em Pacientes com Insuficiência Renal Aguda no Ceará

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1 Secretaria Estadual de Saúde do Ceará - SESA Célula Economia da Saúde - CECONS Avaliação Econômica da Diálise em Pacientes com Insuficiência Renal Aguda no Ceará Brasília, 9 de dezembro de 2005

2 Financiador Projeto Economia da Saúde - Convênio de Cooperação Técnica T entre Brasil e Reino Unido (DFID) Consultores Fase 1 - Juan Eduardo Tello Representante da União Européia nas políticas de Saúde em Jerusalém Fase 2 -Jaume Puig-Junor (Prof da Universidade Pompeu Fabra (Espanha), Coordenador do Curso de Mestrado em Economia da Saúde

3 Equipe da Pesquisa Coordenadores Alexandre José Mont Alverne Silva - médico Maria Helena Lima Sousa - economista Estatística stica Rosa Maria Salani Mota Pesquisadores Antônio Augusto Carvalho Guimarães -médico nefrologistga Ana Lúcia Ximenes Rodrigues - enfermeira nefrologista Francidênia Barbosa Nobre - enfermeira nefrologista Maria do Socorro Menezes Rolim de Carvalho - enfermeira nefrologista Edilmar Carvalho de Lima - economista Cléber Domingos Cunha da Silva - farmacêutico Francisco Alexandre Monteiro Nogueira - estatístico/sist informação Estagiárias Daniela Serpa M. Silva e Silvana Lima Machado (estudantes Enfermagem)

4 Por que da pesquisa? Demanda do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde da SESA No Ceará, no ano de 2002, somente com terapia renal substitutiva de pacientes crônicos foram gastos R$ 27,1 milhões. Isto representa 30% do gasto de alta complexidade e 13,7% da despesa assistencial de média e alta complexidade com recursos federais.

5 Conotações diferentes do paciente agudo No SUS, a Terapia Renal Substitutiva (TRS), hemodiálise ou diálise peritoneal no paciente agudo é realizada no ambiente hospitalar As TRS nunca são o principal motivo da internação hospitalar, portanto não aparecem como procedimento principal no SIH. A assistência ao paciente agudo não tem o mesmo nível de normatização que existe no tratamento dialítico ao paciente crônico Supõe-se que o custo é diferenciado.

6 Justificativa (1) Ausência de normatização do SUS O custo diferenciado Escassez de oferta - Para o paciente crônico há uma oferta de serviços suficientes a preço da tabela de procedimentos do SUS - Para o agudo, fica cada dia mais difícil encontrar assistência. Diferença entre o preço de mercado e o pagamento efetuado pelo SUS.

7 Justificativa (2) A existência de duas tecnologias - Máquina de tanque - Máquina de proporção Hemodiálise -HD -Hemodiálise - HDL - Hemodiálise lenta

8 Contexto do Estudo O Estudo foi realizado no Hospital Geral de Fortaleza O Centro de Diálise do setor de Nefrologia do HGF é a única unidade pública do Estado que atende ao agudo Funciona em regime diuturno, diariamente Atende também aos crônicos admitidos pelo setor de Emergência e aos transplantados. Possui 18 máquinas de hemodiálise de proporção (Baxter Altratouche system 1000) e 5 equipamentos adaptados para hemodiálise contínua (hemolenta) marca Sistemas Vitais De janeiro/2004 a agosto/2005 foram realizadas procedimentos hemodialíticos 41,5% (2.685) são pacientes portadores de IRA

9 Objetivo Geral Contribuir para aumentar a eficiência do tratamento dialítico realizado em pacientes agudos no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), através s da análise econômica dos tratamentos ministrados.

10 Objetivos Específicos Conhecer os principais itens de gastos do tratamento dialítico a que foram submetidos os pacientes portadores de insuficiência renal aguda atendidos no Hospital Geral de Fortaleza Calcular os custos de cada modalidade de tratamento dialítico a que são submetidos estes pacientes. Analisar as variações nos custos apurados e os determinantes destas variações. Verificar e analisar as principais conseqüências dos tratamentos e relacioná-los los aos custos obtidos Analisar os fatores de risco para o óbito hospitalar

11 Metodologia Método - Análise de Custo-Conseqüência (redução da análise de custo-efetividade) Perspectiva do Estudo -SUS-CE Critérios rios de inclusão - Pacientes com diurese menor que 400 ml/dia - Azotemia Progressiva (uréia - creatinina) - Presença de cilindros típicos no sedimento urinário (Leucócitúria, Hematúrias) - Ultrassonogranfia Renal para afastar possibilidade de IRC. - Pacientes que fizeram diálise entre agosto/2003 e junho/2004

12 Metodologia Critérios rios de Exclusão - Pacientes transplantados - Pacientes com IRA - pré-renal (desidratação) - Crônicos agudizados - Pacientes com câncer em fase terminal N = 96 Coleta de Dados - Utilizou-se questionário para registro e identificação do paciente por prontuário, constando: nome, sexo, data de nascimento, data de admissão no hospital e local de residência

13 Metodologia Para análise das conseqüências foram identificados no Prontuário rio do paciente: - O estado clínico dos pacientes para identificar a doença que motivou a hospitalização - As doenças clínicas pré-existentes - Os resultados laboratoriais obtidos do último exame antes da primeira sessão de hemodiálise - Terapêutica medicamentosa prévia - Também se levantou dados sobre as sessões de diálise no que se refere a diurese, duração, modalidade, local tendo como horizonte 14 sessões

14 Metodologia Desfechos - Recuperação parcial da função renal -Cura - Insuficiência Renal Crônica -Óbito Identificação dos Custos Custos diretos da diálise - Material Médico-hospitalar e Medicamentos (de acordo com a padronização estabelecida para se evitar a inserção de materiais e medicamentos que não estivessem associados à diálise).

15 Metodologia Material Médicohospitalar Material Médico-Hospitalar Preço Unit. em R$ 1 Kit Cateter Lúmen 109,00 2 Dialisador tipo Capilar (F5) 119,80 3 Dialisador tipo Capilar (F6) 124,80 4 Dialisador tipo Capilar (F7) 75,02 5 Dialisador tipo Capilar (F8) 70,00 6 Soplução de Diálise Peritonial 1,5% 1,77 7 Heparina ( usada no paciente ) - Sódica 2,74 Heparina ( usada no paciente ) - Subcutânea 1,06 8 Sulfato de Protamina 1,99 9 Concentrado de Hemácias 19,13 10 Equipo de Diálise Peritonial 2,78 11 Equipo de hemodiálise? 12 Cloreto de Potássio a 10% 0,16

16 Metodologia Medicamentos selecionados Medicamentos Preço Unit.R$ 1 Digoxina-comp 0,25 mg 0,02 2 Insulina regular 100 U² 19,20 3 Insulina NHP 100U² 17,44 4 Metildopa-comp 250 mg 0,15 5 Metildopa-comp 500 mg 0,33 6 Enalapril-comp 20 mg 0,04 7 captopril ( cap )- comp 25 mg 0,02 8 Adalat ( nifedipina )-caps 20 mg 0,14 9 Atensina ( AT)- 0,100 mg 0,10 10 Soro fisiológico ( SF )- fr 500 ml 0,71 11 Soro Glicosado ( SG )- fr 500 ml a 5% 500 ml 0, Soro Glicosado ( SG )- fr 500 ml a 10% 500 ml 0,93 12 Dipirona ( Dip )- gotas- 500 mg/ml 0,38 13 Dipirona ( Dip )- comp mg 0,05 14 Dipirona ( Dip )- amp- 500 mg/ml 0,20 15 Plasil ( Plas )- amp. 500 mg/ml 0,18 16 Amicacina ( Am )- amp.250 mg/ml 0,74 17 Glicose hipertônica ( GH )- amp 50% 500 ml 0,83 18 Gentamicina ( Gen )- amp- 80 mg/ml 0,25 19 Vancomicina ( Van )- 50 mg/ml 8,95 20 Cefalotina ( kef )- 1g/ml 2,08 21 Solução ácida para hemodiálise - Galão c/ 5 litros 3,90 22 Solução básica para hemodiálise - Galão c/ 5 litro 3,90 23 Linha de acesso venoso 9,48 24 Solução de Proxitano- Galão 20 litros 343,00 25 Linha acesso arterial 06 mm 5,28 26 Linha acesso arterial 08 mm 5,28

17 Metodologia Custos do setor Pessoal - nefrologistas, cirurgião vascular, enfermeiro(a)s, auxiliares de enfermagem, profissionais de limpeza, nutricionistas e assistentes sociais (por hora trabalhada, salários brutos mais encargos sociais, horas extras, produtividade e gratificações) - Outros Materiais de Consumo utilizados no setor - Manutenção dos Equipamentos - para controle e tratamento de água, manutenção das máquinas corretivas e preventivas, manutenção da central de ar condicionado. - Consumo de água, energia, telefone e outros custos diretos

18 Metodologia Tratamento Estatístico stico - Técnica da Análise Descritiva - para conhecer o perfil da população estudada, através de tabelas, medidas de tendência central e medidas de variabilidade. - Custos Totais da Hemodiálise e com o Tratamento Total - foram descritos por paciente, por sessão e por hora de hemodiálise. - Serviços Terceirizados - custos que são assumidos pela empresa terceirizada.

19 Metodologia Análise de Regressão Linear Múltipla M para o Custo por hora de Hemodiálise - Utilizou-se a técnica da Correlação Linear de Pearson, Gráficos de Dispersão e a técnica de Equação de Regressão Linear Múltipla pelo método Stepwise Backward e estatística de Wald. Análise dos fatores de Risco para o Óbito do paciente - Utilizou-se a técnica de Regressão Logística pelo método Stepwise Beckward e a estatística de Wald

20 Metodologia Para a análise dos fatores de risco para o óbito dos pacientes foram considerados os seguintes blocos de variáveis veis - Estado Clínico de Entrada da HD - IRC/IRA - Fatores Sócio Demográficos -CID-Primária -CID-Secundária - CID do fator desencadeante - Outros CID do Fator desencadeante - Doenças pré-existentes

21 Metodologia Para a análise dos fatores de risco para o óbito dos pacientes foram considerados os seguintes blocos de variáveis (cont) - Resultados Laboratoriais extraídos do último exame antes da hemodiálise - Terapêuticas medicamentosas prévias - Condições clínicas prévias - Condições clínicas durante as sessões de hemodiálise - Laboratoriais extraídas do último exame antes da hemodiálise - Ao longo das sessões de hemodiálise (diurese média, último valor da diurese, diurese máxima, no. Sessões hemodialise etc)

22 Resultados Tabela 1: Custo médio do tratamento hospitalar com hemodiálise com relação ao desfecho Variáveis N % Medicamentos (R$) Exames Complement ares (R$) Diálise (R$) Total (R$) Recuperação total ,17 280, , ,31 % 1,1 6,3 92,6 100,0 Recuperação Parcial ,05 183, , ,58 % 1,1 3,7 95,2 100,0 Insuficiência Renal Crônica ,35 233, , ,40 % 2,3 5,4 92,3 100,0 Óbito ,46 397, , ,92 % ,3 7,8 89,9 100,0

23 Resultados Tabela 2: Custo médio do tratamento hospitalar com relação ao sexo, idade, procedência e atividade profissional VARIÁVEIS N % Medicamentos (R$) Exames Compleme ntares (R$) DIÁLISE R$) TOTAL (R$) Sexo Feminino 36 37,5 174,91 362, , ,44 % 3,8 8,0 88,1 100,0 Masculino 60 62,5 50,68 309, , ,50 % ,0 1,0 6,2 92,8 100,0 Idade (anos) na admissão hospitalar < ,7 21,52 303, , ,80 % 0,5 7,5 92,0 100, ,2 126,22 265, , ,75 % 2,8 6,1 91,1 100,0 > ,1 106,23 375, , ,68 % ,0 2,0 7,0 91,0 100,0 Procedência Capital 40 41,7 91,83 346, , ,23 % 1,9 7,1 91,0 100,0 +10% +30% Interior 56 58,3 101,15 317, , ,87 % ,0 2,1 6,6 91,3 100,0 Atividade profissional Aposentado(a) 36 37,5 147,46 401, , ,94 % 2,5 6,2 90,8 100,0 Agricultor(a) 20 20,8 44,66 278, , ,01 % 1,3 8,2 90,5 100,0 Prendas do Lar 12 12,5 161,00 399, , ,74 % 3,1 7,7 89,2 100,0 Outros 28 29,2 42,99 244, , ,12 % ,0 1,0 5,8 93,2 100,0

24 Tabela 3: Custo médio do tratamento hospitalar com relação às doenças principais, secundárias, ao fator desencadeante e às donças pré-existentes VARIÁVEIS N Doenças Primarias Infecciosas e parasitárias Neoplasias D. metabólicas e nutricionais D. aparelho circulatório D. aparelho digestivo D. aparelho geniturinário Outras Nenhuma Doenças Secundárias Infecciosas e parasitárias D. aparelho circulatório D. aparelho respiratório D. aparelho digestivo D. aparelho geniturinário Outras Nenhuma Fator desencadeante Sepsis Complicações infecciosas Etilismo Complicações cardiovasculares Desidratação Outros Doenças crônicas preexistentes Hipertensão arterial Diabetes Hepatopatias Crônicas Etilismo Tabagismo Neoplasias Outras Doenças auto-imunes Lupus Eritematoso Sistêmico Uropatias obstrutivas Medicamentos (R$) 148,61 68,77 157,20 92,04 167,69 100,81 4,29 0,00 31,19 104,02 173,06 53,18 101,76 217,65 25,05 10,95 61,93 32,08 211,80 46,05 204,25 109,42 187,52 21,97 53,57 10,00 42,79 0,00 0,93 93,11 Exames Complementare s (R$) 247,52 401,23 456,78 370,52 315,93 289,67 245,53 111,44 184,05 389,47 381,12 360,14 347,63 370,97 236,03 398,55 275,55 266,31 371,13 332,28 355,53 383,20 500,46 257,62 351,69 306,56 391,52 251,64 400,34 365,72 Resultados Diálise (R$) 3.655, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,29 Resultados Total (R$) 4.051, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,12

25 Doenças do aparelho circulatório - Apresentam ausência de recuperação total - Predominância de cronificação (50%) -Óbito (44%) Resultados Conclusões - Na análise multivariada, aparecem associadas ao óbito, tanto nas doenças primárias como nas análise conjunta (Primária e Secundária) - Não há associação entre este grupo de doenças com os custos. Doenças do Aparelho Geniturinário - Apresentam maior proporção de recuperação - Aparecem em todas as fases da análise como associadas a um menor risco de óbito (tanto na análise univ. como mult) -

26 Doenças do Aparelho Respiratório Resultados Resultados - Como doença secundária apresentam 100% de desfechos indesejáveis (óbito ou cronificação) - Na análise univariável apresenta elevado risco de óbito (p<0,01), entretanto na análise multivariável não apresentam associação nem mesmo com 15% de significância. Doenças do Aparelho Digestivo - Aparecem relacionadas ao óbito tanto como doença primária como secundária ou crônica pré-existentes, entretanto não se confirma a associação para significância de 5%. Endocrinopatias (incluindo diabetes) - Não aparecem em nenhum momento como fator de risco para o óbito (o que difere da literatura).

27 Resultados Resultados Tabela 4: Custo médio do tratamento hospitalar com relação às terapêuticas medicamentosas prévias, ao número e modalidade de hemodiálise Variáveis Nº Medicamentos R$ Exames Complementares Diálise Total Terapeutica medicamentosa prévia Aminoglicosídeos 5 1,56 299, , ,70 Antiinflamatórios 5 1,70 308, , ,40 Analgésico 17 45,92 359, , ,96 Imunossupressores 5 24,18 404, , ,35 Radiocontraste 1 293,94 345, , ,33 Nª de sessões de Hemnodiálise ,41 185, ,28.643, ,76 328, ,04.914,70 > ,54 443, , ,81 Modalidade da Homodiálise Convencional 41 23,51 141, , ,63 Fluxo Lento ,02 284, , ,60

28 Resultados Resultados Tabela 5: Custo médio dos componentes Associados à Diálise Componentes Condição Clinica Inicial IRA IRC Custo % Custo % TOTAL % Recurso Humanos 2.908,9 67, ,8 65, ,7 66,9 Material Médico-Hospitalar 918,6 21, ,3 22,6 935,4 21,3 Manutenção de Equipamentos 365,2 8,4 393,8 8,3 368,2 8,4 Outros Materiais de Consumo 148,7 3,4 160,4 3,4 149,9 3,4 Total do Tratamentno 4.341,4 100, ,3 100, ,2100,0

29 Resultados Tabela 6: Análise do Custo Médio por paciente segundo a situação final dos pacientes e tipo de hemodiálise Resultados Modalidades Recuperaçã o Total Recuperaçã o Parcial Insuficiênci a Renal Crônica Óbito Hemodiálise Todas Nº de pacientes Custo da diálise 4.129, , , ,43 Total do Tratamento 4.460, , , ,37 HD Nº de pacientes Custo da diálise 2.370, , , ,17 Custo do 2.546, , , ,85 Tratamento HDL Nº de pacientes Custo da diálise 2.790, , , ,49 Total do Tratamento 3.028, , , ,19

30 Resultados Resultados Tabela 7: Análise do Custo Médio por sessão/paciente segundo a situação final dos pacientes e tipo de hemodiálise Modalidades Recuperação Total Recuperação Parcial Insuficiência Renal Crônica Óbito Hemodiálise Todas Nº de pacientes Custo da diálise 554,86 696,69 580,32 873,85 HD Nº de pacientes Custo da diálise 383,86 410,05 418,67 398,34 HDL Nº de pacientes Custo da Diálise 866,26 888,02 858,57 900,62

31 Resultados Resultados Tabela 8: Análise do Custo Médio por hora, segundo a situação final dos pacientes e tipo de hemodiálise Modalidades Recuperação Total Recuperação Parcial Insuficiência Renal Crônica Óbito Hemodiálise Todas Nº de pacientes Custo da diálise 122,10 131,25 118,30 124,47 HD Nº de pacientes Custo da diálise 128,58 122,31 127,77 132,67 HDL Nº de pacientes Custo da Diálise 115,05 126,82 112,14 124

32 Resultados Tabela 9: Comparação entre o custo da hemodiálise para o HGF e a terceirização Resultados SERVIÇO ESTADO TERCERIZADO COMPONENTE Média Dp Mínimo Máximo Média Dp Mínim o Máximo RECURSOS HUMANOS 77,07 0,00 77,07 77,07 69,53 0,00 69,53 69,53 Nefrologista 35,32 0,00 35,32 35,32 35,32 0,00 35,32 35,32 Cirurgião Vascular 4,00 0,00 4,00 4,00 não oferece o serviço Enfermeiro(a)s 11,35 0,00 11,35 11,35 11,35 0,00 11,35 11,35 Auxiliar de Enfermagem 21,22 0,00 21,22 21,22 21,22 0,00 21,22 21,22 AOSD 1,85 0,00 1,85 1,85 não oferece o serviço Técnico 1,64 0,00 1,64 1,64 1,64 0,00 1,64 1,64 Limpeza 1,68 0,00 1,68 1,68 não oferece o serviço MATERIAL MÉDICO- HOSPITALAR 32,84 14,63 10,32 80,39 29,51 12,20 9,37 69,72 Kit Cateter Duplo Lumen 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Capilar (Tipo: F5) 1,60 3,22 0,00 14,98 1,60 3,22 0,00 14,98 Capilar (Tipo: F6) 9,74 7,29 0,00 31,20 9,74 7,29 0,00 31,20 Solução de Diálise Peritonial 1,5% 6,16 3,24 0,00 20,34 6,16 3,24 0,00 20,34 Heparina 0,14 0,21 0,00 1,64 0,14 0,21 0,00 1,64 Sulfato de Protamina 0,01 0,05 0,00 0,42 não oferece o serviço Concentrado de Hemáceas 2,77 4,53 0,00 26,30 não oferece o serviço Equipo Diálise Peritonial 0,26 0,37 0,00 2,09 não oferece o serviço Equipo Hemodiálise 0,70 0,64 0,00 2,99 0,70 0,64 0,00 2,99 Cloreto de Potássio a 10% 0,00 0,00 0,00 0,02 não oferece o serviço Soro Fisiológico 0,29 0,41 0,00 1,42 não oferece o serviço Linha Venosa 1,19 0,78 0,00 3,65 1,19 0,78 0,00 3,65 Linha Arterial 0,67 0,44 0,00 2,03 0,67 0,44 0,00 2,03 Hipoclorito de Sódio 0,70 1,30 0,00 11,03 0,70 1,30 0,00 11,03 Solução Acida 0,39 0,57 0,00 2,84 0,39 0,57 0,00 2,84 Solução Básica 0,43 0,62 0,00 2,84 0,43 0,62 0,00 2,84 Hidrogênio + Ácido Parasítico 0,75 0,27 0,51 1,63 0,75 0,27 0,51 1,63 MANUTENCÃO DE EQUIPAMENTO 9,68 0,00 9,68 9,68 1,98 0,00 1,98 1,98 Manutenção das máquinas 1,98 0,00 1,98 1,98 1,98 0,00 1,98 1,98 Manutenção do ar condicionado 0,41 0,00 0,41 0,41 não oferece o serviço Controle de Tratamento de Água 5,06 0,00 5,06 5,06 não oferece o serviço Agua 0,90 0,00 0,90 0,90 não oferece o serviço Energía 1,17 0,00 1,17 1,17 não oferece o serviço Telefone 0,16 0,00 0,16 0,16 não oferece o serviço OUTROS MATERIAIS DE CONSUMO 3,94 0,00 3,94 3,94 não oferece o serviço CUSTO TOTAL (h) DA HEMODIÁLISE 123,53 14,63 101,01 171,08 101,03 12,20 80,88 141,23 MEDICAMENTOS _PRONTUÁRIO 2,16 4,87 0,00 29,19 não oferece o serviço EXAMES LABORATORIAIS 12,95 11,63 0,00 65,74 não oferece o serviço CUSTO TOTAL (h) do TRATAMENTO 138,65 23,53 104,76 214,46 101,03 12,20 80,88 141,23

33 Considerações Finais Estão associados: a um maior risco de óbito: a idade, a baixa diurese de 24h e a freqüência elevada do pulso prévio à diálise e a maior proporção de hemodiálise lenta. a um menor risco para o óbito: a presença de doenças do aparelho geniturinário e a creatinina elevada. a um maior custo por hora: a creatinina baixa, a acidose, o sódio (quando corrigido pela idade), a baixa temperatura (para os eu não foram a óbito), a baixa freqüência do pulso, a baixa diurese durante a diálise. A hemodiálise lenta apresenta custo mais elevado do que a hemodiálise

34 Considerações Finais A presença de doenças do aparelho digestivo, sobretudo as hepatopatias como fator desencadeante e a acidose, aprecem fortemente associadas ao óbito na análise multivariada, entretanto tiveram que ser excluídas da análise multivariada pelo pequeno número de pessoas no grupo. A situação dos portadores de IRA tem sido pouco estudada, tanto do ponto de vista clínico quanto dos custos, o que levou a equipe a estudar um grande número de fatores. Recomenda-se que sejam estudados um maior número de pacientes para se buscar mais associações.

35 Considerações Finais O custo da terceirização do serviço, em média, é mais elevado do que o custo do serviço pelo hospital. O preço da terceirização entre hospitais públicos varia de R$ 380,00/sessão (R$ 90,00/h) e R$ 460,00/sessão (R$ 115,00/h) Conclui-se que a terceirização pode ou não ser economicamente vantajosa, dependendo da eficiência na contratação do serviço. Observando-se o custo em relação as conseqüências observa-se que o mais caro é o paciente que vai a óbito.

36 Obrigada e... Feliz Natal!!!!