IURGUEN OTOWICZ ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA

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1 IURGUEN OTOWICZ ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA CASCAVEL 2004

2 IURGUEN OTOWICZ ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel. Orientador: Prof. André Pêgas de Oliveira CASCAVEL 2004

3 ii TERMO DE APROVAÇÃO IURGUEN OTOWICZ TÍTULO: ANÁLISE DO APOIO DOS PÉS NO CHÃO E A SUA CORRELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES BIOMECÂNICAS DA ARTICULAÇÃO ÍLIO-SACRA Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.... Orientador: Prof. André Pegas de Oliveira Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Rodrigo Genske Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE... Profª. Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE Cascavel, 11/02/2004

4 iii RESUMO A presente pesquisa tem por finalidade verificar a existência da relação biomecânica entre o apoio dos pés no chão e as estruturas localizadas acima destes, ilustradas neste estudo pela articulação ílio-sacra. Pretende-se analisar entre os indivíduos, segundo o tipo de disfunção ilíaca apresentada, a ocorrência de efeitos da técnica corretiva empregada na modificação dos apoios plantares, observando a tendência ao pé cavo, normal ou plano dos indivíduos manipulados e a prevalência ou não dessas alterações logo após a manipulação osteopática. Para esta finalidade utilizamos uma amostra de 41 indivíduos de ambos os sexos, os quais foram submetidos a uma avaliação das suas articulações sacro-ilíacas, através do teste de Gillett. Em seguida estes mesmos indivíduos realizaram apoio estático sobre um pedígrafo, registrando-se então a impressão plantar. Após essa etapa, os indivíduos passaram por uma manipulação osteopática para correção da disfunção ilíaca apresentada e tiveram logo após o novo registro dos apoios plantares. Com os resultados, os indivíduos foram divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de disfunção ilíaca apresentada: à direita anterior (DDA) e posterior (DDP) e à esquerda anterior (DEA) e posterior (DEP). O mais numeroso foi aquele portador de disfunção direita posterior (DDP), com 21 indivíduos, seguido por aqueles com disfunção direita anterior (DDA), com 14. Os resultados mostram que um grande percentual de indivíduos (65%) sofreu alguma alteração no apoio plantar após a manipulação ilíaca, alterando a sua classificação dentro dos critérios utilizados na pesquisa. Os indivíduos com disfunção ilíaca do lado direito (DDA e DDP) sofreram alterações que tendiam ao cavo em sua maior parte e os indivíduos com disfunção ilíaca à esquerda anterior (DEA) tiveram alterações que tendiam ao plano, também em sua maior parte. Conclui-se com isso que existe uma relação biomecânica descendente entre a articulação ílio-sacra e os pés, haja vista que logo após a manipulação osteopática observou-se sensível alteração no apoio plantar. PALAVRAS-CHAVE: osteopatia, apoio plantar, disfunção ílio-sacra.

5 SUMÁRIO RESUMO... iii LISTA DE FIGURAS... v LISTA DE TABELAS... vi LISTA DE GRÁFICOS... vii AGRADECIMENTOS...viii 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS JUSTIFICATIVA CONTRIBUIÇÃO ESPERADA REVISÃO DA LITERATURA ANATOMIA SACRO INOMINADO ÍLIO CINTURA PÉLVICA ASPECTOS MORFOLOGICOS ASPECTOS BIOMECÂNICOS ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (ASI) MÚSCULOS DA ASI LIGAMENTOS DA ASI VASCULARIZAÇÃO DA ASI INERVAÇÃO DA ASI FUNÇÃO DA ASI ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ASI MOVIMENTOS ASSIMÉTRICOS MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAÇÃO DISFUNÇÕES ÍLIO-SACRAS DISFUNÇÃO ILÍACA ANTERIOR DISFUNÇÃO ILÍACA POSTERIOR OSTEOPATIA LESÃO OSTEOPATICA (DISFUNÇÃO SOMÁTICA) NEUROFISIOLOGIA DA LESÃO OSTEOPÁTICA O PÉ VASCULARIZAÇÃO DO PÉ INERVAÇÃO DO PÉ ARCOS PLANTARES ARCO INTERNO ARCO EXTERNO ARCO ANTERIOR...33

6 v 6.4 MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO DO PÉ TIPOS DE PÉ PÉS CAVOS PÉS PLANOS EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ DISTRIBUIÇÃO DAS PRESSÕES FISIOLOGIA MECÂNICA DO PÉ ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TIBIOTALAR) ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR SISTEMA ESTÁTICO ARTICULAÇÕES SUBTALARES ARTICULAÇÃO MÉDIOTÁRSICA ARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA PEDIGRAFO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 64

7 v LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Ossos do pé FIGURA 2 - Vista posterior do pé ilustrando parte da irrigação e inervação FIGURA 3 - Representação de pedígrafo da marca salvapé FIGURA 4 - Representação da forma de avaliar o pé, segundo Staheli FIGURA 5 - Representação das linhas de referência FIGURA 6 - Classificação da impressão plantar segundo os critérios de VALENTI (1979). A = Normal; B = Grau 1; C = Grau 2; D = Grau 3; E = Grau FIGURA 7 e FIGURA 8 Representação da impressão plantar de um indivíduo do sexo masculino com disfunção ilíaca direita posterior (DDP) antes e após a manipulação osteopática na articulação ílio-sacra. Notar a diminuição de apoio em mediopé FIGURA 9 e FIGURA 10 - Representação do apoio plantar no podoscópio antes e após as correções das diversas disfunções apresentadas pelo indivíduo. Notar ausência de apoio no arco externo esquerdo antes e a sua presença após as manipulações. Obs: o indivíduo apresentava disfunção sacroilíaca à esquerda FIGURA 11 e FIGURA 12 Representação do apoio plantar no podoscópio antes e após as correções das diversas disfunções apresentadas pelo indivíduo, segundo RICARD e THERBAULT (1991). Notar melhora no apoio dos arcos, principalmente o esquerdo. Obs: o indivíduo apresentava disfunção sacroilíaca à direita, com ílio posterior... 61

8 vi LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do grupo com DDP TABELA 2 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do grupo com DDA TABELA 3 - Distribuição das alterações ocorridas nos pés dos indivíduos do grupo com DEA TABELA 4 - Distribuição das mudanças de classificação dos tipos de pés, sem considerar o lado da disfunção ilíaca

9 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Distribuição dos indivíduos por disfunção ilíaca GRÁFICO 2 - Distribuição dos indivíduos com alguma alteração de apoio e distribuição de pés com alteração após a manipulação GRÁFICO 3 - Distribuição percentual dos pés que sofreram alteração GRÁFICO 4 - Distribuição percentual das alterações nos pés considerando somente a disfunção ilíaca do lado direito GRÁFICO 5 - Distribuição percentual das alterações nos pés considerando somente a disfunção ilíaca do lado esquerdo

10 AGRADECIMENTOS Agradeço......a minha família, ausente, mas presente em segredo na saudade que me deixou continuar. Obrigado pelo apoio, sem vocês eu simplesmente seria indivíduo, com vocês, me tornei pessoa....ao professor André pelo apoio, incentivo, compreensão e disponibilidade para a execução deste projeto.... a minha namorada, aos meus colegas e amigos, e todos que de alguma forma contribuíram com este trabalho, meu eterno obrigado!...principalmente a DEUS, pelo dom da vida e pela oportunidade de chegar a esse dia trazendo tão poucas ilusões acerca de mim mesmo, foram-se as ilusões, ficaram as esperanças...

11 1 1 INTRODUÇÃO Este trabalho visa realizar um estudo analítico acerca da existência de correlação da estrutura da pelve e o apoio dos pés no chão. Segundo BIENFAIT (1989), os apoios dos pés no chão condicionam toda a estática. Não há boa estática sem bons apoios, sejam as deformações dos pés causa ou conseqüência da estática deficiente. Ainda, conforme BRICOT (1998), uma deformação ou assimetria qualquer dos pés repercutirá sempre mais acima e necessitará de uma adaptação do sistema postural. Estas citações despertam à importância da boa estática, condicionada pelo bom apoio dos pés no chão, e demonstra que a análise da sua mecânica patológica pode se tornar imprecisa ao ser realizada isoladamente, tornando por muitas vezes o tratamento terapêutico ineficaz por não relacionar uma estrutura às outras. Com relação à biomecânica ascendente, KAPANDJI (2000) afirma que a cintura pélvica é considerada um conjunto que transmite forças para a coluna vertebral e membros inferiores. O conjunto formado pela coluna vertebral, pelo sacro, ilíaco e membros inferiores constituem um sistema articulado: por um lado na articulação coxo-femoral e por outro, a articulação sacroilíaca. E mais, que a reação do chão exercida ao nível das articulações coxo-femorais forma com o peso do corpo sobre o sacro um par de rotações, que tem a tendência de retroversão ilíaca, que é impedida por ligamentos. O peso do tronco, ao recair sobre o sacro tende a deslocar o promontório para baixo, promovendo a anteversão.

12 2 Estas interações entre as articulações da cintura pélvica e as suas influências sobre as estruturas à distância, seja ascendente ou descendentemente caracterizam a biomecânica estática. Quando da existência de quaisquer alterações de apoio, sejam elas causativas ou não, observam-se compensações adjacentes e, evolutivamente, à distância, as quais são reunidas de forma específica quando relacionadas com determinadas assimetrias. BRICOT (1998) faz uma análise das cadeias posturais reacionais às alterações mais comuns em relação ao apoio dos pés: o pé plano e o pé cavo. O pé plano é a acompanhado de desordens posturais de forma característica: calcâneo valgo; rotação interna de tíbia e fêmur; patelas mais medializadas; báscula articular medial, tendência ao flexo; abertura da pelve; anteversão dos ilíacos e aumento da lordose lombar. O pé cavo tem como conseqüências opostas em todos os pontos anteriores: calcâneo varo; rotação externa da tíbia e do fêmur, levando a um defeito de cobertura anterior da cabeça femoral, patelas mais lateralizadas que levam à hiperpressão patelar lateral; tendência ao recurvatum e báscula lateral; retroversão ilíaca e diminuição da curvatura lombar. Por se tratar de um tema pouco explorado e dispormos na literatura de algumas considerações que associam a provável relação existente entre a articulação sacroilíaca (ASI) e uma modificação no apoio plantar, fomos motivados a pesquisar de forma objetiva e direta, se de fato ocorre uma alteração no apoio dos pés no chão - aqui discriminada e classificada em pé normal, cavo ou plano após uma manipulação osteopática na referida articulação pélvica. Diante do que foi citado pelos referidos autores, é possível acreditar que a inter-relação funcional entre as estruturas da pelve e dos pés é bastante provável, e

13 3 que a busca da sua veracidade torna-se importante e interessante para a comunidade e terapeutas. 1.1 OBJETIVOS O presente estudo teve como objetivo verificar se há a correlação biomecânica entre a articulação ílio-sacra e os pés, pela integração osteomuscular entre as estruturas citadas, através das correções das disfunções ilíacas, repercutindo em alterações na descarga realizada pelos pés no chão em todos os indivíduos estudados. Por se tratar de um tema pouco explorado e dispormos na literatura de algumas considerações que associam o ilíaco (articulação ílio-sacra) e o apoio plantar, buscamos analisar entre os indivíduos, segundo o tipo de disfunção ilíaca apresentada, a ocorrência de efeitos da técnica corretiva empregada na modificação dos apoios plantares, observando a tendência ao pé cavo, normal ou plano dos indivíduos manipulados e a prevalência dessas alterações logo após a manipulação osteopática. 1.2 JUSTIFICATIVA Pretende-se através desta pesquisa buscar a veracidade prática dos achados bibliográficos, os quais trazem a relação biomecânica entre a articulação ílio-sacra e os apoios plantares. Se, quaisquer alterações ao nível da cintura pélvica exercem influência na biomecânica dos apoios dos pés e vice-versa, imagina-se com isso que a aplicação de uma técnica corretiva ílio-sacra, depois de constatada a alteração da

14 4 sua biomecânica, terá um reflexo nos apoios plantares e por conseqüência em todo perfil postural adotado pelo indivíduo. A principal justificativa para este fato reside na íntima relação apresentada entre as estruturas osteomusculares do corpo humano que se articulam de maneira sinérgica, preconizando a integridade funcional, modificando-se frente a uma estrutura lesionada. 1.3 CONTRIBUIÇÃO ESPERADA Espera-se com esta pesquisa demonstrar a existência da associação biomecânica funcional dos pés com a articulação ílio-sacra, já que as patologias podais são, na maioria das vezes, encaradas e tratadas isoladamente de uma alteração descendente. Isto repercute em mudanças na análise clínica adotada para a elaboração do plano de tratamento adequado quando este visar a reabilitação das disfunções podálicas.

15 5 2 REVISÃO DA LITERATURA

16 6 ANATOMIA 3.1 SACRO O nome do osso sacro deriva da palavra grega sacer, que significa sagrado. Origina-se da fusão de cinco somitos do mesoderma. Durante a quarta semana embrionária, de 42 a 44 pares de somitos surgem do mesoderma paraxial. Embora de forma irregular, o sacro se desenvolve a partir do 31 o ao 35 o somito. Cada um desses somitos se divide em 3 componentes, esclerótomo, miótomo e dermátomo. A condrificação do sacro precede a ossificação e começa na sexta semana embrionária. Os principais centros de ossificação para a massa central das vértebras e para cada metade do arco vertebral aparecem entre a décima e a vigésima semana, enquanto os principais centros dos elementos costais aparecem mais tarde, entre o sexto e oitavo mês. Possui formato triangular e está situado na base da coluna vertebral, entre os dois inominados. É formado pela fusão de cinco vértebras sacrais. Esse osso apresenta grandes variações, tanto entre os indivíduos como entre as faces direita e esquerda do mesmo osso. A superfície articular do sacro possui formato irregular (em forma de L) e é inteiramente contida pelos elementos costais dos três primeiros segmentos sacrais (LEE, 2001). O braço curto da superfície em forma de L situa-se no plano vertical esta contida dentro do primeiro segmento sacral. O braço longo situa-se no plano ânteroposterior dentro do segundo e terceiro segmento sacrais. Os contornos da superfície articular exibem grandes variações. KAPANDJI (2000), relata a presença de um

17 7 sulco curvado margeado por duas cristas longitudinais, que corresponde a uma crista longitudinal convexa na superfície articular do ilíaco. 3.2 INOMINADO O inominado é composto de três partes: o ílio, o ísquio e o púbis, que se fundem no adulto para formar um só osso (LEE, 2001). 3.3 ÍLIO É uma estrutura em forma de leque que forma a face superior do inominado e conforma a porção superior do acetábulo. A crista ilíaca é convexa no plano sagital e sinusoidal no plano transversal, de forma que porção anterior é côncava no sentido medial e a porção posterior é convexa no sentido medial. A inversão da curva ocorre no mesmo plano coronal do braço curto da superfície articular em forma de L. A espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) estão localizadas nas duas extremidades da crista ilíaca. Inferior à (EIPS), o ílio descreve uma curva irregular e termina na espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI). Assim como o sacro, a sua superfície articular é em formato de L, com o eixo do braço curto no planto ínfero-superior e o eixo do braço longo no plano ânteroposterior. Foram constatados inúmeras elevações, depressões, cristas e sulcos que se desenvolvem com a idade. A articulação ilíaca com o sacro não pode ser palpada (LEE, 2001).

18 8 4 CINTURA PÉLVICA 4.1 ASPECTOS MORFOLOGICOS A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro se articula posteriormente com os dois ossos do quadril (inominado). A articulação sacroilíaca põe em contato duas superfícies articulares. Na face lateral do sacro observamos a superfície auricular que se articula com ilíaco. Essa superfície tem a forma de um L invertido, sendo que no homem ela geralmente ocupa do primeiro ao terceiro segmento sacral e na mulher do primeiro ao segundo Essa superfície não é orientada uniformemente no plano sagital, mas se assemelha a uma hélice. Posteriormente à superfície auricular encontramos a faceta auricular que se articula com o sacro. Através dessa observamos uma área rugosa para inserção do ligamento sacroilíaco interósseo (GRAY, 1988). 4.2 ASPECTOS BIOMECÂNICOS A cintura pélvica considerada em conjunto transmite forças entre a coluna vertebral e os membros inferiores e, através dos tecidos moles que a envolvem permite-se à estabilidade do anel pélvico (MARINZECK, 2003). O peso (P) que a quinta vértebra lombar suporta se reparte em duas partes iguais em direção às asas do sacro para depois, através das espinhas ciáticas, dirigir-se até a cavidade cotilóide. Nesse ponto a resistência do chão é recebida ao peso do corpo (R) e transmitida pelo colo do fêmur e pela cabeça femoral. Uma parte desta resistência

19 9 fica anulada pela resistência oposta, no nível da sínfise púbica após ter atravessado o ramo horizontal do púbis. O conjunto dessas linhas de forcas constitui um anel completo representado pela abertura superior da pelve (KAPANDJI 2000). Devido à sua largura mais ampla em cima do que embaixo na sua parte articular, se pode considerar o sacro como uma cunha que se incrusta verticalmente entre as duas asas ilíacas. Unido a elas por ligamentos, o sacro esta mais apertado entre as asas quanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de autobloqueio. Além disso, o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilíacas no plano transversal. Cada asa ilíaca pode ser considerada como um braço de alavanca cujo ponto de apoio estaria localizada na articulação sacroilíaca e cuja resistência e potência estaria localizada nas extremidades superiores e inferiores (KAPANDJI, 2000). 4.3 ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (ASI) Localizada no centro da cintura pélvica, a ASI é projetada principalmente para estabilidade e projeção de forças. Os elementos ósseos da articulação incluem especificamente a região póstero-lateral da asa do sacro ao nível do primeiro e segundo segmento do sacro e da superfície ântero-medial do ilíaco adjacente a espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI). A articulação pode ser dividida em dois componentes: (a) A porção sinovial que é anterior e que consiste nas superfícies auriculares do sacro e ilíaco; e (b) a porção sindesmótica, que fica em posição mais posterior e que consiste na área rugosa das tuberosidades do sacro e do ilíaco.

20 10 LEE (2001) relata que a articulação sacroilíaca é uma verdadeira articulação diartroidal formada pela junção entre o sacro e a região ântero medial do ilíaco. A natureza sinovial da ASI foi descrita pela primeira vez em 1700 por Sigefried Albinus e William Hunter. Segundo a mesma autora, no nascimento as superfícies articulares são bastante lisas e achatadas, permitindo movimentos deslizantes em virtualmente todas as direções. Conseqüentemente, nesse estágio as articulações sacroilíacas lembram articulações sinoviais. Durante a primeira década, as superfícies permanecem bastante achatadas, mas tornam-se menos lisas, já que se torna mais pronunciada a diferença na textura entre cartilagens sacral e ilíaca. Antes do inicio da terceira década, a superfície articular sacral torna-se deprimida ao longo de seu comprimento. A depressão sacral e a elevação ilíaca são algumas vezes referidas como sulco sacral e a crista ilíaca. As superfícies articulares reais gradualmente desenvolvem um complexo padrão irregular de sulcos, cristas, eminências e depressões que são recíprocas entre si apenas parcialmente. As superfícies irregulares e desiguais são típicas de articulações sinoviais comuns. Ademais, embora as articulações sinoviais comuns sejam habitualmente feitas para permitir uma grande amplitude de movimento, o intertravamento parcial das superfícies articulares da ASI restringe intensamente o movimento. Em idade avançada, a cavidade articular da ASI freqüentemente torna-se obliterada com um aumento gradual nas aderências fibrocartilaginosas (LEE, 2001). O formato geral das superfícies auriculares varia entre um formato de C e um de L. Para propósito descritivo, cada superfície auricular é com freqüência dividida

21 11 em porções cranial e caudal. Com o sacro a posição anatômica, a porção cranial aponta para cima e, em alguns casos, levemente para trás, enquanto a porção caudal aponta para trás e, em alguns casos, levemente para baixo. A região entre as porções cranial e caudal é algumas vezes referida como o ângulo da superfície auricular (WATKINS, 2001). A superfície auricular sinovial tem forma semelhante à aurícula do ouvido externo, com uma borda superior ampla orientada de forma ântero-superior. Na superfície do sacro a borda superior ocupa aproximadamente dois terços da asa posterior do sacro e a borda inferior se estende abaixo do tubérculo transverso do segundo sacro da crista lateral. A parte mais anterior da ASI é formada pelo ápice da convexidade das superfícies auriculares ao nível do primeiro forame do sacro anterior. Dentro da superfície auricular do sacro há um sulco longitudinal central aproximadamente paralelo aos limites anterior e posterior da articulação. Este sulco articular é complementar a uma crista articular óssea na superfície auricular do ilíaco e pode ter a função de engrenar o mecanismo de estabilização da articulação (LEE, 2001). As superfícies auriculares da ASI são únicas quanto ao tipo de cartilagem que as demarcam. A superfície auricular do sacro e demarcada por uma camada de 3 mm de cartilagem de hialina, típica das articulações sinoviais em geral, e esta camada e aproximadamente três vezes mais espeça do que a do lado do ilíaco (COX, 2002). Histologicamente, esta cartilagem hialina é homogênea e composta por condrócitos grandes, arredondados, emparelhados, distribuídos por toda matriz e organizados em colunas de células paralelas com a superfície articular. Em

22 12 contraste a superfície auricular do ilíaco é demarcada por uma camada fina de 1 mm de fibrocartilagem caracterizada por condrócitos menores, em forma de carretel, incrustados em uma matriz de colágeno. Os dois tipos de cartilagem articular presente nos lados opostos desta articulação sugerem uma disparidade na função entre as duas superfícies articulares (LEE, 2001) MÚSCULOS DA ASI Segundo COX (2002), não existe um músculo intrínseco para a ASI. Entretanto, aproximadamente 40 músculos podem influenciar o movimento desta articulação. Alguns desses músculos aderem em três pontos, incluindo uma pequena porção conectando o sacro e o ilíaco da ASI. Estes são o eretor da espinha, o multifídio, o iliopsoas, o glúteo máximo e os músculos piriformes. Os músculos que cobrem a superfície anterior da ASI são o iliopsoas e o piriforme e os músculos que cobrem a superfície posterior são os glúteos. A ASI também é afetada pelos músculos capazes de inclinar a cintura pélvica. Os movimentos da ASI são criados (a) pelos músculos que flexionam, estendem ou giram a coluna vertebral, movendo o sacro; (b) os músculos que flexionam, estendem, abduzem, aduzem e pronam a coxa, movendo o ilíaco e (c) pelos músculos que inclinam a pelve anteriormente, movendo o sacro posteriormente, inclinam lateralmente para ambos os lados, movendo o ilíaco. Os músculos sartórios estendem o ilíaco enquanto que os músculos tendinosos flexionam o ilíaco. Os músculos retos abdominais e eretores da coluna inclinam a pelve anterior e posteriormente (COX, 2002).

23 13 RICARD (2000) relata que se os músculos flexores e extensores possuem um tônus normal, a sacroilíaca se estabiliza. A disfunção somática devido aos espasmos musculares que fixam a lesão associa uma hipomobilidade e um desequilíbrio tônico agonista-antagonista: o espasmo do agonista produz a inibição do antagonista por via reflexa. A hipotonia favorece a hipomobilidade reacional suprajacente à zona hipomóvel. Os músculos implicados são o psoas e o espinhais lombares LIGAMENTOS DA ASI Segundo COX (2002), a cápsula fibrosa da ASI é fortalecida anteriormente e posteriormente por ligamentos capsulares intrínsecos e extrínsecos. Posteriormente, ligamentos interósseos enchem o espaço entre a crista sacra lateral e o lado interno da tuberosidade ilíaca. Estes ligamentos possuem fibras multidirecionais e cobrem cerca da metade da extensão da articulação. Várias camadas de ligamentos sacroilíacos posteriores curtos e longos cobrem os ligamentos dos ílios e a face posterior do sacro. Estes se fixam na tuberosidade dos ílios (na linha glútea posterior) e são dirigidos medial e distalmente para fixar-se no sacro. No lado ventral estão os ligamentos sacroilíacos anteriores, que são finos e não tão extensos quanto os ligamentos posteriores. Os ligamentos sacroilíacos anteriores e posteriores suspendem o sacro dos ílios e, à medida que a sustentação de peso impulsiona o sacro distalmente sobre os ílios, estes ligamentos atuam como amortecedores. O forte ligamento longitudinal anterior, que cobre as vértebras lombares no sacro e ligamentos iliolombares, é confundido com as vértebras.

24 14 Os ligamentos sacrotuberositários e sacroespinhosos são ligamentos largos, longos, que conectam a face do sacro à espinha e à tuberosidade do ísquio. Estes ligamentos possuem excelente alavancagem para manter a área distal do sacro no lugar contra as forças de sustentação de peso anterior que tendem a fazer o promontório sacro inclinar-se anterior e distalmente. A combinação da arquitetura óssea e o forte e extenso sistema ligamentar da ASI produzem um mecanismo autotravado. À medida que as forças aumentam para causar movimento para baixo do sacro sobre ílios, os ligamentos posteriores apertam e puxam os ílios para mais juntos como uma pinça (SMITH et. al, 1997) VASCULARIZAÇÃO DA ASI Ramos da divisão posterior da artéria ilíaca interna supre a região anterior da articulação sacroilíaca. O principal ramo para articulação anteriormente é a artéria lateral do sacro, que geralmente é o ramo direito da divisão posterior da artéria ilíaca interna. Essa artéria passa inferiormente ao longo da lateral do sacro para o forame do sacro anterior para o qual pode enviar ramos radiculares e penetra o músculo piriforme, que ele supre, para atingir a ASI. Posteriormente, a ASI é suprida por ramos que penetram na artéria glútea superior e também um ramo da artéria ilíaca interna, que entra na região glútea profundamente no músculo glúteo máximo através do forame ciático maior. A artéria glúteo superior tem divisões superficiais e profundas; a divisão superficial ramifica-se de forma medial para suprir o glúteo máximo e penetra no músculo multifídio para atingir o aspecto posterior da ASI (COX, 2002).

25 INERVAÇÃO DA ASI A articulação sacroilíaca é ricamente inervada tanto por nociceptores (receptores de dor) quanto por proprioceptores (sensores de movimento e posição). Essa rica inervação pode se dar pelo fato de a articulação monitorar o movimento e a posição da cintura pélvica, contribuindo dessa forma, para manter o corpo equilibrado e ereto. Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes do mesmo indivíduo. Os nervos de L2 à S4 podem ser encontrados na ASI. Posteriormente os nervos correm entre a camada superficial dos ligamentos interósseos sacroilíacos e os ligamentos sacroilíacos dorsais. A superfície anterior da articulação é freqüentemente inervada pelos ramos primários anteriores de S1 e S2 (COX, 2002). A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores primários das raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior recebe inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2 (GREENSTEIN, 1997) FUNÇÃO DA ASI Sua função permanece discutível, como citou DONTIGNY (1985) apud 1 MARINZECK (2003) as articulações sacroilíacas permanecem um mistério e o conhecimento de seu preciso modo de função é ainda incompleto. GRAY (1988), coloca que as articulações reduzem a força de impacto ao solo, absorvendo as energias inércias entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um momento de desaceleração é criado no toque inicial do calcanhar. Essa força é

26 16 transmitida até a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do tronco. As articulações sacroilíacas ajudam a absorver essas forças concorrentes. As articulações sacroilíacas através de um movimento de contra-rotação reduzem a transferência das rotações da pelve para a coluna, mantendo-a estável. De uma forma geral, a presença das ASI (ainda que possuindo pequenos movimentos) permitem uma maior flexibilidade à pelve dispondo-a de uma maior adaptabilidade aos movimentos ao mesmo tempo em que permite maior estabilidade através da redução de forças torcionais (MARINZECK, 2003) ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ASI Acredita-se que ASI nos bípedes suporte duas vezes a carga do tronco, devido a influências gravitacionais, conseqüentemente devido a necessidade de equilibrar e sustentar o peso, acredita-se que ASI do bípede tenha sofrido uma transformação posicional e esteja mais alinhada em paralelo com a coluna vertebral. Além disso, ela é metade sindesmótica e metade sinovial. Para garantir a estabilidade e ainda lidar com seu papel funcional, ASI transformada é fortalecida pelo ligamento interósseo e por superfícies ósseas congruentes que facilitam a integração óssea. Não há um consenso na literatura para um modelo único de movimento da articulação sacroilíaca ou para um eixo fixo desse movimento. Há, entretanto, um consenso com relação à qualidade de alguns movimentos e a quantidade desses. O sacro e o ilíaco podem se mover um em relação ao outro de forma simétrica ou assimétrica. A este nível temos os movimentos iliossacros que consistem em 1 DONTIGNY, R. L. Function and phatomecanicsof the sacroiliac joint. Physical Therapy 65(1): 35-43, 1985.

27 17 deslocamentos da asa ilíaca em relação ao sacro fixo e movimentos sacroilíacos, que consistem em deslocamento do sacro em relação a asa ilíaca considerada fixa (MARINZECK, 2003) MOVIMENTOS ASSIMÉTRICOS O sacro tende a seguir a coluna lombar durante os movimentos do tronco. Uma rotação na coluna lombar causa uma rotação homolateral do sacro e concomitante inclinação contralateral, juntamente com uma insignificante rotação sacral. Observa-se que quando o indivíduo em pé eleva o membro inferior direito com o joelho fletido, o ilíaco direito retroverte de forma que a espinha ilíaca pósterosuperior (EIPS) se mova posteriormente e inferiormente em relação ao segundo tubérculo sacral. Este movimento foi denominado flexão da ASI direita. Porém, se o membro inferior esquerdo é elevado, um movimento diferente é visto na articulação sacro ilíaco direito. A medida em que o membro é elevado o ilíaco esquerdo retroverte até que atinja o seu limite de movimento em relação ao sacro. A partir daí, o ilíaco carrega o sacro em seu movimento de rotação posterior e esse movimento é verificado na articulação sacroilíaca direita e é chamado de extensão da ASI direita (MARINZECK, 2003) MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAÇÃO O ilíaco realiza dois tipos de rotação anterior e posterior. Em relação ao sacro, os ilíacos giram como um volante em torno de um centro teórico situado ao nível do ligamento interósseo. Na rotação anterior o braço menor desce enquanto o maior

28 18 recua, isso consiste no movimento da asa ilíaca para frente, a espinha ilíaca ânterosuperior baixa para frente e a tuberosidade isquiática se eleva para trás (FILHO, 2001). Num primeiro momento se produz um deslizamento a baixo e para frente sobre o braço menor da superfície articular do ilíaco em relação ao sacro. Após se produz um deslizamento abaixo e para trás sobre o braço maior da superfície auricular ilíaca em relação ao sacro. Este movimento está limitado pela tensão da sínfise púbica, pelos músculos reto abdominal e isquiotibiais e também pelos ligamentos sacroilíacos (RICARD, 1991). A rotação posterior do ilíaco é um movimento inverso, ou seja, o ílio gira para trás, com isso a espinha ilíaca póstero-superior desce também para trás e a espinha ilíaca ântero-superior sobe. No primeiro momento se produz um deslizamento para cima e para frente, no braço maior da superfície ilíaca em relação ao sacro. No segundo momento se produz um deslizamento para cima e para trás no braço menor da superfície auricular ilíaca em relação ao sacro. Este movimento está limitado pela tensão da sínfise púbica, pelo tônus dos músculos adutores maiores e espinhais lombares e também pelo plano ligamentar sacroilíaco. Os movimentos ilíacos repercutem sobre o membro inferior através da articulação ílio-femoral e vice-versa. A adução do quadril provoca uma rotação anterior juntamente com uma descida e aproximação da asa ilíaca. Já a abdução do quadril provoca uma rotação posterior, subida e separação da asa ilíaca. A extensão e a rotação externa do quadril são responsáveis por uma rotação anterior do ílio pela colocação de tensão nos ligamentos ílio-femorais anteriores. Uma flexão com

29 19 rotação interna de quadril produzem uma rotação posterior da asa ilíaca pela colocação de tensão no plano ligamentar ílio-femoral posterior (RICARD, 1991) DISFUNÇÕES ÍLIO-SACRAS Correspondem a movimentos fisiológicos exagerados em relação ao sacro, sendo responsáveis pelo estiramento dos ligamentos sacroilíacos, dos fusos neuromusculares (FNM) e dos músculos da região, o que origina uma mensagem aferente que chegam até a medula espinhal. Conforme MARINZECK (2003), podem ocorrer alterações posicionais de um ilíaco em relação ao outro associado à disfunção pélvica. Essa alteração chamada de assimetria pélvica é caracterizada por um ilíaco mais ântero ou retrovertido que o outro. Quando por uma razão qualquer a articulação é impedida de realizar seus movimentos normais um ciclo vicioso se inicia. Há alterações em suas estruturas os tecidos a sua volta também sofrem alterações, há hipomobilidade, dor e espasmo muscular. As articulações ao redor, assim como os tecidos moles, se adaptam à disfunção gerando outras complicações. Segundo RICARD (1991), existem cinco tipos de disfunções ílio-sacras: ilíaca anterior, posterior, up-slip, out-flare e in-flare. Em nosso trabalho estudaremos a disfunção anterior e a posterior DISFUNÇÃO ILÍACA ANTERIOR Esta lesão acompanha a anteversão pélvica (hipotonia do psoas e hipertonia dos espinhais, favorecendo a hiperlordose lombar e o joelho recurvado. A lesão se

30 20 produz sobre o terceiro eixo transverso. O ílio se fixa em rotação anterior pelo espasmo dos músculos homolaterais (sacro lombar, adutores, reto anterior, sartório e ilíaco). A rotação anterior do ílio se traduz clinicamente em: uma perna maior homolateral; uma rotação interna da articulação ílio-femoral devido aos adutores e a posição baixa do acetábulo; espinha ilíaca ântero-superior baixa e anterior, espinha ilíaca póstero-superior alta e anterior; crista ilíaca mais baixa (RICARD, 1991) DISFUNÇÃO ILÍACA POSTERIOR A lesão se produz sobre o terceiro eixo transverso, o ilíaco se verticaliza e é fixado em rotação posterior pelo espasmo dos músculos reto abdominal, bíceps femoral, glúteo máximo e psoas menor. A rotação posterior do ilíaco se traduz clinicamente por: uma perna mais curta homolateral; uma rotação externa da articulação ílio-femoral; EIAS homolateral alta e posterior; EIPS baixa e posterior; crista ilíaca homolateral mais alta e base sacra relativamente posterior do lado homolateral (RICARD, 1991).

31 21 5 OSTEOPATIA Conforme LÓPEZ (2001) e CHAITOW (1982), a osteopatia é um método de terapia manual baseado nas descobertas do Dr. Andrew Still ( ) que relaciona a estrutura e a função do organismo humano. Ela oferece um método de diagnóstico e tratamento das alterações de uma estrutura relativa à outra em um foco global, pelo estudo das relações adequadas entre as diferentes partes do corpo. Ela dispõe de uma grande variedade de técnicas de tratamento, incluindo manipulações e mobilizações articulares. 5.1 LESÃO OSTEOPATICA (DISFUNÇÃO SOMÁTICA) Para LÓPEZ (2001), a perda da mobilidade de qualquer articulação do corpo provocará uma alteração na informação proprioceptiva que desencadeará uma alteração de tônus. O termo aceito na atualidade para definir esta perda de mobilidade é disfunção somática. Uma disfunção somática é uma função alterada ou deteriorada dos componentes relacionados com o sistema somático: estruturas esqueléticas, articulares e miofasciais, e seus correspondentes elementos vasculares, linfáticos e nervosos. A lesão osteopática manifesta-se essencialmente por: hiperestesia dos músculos; hiperinstabilidade evidenciada pela fisiologia muscular; modificações da textura do tecido muscular, conjuntivo e da pele; modificações de funções vegetativas e uma perda de mobilidade (RICARD, 1996).

32 22 A atividade e o estado dos tecidos são internamente influenciados pelos nervos eferentes que seriam do sistema nervoso central e que conduzem os impulsos nervosos para estes tecidos e esses órgãos. Essa atividade nervosa depende do número das fibras envolvidas e da quantidade dos impulsos nervosos transportados ao longo de cada fibra eferente. O grau de contração muscular é proporcional ao número de neurônios motores e à quantidade média de impulsos/segundo levados até o músculo. Assim, uma hiper ou hipoatividade crônica dos nervos eferentes pode criar perturbações funcionais nos tecidos supridos por eles. A hiperatividade prolongada de um músculo pode ocasionar o desenvolvimento de uma fibrose e assim, modificar o seu metabolismo. Ao contrário, uma hipoatividade nervosa pode ocasionar uma atrofia (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Dois fatores são essenciais para o controle da atividade nervosa: o princípio da reciprocidade que consiste em neurônios de associação que fazem a conexão entre neurônios motores e sensitivos ou entre diferentes níveis medulares; e o princípio da convergência, onde cada neurônio motor recebe numerosas fibras présinápticas que conduzem impulsos oriundos de vários pontos. Assim, neurônios eferentes representam uma via comum final de vários locais do SNC (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Aplicando esses dois princípios nas células do corno anterior da medula, cada célula motora do corno anterior recebe impulsos advindos de numerosas origens pelas fibras pré-sinápticas, convergindo e fazendo sinapse com a mesma. Isso significa que: 1) todos os feixes descendentes ao longo da medula (proveniente do córtex, do bulbo, do cerebelo, etc) mandam fibras colaterais para células do corno

33 23 anterior; 2) os proprioceptores, como os receptores de Golgi ou fusos neuromusculares, também mandam impulsos para o corno anterior e 3) outras estruturas que enviam impulsos ao corno anterior são as fibras aferentes provenientes das visceras. Todos esses impulsos exercem uma efluência sobre a via comum final, os nervos motores. As fibras exercem influência inibidora ou excitadora dos motoneurônios. Assim, a atividade dos neurônios aferentes é a resultante de todos os impulsos excitadores e inibidores. Se a maioria dos impulsos é excitadora, ocorrera uma hiperatividade e se a maioria dos impulsos é inibidora, vai ocorrer uma hipoatividade (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Numa lesão osteopática, o corno anterior da medula é mantido num estado de hiperexcitabilidade permanente. As células do corno anterior são submetidas a uma fonte constante de impulsos sensitivos eferentes, o que faz diminuir o limiar de excitabilidade dessas células. Portanto, um estímulo nervoso leve, qualquer que seja a origem, é suficiente para desencadear uma descarga dos neurônios motores. As fontes mais importantes de impulsos sensitivos para os motoneurônios são os proprioceptores situados nos músculos e no tecido conjuntivo organizado (tendão, ligamento e fáscia). Esses receptores informam ao SNC sobre as modificações mecânicas dos tecidos músculo-esqueléticos. Os receptores intra-articulares estão localizados dentro e ao redor das articulações (cápsula e ligamentos), e informam ao SNC e à medula sobre os movimentos da articulação e a sua posição. As terminações de Ruffini, localizadas nas cápsulas, indicam muito precisamente a direção e a velocidade do movimento, assim como a posição dos elementos da articulação. O papel desses receptores está essencialmente ligado ao controle da postura e da locomoção, sendo

34 24 informadores articulares para centros superiores, mas não possuem influência direta sobre o controle muscular (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Os receptores tendinosos de Golgi estão situados nos tendões (próximo à junção tendino-muscular), os quais são tecidos relativamente pouco extensíveis. São sensíveis a variações de força e de tensão. Quando o músculo se contrai contra uma carga, uma resistência ou contra a contração dos músculos antagonistas, a freqüência da descarga de impulsos se torna proporcional à tensão criada por esse músculo. Esses impulsos originados nos receptores tendinosos caminham até a medula, passando pelas fibras das raízes posteriores; essa última faz sinapse com os motoneurônios do mesmo músculo. Assim, a estimulação dos órgãos tendinosos de Golgi inibe o motoneurônio do músculo, para evitar uma tensão exagerada do mesmo. Os fusos neuromusculares (FNM), situados no ventre dos músculos, são cercados de fibras musculares e se situam paralelamente a essa fibras. Quando o músculo é estirado, o FNM é também estirado. O encurtamento do músculo relaxa o FNM. Cada fuso contém fibras próprias em cada extremidade, chamadas fibras intrafusais. Essas fibras intrafusais são inervadas por motoneurônio gama, originados no corno anterior da medula. No centro do FNM se situa a parte sensível formada de terminações primarias, ângulo-espiraladas e secundárias, chamadas fibras em bouquet. Essas duas terminações nervosas são sensíveis ao estriamento da parte central do fuso (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Assim, quando um músculo é estirado bruscamente, o fuso é estirado e por via reflexa o músculo protege-se contraindo. Ao contrário, o encurtamento do

35 25 músculo diminui a descarga aferente, reduz a excitação dos motoneurônios alfa, favorecendo assim o relaxamento do músculo (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Segundo LÓPEZ (2001), o organismo se organizará em relação à disfunção somática existente provocando uma alteração na distribuição da linha de gravidade no interior do polígono de sustentação. Um das áreas onde esta alteração será refletida será na impressão plantar do indivíduo. 5.2 NEUROFISIOLOGIA DA LESÃO OSTEOPÁTICA A lesão osteopática está associada a um segmento facilitado da medula, mantida neste estado pelos impulsos endógenos que chegam pela raiz dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras eferentes oriundas desse nível facilitado são, por conseqüência, submetidas a uma inibição ou a uma excitação excessiva. Os fusos neuromusculares (FNM) são sensíveis ao alongamento muscular e continuam descarregando durante todo o tempo em que estão estimulados mecanicamente. Por exemplo, em caso de aproximação brusca e imprevista das inserções musculares (um movimento em falso, os FNM vão se tornar repentinamente silenciosos o SNC vai adaptar mandando impulsos excitatórios para as fibras intrafusais através dos motoneurônios gama, até que os fusos se tornem novamente emissores de sinais. E isso vai manter o encurtamento muscular). Secundariamente, a necessidade de equilíbrio antigravitário, de simetria, tenderá a restaurar o comprimento inicial do músculo espasmado. Isso será possível devido à descarga continua dos fusos. Assim, cria-se um espasmo que fixa a lesão. Devido à sua incompleta adaptação à posição ereta, o organismo humano é particularmente predisposto a problemas articulares e periarticulares, em particular

36 26 nas articulações vertebrais e pélvicas. Esses problemas articulares constituem as lesões osteopáticas, que associam sensibilidade ou hiperestesia dos tecidos paravertebrais e dos tecidos infrajacentes; modificações do comportamento muscular como rigidez, contrações prolongadas e limiares reflexos mais baixos; perturbações neurovegetativas; dor local ou projetada e restrição de mobilidade articular (MANUARD e ALMEIDA, 2003).

37 27 6 O PÉ Segundo VEGA (2003), o pé é a parte do sistema músculo esquelético que recebe e distribui o peso do corpo ao caminhar, correr ou na postura estática. É composto por 26 ossos assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus, calcâneo, cubóide e os três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas). Os ossos são mantidos unidos através dos ligamentos, que se totalizam em um número de 107, formando as articulações. (figura 1) FIGURA 1 - Ossos do pé. Fonte: SANDOVAL R.C. B., Estrutura ósteo-articular, ligamentar e muscular do pé. Disponível em: Adquirido em 29/11/2003.

38 28 Conforme LEUNG, CHENG e MAK (2001) os ossos estão relacionados para 30 articulações sinoviais, unidas por ligamentos e cápsulas articulares, incluindo músculos e tendões que envolvem o pé. MOORE (1994), descreve que anatomicamente o esqueleto do pé é composto por: 1. Tarso: tálus, calcâneo, navicular, cubóide e 3 cuneiformes; 2. Metatarso: 5 metatarsianos; 3. Dedos: formado por 14 falanges. Segundo GRAY (1988), o pé apresenta as seguintes articulações: A. Mediotarsiana ou de Chopart: formado entre o tálus - calcâneo e o navicular-cubóide. B.Tarsometatarsiana ou de Lisfranc: entre os cuneiformes e os metatarsianos. C. Metatarsofalangeana: entre os metatarsianos e as primeiras falanges dos dedos. D. Interfalangianas: Proximal: entre as primeiras e segundas falanges; distal: entre as segundas e terceiras falanges. Para os efeitos clínicos, SMITH et. al (1997) divide o pé também em três partes: Retropé: formado pelo tálus e calcâneo; Médiopé: formado pelo navicular, cubóide e os três cuneiformes. Antepé: formado pela parte medial e distal dos metatarsianos e pelas falanges.

39 VASCULARIZAÇÃO DO PÉ O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria tibial posterior e tibial anterior. A artéria tibial posterior dividi-se a nível inframaleolar em artéria plantar medial e lateral, que suprem a planta do pé e formam o arco plantar. Próximo à sua origem, a artéria tibial posterior fornece a artéria fibular, que irriga os músculos do compartimento lateral da perna. A artéria tibial anterior irriga os músculos anteriores da perna, passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do pé como artéria dorsal do pé ou pediosa. Ramos desta artéria irrigam o dorso do pé e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé. Através do arco plantar há uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as artérias metatársicas e posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação anterior do antepé e dos pododáctilos. O retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares, posteriormente seguem como veias metatársicas que confluem para formar os arcos venosos. Na planta do pé formam as veias plantares mediais e laterais, posteriormente seguem como veias tíbias posteriores. No dorso do pé formam as veias safena magna e parva e veias tibiais anteriores (MOORE, 1994). 6.2 INERVAÇÃO DO PÉ Os nervos tibial, fibular e safeno que vão da perna ao pé inervam os músculos que realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Além disso, captam mensagens dos receptores sensoriais localizados na pele do pé.

40 30 O nervo tibial dividi-se em nervo plantar medial e plantar lateral. O nervo plantar medial inerva a pele da sola do pé e os músculos adjacentes ao hálux. O nervo plantar lateral inerva a pele e os músculos dos outros quatro dedos do pé. O nervo fibular controla os músculos dorsiflexores do pé e recebe sensações da parte anterior da perna e do pé. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fáscia na frente do joelho, da perna e do pé até a base do hálux (MOORE, 1994). FIGURA 2 - Vista posterior do pé ilustrando parte da irrigação e inervação. Fonte: SANDOVAL R.C. B., Estrutura ósteoarticular, ligamentar e muscular do pé. Disponível em: Adquirido em 29/11/2003. Os movimentos do pé são controlados pelos músculos que se originam na perna e cujos tendões se inserem no pé. Conforme GRAY (1988), os músculos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos. Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo

41 31 da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos. 6.3 ARCOS PLANTARES Segundo KIM (2003), o pé é uma ligação importante na cadeia cinética inferior. Os arcos do pé são fatores importantes para a distribuição apropriada do peso. O pé apresenta funções múltiplas assumidas pelo que a fisiologia chama de abóboda plantar. Para KAPANDJI (2000), a abóboda plantar é formada por três arcos (arco interno, arco externo, arco transverso anterior) a que se apóiam no chão através de três pontos: as cabeças do primeiro e quinto metatarsiano na frente e a tuberosidade do calcâneo atrás. No plano sagital, o arco interno entre calcâneo e o primeiro metatarsiano e o arco externo entre o calcâneo e a cabeça do quinto metatarsiano. No plano frontal, o arco anterior transverso estende-se da cabeça do primeiro metatarsiano à cabeça do quinto. Esses três arcos possuem funções fisiológicas como receber o peso do corpo, amortecerem os choques da deambulação, participar da adaptação do pé ao chão e constituir alavancas de impulso na marcha (BIENFAIT, 1989). Normalmente, o arco longitudinal (interno e externo) do pé desenvolve-se durante a infância, devido em parte à perda de tecido gorduroso subcutâneo e em parte à redução da flexibilidade das articulações, o que normalmente se produz com o crescimento (SANTOS, 2003).