Diagnóstico diferencial da sinusite de origem não odontogênica

Transcrição

1 artigo original Diagnóstico diferencial da sinusite de origem não odontogênica José Burgos PONCE 1 Bruno Martini GUIMARÃES 2 Lidiane de Castro PINTO 3 Celso Kenji NISHIYAMA 3 Ana Lucia Pompeia Fraga de ALMEIDA 4 doi: RESUMO Introdução: a íntima relação das raízes dos dentes posterossuperiores com as cavidades pneumáticas dos maxilares ocasiona dificuldades no diagnóstico clínico, na presença de patologias nessa área. No presente trabalho, será reportado um diagnóstico diferencial de sinusite não odontogênica na região dos molares, com íntima relação com a mucosa do seio maxilar, utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico. A correta utilização dos recursos obtidos na avaliação radiológica, conjuntamente aos achados clínicos, é determinante no diagnóstico da sinusite, podendo evitar procedimentos desnecessários no tratamento integral do indivíduo. Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Diagnóstico. Sinusite. Como citar este artigo: Ponce JB, Guimarães BM, Pinto LC, Nishiyama CK, Almeida ALPF. Differential diagnosis of non-odontogenic sinusitis. Dental Press Endod May-Aug;4(2): DOI: 1 Doutorando em Patologia, FOB/USP. 2 Doutorando em Endodontia, FOB/USP. 3 Professora, Setor de Endodontia, HRAC/USP. 4 Professora, Setor de Endodontia, HRAC/USP. 5 Professora, Departamento de Prótese, FOB/USP.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Recebido: 26/01/2014. Aceito: 28/03/2014. Endereço para correspondência: Bruno Martini Guimarães Departamento de Endodontia - Al. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Bauru - SP - Brasil brunomgui@usp.br 2014 Dental Press Endodontics 69

2 [ artigo original ] Diagnóstico diferencial da sinusite de origem não odontogênica Introdução Nos seios paranasais, os dentes superiores são os primeiros a surgir, sendo seu crescimento diretamente relacionado com o desenvolvimento e erupção dos molares superiores, os quais não atingem seu tamanho total até a erupção da dentição permanente. Dessa forma, existe uma proximidade e relação entre as raízes dessa dentição desde o canino até os molares superiores com o assoalho do seio, sendo separados por uma fina lâmina de osso, que, muitas vezes, está representada unicamente por uma membrana mucosa. É de fundamental importância conhecer a distância entre o assoalho do seio maxilar e os ápices dos dentes posterossuperiores, tanto para procedimentos endodônticos cirúrgicos quanto não cirúrgicos, dado o risco existente de penetração no recesso inferior do seio. As medidas encontradas demonstram uma maior distância entre o seio e as raízes dos pré-molares superiores, quando comparados com as raízes dos molares, existindo variações de espessura óssea das diferentes raízes 1. A íntima relação das raízes dentárias dos dentes posterossuperiores com as cavidades pneumáticas dos maxilares ocasiona dificuldades no diagnóstico clínico, na presença de patologias nessa área 2. A origem odontogênica dessas doenças abarca entre 10 e 86% 3,4, sendo que aproximadamente 70% dos indivíduos com comprometimentos odontogênicos nos dentes posterossuperiores apresentam alterações no seio maxilar 3. A alta incidência de sinusite maxilar resultante de infecção odontogênica deve ser levada em consideração durante o diagnóstico 5, visando determinar corretamente a origem da doença, para se evitar submeter indivíduos com sinusite a tratamentos longos e a procedimentos cirúrgicos desnecessários 4,5. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), introduzida recentemente na imaginologia dentomaxilofacial como ferramenta alternativa à tomografia convencional (TC) no diagnóstico, oferece como vantagens a menor dose de irradiação e, ainda, características superiores às da radiografia convencional 5,6. O objetivo do presente trabalho é orientar o cirurgião-dentista ou endodontista no correto diagnóstico da sinusite de origem odontogênica, relatando um caso clínico conduzido no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP). Relato do caso Indivíduo de sexo feminino, compareceu ao setor de Endodontia do HRAC/USP com queixa de dor no setor superior esquerdo, situada nos molares. Após realizar a anamnese e exame clínico, foi obtida uma radiografia periapical dos dentes da região (Fig. 1). A paciente relatou já haver consultado médico otorrinolaringologista, sendo por ele avaliada por meio de radiografias (ortopantomográfica e lateral), sem que fosse encontrada qualquer alteração. Os dentes 24 e 25 apresentavam-se com tratamento endodôntico satisfatório e sem dor à percussão. Já os dentes 26 e 27 não apresentavam tratamento endodôntico e mostraram-se positivos aos testes de sensibilidade. A presença de restaurações nos dentes 26 e 27, além da íntima relação entre as raízes desses dentes com a cavidade do seio maxilar, foi indicativa de alteração nesse nível, sendo analisada, então, a TCFC existente. Essa TCFC foi realizada no setor de radiologia do HRAC/USP para acompanhamento de cirurgia ortognática prévia. Na análise da TCFC, foi observado o espessamento da mucosa sinusal do seio maxilar, podendo ser considerado sinusite (Fig. 2A, 2C). Ainda, foi ressaltada a íntima relação entre os ápices dos dentes pré-molares e molares, da região superior esquerda da maxila, e o seio maxilar (Fig. 3). Seguindo o critério de diagnóstico para sinusite estabelecido por Maillet et al. 2, concluiu-se que se tratava de uma sinusite de origem não odontogênica. Assim, a paciente foi encaminhada ao médico otorrinolaringologista portando uma cópia da imagem de TCFC. Dois meses após a consulta, a paciente retornou ao setor de Endodontia do HRAC/USP e foi novamente submetida a TCFC, onde foi observada uma regressão da inflamação da mucosa sinusal e ausência clínica da sintomatologia dolorosa na região (Fig. 2B, 2D) Dental Press Endodontics 70

3 Ponce JB, Guimarães BM, Pinto LC, Nishiyama CK, Almeida ALPF Figura 1. Radiografia periapical da região dos dentes superiores direitos. A B C D Figura 2. Imagens axiais da relação dos dentes posteriores com o seio maxilar: A) TCFC inicial; B) TCFC de controle após tratamento médico. Imagem coronal da relação dos dentes posteriores com o seio maxilar: C) TCFC inicial, onde nota-se a prolongação anterior do seio maxilar direito, preenchido pela inflamação da mucosa; D) TCFC de controle após tratamento médico Dental Press Endodontics 71

4 [ artigo original ] Diagnóstico diferencial da sinusite de origem não odontogênica A B Figura 3. A) Imagem tomográfica inicial (voxel de 0,4mm). B) Imagem tomográfica de acompanhamento, dois meses após tratamento médico (voxel de 0,2mm). Discussão No presente estudo, realizou-se o diagnóstico diferencial de sinusite de origem não odontogênica na região de molares superiores, com íntima relação com a mucosa do seio maxilar. A distância média dos molares e pré-molares superiores para o assoalho do seio maxilar varia de 0,83mm, nas raízes vestibulares do segundo molar, a 7,05mm, nas raízes do primeiro pré-molar 1. Essa estreita relação nos obriga a uma pesquisa detalhada na verificação da comunicação entre as estruturas anatômicas. O canino e os dentes posteriores com infecção odontogênica podem causar alterações na mucosa do seio maxilar em, aproximadamente, 70% dos casos 3. Com base nos testes clínicos de sensibilidade pulpar, inferiu-se o estado vital dos molares, sem nenhuma sintomatologia dolorosa nos pré-molares; além disso, a radiografia periapical indicava um tratamento endodôntico satisfatório nos pré-molares, sem alteração radiográfica evidente nos molares. A TCFC se apresentou como uma ferramenta imprescindível na determinação da inflamação da mucosa sinusal, no diagnóstico de sinusite. Relacionando esses achados aos critérios de diagnóstico expostos por Maillet et al. 2, foi desconsiderada a origem odontogênica da sinusite, e a paciente foi encaminhada ao otorrinolaringologista. A TCFC é uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial de patologias não endodônticas 2,7. O tamanho do voxel é uma característica importante no diagnóstico tomográfico: estudos demonstram que um menor tamanho de voxel determina melhores resultados na observação de características anatômicas e patologias endodônticas 8,9. No presente estudo, a primeira TCFC foi realizada com voxel de 0,4mm e com um campo de visão (FOV) de 22cm, no acompanhamento da cirurgia ortognática. A segunda TCFC foi solicitada pelo setor de Endodontia do HRAC, com voxel de 0,2mm e FOV de 6cm, já que o campo de observação era unicamente o maxilar superior. A diferença entre esse voxels nas imagens tomográficas pode ser observada na Figura 3. As radiografias panorâmicas e interproximais não representam uma alternativa confiável para o diagnóstico diferencial de sinusites maxilares, devido ao fato de as imagens não estimarem a quantidade de osso perdido e de que as radiografias periapicais rotineiramente utilizadas para o diagnóstico endodôntico também apresentam grandes limitações, já que não podem prever uma comunicação oroantral 5. A cuidadosa análise das cavidades sinusais dos maxilares, a partir da tomografia computadorizada, pode ser a ferramenta mais sensível para a detecção de potenciais causas de sinusite 4. Mais recentemente, a TCFC, projetada especificamente para obter 2014 Dental Press Endodontics 72

5 Ponce JB, Guimarães BM, Pinto LC, Nishiyama CK, Almeida ALPF imagens de cabeça e pescoço, tem apresentado notável utilidade nos diferentes aspectos do tratamento endodôntico 6,7,10. A menor dose de radiação emitida pela TCFC é outra vantagem interessante em relação ao tomógrafo convencional 7, além de apresentar maior acuidade no diagnóstico de patologias periapicais, frente à radiografia digital periapical, como foi demonstrado por Lofthag-Hansen et al. 10 Conclusão A correta utilização dos recursos obtidos na avaliação radiológica, conjuntamente aos achados clínicos, é determinante no diagnóstico da sinusite, podendo evitar procedimentos desnecessários no tratamento integral do indivíduo. Referências 1. Eberhardt JA, Torabinejad M, Christiansen EL. A computed tomographic study of the distances between the maxillary sinus floor and the apices of the maxillary posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1992;73(3): Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL, John MT, Ahmad M. Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. J Endod. 2011;37(6): Obayashi N, Ariji Y, Goto M, Izumi M, Naitoh M, Kurita K, et al. Spread of odontogenic infection originating in the maxillary teeth: computerized tomographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(2): Longhini AB, Branstetter BF, Ferguson BJ. Unrecognized odontogenic maxillary sinusitis: a cause of endoscopic sinus surgery failure. Am J Rhinol Allergy. 2010;24(4): Nair UP, Nair MK. Maxillary sinusitis of odontogenic origin: conebeam volumetric computerized tomography-aided diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(6):e Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J. 2009;42(6): Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod. 2007;33(9): Liedke GS, Silveira HE, Silveira HL, Dutra V, Figueiredo JA. Influence of voxel size in the diagnostic ability of cone beam tomography to evaluate simulated external root resorption. J Endod. 2009;35(2): Wenzel A, Haiter-Neto F, Frydenberg M, Kirkevang LL. Variableresolution cone-beam computerized tomography with enhancement filtration compared with intraoral photostimulable phosphor radiography in detection of transverse root fractures in an in vitro model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(6): Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, Grondahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(1): Dental Press Endodontics 73