XIX WORKSHOP INTERNACIONAL DE PERNAMBUCO VIII SIMPÓSIO BRASIL - INGLATERRA DISFUNÇÃO NEUROCOGNITIVA NA CIRROSE HEITOR ROSA

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1 XIX WORKSHOP INTERNACIONAL DE PERNAMBUCO VIII SIMPÓSIO BRASIL - INGLATERRA DISFUNÇÃO NEUROCOGNITIVA NA CIRROSE HEITOR ROSA

2 DISFUNÇÃO COGNITIVA MÍNIMA OU ENCEFALOPATIA HEPÁTICA MÍNIMA.

3 História natural da EH cirrótica

4 NOMENCLATURA Ferenci, Lockwood,Mullen,Weissenborn,Blei et al. 11th.World Congresses of Gastroenterology.Viena.1998 Hepatology 2002; 35: Tipo Nomenclatura Subcategoria Subdivisão A B Encef. associada a Ins.Hep.Aguda Encef.assoc. a shunts porto-sist. Sem doença hépato celular intrínseca C Encef. Assoc. a cirrose e HP EPISÓDICA Precipitada Espontânea Recorrente PERSISTENTE Leve Grave Dependente MINIMA

5 COMO DIAGNOSTICAR? ATENÇÃO COORDENAÇÃO COGNIÇÃO METABOLISMO

6 AVALIAÇÕES NEUROPSICOMÉTRICA E METABÓLICA ATENÇÃO COORDENAÇÃO Testes Conexão Numérica A-B ( TCN) Teste de Símbolos Teste de Desenho, Memória e Grafia Potencial Evocado P300 (Cognição) METABOLISMO CEREBRAL Espectroscopia Ressonância Magnética

7 ESTUDO PROSPECTIVO,ESPECTROSCÓPICO CEREBRAL E NEUROPSICOMÉTRICO EM 28 CIRRÓTICOS ASSINTOMÁTICOS DIAS PÓS EPISÓDIOS DE EH (GI-GIII) Lucidez 28/28 Manifest.Extra-piramidais 0/28 Exame Neurológico normal. 28/28

8 Tempo (em seg.) Teste de Conexão Numérica - Grupo Controle (n=59) B A p= a a a a 72 Idade ( anos)

9 90 T.C.N ( A ) - Grupo Controle x Grupo E H M TESTE A (GRUPO CONTROLE) TESTE A (GRUPO COM ENCEFALOPATIA) 78.5 Tempo (em seg.) P= a a a 72 Idade ( anos)

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11 A B Março 2014 Março 2014

12 TESTE DE CONEXÃO NUMÉRICA EM 28 CIRRÓTICOS, ASSINTOMÁTICOS, DIAS PÓS- ENCEFALOPATIA EPISÓDICA. IDADE n VN p TESTE A TESTE B (seg) (seg) ±22 < ± ± ±24 < ± ± 27

13 Metabolitos Cerebrais à Espectroscopia RM Ino= Mio inositol Cho = colina Cr = Creatinina Glx = Glutamato NAA = n acetil as- Partato.

14 c i Mio In C Cho G GLX

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16 ESTUDO PROSPECTIVO, ESPECTROSCÓPICO CEREBRAL EM 28 CIRRÓTICOS ASSINTOMÁTICOS, DIAS PÓS - EH VARIÁVEIS SB ± X ± SD (VN) P SC X ± SD (VN) p MIO INOS 0,23 ± 0.12 (0,61 ± 0.07) < ± 0.13 (0.57± 0.06) <0.01 COLINA 0.74 ± 0.20 (0.83 ± 0.05) < ± 026 (0.59± 0.09) 0.01 GLUTAMATO 0.45 ± 0.14 (0.46 ± 0.07) NS 0.23 ± 0.25 (0.48± 0.06) 0.03 NAA 1.87 ± 0.26 (1.40 ± 0.07) ± 0.85 (1.32± 0.04)

17 ESTUDO PROSPECTIVO,ESPECTROSCÓPICO CEREBRAL E NEUROPSICOMÉTRICO EM 28 CIRRÓTICOS ASSINTOMÁTICOS DIAS PÓS EPISÓDIOS DE EH (GI-GIII) TCN anormal ( > 40s) 27/28 (96%) incapaz 1/28 Espectroscopia anormal 21/28 (75%)

18 Cirrótico. Com ou s/ EH prévia Assintomático Lúcido, orientado Ex.Físico, neurológico normais TCNA / TCNB anormais + Provável ESPECTROSCOPIA < Mio inositol < Colina ENCEFALOPATIA MÍNIMA Temporária Persistente

19 30-60 d

20 NOMENCLATURA Ferenci, Lockwood,Mullen,Weissenborn,Blei et al. 11th.World Congresses of Gastroenterology.Viena.1998 Hepatology 2002; 35: Tipo Nomenclatura Subcategoria Subdivisão A B Encef. associada a Ins.Hep.Aguda Encef.assoc. a shunts porto-sist. Sem doença hépato celular intrínseca C Encef. Assoc. a cirrose e HP EPISÓDICA Precipitada Espontânea Recorrente PERSISTENTE Leve Grave Dependente MINIMA Temporária Persistente

21 Cirrótico assintomático OU com encefalopatia prévia, deve ser considerado como provável portador de EHM (TCN-A anormal). Não há manifestações extra piramidais na EHM

22 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Qual é o end-point para lactulona e outras medidas?

23 As medidas físicas (p.ex. proib.dirigir), psicológicas (p.ex. decidir problemas complexos) e medicamentosas (lactulona, rifaximina) podem ser interrompidas quando não mais houver sinais de Encefalopatia Mínima,em pacientes assintomáticos.

24 O B R I G A D O

25 Potencial Evocado P300 COGNITIVO

26 350 PE-P300. Controle vs EHM P3 (EH) P3 (Controle) Tempo (em milisseg.) p= NS 0 30 a a 69 IDADE (Anos)

27 VALORES DO TESTE DE CONEXÃO NUMÉRICA (seg) NORMAIS EH-GI/II EHM (n= 59) p (n=42) (n=28) TESTE A 45±22 0,01 85±36 NS 82±58 TESTE B 54±24 0,01 96±23 NS 93±61

28 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica?

29 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais?

30 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais? Quais os parametros clínicos?

31 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais? Quais os parametros clínicos? Assintomático

32 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais? Quais os parametros clínicos? Assintomático lucidez

33 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais? Quais os parametros clínicos? Assintomático lucidez flapping ausente

34 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais? Quais os parametros clínicos? Assintomático lucidez flapping ausente comportamental

35 Quando interromper a medicação pós-eh cirrótica episódica? Critérios clínicos e/ou funcionais? Quais os parametros clínicos? Assintomático lucidez flapping ausente comportamental Observáveis durante quanto tempo?

36 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA MÍNIMA HEITOR ROSA RECIFE

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39 Mio In GLX

40 QUAL O REAL SIGNIFICADO DA HIPERINTENSIDADE DE T2 (GLOB PAL)? Depósito de manganês Não é específico da EH; aparece também na Hemodiálise. Não correlaciona com a manganesemia Não correlaciona com a espectroscopia Os hemodialisados não apresentam encefalopatia Não há estudo de correlação com a amoniemia

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42 ESTUDO PROSPECTIVO, ESPECTROSCÓPICO CEREBRAL E NEUROPSICOMÉTRICO EM 28 CIRRÓTICOS ASSINTOMÁTICOS Variáveis V.Normais Pacientes Mio inositol ppm 0.83± ,23 ± 0.12 <0.01 Colina ppm 0.81± ± 0.20 <0.05 Glutamato ppm 0.46± ,45 ± 0,14 NS TCN (seg) até 50 seg 88,8 ± 29,5 <0.01

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44 Tempo (em seg.) TESTE A (MÉDIA) TESTE B (MÉDIA) Testes de Conexão Numérica - Grupo Controle a a a a 72 Faixa Etária (em anos)

45 100 Testes de Conexão Numérica - Grupo Encefalopático TESTE A (MÉDIA) 99 TESTE B (MÉDIA) Tempo (em seg.) A A a 72 Faixa Etária (em anos)

46 70 Teste de Conexão Numérica (Indivíduos Normais) Tempo (em seg) Teste A Teste B 18 0 Grupo 1 (19 a 30) Grupo 2 (31 a 40) Grupo 3 (41 a 50) Grupo 4 (50 a 72) Faixa etária (em anos)

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48 270 PE- P300 Controles vs EH N2 (EH) N2 (Controle) Tempo (em milisseg.) a a 69 IDADE ( ANOS)