TRATAMENTO DAS SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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1 TRATAMENTO DAS SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL FLORIANÓPOLIS SET 2006 DR HARRY CORREA FILHO

2 TERAPIA MEDICAMENTOSA Repouso no leito com monitorização contínua nua de isquemia e arritmias em paciente com angina de repouso(c) NTG, SL ou spray,, seguida de administração EV,para imediata liberação de isquemia e sintomas O2 para pacientes cianóticos ou em Insuf Respiratória ria

3 Nitratos

4 TERAPIA MEDICAMENTOSA Morfina EV quando os sintomas não são totalmente aliviados com NTG ou quando congestão pulmonar ou agitação esta presente Beta-Bloq Bloq,, com a primeira dose administrada EV se háh dor no peito, seguida de administração VO, na ausencia de contraindicação

5 Beta-bloqueadores

6 TERAPIA MEDICAMENTOSA BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO - EM PACIENTES COM ISQUEMIA CONTINUADA OU FREQUENTE QUANDO BETA-BLOQ BLOQ SÃO CONTRAINDICADOS(AMLODIPINA, VERAPAMIL OU DILTIAZEM)(B) IECA QUANDO PERSISTE HAS A DESPEITO DE TERAPIA COM NITRATO OU BETA-BLOQ BLOQ EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO SISTÓLICA OU IVE OU SCA EM DIABÉTICOS(B)

7 TERAPIA MEDICAMENTOSA INDICAÇÃO lla ANTAGONISTA DE CÁLCIO C DE LONGA AÇÃO QUANDO BETA-BLOQ BLOQ E NTG ESTÃO EM DOSE MÁXIMA M EM PACIENTES COM ISQUEMIA RECORRENTE IECA PARA TODOS BALÀO O INTRAAÓRTICO RTICO PARA ISQUEMIA SEVERA REFRATÁRIA RIA

8 Síndrome Coronária ria Aguda

9 CURE Principais resultados de eficácia cia Desfecho principal (2) % de pacientes com evento isquêmico recorrente* Os benefícios foram observados em algumas horas e continuaram a aumentar durante os 12 meses RRR de 20% p=0,00009 n= Tratamento padrão Clopidogrel + tratamento padrão Meses de seguimento com AAS Pesquisadores do CURE. N Eng J Med August 2001 *morte cardiovascular, IM, ou AVC Dados em arquivo

10 TERAPIA MEDICAMENTOSA AAS(A) Clopidogrel para pacientes internados incapazes de tomar AAS Em pacientes internados que são candidatos a procedimentos precoces deveriam receber clopidogrel tão logo quanto possível por pelo menos um mês ou até nove meses

11 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PACIENTES QUE UMA CIRURGIA DE RM É PROGRAMADA CLOPIDOGREL DEVERIA SER SUSPENSO POR PELO MENOS 5 DIAS OU DE PREFERENCIA 7 DIAS ANTICOAGULAÇÃO COM HBPM OU HÑF F DEVERIA SER ACRESCIDA A TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA

12 Heparinas

13 Heparinas de Baixo Peso Molecular

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17 TERAPIA MEDIMENTOSA GP llb/llla llla deveria ser administrado, em adição ao AAS e heparina nos pacientes em que cateterismo e angioplastia estão programados ou quando da realização de angioplastia Tirofibam ou Eptifibatide deveria ser administrado em pacientes com isquemia, troponinas elevadas, que não se planeja estratégia invasiva

18 Terapia Anti-tromb trombóticatica Classe l

19 SCA Indicação lla: Enoxaparina deveria ser preferida que HÑF F em SCA a não ser que cirurgia de RM esteja programada(a) GP llb/llla llla deveria ser administrado junto com AAS, heparina e clopidogrel em pacientes que vão a procedimento intervencionista(b)

20 Primary Endpoint Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months % % Patients O.R % CI (0.62, 0.97) p=0.025 CONS INV Time (months) 15.9%

21 1 O Endpoint Subgroups: Primary Endpoint %Pts Men (66%) Women (34%) Death, MI, Rehosp ACS at 6 Months CONS INV (%) (%) Age < 65 yrs (57%) Age > 65 yrs (43%) Diabetes (28%) No diabetes (72%) ST Δ * (38%) No ST Δ (62%) Total Population *Interaction P=0.006 others P=NS INV Better CONS Better

22 Death/MI/ACS Rehosp (%) TIMI UA Risk Score: 1 o EP at 6 mos CONS INV OR=0.55 CI (0.33, 0.91) 35 OR= CI (0.57, 1.00) 30, , ,1 19, ,8 12, Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7 TIMI Risk Score % of Pts: 25% 60% 15%

23 Troponin T: 1 o EP at 6 months Death, MI, Rehosp ACS at 6 Months (%) CONS 14,5 p=ns 16,9 INV 24,2 * 14,3 OR=0.52 *p<0.001 Interaction P< N=414 N=396 N=463 N=495 TnT - TnT + TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)

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26 SCA Drogas anti isquemicas deveriam ser mantidas após s a alta em todos os pacientes submetidos a procedimentos ou aqueles que tiveram recorrencia dos sintomas durante a internação Deveriam ser instruidos como usar nitratos SL ou spray AAS 75 a 325 mg se não tiver CI

27 SCA Clopidogrel 75 mg na CI de AAS(A) Clopidogrel+ + AAS por até 9 meses(b) Beta-bloq na ausencia de CI(B) Hipolipemiantes e dieta em todos os pacientes pós s SCA inclusive pós p s procedimentos nos com LDL acima de 130(A) Hipolipemiantes com pacientes com LDL acima de 100(C) IECA nos pacientes com ICC, Disf VE, HAS ou DM

28 Estudo PROVE-IT TIMI 22 RIdker P, et al. N Engl J Med 2005;352:20-8

29 Morte ou IAM recurrente de acordo com LDL-C ou PCRus acima ou abaixo da mediana RIdker P, et al. N Engl J Med 2005;352:20-8

30 IAM ou morte cardiovascular de acordo com o LDL-C C e PCRus RIdker P, et al. N Engl J Med 2005;352:20-8

31 Recomendações da ESC para SCAs 1 Suspeita de SICA Exame Físico ECG, Enzimas Elevação persistente Segmento ST Trombolítico ATC STENT SEM Elevação persistente Segmento ST AAS, HBPM, clopidogrel*, beta-bloq., nitratos Diagnostico Indeterminado AAS *Não prescrever Clopidogrel se programada CRM Alto risco TIROFIBAN Cinecoronariografia Baixo risco Nova dosagem de troponina Positiva Negativa STENT, CRM ou tratamento clínico na dependencia da Cinecoronariografia Teste ergométrico, Outros exames 1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23;

32 Recomendações da ESC para SCAs 1 Suspeita de SICA Exame Físico ECG, Enzimas Elevação persistente Segmento ST Trombolítico ATC STENT SEM Elevação persistente Segmento ST AAS, HBPM, clopidogrel*, beta-bloq., nitratos Diagnostico Indeterminado AAS *Não prescrever Clopidogrel se programada CRM Alto risco TIROFIBAN Cinecoronariografia Baixo risco Nova dosagem de troponina Positiva Negativa STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia da Cinecoronariografia Teste ergométrico, Outros exames 1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23;

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34 Recomendações da ESC para SCAs 1 Suspeita de SICA Exame Físico ECG, Enzimas Elevação persistente Segmento ST Trombolítico ATC STENT SEM Elevação persistente Segmento ST AAS, HBPM, clopidogrel*, beta-bloq., nitratos Diagnostico Indeterminado AAS *Não prescrever Clopidogrel se programada CRM Alto risco TIROFIBAN Cinecoronariografia Baixo risco Nova dosagem de troponina Positiva Negativa STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia da Cinecoronariografia Teste ergométrico, Outros exames 1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23;

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36 Recomendações da ESC para SCAs 1 Suspeita de SICA Exame Físico ECG, Enzimas Elevação persistente Segmento ST Trombolítico ATC STENT SEM Elevação persistente Segmento ST AAS, HBPM, clopidogrel*, beta-bloq., nitratos Diagnostico Indeterminado AAS *Não prescrever Clopidogrel se programada CRM Alto risco TIROFIBAN Cinecoronariografia Baixo risco Nova dosagem de troponina Positiva Negativa STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia da Cinecoronariografia Teste ergométrico, Outros exames 1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23;