discussões de que, em algumas situações, podem ocorrer mudanças na circulação. (BRANJÃO, 2007) Millesi (1986) achou que o leito do nervo mediano alterou em 20% do comprimento de toda a extensão do punho do cotovelo para a flexão. Este valor é maior do que o necessário para produzir experimentalmente uma isquemia total o tecido nervoso (15%) (Lundborg e Rydevik, 1973). A evidência humana para isquemia baseiase em segurar o braço no teste UTL por um período sustentado, muito parecido com

59 58 "Saturday night palsy" - "paralisia de sábado à noite". Sintomas neurogênicos em forma de alfinetes e agulhas aparecem com o tempo, porque o estiramento neural estrangula os vasos sanguíneos intraneurais. O tempo de permanência do membro pendente promete a continuidade do fluxo vascular, assim, os axônios tornam-se hipóxicos e produzem sintomas. (BRANJÃO, 2007) Transporte axonal: O axoplasma contém organelas celulares e muitas substâncias que são essenciais para o funcionamento neuronal (Shepherd, 1988). O movimento intracelular do axoplasma (transporte axonal) é alcançado por um processo de sumo energético que é sensitivo a hipóxia (Ochs e Hollingsworth, 1971; Leone e Ochs, 1978; Okabe e Hirokawa, 1989). (BRANJÃO, 2007) A compressão do nervo causa hipóxia (Sunderland, 1976) e forma uma barreira mecânica para o transporte axonal (Mackinnon e Oellon, 1988). O transporte axonal é reduzido de forma considerável, a 30 mm Hg (Rydevik et al, 1980; Rydevik et al, 1981; Oahlin et al, Oahlin e McLean, 1986). Esta pressão é aproximadamente 25% da pressão sistóiica normal do sangue e quando sustentada, é suficiente para causar a síndrome do túnel do carpo (Gelberman e: ai. 1981,1988). Esta pressão sobre nervos adjacentes ocorre também, quando pessoas assintomáticas desempenham movimentos de flexão/extensão do punho (pressionando o nervo mediano) (Gelberman et al, 1981) e quando o estiramento passivo do músculo supinador é realizado (nervo posterior interósseo) (Werner et ai, 1980). Foram registradas as pressões dos túneis carpal e cubital, altas como 238mmHg (o dobro da pressão sistólica normal do sangue) durante a contração ativa dos músculos local, em pessoas acometidas de compressão do nervo. Assim, movimentos diários e muitas técnicas físicas estão propensas a induzir pelo menos mudanças temporárias transporte axonal. (BRANJÃO, 2007) Sensitividade Mecânica: Mecano-sensitividade refere-se a ativação dos impulsos, quando uma estrutura neural está sujeita a estímulo mecânico tal como pressão ou tensão. O gânglio da raiz dorsal é normalmente sensitivo mecanicamente a uma gentil pressão manual na cirurgia e no teste de Lasègue. Potenciais de ação podem ser ativados estressando-se mecanicamente nervos periféricos em animais (Gray e Ritchie, 1954). Os impulsos são mais facilmente provocados quando os nervos estão irritados ou danificados (Calvin et

60 59 al, 1982; Howe et al, 1976, 1977). Em paciente com raízes nervosas irritadas, a dor pode ser reproduzida em cirurgia, manipulando-se levemente as raízes nervosas (Smythe e Wright, 1958; Lindahl, 1966; Kuslich et ai, 1991). Além disso, com técnicas de microneurografia, (Nordin et al 1984) foi-se capaz de medir os impulsos nervosos em pacientes com neuropatias. Eles perceberam que impulsos provocados mecanicamente relacionavam-se diretamente com os sintomas descritos pelos pacientes. Potenciais de ação e sintomas foram estimulados preferencialmente pela atuação de movimentos que colocam estresse mecânico sobre as estruturas neurais, incluindo as raízes dorsais do cordão espinhal, raízes nervosas dorsais e nervos periféricos. (BRANJÃO, 2007) Ativação Simpática: O estiramento manual e a compressão dos nervos mostraram causar potenciais de ação nas fibras dos nervos simpáticos, promovendo aumento de sudorese (Lindquist et al, 1973). Mais adiante, pesquisas confirmaram que testes de tensão em humanos demonstraram induzir alterações no fluxo sanguíneo e transpiração cutânea (Kornberg, 1992; Slater et al, 1994). (BRANJÃO, 2007) Vibração: A vibração é uma outra forma de estímulo mecânico que causa mudanças fisiológicas nos tecidos neurais. A vibração 5Hz uma freqüência similar à experimentada pelos motoristas de caminhão, causam produção alterada de neuropeptídeos (substância P e vaso-ativação intestinal peptídeo) no gânglio da raiz dorsal. Quantidades anormais desses materiais bioativos são movidos pelo transporte axonal para a estrutura alvo, onde estas substâncias adiam funções tróficas, incluindo degeneração e inflamação das articulações e discos intervertebrais (Weinstein et al, 1988; Pedrini-Mille et al, 1990). (BRANJÃO, 2007) Conceitos de Neurodinâmica: Ainda que as funções mecânicas e fisiológicas do sistema nervoso interajam proximamente, não existe um estudo específico que abranja ambos aspectos e suas afinidades. Existe uma necessidade para tal pesquisa porque ambos os componentes devem ser considerados juntos quando se trata um paciente através da mobilização do sistema nervoso e da terapia manual. Este fato pode ser intitulado de neurodinâmica, que inclui as interações entre mecânica e a fisiologia do sistema nervoso. O termo

61 60 "patologia-dinâmica" pode ser usado para descrever a combinação de eventos em patologia-mecânica e patologia-fisiológica nas disfunções. (BRANJÃO, 2007) Impropriedade da "Tensão": A palavra tensão" é usada freqüentemente quando consideramos disfunção neuro-mecânica (Sutler, 1989; Sutler e Gifford, 1989: Elvey, 1980, 1986). Enquanto tensão neural pode ser um componente de algumas disfunções, existem observações como sendo o aspecto dominante. Este componente é somente um fragmento do que ocorre durante as disfunções neurais e o movimento humano. Pode haver também ocasiões, onde a disfunção é um dos aumentos mecano-sensitivos ou distúrbios dos mecanismos da dor, ao invés de tensão mecânica sobre os nervos. Além disso, algumas situações poderiam ser incorretas encorajar o uso da palavra tensão clinicamente, porque a produção da tensão nos tecidos neurais no paciente é às vezes inapropriada ou contra indicada. Ao invés disso, seria preferível, técnica de movimento passivo que objetivam deslizamento ou redução da tensão sobre os tecidos neurais. Os testes de tensão neural podem conseqüentemente ser chamados de testes neurodinâmicos, desde que em muitas reações mecânicas e fisiológicas com repetitividade e confiabilidade científico-estatística. (BRANJÃO, 2007) INDICAÇÕES Dor no curso da raiz nervosa Deficiência nutricional Resposta positiva ao Slump test (BRANJÃO, 2007) CONTRA INDICAÇÕES Doenças degenerativas da raiz nervosa ( principalmente inflamatórias e malígnas). Estenosa extrema ( mielopatias, calda equina) Aderências congênitas Uso de anti-coagulantes ( Relativa) (BRANJÃO, 2007)

62 CUIDADOS Irritabilidade do paciente Amplitude articular do movimento Posição inicial (sempre a mesma) Testar ambos os lados (BRANJÃO, 2007) PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO Oscilação lenta Iniciar de distal para proximal, em relação ao ponto de tratamento; Repetição progressiva; Tempo de aplicação de 20 à 60 seg. cada série; Nunca sustentado; Nunca resistido. (BRANJÃO, 2007) SLUMP TEST É aceito como um procedimento de avaliação e tratamento para todos os níveis da coluna vertebral, e membros inferiores. O teste é essencial para o reconhecimento dos fatores que contribuem para as doenças de alguns pacientes. (BRANJÃO, 2007). 1ª. Etapa a postura ereta sentada: O paciente se senta na postura ereta; 2ª. Etapa flexão da coluna cervical e torácica: Paciente flexiona a coluna cervical e torácica; 3ª. Etapa dorsiflexão: Paciente realiza a dorsiflexão 4ª. Etapa extensão de joelho: Paciente executa a extensão de joelho 5ª. Etapa intensificar a extensão: Terapeuta intensifica o movimento de extensão

63 62 6ª. Etapa final do teste: O terapeuta alivia o stress, da cervical ou do membro inferior, sintomas desaparecem ou diminuem. (BRANJÃO, 2007) TRATAMENTO PARA MEMBRO SUPERIOR NERVO MEDIANO Avaliação: Nervo mediano (Mcleelan e Swash 1976). Tratamento: Ilustração 8: avaliação nervo mediano Fonte: BRANJÃO, 2007 Ilustração 9 Ilustração 10 Fonte: BRANJÃO, 2007 Fonte: BRANJÃO, 2007

64 63 Deslizamento da raiz do nervo mediano: Ilustração 11 Ilustração 12 Fonte: BRANJÃO, Fonte: BRANJÃO, NERVO ULNAR Tratamento nervo ulnar Ilustração 13:(Ombro) Ilustração 14: (Cotovelo) Ilustração 15: (Punho) Fonte: BRANJÃO, 2007 Fonte: BRANJÃO, 2007 Fonte: BRANJÃO, 2007 Extensão de punho: Ilustração 16 Fonte: BRANJÃO, 2007

65 TRATAMENTO NERVO RADIAL Ilustração 17: Deslizamento da raiz Fonte: BRANJÃO, 2007 Ilustrações 18 e 19: mobilização neural Fonte: BRANJÃO, 2007