Oacidente vascular cerebral (AVC) é um dos eventos. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica.

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica Artigo de Revisão Sérgio G. Tarbine 1, Costantino O. Costantini 1, Marcelo Freitas 1, Rubens Z. Darwich 1, Costantino R. Costantini 1 RESUMO Neste artigo de revisão, analisamos a evolução histórica do tratamento da doença carotídea aterosclerótica extracranial, revisando a evolução da endarterectomia e de suas indicações em diferentes situações clínicas, até a realização da primeira diretriz, em 1995, atualizada em 1998, bem como suas complicações e limitações. Descrevemos, a seguir, a grande e rápida evolução dos métodos percutâneos, alcançando finalmente, com o implante de stents e utilização de neuroproteção, excelentes resultados, no mínimo, comparáveis aos obtidos pela endarterectomia. DESCRITORES: Doenças das artérias carótidas. Estenose das carótidas. Contenedores. Endarterectomia. Acidente cerebrovascular. SUMMARY Carotid Artery Intervention: Endovascular and Surgical Treatment This article reviews the historical evolution of the treatment of extracraneal atherosclerotic carotid disease, carotid endarterectomy, and its indications, mentioning the 1995 and 1998 AHA/ACC task forces, and also its limitations and complications. The great and fast evolution of percutaneous treatment is described, achieving finally with stenting and cerebralprotection devices, excellent results comparable to that of surgery. DESCRIPTORS: Carotid artery diseases. Carotid stenosis. Stents. Endarterectomy. Cerebrovascular accident. Oacidente vascular cerebral (AVC) é um dos eventos mais temidos na área médica. É a principal causa de incapacitação e a terceira causa mais freqüente de mortalidade nos EUA, onde ocorrem mais de AVCs por ano, sendo que 20 a 30% destes são causados pela aterosclerose carotídea 1. A revascularização é, portanto, uma estratégia importante para a redução da incidência de AVC nos pacientes com aterosclerose carotídea grave. A endarterectomia carotídea (EC) é um método terapêutico que demonstrou, em múltiplos estudos clínicos, eficácia na redução do risco de AVC nos pacientes com estenose carotídea extracranial, sendo que este método vem sendo utilizado há mais de 50 anos. Este procedimento cirúrgico é realizado, nos EUA, com uma freqüência anual de 99 endarterectomias por cada habitantes 2. Há mais de 20 anos, os tratamentos endovasculares percutâneos vêm evoluindo. Esta evolução, lenta no seu início, foi acelerada com a introdução dos stents e, especialmente, dos dispositivos de neuroproteção. 1 Serviço de Hemodinâmica. Hospital Cardiológico C. Costantini. Fundação Francisco Costantini. Curitiba, PR. Correspondência: Dr. Sergio Gustavo Tarbine. R. Eng. Arthur Bettes, 42, apto 74 - Portão - Curitiba, Paraná. CEP Tel: (41) Recebido em: 27/02/2006 Aceito em: 17/03/2006 Na atualidade, o tratamento percutâneo alcançou tal evolução que possibilita sua comparação com a endarterectomia no tratamento dos pacientes com doença carotídea extracranial. ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA É, atualmente, o tratamento considerado por muitos como padrão para a prevenção do AVC isquêmico, tanto nos pacientes sintomáticos como nos assintomáticos. Este procedimento cirúrgico foi introduzido no século passado, início da década de 50. Diferentes estudos clínicos demonstraram a superioridade da EC, com ou sem a utilização concomitante da aspirina, em comparação ao tratamento médico, no que diz respeito à prevenção do AVC. O estudo NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) analisou os riscos e benefícios da EC, em 2885 pacientes sintomáticos. Estes pacientes foram randomizados durante um período de nove anos, entre 1987 e A definição de sintomático incluía aqueles pacientes com AVC não incapacitante ou com ataque isquêmico transitório (AIT), nos 180 dias prévios à inclusão no estudo. Pela angiografia, os pacientes eram classificados de acordo com o grau de estenose das lesões em: 1) estenoses leves 248

2 a moderadas (<50%), 2) estenoses moderadas (50-69%), e 3) estenoses graves (70-99%). Os pacientes foram randomizados para EC associada ao melhor tratamento clínico possível ou somente melhor tratamento clínico, que incluiu, quase sempre, a prescrição de algum antiagregante plaquetário (geralmente AAS) e a modificação dos fatores de risco, se assim indicado 3. Em fevereiro de 1991, aproximadamente três anos após o início do estudo, a inclusão de pacientes no grupo de estenose grave (70-99%) foi suspensa devido à marcada evidência dos resultados favorecendo a EC. Até o momento da suspensão deste braço do estudo, 659 pacientes com estenose grave da artéria carótida haviam sido incluídos. Nestes, o risco acumulado de AVC ipsilateral em dois anos foi de 26%, para pacientes tratados clinicamente e de 9%, para os submetidos à EC, indicando uma diferença absoluta de 17,0±3,5% (p<0,001) 4. Apesar da análise tardia deste estudo ter demonstrado um maior benefício da EC sobre o tratamento clínico, nos pacientes com grau mais grave de estenose (70-99%), também demonstrou superioridade do tratamento cirúrgico nos pacientes com estenose moderada (50-69%). Neste grupo de pacientes, a incidência ipsilateral de AVC em cinco anos foi de 15,7%, para o grupo cirúrgico e 22,2%, para o grupo tratado clinicamente (p=0,045). Apesar dos pacientes com estenose carotídea inferior a 50% apresentarem uma evolução mais favorável com a EC (incidência de AVC ipsilateral de 14,9% versus 18,7%), esta diferença não alcançou significância estatística (p=0,16) 2. Dois grandes estudos avaliaram os benefícios de EC em pacientes assintomáticos. O estudo ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) randomizou 1662 pacientes assintomáticos, com lesões carotídeas com grau de estenose angiográfica superior a 60%. Os pacientes foram incluídos entre 1987 e 1993, sendo randomizados em dois grupos: endarterectomia cirúrgica ou tratamento clínico, recebendo todos AAS diariamente, assim como adequação dos fatores de risco. Após um acompanhamento clínico, em média, de 2,7 anos, foi observado que o risco adicionado de AVC ipsilateral em cinco anos e de qualquer AVC peri-operatório ou óbito foi de 5,1%, no grupo da EC e de 11%, no grupo tratado clinicamente, demonstrando uma redução do risco de 53% (p=0,004) 5. De forma similar ao relatado no estudo NASCET, a EC demonstrou uma tendência favorável naqueles pacientes com menos de 50% de estenose carotídea, reduzindo a incidência de AVC ipsilateral (14,9% versus 18,7%), sem chegar a uma significância estatística 6. O estudo VACS (The Veterans Affairs Cooperative Study) incluiu, entre 1983 e 1991, 444 homens assintomáticos, que apresentavam estenose carotídea ao menos de 50%. Independentemente da randomização, todos os pacientes receberam 650mg de AAS, a cada 12 horas. Foi realizado um seguimento médico independente por um cirurgião e um neurologista, a cada 13 semanas, no primeiro ano e a cada 26 semanas, logo após. Depois de 47,9 meses, em média, de seguimento, o grupo de pacientes tratados com EC apresentou 8% de eventos neurológicos ipsilaterais (Isquemia Cerebral Transitória - ICT, cegueira monocular, AVC) em comparação com 20,6% no grupo tratado clinicamente (p<0,001). Considerando somente AVC ipsilateral, os índices foram de 4,7%, para o grupo cirúrgico e 9,4%, para o tratado clinicamente, demonstrando uma tendência favorável, mas sem alcançar significância estatística 6. Este estudo demonstrou que a EC reduz, de forma significativa, a incidência de eventos neurológicos em comparação ao tratamento clínico, em pacientes assintomáticos com lesão carotídea superior a 50%. Os dados destes estudos randomizados ofereceram a informação utilizada pelo comitê ad hoc da American Heart Association (AHA) para a elaboração, em 1995, das diretrizes de EC, as quais foram atualizadas em ,8. Estas foram direcionadas para os pacientes portadores de doença arterial carotídea, tanto sintomáticos quanto assintomáticos. Para cada indicação existe um risco cirúrgico estabelecido, resultante da combinação do estado clínico do paciente unido à morbi-mortalidade que o cirurgião tem para esse procedimento. As categorias de risco cirúrgico variam entre 3% a 10%. De acordo com as diretrizes atuais da AHA, a EC é recomendada em pacientes assintomáticos com lesões estenóticas superiores a 60% e em doentes com bom estado de saúde. Para pacientes sintomáticos, a EC é recomendada àqueles com eventos isquêmicos vascularcerebrais recentes, que apresentem estenose carotídea de pelo menos 50%. LIMITAÇÕES DA EC No estudo NASCET, o grupo cirúrgico com estenose grave (70-99%) apresentou uma incidência peri-operatória total em 30 dias de AVC e óbito de 5,8% 4, sendo de 6,7% em pacientes com estenose moderada (50-69%) 3. Nos estudos que incluíram pacientes assintomáticos, os resultados em 30 dias mostraram incidência pouco menor de morbi-mortalidade. No ACAS, o desfecho primário de óbito e/ou AVC peri-operatório em 30 dias foi de 2,3% 6. No estudo VACS, nos primeiros 30 dias após a randomização, observou-se uma incidência de óbito e/ou AVC de 4,7%, no grupo cirúrgico. Apesar de não terem sido incluídos nos desfechos primários e, conseqüentemente, não terem sido relatados, existiram certas complicações relacionadas ao procedimento da EC. Nos resultados do NASCET correspondentes ao grupo de estenose grave, os pacientes submetidos à EC apresentaram 7,6% de incidência de lesão de algum nervo cranial. Estas lesões foram, em alguns casos, temporárias, demorando até um ano para a recuperação das mesmas, sendo que, em outros casos, foram permanentes. Os investigadores do estudo NASCET informaram também uma incidência em 30 dias de 5,5% de hematoma, 3,4% de infecção na 249

3 Meyer et al. 16, na Mayo Clinic, relataram índices de complicações em 82 pacientes submetidos a uma nova EC, totalizando 92 procedimentos e documentaram uma taxa de 10,9% de AVC e óbito peri-operaferida cirúrgica, 0,9% de infarto agudo do miocárdio (IAM) e 0,6% de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 4. No estudo VACS, foi relatada uma incidência em 30 dias de 3,8% de lesão de nervo cranial 8. Os resultados positivos destes estudos levaram a um aumento da indicação da EC em subgrupos de pacientes não incluídos nestes ensaios clínicos, com a intenção de prevenir um possível evento neurológico. Goldstein et al. 9 revisaram os dados de 463 registros médicos selecionados aleatoriamente de 12 centros acadêmicos, para determinar a incidência de complicações pós-cirúrgicas em pacientes assintomáticos submetidos à EC. A incidência de AVC e/ou óbito peri-operatório de 2,8% foi discretamente superior à do braço cirúrgico do estudo ACAS (2,3%), porém dentro do que se considera adequado, de acordo com as diretrizes. No entanto, os autores relataram que pacientes com idade superior a 75 anos apresentaram uma incidência de óbito e/ou AVC de 7,8% em comparação a 1,8% nos pacientes mais jovens (p=0,01). De forma similar, aqueles com história prévia de ICC apresentaram uma incidência de eventos de 8,6% em comparação a 2,3% naqueles sem ICC prévia (p= 0,03). Em 16 pacientes com procedimento cirúrgico combinado de EC e revascularização miocárdica, a incidência de óbito e/ou AVC peri-operatório foi de 18,7% versus 2,1% para aqueles pacientes que foram submetidos somente à EC (p<0,001). Estes autores advertiram para a necessidade de considerar os grupos de alto risco por eles identificados na avaliação dos riscos e benefícios da cirurgia em pacientes assintomáticos. Tu et al. 10 publicaram uma revisão de pacientes submetidos à EC em Ontário, Canadá, durante um período de quatro anos ( ). Eles mostraram uma incidência de óbito e/ou AVC em 30 dias de 6% e identificaram cinco fatores associados ao aumento da incidência de eventos, que poderiam predizer complicações pós-cirúrgicas. Os fatores preditores que independentemente aumentaram significativamente o risco de óbito e AVC pós-cirúrgico foram: história de ICT ou AVC (OR 1,75), fibrilação atrial (OR 1,89), oclusão da carótida contralateral (OR 1,72), ICC (OR 1,80) e diabetes (OR 1,28). Em síntese, as referências supracitadas demonstram que a diferença dos estudos randomizados, na prática cirúrgica da EC, pode ser oferecida num espectro mais amplo de pacientes. COMORBIDADES MÉDICO - CIRÚRGICAS DE ALTO RISCO Dentre as condições com alto risco clínico ou cirúrgico para a EC, as que melhor foram documentadas são as doenças cardiovasculares, incluindo: 1) insuficiência coronária necessitando de revascularização cirúrgica urgente; 2) pacientes com angina (estável ou instável); 3) pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e 4) pacientes com infarto de miocárdio (IAM) em evolução ou recente (30 dias). Numa revisão retrospectiva de pacientes submetidos à EC, McCrory et al. 11 encontraram incidência pós-operatória de AVC, óbito e infarto de miocárdio de 40%, naqueles pacientes submetidos a procedimento de CRM combinado. Dentre os pacientes com angina, a incidência pós-operatória combinada de AVC, óbito e IAM foi de 9,9%. Coyle et al. 12 documentaram incidência peri-operatória de 26,2% (30-dias) de AVC e óbito, em 110 pacientes, submetidos simultaneamente a EC e CRM, diminuindo esta incidência a 18,2%, quando a CRM foi realizada de forma concomitante com a EC. De forma similar, Goldstein et al. 9 demonstraram uma incidência pós-operatória de óbito e AVC de 18,7%, em pacientes assintomáticos submetidos simultaneamente a EC e CRM. Pacientes portadores de ICC apresentaram 8,6% de óbito e AVC. Vassilidze et al. 13 relataram, em duas séries diferentes, resultados em pacientes cirúrgicos de alto risco submetidos simultaneamente a EC e CRM. Na primeira série, os pacientes também apresentavam angina instável e IAM em evolução. No período pós-cirúrgico, os índices de mortalidade e AVC observados foram de 6% e 18%, respectivamente. Nesta coorte de pacientes, 58% eram sintomáticos e 67% apresentavam estenose carotídea bilateral grave. A segunda série incluiu somente pacientes sintomáticos, com angina instável no momento do procedimento, mostrando na evolução pós-cirúrgica uma incidência de AVC de 27,3% 14. Wong et al. 15 revisaram, de forma retrospectiva, registros de 265 pacientes (291 ECs) e encontraram que os pacientes com angina submetidos à EC tiveram incidência de AVC e óbito, em 30 dias, de 12% e de 15% de complicações cardíacas (angina, ICC, arritmia, IAM). Os pacientes com ICC apresentaram incidência de 25% de AVC e óbito, além de 50% de complicações cardíacas. Neste grupo, 41% dos pacientes eram sintomáticos. Devemos considerar como sendo de alto risco cirúrgico para EC outros dois grupos de pacientes. Estes são aqueles portadores de reestenose de uma EC prévia ipsilateral, e aqueles com oclusão da carótida contralateral. Este último grupo, em particular, apresenta dificuldades técnicas específicas: 1) na dissecção da artéria carótida devido ao processo cicatricial e aderências ao redor dos nervos adjacentes resultantes da cirurgia prévia e 2) na redução do fluxo sangüíneo cerebral durante o pinçamento do vaso operado na presença de oclusão contralateral. 250

4 tório. Os investigadores não incluíram o IAM entre as complicações peri-operatórias, apesar de dois eventos fatais terem sido causados por IAM. Os pacientes sintomáticos representaram 87% desta população. De forma similar, Das et al. 17 relataram uma taxa de AVC e óbito em 30 dias de 6,6%, em 61 pacientes submetidos a uma nova EC, na Cleveland Clinic. Das 65 reoperações relatadas, 51% foram em lesões sintomáticas. Gasecki et al. 18, em nome dos investigadores do estudo NASCET, relataram uma taxa de 14,3% de AVC e óbito em 30 dias, naqueles pacientes sintomáticos que apresentavam também oclusão da artéria carótida interna contralateral. Foram descritos outros fatores de risco para a EC como, por exemplo, os pacientes com insuficiência renal, sendo esta definida como nível de creatinina plasmática superior a 1,5 mg/dl. Supõe-se que este aumento do risco é conseqüência do difícil controle da hipertensão que estes pacientes apresentam. Wong et al. 15 identificaram, neste tipo de pacientes submetidos à EC, uma incidência de AVC e óbito em 30 dias de 13% e 23% de complicações cardíacas. Rigdon et al. 19 publicaram uma incidência de 43% de AVC e óbito em 30 dias em pacientes com nível plasmático de creatinina superior a 2,9 mg/dl. Hamdan et al. 20 reportaram uma incidência peri-operatória de AVC, óbito e IAM de 8,2%, em pacientes com creatinina plasmática >1,5 mg/dl, quando submetidos à EC. ANATOMIA DE ALTO RISCO Outro grupo importante de pacientes com estenose carotídea, no qual a EC ainda tem limitações, é aquele que apresenta problemas relacionados ao acesso cirúrgico ou outras características anatômicas complexas. São estas, com freqüência, denominadas como colo hostil e são consideradas como situações que podem levar a uma complicação da EC. Diethrich 21 publicou dois grupos de pacientes que teoricamente poderiam receber benefícios com o implante de stent carotídeo. O primeiro grupo de candidatos era constituído por aquelas lesões de localização alta na artéria carótida interna. Nestes casos, a dissecção cervical teria grandes possibilidades de provocar danos aos nervos cervicais e, conseqüentemente, um resultado menos favorável. O segundo grupo era constituído por aqueles pacientes já submetidos a uma cirurgia radical de pescoço e à radioterapia. Para estes pacientes, Diethrich 21 descreveu o sítio cirúrgico como sendo similar ao couro pelas suas características físicas, aumentando assim o número de complicações. Outras condições anatômicas desfavoráveis são aquelas que levam à imobilização da espinha cérvicodorsal, assim como pacientes obesos com o pescoço curto, pacientes que apresentem a bifurcação carotídea em uma posição mais cefálica. Também devemos considerar os pacientes com paralisia do nervo laríngeo contralateral ou que tenham recebido uma traqueostomia, independentemente da causa. Contrariamente a estes achados, Lesche et al. 22 publicaram seus resultados em 30 EC, realizadas em pacientes submetidos previamente à radioterapia na região cervical. As cirurgias foram realizadas entre maio de 1990 e maio de Ocorreu uma (3,3%) morte peri-operatória devido a hemorragia intracerebral massiva e um incidente de ICT. Os autores também relataram duas complicações de hematoma cervical, necessitando intervenções cirúrgicas adicionais; não houve incidência de infecção da ferida, tampouco de cicatrização inadequada. Desta forma, eles concluíram que a EC poderia ser realizada com segurança em campos previamente irradiados. De forma similar, Kashyap et al. 23 avaliaram 26 ECs realizadas, entre 1984 e 1997, em pacientes que também haviam sido previamente irradiados. Não ocorreram AVCs nem óbitos em 30 dias, mostrando seis paralisias transitórias de nervos craniais e duas infecções da ferida cirúrgica. Estes autores concluíram, também, que a EC em pacientes previamente irradiados em região cervical foi segura e seus resultados duradouros. STENT CAROTÍDEO Theron et al. 24, Mathias et al. 25, Kachel et al. 26 e Wholey et al. 27 foram os primeiros a realizar intervenções percutâneas para o tratamento da doença arterial carotídea extracranial, no início dos anos 80. Com a introdução dos stents, o manejo intervencionista da doença carotídea começou a desenvolver-se como uma nova técnica. Os stents trouxeram melhorias importantes em comparação à angioplastia com balão. Eles demonstraram utilidade na redução da reestenose, evitando dissecções e também retendo o conteúdo das lesões, reduzindo, desta maneira, a possibilidade de embolizações distais. Quando os stents foram introduzidos, existiam somente dois tipos: o Palmaz montado num balão e o WALLSTENT, auto-expansível. De acordo com o registro mundial de carótidas de 1997, foram implantados 2041 stents, correspondendo do total, 54% ao Palmaz, seguido pelo WALLSTENT, com 40% 29. Os dois sistemas apresentavam vantagens e desvantagens. O stent Palmaz era mais curto, requeria um processo em duas etapas, sendo seu implante mais acurado, permitindo sua colocação no óstio da artéria carótida interna. Já o WALLSTENT era colocado através da origem da artéria carótida interna, chegando com sua extensão até a carótida comum. No entanto, o Stent Palmaz apresentava a desvantagem da sua compressibilidade e deformabilidade. Quando os stents de nitinol foram disponibilizados, em 1999, muitos intervencionistas trocaram os stents montados em balão pelos novos stents auto-expansíveis de nitinol. Após a atualização do registro mundial de 251

5 carótidas do ano 2000, 5427 stents haviam sido implantados, correspondendo, nesse momento, 57%, ao WALL- STENT e 33%, ao Palmaz 30. Desde a nossa experiência inicial até agosto de 2001, quando os dispositivos de proteção cerebral foram introduzidos na nossa prática diária, estes resultados foram reproduzidos no nosso grupo. No seu início, a utilização do WALLSTENT representou somente 8,9%. Este grupo de pacientes, que representou a experiência inicial do nosso centro, foi caracterizado como sendo de alto risco, por apresentar doença arterial coronária em 97,7%, doença carotídea contralateral em 24,5%, estenose da artéria renal em 32,2% e doença vascular periférica em 21,1% dos casos. Os resultados demonstraram um índice de sucesso inicial de 100%, com incidência de AVC menor de 6% (66,6% do tipo I, com resolução em sete dias, e 33,3% do tipo II com resolução em 30 dias), e 2% de AVC maior, sem nenhum óbito. O acompanhamento de seis meses destes pacientes também mostrou uma boa evolução, com ausência de óbito e AVC 31. Atualmente, o uso do WALLSTENT representa 51,5% dos stents implantados na nossa instituição, sendo a utilização de dispositivos de neuroproteção uma rotina em todos os procedimentos. DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO CEREBRAL O desprendimento de partículas embólicas, durante a manipulação de cateteres e implante de stents, pode dar origem a sérias conseqüências neurológicas para o paciente. Vários dispositivos de proteção cerebral, incluindo sistemas de filtros e de balões oclusores, foram desenvolvidos para evitar a embolização de material desde o local tratado, coletando e removendo as partículas embolizadas distalmente à lesão. Atualmente, três tipos de dispositivos estão sendo utilizados (Figura 1). Um deles é um dispositivo de oclusão distal à lesão. Este sistema consiste num microcateter ou fioguia metálico que possui um balão de látex bem complacente na sua porção distal. Este sistema foi inicialmente desenvolvido e utilizado por Theron et al. 24, em O microcateter é avançado cuidadosamente através da lesão, sendo o balão distal insuflado durante o procedimento. Durante a intervenção da lesão, os detritos embolizados são contidos pelo balão distal insuflado e, em seguida, aspirados com um cateter de aspiração do próprio sistema. Um outro tipo de dispositivo de proteção distal disponível é o sistema de filtro. Este consiste num microcateter ou fio-guia que possui um filtro em forma de cesta, fixado na sua extremidade distal. Este filtro é avançado fechado através da lesão e, após cruzar a mesma, é aberto para coletar os possíveis detritos embolizados durante o procedimento. Finalmente, o terceiro tipo de dispositivo de neuroproteção disponível consiste num sistema de oclusão proximal à lesão. Este sistema, além do balão oclusor proximal à lesão, apresenta também um balão oclusor na artéria carótida externa ipsilateral, o que permite Figura 1 - Tipos de dispositivos de neuroproteção disponíveis para utilização durante o implante de stents carotídeos. A: Dispositivos do Tipo de Filtro Distal; B: Dispositivo do Tipo de Oclusão Proximal e Fluxo Reverso; C: Dispositivo do Tipo de Oclusão Distal. 252

6 um fluxo reverso desde a carótida interna que está sendo tratada em direção do cateter-guia. As vantagens do sistema oclusor com balão incluem a existência de estudos clínicos, tanto no sistema neurológico quanto no sistema coronário, demonstrando a sua eficácia 32 ; o uso de látex no balão, material muito complacente lesando minimamente a parede vascular e também uma capacidade de remoção de um grande volume de partículas embolizadas. Dentre as desvantagens do sistema oclusor com balão, devemos salientar a oclusão total do fluxo durante o procedimento. Este fato é de importante consideração em pacientes que possuam comprometimento da artéria carótida contralateral e fluxo colateral. A impossibilidade de lavar o contraste injetado e, conseqüentemente, de avaliar a lesão que está sendo tratada enquanto o balão é insuflado, é outra importante limitação deste sistema. As vantagens dos sistemas de filtro incluem a capacidade de permitir o fluxo sangüíneo durante todo o procedimento, evitando períodos prolongados de isquemia e permitindo a avaliação da lesão durante o implante do stent. As desvantagens destes sistemas incluem a indução de espasmo ou lesão da parede vascular pelo anel do filtro, que geralmente fica posicionado no leito vascular distal; o risco de liberar micropartículas através dos poros do filtro e a possibilidade que o material capturado no filtro escape no momento de fechamento e recuperação do mesmo (limitação no volume a ser capturado). Mediante a análise dos resultados dos registros de implante de stent carotídeo (ISC) com a utilização de dispositivos de proteção cerebral, podemos concluir que o uso dos mesmos deve ser mandatário (Tabela 1). EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS CLÍNICOS CONTROLADOS COMPARANDO EC E ISC Três estudos clínicos randomizados comparando a eficácia do stent carotídeo com a EC foram realizados. Na Europa, o estudo CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) comparou a TABELA 1 Incidência de eventos combinados (AVC e óbitos) a 30 dias em estudos clínicos comparativos do implante percutâneo de stents carotídeos com ou sem a utilização de dispositivos de neuroproteção 37 Estudo N Com proteção Sem proteção AVC/Óbito AVC/Óbito Henry, M 315 2,2% 4,9% Roubin, GS ,8% 6,9% Mathias, K 406 1,3% 3,0% German Registry 636 2,0% 2,8% Global Registry ,3% 5,3% intervenção cirúrgica à angioplastia para o tratamento de lesões obstrutivas de artérias carótidas e vertebrais. Entre os 504 pacientes randomizados para angioplastia convencional (somente 25% deste grupo recebeu stent) e considerados candidatos para EC, a incidência de AVC incapacitante e óbito em 30 dias foi de 6,3% com a EC e 6,4% com a angioplastia. A segunda fase deste estudo está sendo realizada, comparando EC com o implante de stent em pacientes sintomáticos 30. Um estudo clínico de menor porte foi interrompido de forma prematura devido à alta incidência de complicações no grupo submetido à ISC 33. Os problemas apareceram antes da interrupção do estudo devido ao fato de que os investigadores optaram por realizar o protocolo com uma amostra muito pequena de pacientes, com a realização do implante de stent de forma inadequada e com o relato de uma incidência de complicações muito elevada. Alberts et al. 34 descreveram a metodologia de outro ensaio clínico randomizado comparando a ISC com a EC, em 219 pacientes sintomáticos. O objetivo do estudo foi determinar se o ISC era equivalente à EC na prevenção de AVC ipsilateral e óbito peri-procedimento (dentro dos 30 dias) ou óbito vascular dentro do primeiro ano de tratamento. Não obstante, este estudo foi interrompido devido a dificuldades, tanto na realização do procedimento como na inclusão de pacientes. Dados desta série demonstraram uma incidência em 30 dias de AVC e óbito de 4,5% para a EC e 12,1% para o ISC, assim como taxas do desfecho primário de 3,6% para a EC e 12,1% para o ISC 35. A análise deste estudo não encontrou equivalência entre a ISC e a EC, em pacientes sintomáticos. Falências metodológicas incluíram experiência limitada com o procedimento por parte dos intervencionistas; regimes antiplaquetários não uniformes; ausência de supervisão por um investigador principal previamente designado e uma aparente má comunicação entre os comitês de monitorização e segurança e os investigadores. Os resultados destes estudos clínicos iniciais não proporcionaram dados conclusivos. ESTUDOS CLÍNICOS RECENTES E EM ANDAMENTO Diferentemente do ocorrido com a angioplastia coronariana e renal nos EUA, o FDA (US Food and Drug Administration) solicitou a realização de estudos randomizados e registros para avaliar a segurança do stent carotídeo (Tabela 2). O estudo SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) comparou o implante de stent em associação com o sistema de proteção AngioGuard em relação à endarterectomia em pacientes com alto risco cirúrgico. Os critérios de alto risco são descritos no Quadro 1. De 723 pacientes com estenose de artéria carótida interna, 334 sintomáticos ( 50% estenose) ou 253

7 TABELA 2 Características e estado atual dos principais ensaios clínicos randomizados comparando a endarterectomia carotídea e o implante percutâneo de stents carotídeos 37 Estudo N Apresentação Clínica Risco Cirúrgico Estado ACT I Assintomáticos Normal Em andamento CAVATAS 504 Sintomáticos Normal Concluído CREST 2500 Sintomáticos /Assintomáticos Normal Em andamento EVA-3S 2400 Sintomáticos Normal Em andamento SAPPHIRE 724 Sintomáticos Alto Concluído SPACE 1800 Sintomáticos Todos os riscos Em andamento TACIT 2400 Assintomáticos Normal Planejado ACT I= Carotid Stenting versus Surgery for the Treatment of Severe Carotid Artery Disease and the Prevention of Stroke in Asymptomatic Patients; CAVATAS= Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study; CREST= The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial; EVA-3S= Endarterectomy versus Angioplasty of Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis; SAPPHIRE= Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy; SPACE= Stent protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy; TACIT= The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial. QUADRO 1 Critérios de alto risco para endarterectomia carotídea Critérios do Estudo SAPPHIRE Doença cardíaca significativa (insuficiência cardíaca congestiva, teste ergométrico anormal, necessidade de CRM). Doença pulmonar grave. Oclusão carotídea contralateral. Paralisia contralateral do nervo laríngeo. Cirurgia radical da região cervical ou radioterapia prévia. Reestenose pós-endarterectomia. Idade > 80 anos. Outros Critérios de Alto Risco Lesões coronárias significativas não revascularizáveis. Angina pectoris em repouso com alterações no ECG de repouso. IAM nos últimos 30 dias. Paciente em lista de transplante cardíaco, coraçãopulmão, rim, fígado. FEVE < 30%. Diabetes não controlada com glicemia >400mg/dl ou corpos cetônicos > 2. Lesões inaccessíveis (acima da 2ª vértebra cervical; abaixo da clavícula). Imobilidade total da coluna cervical. Obesidade extrema. Traqueostomia. assintomáticos ( 80% estenose), candidatos tanto para ISC ou EC foram randomizados para uma destas duas abordagens (167 pacientes para ISC e 167 para EC). A incidência em 30 dias do desfecho primário (óbito, AVC, IAM) foi significativamente inferior no grupo tratado com stent em comparação ao grupo cirúrgico (5,8% versus 12,6%; p=0,047) 36. Observouse uma tendência a favor do ISC tanto nos pacientes sintomáticos (4,2% versus 15,4%; p=0,13) como nos assintomáticos (6,7% versus 11,2%; p=0,33). Além do grupo de pacientes randomizados, o estudo SAPPHIRE incluiu 409 pacientes num registro de ISC. Este grupo de pacientes foi excluído da randomização por apresentar um risco cirúrgico excessivamente alto, de acordo com os critérios de um comitê multidisciplinar, o qual incluía, ao menos, um cirurgião vascular. A incidência em 30 dias do desfecho primário para este grupo foi de 7,8%, discretamente superior ao grupo de pacientes com ISC randomizados no mesmo estudo (5,8%). A análise dos resultados tardios do estudo SAPPHIRE também demonstrou a superioridade do tratamento com ISC no que diz respeito à incidência de reestenose. Após três anos de acompanhamento, este estudo mostrou 0,7% de reestenose, no grupo de ISC e 4,6%, no grupo tratado com EC. O grupo de Dortmund 37 apresentou dados referentes a cinco anos de acompanhamento após randomizar pacientes para EC ou ISC, mostrando incidência de reestenose de 2,1%, no grupo tratado com ISC e de 5,4%, no grupo de EC. Diferentes estudos de ISC em pacientes de alto risco vêm confirmando os resultados do estudo SAPPHI- RE com uma incidência de óbito, AVC e IAM em um mês entre 3,8% e 8,3% (Figura 2). O estudo CAVATAS 2, cujo número total de pacientes a serem incluídos é de 1500, leva incluídos, em quatro anos de andamento (de 2001 até novembro 2005), 723 pacientes randomizados em 33 centros. Este estudo tem por objetivo comparar os riscos e 254

8 SAPPHIRE= Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy 36 ; ARCHeR 3= ACCULINK for Revascularization of Carotids in High Risk Patients 58 ; SECURITY= Registry Study to evaluate the Neuroshield Bare-Wire Cerebral Protection System and X-Act Stent in patients at high risk for Carotid Endarterectomy 59 ; BEACH= Boston Scientific EPI-A Carotid Stenting Trial for High Risk Surgical Patients 60 ; MAVERIC= Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding Carotid Stent System With Distal Protection In the Treatment of Carotid Stenosis 61 ; CABERNET= Carotid Artery Revascularization Using the Boston Scientific Filter Wire and the EndoTex NexStent 62. Figura 2 - Resultados clínicos a 30 dias nos registros americanos de implante de stents carotídeos conduzidos durante os anos de 2002 a benefícios do ISC, com ou sem proteção cerebral, em relação à EC, em pacientes com alto risco de AVC. Estudos europeus estão em andamento; estes incluem o EVA-3S e o estudo SPACE. O estudo EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty of Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis) é francês, prospectivo e randomizado (ISC ou EC), incluindo pacientes sintomáticos, cujo desfecho primário é a incidência de óbito e qualquer AVC dentro dos primeiros 30 dias, e qualquer AVC ipsilateral durante um período de 2-4 anos. A utilização de dispositivos de proteção distal foi inicialmente utilizada de acordo com o critério dos operadores. Após o comitê de segurança analisar os primeiros 80 casos tratados com stent, foi suspensa a inclusão de pacientes no subgrupo de ISC sem proteção cerebral devido a maior incidência de AVC em 30 dias nestes pacientes (26% versus 8,6% no grupo com proteção) 38. O estudo SPACE (Stent protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) é um estudo randomizado, multicêntrico, comparando a eficácia e a segurança do ISC versus EC em dois grupos de 450 pacientes. Atualmente, 39 centros randomizaram 248 pacientes para ISC e 240 para EC. Entre os critérios de inclusão, foram considerados pacientes sintomáticos com estenose superior a 70%, sendo o desfecho primário a presença de AVC ou óbito em 30 dias. Foi estabelecido como desfecho secundário a incidência de AVC ou óbito após um ano. Até o momento, os resultados preliminares não demonstraram diferenças significativas entre os grupos comparados. Dois importantes estudos randomizados para avaliar o ISC em pacientes assintomáticos com doença carotídea estão atualmente em fase de inclusão de pacientes. Um deles é o estudo ACT I (Asymptomatic Carotid Stenosis, Stenting Versus Endarterectomy Trial), o qual teve início em março de 2005 e, atualmente, encontra-se recrutando centros e pacientes. O seu objetivo é demonstrar a equivalência entre EC e ISC com o uso de proteção cerebral para a prevenção de AVC, em pacientes assintomáticos com doença carotídea obstrutiva extracranial. Este estudo é multicêntrico e randomizado, no qual o desfecho primário será a incidência de eventos adversos maiores em 30 dias, e a incidência de AVC ipsilateral entre 31 e 365 dias após o procedimento. O outro estudo supracitado é o CREST (The Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial), o qual inicialmente havia sido desenhado para incluir somente pacientes sintomáticos, que foi recentemente aberto para a inclusão de pacientes assintomáticos também. Este estudo planeja incluir, aproximadamente, 2300 pacientes, em 40 centros americanos. O CREST avaliará a incidência de morte, AVC e/ou infarto do miocárdio. EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO ESPECIALIZADO EM INTERVENÇÕES PERCUTÂNEAS CORONÁRIAS NO TRATAMENTO DE DOENÇA CAROTÍDEA EXTRACRANIAL A experiência do nosso grupo está representada pelos pacientes que foram submetidos a uma intervenção percutânea carotídea no Hospital Cardiológico Costantini, em Curitiba, Brasil. No período de junho de 1998 até dezembro de 2005, 212 pacientes receberam o implante de stents carotídeos, sendo que 29,2% dos casos (fase inicial da nossa experiência) foram realizados sem neuroproteção. No total, obtivemos uma incidência de AVC menor em 30 dias de 1,4%, AVC maior de 1,4%, IAM de 0% e óbito de 0%. Do total das intervenções carotídeas realizadas no nosso centro, 47,5% foram procedimentos combinados (32,3% com angioplastia coronária, 11,8% com angioplastia de artéria renal, 3,4% com angioplastia de artéria ilíaca) - Figura 3. Em 10 (5%) pacientes, por características particulares dos mesmos, realizamos o tratamento simultâneo carotídeo bilateral. A análise dos resultados destes pacientes (procedimento combinado e bilateral) demonstrou uma evolução em 30 dias sem a presença de eventos importantes (AVC maior ou menor, óbito ou IAM), resultados em conformidade com as exigências do Special Writing Group of the Stroke Council da American Heart Association 7. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA De acordo com a evidência atual da literatura, o implante de stents carotídeos é considerado como 255

9 Figura 3 - Procedimento de intervenção percutânea combinada de artéria carótida esquerda. A: de artéria coronária circunflexa; B: de artéria renal esquerda e C: no mesmo procedimento. uma alternativa à endarterectomia cirúrgica em pacientes com risco cirúrgico baixo. Se considerarmos os pacientes com um alto risco cirúrgico (Quadro 1), esta técnica passa de ser alternativa, para ser a opção terapêutica de escolha primária. Portanto, o ISC pode ser indicado em pacientes sintomáticos, com lesões anatomicamente acessíveis e estenose >50%, e também em pacientes assintomáticos com lesões > 80% de estenose. A utilização de sistemas de proteção cerebral é praticamente mandatária na ISC. Este procedimento está contra-indicado em pacientes que apresentem as seguintes características: AVC com menos de 4 semanas de evolução, AVC maior ipsilateral, demência importante, hemorragia cerebral no último ano, AVC isquêmico transformado em hemorrágico nos últimos 60 dias. Certas condições anatômicas também são consideradas como contra-indicações para o ISC: tortuosidade ou angulações que impossibilitem o acesso à artéria carótida comum, trombos intraluminais (onde uso de um sistema de proteção com fluxo reverso seria útil), oclusões totais, má-formações artério-venosas intracranianas (aneurismas, fístulas artério-venosas, etc.) que precisem de tratamento prévio ou simultâneo. Outras contra-indicações estão determinadas por doenças como diátese hemorrágica, alergias, neoplasias, insuficiência renal, etc. Existem condições clínicas e anatômicas que, apesar de não serem contra-indicações formais, aumentam o risco do procedimento. Tortuosidades ou angulações importantes da aorta ou da artéria carótida comum podem dificultar o posicionamento adequado do cateterguia. Procedimentos prolongados aumentam a possibilidade de complicações como, por exemplo, a formação de trombos no sistema de cateteres, assim como a manipulação repetitiva da lesão, aumenta o risco de embolização de material aterosclerótico, principalmente na presença de doença aterosclerótica proximal e/ou distal à lesão. Lesões longas e volumosas, assim como aquelas ecolucentes, possuem um risco maior de embolização distal. Obstruções subtotais com fluxo lento 256

10 distal e com presença de circulação colateral favorecem a ocorrência da síndrome de hiperfluxo, levando a hemorragia cerebral por desregulação do fluxo nas artérias intracranianas. Outro fator que aumenta o risco é a presença de calcificação importante. A presença de qualquer destas condições desfavoráveis ao procedimento intervencionista deve levar a uma análise minuciosa dos riscos e benefícios da intervenção antes do procedimento percutâneo ser indicado 39. SELEÇÃO DE PACIENTES PARA A INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA A seleção cuidadosa dos pacientes é de capital importância se pretendemos obter os potenciais benefícios do ISC. Devido à eficácia comprovada da EC, o ISC continuará sendo um procedimento de indicação questionada para alguns subgrupos de pacientes até que existam mais informações geradas por ensaios clínicos. Quando o ISC for considerado para o tratamento da doença carotídea, diversos fatores que podem levar a um desfecho desfavorável do procedimento devem ser analisados. Por exemplo, diversos preditores de complicações, principalmente de tipo embólicas, durante o implante de stents carotídeos. Estes preditores incluem idade avançada, sintomas neurológicos recentes ou um AVC maior, doença grave do arco áortico, lesão grave, calcificação importante da lesão, oclusão subtotal, presença de trombo associado, doença ostial da artéria carótida comum, conjuntamente com estenose da bifurcação e tortuosidade significativa do vaso 40,41. ASPECTOS TÉCNICOS E MANEJO PÓS- INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA As intervenções carotídeas podem ser realizadas de maneira otimizada em laboratórios que possuam tecnologia com imagem de alta resolução. A utilização da subtração digital é muito importante, permitindo a otimização das imagens da bifurcação carotídea, que freqüentemente encontra-se com calcificação importante. Também, a obtenção de imagens da circulação intracraniana requer subtração digital. Qualquer tipo de fármaco com efeitos sedativos deve ser evitado, com a finalidade de não comprometer uma avaliação neurológica durante o procedimento, caso esta seja necessária. A via femoral é, geralmente, o acesso arterial preferido, apesar de em algumas circunstâncias tanto a via radial quanto a braquial poderem ser utilizadas 42,43. Esta preferência de acesso é tão marcada que o material utilizado especificamente para o implante de stents em artérias carótidas foi desenhado para ser utilizado através da via femoral. Um acesso venoso central, apesar de não ser mandatário, oferece uma via útil para o rápido implante de eletrodos para marca-passo temporário e infusão de volume em casos de bradicardia e hipotensão persistente. Apesar deste tipo de evento ocorrer com uma freqüência menor que a observada nos inícios da técnica, ainda são observados de forma ocasional. Estar prevenido para este tipo de intercorrências pode representar o salvamento da vida do paciente. Após a obtenção do acesso femoral, a heparina é administrada em dose necessária para alcançar um tempo de coagulação ativado (TCA) de 300 segundos, aproximadamente. Este nível de anticoagulação está fundamentado em dados sobre a segurança de intervenções coronárias, e parece oferecer um grau de segurança similar para as intervenções carotídeas 44,45. A utilização profilática padrão dos inibidores das glicoproteínas IIB/IIIA (IGP IIB/IIIA) não é aceita de forma geral como no implante de stents coronarianos. Alguns estudos relatam a ausência de efeito benéfico com a utilização deste tipo de fármacos. A explicação deste fato poderia estar fundamentada na ausência de benefício dos IGP IIB/IIIA nas intervenções de pontes de safena degeneradas devido, provavelmente, à natureza não plaquetária e sim fibrinóide do material embolizado 46,47. Outros estudos sugerem que os detritos embólicos liberados durante a intervenção carotídea estão constituídos também por fragmentos de placa e não somente por agregados de plaquetas e trombo 48,49. Investigações recentes não têm mostrado um incremento do risco de hemorragia intracranial com a utilização de IGP IIB/IIIA durante intervenções coronárias 50. Estudos analisando o risco de hemorragia intracranial utilizando abciximab durante o implante de stents carotídeos demonstraram resultados divergentes 51,52. Até agora, nenhum estudo sobre a utilização de IGP IIB/ IIIA em intervenções carotídeas teve poder estatístico suficiente para analisar a eficácia e a segurança desta medicação coadjuvante. São necessários mais estudos para poder determinar o papel dos IGP IIB/IIIA nas intervenções percutâneas em carótidas. Com relação aos introdutores ou bainhas, são retirados no mesmo dia, e a rotina não inclui anticoagulação pós-procedimento. Existem poucos dados fazendo referência à trombose do stent na circulação carotídea devido ao fato da sua incidência ser bastante rara 53. Tendo em consideração os benefícios provados e o excelente perfil de segurança da combinação de antiagregantes plaquetários para a prevenção da trombose de stents em intervenções coronárias, e o impacto devastador que teria a trombose de um stent carotídeo, o duplo esquema de antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico e clopidogrel durante pelo menos um mês é o utilizado pela maioria dos grupos que realiza intervenções carotídeas Nos procedimentos realizados sem intercorrências, o paciente pode receber alta no dia seguinte. Durante o acompanhamento clínico do paciente, é de importância realizar exames com ecografia doppler. Nem o 257

11 momento nem o intervalo de tempo mais adequado para a realização deste exame estão bem definidos. No entanto, alguns grupos realizam a ecografia antes da alta, e a posteriori a cada três meses até o nono mês, continuando após com controles anuais. Apesar de uma ecografia doppler negativa ser um indicador confiável de permeabilidade, o valor preditivo positivo de um estudo anormal parece ser pobre. A angiografia contrastada deve ser realizada para avaliar reestenoses clinicamente significativas, detectadas ou não pela ecografia doppler. CONCLUSÃO A EC é claramente superior ao tratamento médico para pacientes sintomáticos com estenose carotídea >50% e em pacientes assintomáticos com estenose >60%. Infelizmente, os resultados dos estudos randomizados de EC podem não ser aplicáveis a um amplo espectro de pacientes, nem a todos os cirurgiões. Isto se deve ao fato de que a população dos estudos é geralmente de baixo risco e não é representativa dos pacientes com doença carotídea que se apresentam na prática diária. Do mesmo modo, a reestenose ocorre em 5-19% dos pacientes até 2 anos após a EC, sendo a incidência de paralisia de algum nervo cranial de 7-10%. O ISC é bastante atrativo já que traz uma menor invasividade e comorbidade para o paciente. Carece de risco de paralisia de nervo cranial, e a incidência de reestenose é baixa (<5%). A introdução dos sistemas de proteção cerebral reduziu o risco de AVC periprocedimento, e aumentou ainda mais a preferência por este método. Com os resultados do estudo SAPPHI- RE, o ISC aparece sendo mais seguro que a EC em pacientes com alto risco para EC. Devemos esperar os resultados dos estudos atualmente em andamento em pacientes de baixo risco cirúrgico, fato que proporcionará, nos próximos 2 a 5 anos, evidência suficiente para determinar qual será o papel que este método ocupará no tratamento da doença obstrutiva carotídea. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361: Tu JV, Hannan EL, Anderson GM, Iron K, Wu K, Vranizan K et al. The fall and rise of carotid endarterectomy in the United States and Canada. N Engl J Med 1998;339: Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. 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