Seguro-Saúde. Guia para Consulta Rápida

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1 Seguro-Saúde. Guia para Consulta Rápida

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3 O que é seguro? 6 O que é Seguro-Saúde? 6 Como são os contratos de Seguro-Saúde? 7 Como ficaram as apólices antigas depois da Lei nº 9656/98? 8 Qual a diferença entre Seguro-Saúde e Plano de Saúde? 8 Como é formada a Rede Referenciada? 8 O que é carência? 9 Como é reajustado o Seguro-Saúde? 10 Por que o preço do Seguro-Saúde varia de acordo com a faixa etária? 10 O que é doença e lesão preexistente e como são suas coberturas? 11 O que são Reservas Técnicas? 12 Como está o ressarcimento ao SUS? 13 Dimensão Social do Seguro-Saúde. 14 3

4 Em caso de dúvida, consulte. 4

5 Na intenção de preservar a boa imagem e de promover o constante desenvolvimento do mercado de seguros, a Fenaseg vem publicando materiais informativos destinados aos mais variados segmentos. O Guia para Consulta Rápida sobre Seguros- Saúde é mais um deles. Sua função é orientar a opinião pública sobre os aspectos mais relevantes da legislação deste mercado e da relação com os consumidores. Se o consumidor pode ver facilmente a qualidade de um produto na hora da compra, o mesmo não acontece com serviços cuja realização depende de um contrato financeiro predeterminado. Desta forma, a credibilidade que o sistema de Seguro- Saúde oferece é fator fundamental para o desenvolvimento deste segmento do sistema privado de saúde suplementar. A Fenaseg deseja que este material seja de grande utilidade na propagação de informações corretas e esclarecedoras. Se você também acredita que compartilhar informações é a melhor receita para a boa conduta profissional e a saúde da economia, leia este Guia e divulgue seu conteúdo. A Fenaseg e os consumidores de Seguros-Saúde agradecem. 5

6 O que é seguro? O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice. Suas condições são definidas por contrato formalizado em documento (a apólice), que visa garantir proteção a uma pessoa (o segurado), quando esta esteja exposta a determinados acontecimentos incertos (o risco). Tal proteção é adquirida mediante o pagamento antecipado de importância (o prêmio) ao segurador, que se compromete a indenizar o segurado em caso de ocorrência de sinistro, de acordo com as condições estipuladas na apólice. O que é Seguro-Saúde? O Seguro-Saúde, contratado junto a seguradoras especializadas, destina-se a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e 6

7 lesões estipuladas contratualmente. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos. Criada, no Brasil, em 1966, a operação do Seguro-Saúde teve início efetivo nos anos 80, e hoje é responsável pela proteção a mais de 5 milhões de pessoas, às quais foram prestados mais de 95,5 milhões de atendimentos no ano de Até o final de 1999, o Seguro-Saúde era regulado e fiscalizado pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). A partir de então, é regulado e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Como são os contratos de Seguro-Saúde? Regulado desde a edição do Decreto-lei 73, em 1966, e redefinido a partir da Lei nº 9656, de 1998, o Seguro-Saúde prevê (na apólice) várias formas de cobertura. De acordo com regulamentação do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) do Ministério da Saúde e da ANS, o Seguro-Saúde pode ser contratado em várias segmentações: ambulatorial, hospitalar, com ou sem cláusula de cobertura de parto, odontológico e suas combinações. A Lei nº 9656 a as medidas provisórias que a alteraram exigem que seguradoras ofereçam Plano- Referência, que garante cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, partos, padrão de enfermaria. A partir de 2 de janeiro de 1999, todos os novos contratos de Seguro-Saúde passaram a oferecer cobertura padrão, definida pela lei e pelas resoluções do CONSU e ANS. 7

8 Como ficaram as apólices antigas depois da Lei nº 9656/98? As apólices contratadas antes da Lei nº 9656/98 mantiveram suas características de cobertura. Aos segurados de planos antigos, é facultado adaptar seus contratos à nova legislação. Qual a diferença entre Seguro-Saúde e Plano de Saúde? Diferentemente das empresas que operam os Planos de Saúde, as seguradoras não podem manter ou administrar estabelecimentos de saúde nem ter em seus quadros médicos para prestação de assistência a seus segurados. As seguradoras de saúde oferecem aos segurados a livre escolha dos prestadores de serviços - médicos, dentistas, clínicas especializadas, laboratórios e hospitais - e colocam a sua disposição uma Rede Referenciada. As despesas contratualmente cobertas, realizadas junto a esses prestadores de serviços, são reembolsadas ao segurado, mediante a apresentação de nota fiscal ou recibo, ou diretamente à rede referenciada, em nome e por conta do segurado. Esta diferença é reconhecida pela Lei nº /01 e pela ANS, na medida em que regulamenta especificamente as seguradoras de saúde. Como é formada a Rede Referenciada? Cada seguradora constitui uma lista de prestadores de serviços, integrada por profissionais e instituições que apresentem características de abrangência que favoreçam o segu- 8

9 rado. Esse procedimento coloca à disposição do segurado uma rede de prestadores de serviços como opção de escolha sem que este tenha de requerer posteriormente o reembolso das despesas mediante a apresentação de recibos ou notas fiscais. Isto não exclui a possibilidade de livre escolha do prestador de serviços, fora da Rede Referenciada e seu reembolso, dentro dos limites estabelecidos no contrato. Convém lembrar que as apólices com cobertura regional limitam o reembolso à região contratada. O que é carência? Prevista em lei e constante do contrato, carência é o período compreendido entre o início de vigência do contrato (apólice) e o início da cobertura contratada, durante o qual o segurado não tem direito ao atendimento médico-hospitalar, exceto em situações de urgência e emergência, definidas e regulamentadas por lei. Essa carência, que se constitui numa forma de garantia à viabilidade do Seguro-Saúde, contribui para amenizar a ocorrência da chamada seleção adversa, isto é, aquela situação em que uma pessoa contrata uma apólice já tendo em vista um risco certo e conhecido, e a cancela tão logo tenha realizado o procedimento. É evidente que situações dessa natureza, além de desvirtuarem a essência do contrato (proteção contra risco futuro e incerto), inviabilizam a operação do Seguro-Saúde. A Lei nº 9656/98 reduziu os prazos de carência praticados pelas seguradoras antes de sua promulgação, criando novos padrões. Em situações de emergência e urgência, a lei determina carência de 24 horas, ressalvadas as disposições da regulamentação do CONSU 9

10 e da ANS. No caso de parto a termo, 300 (trezentos) dias. Para os demais procedimentos, 180 (cento e oitenta) dias. Para consultas e exames, as seguradoras normalmente por liberalidade estabelecem carências menores que 180 dias. Como é reajustado o Seguro-Saúde? Os seguros individuais são reajustados anualmente, por índice geral estabelecido pela ANS; os empresariais, através de índices que são estabelecidos por entendimento entre as empresas e as seguradoras. A lei também autoriza reajustes quando o segurado muda de faixa etária, de acordo com tabela definida pelo CONSU através da Resolução nº 6, que prevê a existência de sete faixas. Por essa norma, também é previsto que o reajuste máximo não poderá resultar em valor de prêmio que seja, na mais alta faixa etária (acima de 70 anos), superior a seis vezes o que é pago na primeira faixa (0 a 17 anos). Por que o preço do Seguro-Saúde varia de acordo com a faixa etária? O estabelecimento de faixas etárias como um dos mecanismos de fixação de preços dos contratos de Seguro-Saúde é prática mundialmente aceita e tecnicamente fundamenta- 10

11 da. Tem por objetivo o correto cálculo do preço do seguro, pois existe correlação direta entre a idade do proponente e o risco que ele traz para o fundo mútuo constituído pelas mensalidades do Seguro-Saúde. A utilização de faixas etárias como parâmetro de fixação de preços é necessária para amenizar o efeito do fenômeno atuarial denominado seleção adversa pelo qual indivíduos com maior risco têm mais propensão a contratar o seguro, o que provoca desequilíbrios atuariais se os preços não forem fixados corretamente. A metodologia de faixas etárias viabiliza o pacto entre gerações, por meio do qual segurados de faixas etárias mais baixas subsidiam, ainda que de forma limitada, os custos daqueles de faixas etárias mais elevadas. O que é doença e lesão preexistente e como são suas coberturas? Preexistente é a doença ou lesão que o consumidor e/ou seus dependentes já têm e sabem que têm no momento em que é assinada com a seguradora a proposta de adesão ao Seguro-Saúde. Por lei, sabendo da existência de qualquer lesão ou doença preexistente, o segurado é obrigado a declará-la no momento em que preenche a declaração pessoal de saúde, junto com a proposta de contratação do seguro. Nos termos da lei, é essencial que a declaração de saúde seja completa e verdadeira, pois qualquer omissão relevante ou inverdade pode levar ao cancelamento do seguro e 11

12 à recuperação das despesas indevidamente indenizadas. Ao segurado é garantido o direito de ser auxiliado por médico no preenchimento de sua declaração de saúde. A caracterização de preexistência de lesão ou doença é importante em face da Cobertura Parcial Temporária (CPT), que tem prazo de até 24 meses durante o qual fica suspensa a cobertura para eventos cirúrgicos, leito de alta tecnologia (conforme definido em Portaria do Ministério da Saúde) e procedimentos de alta complexidade (conforme definido em Resolução da ANS), relacionados a doenças e lesões preexistentes. Nos casos de preexistência, é facultada ao segurado a alternativa de agravar o valor do prêmio a ser pago, em vez da opção pela CPT. Da mesma forma que a existência de carências, a CPT é um dispositivo para amenizar os efeitos da seleção adversa. O que são Reservas Técnicas? Antes da Lei nº 9656, seguradoras especializadas em saúde eram submetidas à regulamentação e fiscalização do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) e Conselho Monetário Nacional (CMN). Por esta regulamentação, eram obrigadas a constituir provisões técnicas para garantir riscos assumidos junto aos segurados formando um fundo para lastrear suas operações. Além 12

13 disso, as seguradoras foram e continuam a ser obrigadas a constituir Margem de Solvência com recursos próprios para lastro de tais operações. Embora atualmente as seguradoras especializadas em saúde estejam submetidas à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as regras de constituição de provisões técnicas e margem de solvência permanecem inalteradas. Em junho de 2003, o montante das reservas técnicas das seguradoras atingiu R$ 1,2 bilhões. Importante observar que estas reservas, investidas em títulos da dívida pública, aplicações financeiras diversas, ações e imóveis, contribuem para a formação da poupança interna de longo prazo. Como está o ressarcimento ao SUS? A Lei nº 9656/98 instituiu o ressarcimento ao SUS quando um segurado é atendido na rede hospitalar pública. O ressarcimento ao SUS, que é coordenado pela ANS, apresenta as seguintes estatísticas da ANS, correspondentes ao período de julho de 1999 a julho de Total cobrado pelo SUS R$ ,00 Parte referente às seguradoras R$ ,00 13% Total recebido pelo SUS R$ ,00 Parte referente às seguradoras R$ ,00 51% Parte não reconhecida pelas seguradoras R$ ,00 13

14 Dimensão Social do Seguro-Saúde. 14

15 Além de formadora de poupança de longo prazo e mecanismo fundamental de financiamento do setor privado de saúde suplementar no Brasil, a atividade de Seguro-Saúde deve também ser analisada sob a ótica social, na medida em que viabiliza o acesso da sociedade ao atendimento médico-hospitalar de qualidade. A dimensão social desta atividade é retratada no quadro abaixo, onde se observa que, no ano de 2002, 82% das mensalidades arrecadadas (prêmio de seguro) foram utilizadas para indenizar mais de 95 milhões de procedimentos aos cerca de 5,2 milhões de segurados. Seguro Saúde - Estatísticas Básicas Prêmio ganho: R$ 6.258,8 milhões CUSTO TOTAL DE PRESERVAÇÃO DA SAÚDE : R$ 5.136,2 Custo total de Procedimentos preservação realizados Seguro saúde R$/Milhões % Quantidade % Consultas médicas 604,8 11,8% ,0% Exames clínicos e laboratoriais 975,1 19,0% ,4% Internações hospitalares 2.163,5 42,1% ,8% Outros procedimentos 1.392,9 27,1% ,9% TOTAL R$ 5.136,2 100,0% ,0% Fonte: Balanço Social

16 Realização Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização Rua Senador Dantas, 74-6 o andar CEP: Centro - Rio de Janeiro - RJ FAX: (21) Tel: (21) fenaseg@fenaseg.org.br Agosto/2003