I Data: 18/03/03. II Grupo de Estudo:

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1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 013/03 Tema: Mapeamento Cerebral

2 I Data: 18/03/03 II Grupo de Estudo: Adolfo Orsi Parenzi Clemilda de Alvarenga Coelho Elen Cristina Queiroz Rezende Pinto Lélia Maria de Almeida Carvalho Luciana Bernardino Neuma Lúcia Cordeiro Lins Costa Pávilo Bernardina de Miranda Sérgio Adriano Loureiro Bersan Silvana Márcia Bruschi Kelles III Tema: Mapeamento cerebral EEG digital IV Especialidades: Neurologia Neurofisiologia Clínica

3 V Questão Clínica / Mérito: Indicações do EEG digital VI Enfoque: Diagnóstico VII Introdução: O computador permite executar o tratamento matemático dos sinais bioelétricos cerebrais e com ele ganhou notoriedade o mapa ou mapeamento cerebral. O mapa pode ser executado a partir de dois tipos de fenômenos bioelétricos: espontâneos, como o eletroencefalograma (EEG), e evocados ou provocados por estímulos, como os potenciais evocados sensoriais (PES). Pode-se considerar no EEG a presença de dois elementos básicos: Ritmo de base; Atividades paroxísticas, como as espículas epiléticas. Nosso computador de bordo (cérebro) é particularmente hábil em detectar diferenças e contrastes. Desta forma, o reconhecimento

4 das espículas, que se destacam do ritmo de base, é facilmente executado. Em compensação, se o objetivo for a análise acurada do ritmo de base, nosso desempenho é sofrível, ficando o mais das vezes limitado ao diagnóstico de importantes anormalidades. A análise do EEG comporta importante fator subjetivo. Adjetivos como discreto, moderado, acentuado, são possivelmente abusados. Como comparar evolutivamente dois EEG de um mesmo paciente? A resposta a esse quesito está na quantificação dos dados, com o computador. VIII Revisão Bibliográfica: A interpretação rotineira do EEG convencional obedece a uma seqüência: 1. Detecção de paroxismos e artefatos; 2. Análise espectral de freqüências: procura determinar quais freqüências predominam no EEG; 3. Mapeamento espacial: procura determinar como esta análise espectral se distribui no espaço; 4. Somação temporal: avalia como os dados se comportam ao longo do tempo;

5 5. Análise estatística: procura comparar os dados até agora obtidos com o que se conhece da população normal, avaliando se ocorrem diferenças clinicamente significativas. O computador pode auxiliar de forma significativa no desenvolvimento dos passos 2 até 5, inclusive podendo gerar informações novas, não acessíveis a análise visual. A menção do computador pode levar ao erro de se imaginar a máquina trabalhando sozinha, até gerando diagnósticos, com o mapa substituindo seja o EEG clássico seja o especialista. É fundamental não perder de vista que o mapa representa uma continuação, uma complementação do EEG convencional e que nele se apoia, dependendo expressamente de que o EEG seja executado com técnica satisfatória. A não obediência a este prérequisito determinará a entrada de dados incorretos no computador, não exercendo este qualquer papel corretivo. O mapa pode ser útil para: 1) Demonstração didática; 2) Comunicação - facilita ao não especialista a compreensão, através de uso judicioso das imagens e do código de cores, analogamente a um mapa geográfico; 3) Uso em pesquisa.

6 Entretanto, é nossa opinião que não seria justo transferir ao paciente o ônus dessas utilidades. IX Parecer do G.T.A.S.: Indicações de Mapeamento Cerebral: 1) Nas epilepsias: crises epilépticas raramente são gravadas para ulterior análise por mapa, mesmo em paciente com crises muito freqüentes (candidatos a cirurgia). Em relação às descargas intercríticas, o olho humano mostra resultados superiores ao computador na sua detecção. Uma vez detectadas, pode-se colocar um cursor para analisar as voltagens a intervalos pré-fixados; o cursor vai lendo as voltagens e o computador constrói mapas correspondentes; observam-se os pontos de maior negatividade e positividade da espícula; em essência, o mesmo trabalho executado pelo eletrencefalografista treinado, porém sem acesso à resolução em milissegundos. (Evidência Classes I e II, Recomendação Tipo A guideline). 2) Monitoramento contínuo de EEG no BC e CTI, para detecção precoce de crises convulsivas em pacientes de alto-risco (Evidência Classe II, Recomendação tipo B opinião prática).

7 3) Análise topográfica e temporal de voltagens e dipolos de espículas, na avaliação pré-cirúrgica de alguns tipos de epilepsia. (Evidência Classe II, Recomendação Tipo B). 4) Doenças Cerebrovasculares: quando outros testes como os exames de imagem e o EEG convencional se mostram inconclusivos. (Evidência Classes II e III, Recomendação Tipo B). 5) Para avaliação de Demência e Encefalopatia, quando o diagnóstico permanece obscuro, após avaliação clínica. (Evidência Classes II e III, Recomendação Tipo B). O Mapeamento Cerebral não está indicado em: Síndrome pós-concussão TCE leve ou moderado Dificuldades de aprendizado Distúrbios de atenção Esquizofrenia Depressão Alcoolismo Abuso de drogas Em Processos judiciais civis ou criminais Evidência Classe III, Recomendação Tipo E.!!!!!" # $ % &

8 Recomendamos a utilização das indicações acima e conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (S.B.N.C). O profissional médico recomendado para executar tal procedimento deve ter o certificado de especialista em neurofisiologia clínica, com habilitação em EEG (e/ou Potenciais Evocados Sensoriais - PES - para os mapas de PES). X Referências Bibliográficas: 1 Protocolo da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (S.B.N.C) Filiada à International Federation of Clinical Neurophysiology (I.F.C.N.) 2 - Nuwer M. Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping: Report of the American Academy of neurology and the American Clinical Neurophysiology Society. Neurology 1997; 49: Hoffman DA, Lubar JF, Thatcher RW, Sterman MB, et al. Limitations of the American Academy of Neurology and American Clinical Neurophysiology Society paper on QEEG [In Process Citation] J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999 Summer;11(3): '

9 XI Apêndice Tipos de Recomendação: Tipo A Fortemente recomendada, baseada na evidência Classe I Tipo B Recomendação positiva, baseada na evidência Classe II Tipo C Recomendação positiva baseada na evidência Classe III, consenso forte. Tipo D Recomendação negativa baseada na evidência Classe II inconclusiva ou conflitiva. Tipo E Recomendação negativa baseada em evidência com baixas efetividade e eficácia. Classes de Evidências: Classe I Evidência proveniente de 1 ou mais ensaio clínico, prospectivo, cego, controlado. Classe II Evidência proveniente de 1 ou mais ensaio clínico tal como caso controle ou estudo em coorte. Classe III Evidência proveniente por opinião de especialista, série histórica não randomizada ou relato de caso. (