Tabela de Benefícios Apólices para grupos corporativos

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1 Plano de Saúde Marítimo - em conformidade com a Convenção do Trabalho Marítimo de 2006 Tabela de Benefícios Apólices para grupos corporativos Em conformidade com a MLC 2006 Nosso Plano de Saúde Marítimo engloba todos os requisitos da Convenção do Trabalho Marítimo de 2006 (MLC 2006) em termos de cobertura médica em terra. A Tabela de Benefícios a seguir indica os benefícios obrigatórios e opcionais nos Planos Principal e Ambulatorial. Os benefícios indicados como opcionais podem ser selecionadas ou não, de acordo com sua preferência. Vale ressaltar que o Plano Odontólogico é inteiramente opcional. Plano Principal Limites do Plano Principal Limite máximo do plano em libras esterlinas ( ) Limite máximo do plano em euros ( ) Limite máximo do plano em dólares americanos ($) $ Limite máximo do plano em franco suíços (CHF) CHF Benefícios de Internação Hospitalar¹- consulte a nota 2 para obter informações sobre a Autorização para Tratamento Limites dos benefícios Cobertura obrigatória Acomodação hospitalar 1 Leito em quarto coletivo Cobertura obrigatória Tratamento intensivo 1 Reembolso total Cobertura obrigatória Medicamentos prescritos e materiais 1 Reembolso total Cobertura obrigatória (somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) Despesas cirúrgicas, incluindo anestesia e taxas de centros cirúrgicos 1 Reembolso total Cobertura obrigatória Honorários de médicos e terapeutas 1 Reembolso total Cobertura obrigatória (somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) Implantes cirúrgicos e próteses 1 Reembolso total Cobertura obrigatória Exames para diagnósticos 1 Reembolso total Cobertura obrigatória (somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) Transplante de órgãos / / Cobertura obrigatória $13.500/CHF Psiquiatria e psicoterapia / 5.000/ Cobertura obrigatória (somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) $6.750/CHF Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos. 1 Reembolso total Cobertura opcional Tratamento odontológico hospitalar de emergência Reembolso total Cobertura obrigatória Continua no verso

2 Outros benefícios- consulte a nota 2 para obter informações sobre a Autorização para Tratamento Limites dos benefícios Cobertura obrigatória Tratamento hospitalar sem internação 2 Reembolso total Cobertura obrigatória Diálise do rim 2 Reembolso total Cobertura obrigatória Cirurgia ambulatorial 2 Reembolso total Cobertura obrigatória Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença / 2.500/ Cobertura obrigatória (imediatamente após ou substituindo a hospitalização) $3.375/CHF Tratamento de reabilitação / 2.000/ Cobertura obrigatória (tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários; deve começar dentro de 14 dias após a alta, depois de ter terminado o $2.700/CHF tratamento médico agudo e/ou tratamento cirúrgico) Ambulância local 415/ 500/ Cobertura obrigatória $675/CHF 650 Tratamento de emergência fora da área de cobertura Até 8.300/ / Cobertura opcional (para viagens com duração máxima de seis semanas) $13.500/CHF , máx. de 42 dias Evacuação Médica 2 Se o tratamento necessário não estiver disponível no local, providenciaremos a remoção do segurado para o centro médico mais próximo² Reembolso total Se o paciente precisar de tratamentos prolongados, cobriremos os custos de acomodação em hotel² Reembolso total Evacuação caso não haja sangue adequado disponível no local ² Reembolso total Se por necessidade médica o segurado não puder retornar ao país de origem após a alta de um episódio de internação hospitalar, os custos Reembolso total, de acomodação em hotel estarão cobertos² máx. de 7 dias Cobertura obrigatória Despesas de um acompanhante do paciente evacuado / 3.000/ Cobertura opcional $4.050/CHF Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família em sua evacuação / 2.000/ Cobertura opcional $2.700/CHF 2.600, por evacuação Repatriação de restos mortais / / Cobertura obrigatória $13.500/CHF Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação de restos mortais de segurados / 2.000/ Cobertura opcional $2.700/CHF 2.600, por repatriação Exames de ressonância magnética e CT (tomografia computadorizada) Reembolso total Cobertura obrigatória (tratamento hospitalar e ambulatorial) Exames PET 2 e CT-PET 2 Reembolso total Cobertura obrigatória (tratamento hospitalar e ambulatorial) Oncologia 2 Reembolso total Cobertura obrigatória (tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários) Rotinas de maternidade / 6.000/ Cobertura obrigatória (tratamento hospitalar e ambulatorial) $8.100/CHF por gravidez Complicações na gravidez e no parto 2 Reembolso total Cobertura obrigatória Parto domiciliar 830/ 1.000/ Cobertura opcional $1.350/CHF Benefício pago em dinheiro ao paciente internado (por noite) 125/ 150/ Cobertura opcional (quando o tratamento tiver sido recebido gratuitamente) $205/CHF 195 máx. de 25 noites Tratamento ambulatorial de emergência 625/ 750/ Cobertura obrigatória (quando esses valores de benefício forem atingidos, quaisquer custos adicionais poderão ser reembolsados de acordo com os termos $1.015/CHF 975 do Plano Ambulatorial, caso o tenha selecionado) Tratamento ambulatorial odontológico de emergência 625/ 750/ Cobertura obrigatória (quando esses valores de benefício forem atingidos, quaisquer custos adicionais poderão ser reembolsados de acordo com os termos $1.015/CHF 975 do Plano Odontológico, caso o tenha selecionado) Atendimento paliativo 2 Reembolso total Cobertura obrigatória Tratamento de longo prazo 2 Reembolso total, Cobertura obrigatória máx. de 90 dias ao longo de toda a vida Óbito Acidental 8.300/ / Cobertura obrigatória (para segurados com idade entre 18 e 70 anos) $13.500/ CHF Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 1, nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Caso seja provado posteriormente que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 80% do total dos benefícios qualificáveis. 2 Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 2, nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Caso seja provado que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 50% do total dos benefícios qualificáveis.

3 Franquias opcionais do Plano Ambulatorial É apresentado a seguir as opções de franquias para o Plano Ambulatorial por segurado no Ano de Vigência do Seguro. Para reduzir o valor do prêmio do seu Plano Ambulatorial, selecione uma das franquias indicadas abaixo, examinando-as para descobrir o desconto do respectivo prêmio. Nossos prêmios são expressos em números inteiros (ou seja, sem centavos, pences e etc.), portanto, observe que as porcentagens podem estar um pouco acima ou abaixo do estipulado. Franquias opcionais do Plano Ambulatorial Sem franquia 83/ 100/$135/CHF / 200/$270/CHF / 500/$675/CHF / 1.000/$1.350/CHF Desconto desconto de 0% do valor do prêmio desconto de 10% do valor do prêmio desconto de 20% do valor do prêmio desconto de 45% do valor do prêmio desconto de 70% do valor do prêmio O Plano Ambulatorial a seguir só pode ser adquirido com nosso Plano Principal. Ele não pode ser adquirido separadamente. Benefícios do Plano Ambulatorial Limite máximo do plano 2.075/ 2.500/$3.375/CHF Cobertura mínima de Cobertura obrigatória acordo com o MLC 2006 Honorários médicos e medicamentos prescritos 830/ 1.000/ Cobertura obrigatória $1.350/CHF Honorários de especialista Reembolso total Cobertura obrigatória Exames para diagnósticos Reembolso total Cobertura obrigatória Vacinações Reembolso total Cobertura obrigatória Tratamento quiroprático, osteopatia, homeopatia, medicina herbal chinesa e acupuntura 415/ 500/ Cobertura obrigatória (máx. de12 sessões por quadro clínico para tratamento quiroprático e máx. de 12 sessões por quadro clínico para tratamento osteopático, sujeito $675/CHF 650 ao limite do benefício) Fisioterapia prescrita 415/ 500/ Cobertura obrigatória (inicialmente limitada a 12 sessões por quadro clínico; o limite também é aplicado a sessões prescritas e não-prescritas de fisioterapia, quando combinadas) $675/CHF Fisioterapia não-prescrita 5 consultas Cobertura opcional Fonoaudiologia, terapia oculomotora e terapia ocupacional prescritas 2 415/ 500/ Cobertura obrigatória $675/CHF 650 Exames de rotina e bem-estar, incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial. 498/ 600/ Cobertura obrigatória Exames de rotina são limitados a: $810/CHF 780 Exame físico. Exames de sangue (contagem completa do sangue, exame bioquímico, perfil lipídico, provas de função tireoideana, provas de função hepática, provas de função renal). Exames cardiovasculares (exame físico, eletrocardiograma, pressão sanguínea). Exame neurológico (exame físico). Exames para a detecção de câncer: - Preventivo anual (Papanicolau). - Mamografia (a cada dois anos para mulheres com idade igual ou superior a 45 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família). - Exame da próstata (anual, para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família). - Colonoscopia (a cada cinco anos para segurados com idade igual ou superior a 50 anos, ou idade igual ou superior a 40 anos quando houver casos de câncer de intestino na família). - Exame anual de sangue oculto nas fezes. Densitometria óssea (a cada cinco anos para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos). Exames pediátricos de rotina (para crianças de até 6 anos, até um máximo de 15 consultas nesse período de vida). Tratamento contra a infertilidade 9.960/ / Cobertura opcional (aplica-se um período de carência de 18 meses) $16.200/CHF , ao longo de toda a vida Psiquiatria e psicoterapia 20 consultas Cobertura obrigatória (aplica-se um período de carência de 18 meses) Equipamentos médicos prescritos 2.075/ 2.500/ Cobertura obrigatória $3.375/ CHF Óculos e lentes de contato prescritos, incluindo exame oftamológico 149/ 180/ Cobertura opcional $245/CHF 234 Honorários de nutricionista 4 consultas Cobertura opcional Medicamentos prescritos 42/ 50/$70/CHF 65 Cobertura obrigatória (devem ser prescritos por um médico, apesar da receita não ser legalmente obrigatória no momento da compra)

4 Plano Odontológico O Plano Odontológico a seguir só pode ser adquirido com nosso Plano Principal. Ele não pode ser adquirido separadamente. Benefícios do Plano Odontológico Limite máximo do plano 1.700/ 2.050/$2.770/CHF Limites dos benefícios Cobertura obrigatória Tratamento odontológico 80% de reembolso Cobertura opcional Cirurgia dentária 80% de reembolso Cobertura opcional Periodontia 80% de reembolso Cobertura opcional Tratamento ortodôntico e próteses dentárias 50% de reembolso Cobertura opcional Plano de Repatriação O Plano de Repatriação a seguir só pode ser adquirido com nosso Plano Principal. Ele não pode ser adquirido separadamente. Benefícios do Plano de Repatriação Limites dos benefícios Cobertura obrigatória Repatriação médica 2 Se o tratamento necessário não estiver disponível no local, você terá o direito de retornar ao seu país de origem para receber tratamento, Reembolso total em vez de ser encaminhado ao centro médico mais próximo² Se o paciente precisar de tratamentos prolongados, cobriremos os custos razoáveis de acomodação em hotel² Reembolso total Repatriação caso não haja sangue adequado disponível no local² Reembolso total Se por necessidade médica o segurado não puder retornar ao país de origem após a alta de um episódio de internação hospitalar, os custos Reembolso total, de acomodação em hotel estarão cobertos² máx. de 7 dias Cobertura obrigatória Despesas de um acompanhante do paciente repatriado / 3.000/ Cobertura opcional $4.050/CHF Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família em sua repatriação / 2.000/ Cobertura opcional $2.700/CHF 2.600, por repatriação Despesas de viagens dos segurados no caso de falecimento ou de perigo de morte de um dos membros de sua família 1.245/ 1.500/ Cobertura opcional $2.025/CHF 1.950, ao longo de toda a vida Despesas relacionadas a enterro 830/ 1.000/ Cobertura opcional $1.350/CHF 1.300

5 Notas 1. Área de cobertura A Allianz Worldwide Care oferece uma variedade de opções em relação à cobertura geográfica. A área de cobertura escolhida estará indicada no Certificado de Seguro. 2. Autorização para Tratamento Determinados tratamentos e custos requerem o envio antecipado do Formulário da Autorização para Tratamento. Após a aprovação da Allianz Worldwide Care, a cobertura para esses tratamentos ou custos poderá, então, ser concedida. Os benefícios que requerem pré-aprovação por meio do envio do Formulário de Autorização para Tratamento estarão indicados pelos números 1 ou 2 na Tabela de Benefícios. Estes benefícios também estão indicados abaixo, seguidos de algumas informações importantes: Todos os benefícios de internação hospitalar¹. Tratamento hospitalar sem internação². Diálise do rim². Cirurgia ambulatorial². Exames de Ressonância Magnética. (o envio do Formulário de Autorização para Tratamento só se faz necessário se você preferir que a Allianz Worldwide Care efetue o pagamento das despesas diretamente ao hospital/clínica). Exames PET² e PET-CT². Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença². Rotinas de maternidade² e complicações na gravidez e no parto² (somente para tratamento hospitalar). Oncologia² (somente para tratamento hospitalar e tratamento em centro de cuidados diários). Terapia ocupacional² (somente tratamentos ambulatoriais). Tratamento de reabilitação². Evacuação médica² (ou repatriação, se houver cobertura). Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família em sua evacuação/repatriação. Repatriação de restos mortais². Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação de restos mortais de segurados². Despesas para um acompanhante do paciente evacuado/repatriado². Atendimento paliativo². Tratamento de longo prazo². ¹Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 1, nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Caso seja provado posteriormente que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 80% do total dos benefícios qualificáveis. 2 Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 2, nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Caso seja comprovado que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 50% do total dos benefícios qualificáveis. Entre em contato conosco no prazo de cinco dias úteis da data de início do tratamento para que possamos garantir que não haja atrasos na hora da sua admissão no hospital. Esse processo garantirá que o pagamento seja efetuado diretamente ao hospital (para tratamentos hospitalares), sempre que possível, assim como possibilitará que o tratamento seja acompanhado por nosso time de profissionais credenciados. Em caso de emergência, deveremos ser informados nas 48 seguintes ao evento, para que não haja a aplicação de penalidade da Autorização para Tratamento ao pedido de reembolso. 3. Limites dos benefícios A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites dos benefícios. O limite máximo do plano, aplicável a determinados planos, é o máximo que pagaremos pela totalidade dos benefícios, por segurado, por ano de vigência do seguro, de acordo com o plano. Alguns benefícios apresentam também um limite de benefício específico, como Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença. Os limites de benefício específicos poderão ser fornecidos por ano de vigência do seguro, ao longo de toda a vida ou por evento, como por viagem, por consulta ou por gravidez. Em algumas situações, pagaremos uma porcentagem dos custos relativos ao benefício específico, como Reembolso de 65%, até 4.150/ 5.000/$6.750/CHF Observe que o valor do reembolso está sujeito ao limite máximo do plano (caso algum se aplique ao seu plano), mesmo nos casos em que o termo Reembolso total aparecer ao lado de determinados benefícios. Todos os limites são aplicados por membro, por ano de vigência do seguro, a menos que seja indicado de outra forma na sua Tabela de Benefícios. 4. Termos e condições da apólice Observe que a cobertura para pequenos grupos estará sujeita à realização de uma avaliação médica; ou seja, a cobertura poderá excluir quadros preexistentes ou poderá haver um aumento no valor total do prêmio, a fim de refletir o risco elevado em razão de quadros médicos preexistentes ou fatores de risco adicionais. A cobertura está condicionada à aceitação da sua inscrição, que é confirmada somente quando um Certificado de Seguro é emitido. Esta Tabela de Benefícios oferece um sumário da cobertura oferecida em cada plano. A cobertura está sujeita aos nossos termos e condições da apólice, conforme detalhado no nosso Guia de Benefícios para Funcionários, emitido aos segurados no início da vigência da apólice. Você também pode baixar o Guia de Benefícios para Funcionários no nosso site:

6 Para obter mais informações, entre em contato conosco: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda Central de Atendimento Português: Inglês: Alemão: Francês: Espanhol: Italiano: Fax: Este documento é uma tradução em português da Maritime Labour Convention 2006 Compliant Healthcare Plan - Table of Benefits - Corporate Group Schemes. A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited obedece à regulamentação do Central Bank of Ireland. A empresa é registrada na Irlanda sob o número: Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. DOC-MLC-TOB-PT-0214 Para adquirir informações sobre a mais recente classificação da Standard & Poor s, consulte o site: ou ligue para + 44 (0) A classificação é uma opnião sobre a estabilidade financeira de uma seguradora, e não dever ser considerada como a recomendação de seus produtos.