Números do Sistema Unimed. 354 Cooperativas Unimed. Presente em 83% dos municípios

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2 Números do Sistema Unimed 354 Cooperativas Unimed 300 Operadoras de plano de saúde 37 Prestadoras de serviço 110 mil Cooperados ativos 19,5 milhões Beneficiários Hospitais Presente em 83% dos municípios 107 Hospitais próprios 11 Hospitais dia Hospitais credenciados

3 NORTE Representa 3% do volume de Intercâmbio em média 150 mil atendimentos mês, que representam aproximadamente 19 milhões de reais mês CENTRO OESTE Representa 7% do volume de Intercâmbio em média 423 mil atendimentos mês, que representam aproximadamente 65 milhões de reais mês NORDESTE Representa 9% do volume de Intercâmbio, em média 490 mil atendimentos mês, que representam aproximadamente 81 milhões de reais mês SUDESTE Representa 59% do volume de Intercâmbio, em média 3 milhões de atendimentos mês, que representam aproximadamente 533 milhões de reais mês 19,5 MILHÕES DE CLIENTES SUl Representa 22% do volume de Intercâmbio, em média 1. milhão de atendimentos mês, que representam aproximadamente 199 milhões de reais mês Base: Ano 2013 TI/CMB Unimed do Brasil

4 Qual é o tamanho da nossa operação?

5 INDICADORES ELETRÔNICOS

6 Números do Intercâmbio Nacional JAN À SET/ transações 5,5 milhões transações/mês 1,9 milhões de salas de Chat 2,3 milhões de anexos 36 milhões de mensagens

7 2014 Ainda temos 36 Unimeds que trabalham de forma Offline. Cenário Autorização Status das Unimeds - evolução On-Line Off-Line 76% 24% 19% 16% 81% 84%

8 Homologador PTU Single Sign-On Protocolo de Transações Unimed Ranking de Unimeds O que é o Intercâmbio Eletrônico Autorização WSD-Intercâmbio Interface Única de Liberações Chat Intercâmbio Software de Comunicação Segura Faturamento Central de Movimentações Batch AJIUS Apoio

9 Homologação Objetivo: Avaliar a aderência dos Sistemas ao Intercâmbio Eletrônico por versão de PTU Serviço disponível para fornecedores de sistemas das Unimeds processos abertos 12 Finalizados

10 Homologação de Cartões Objetivo: Avaliar conformidade com o padrão PTU vigente Cartão do Cliente Resultados % 38% 29% 29% Aceitável Apenas a Tarja Não homologado Perfeito

11 RANKING CENÁRIO ATUAL Ranking Trimestral % estão no nível A,B,C 5% estão no nível I Obs: Acompanhamento Mensal

12 EVOLUÇÃO DO NÍVEL DE CLASSIFICAÇÃO

13 TI Institucional Provê atendimento qualificado e especializado nas aplicações que compõem o intercâmbio eletrônico de Unimeds. Suporte as cooperativas médicas nos sistemas do intercâmbio eletrônico. Suporte aos fornecedores de software das cooperativas médicas Análise e monitoramento dos sistemas. Representação Sistema Unimed na ANS Gestão do Protocolo de Transações Unimed Homologação dos sistemas autorizadores Homologação de cartões

14 Números de Atendimento

15 Total de Ligações Recebidas

16 CONCEITOS

17 Cooperativas Médicas QUEM SOMOS!? Unimed Termo de uso genérico para designar qualquer grau de Unimed Singular, Federação / Central e Confederação, individualmente ou no conjunto. Unimed Origem Termo para designar a Unimed detentora de um contrato, do qual se origina o beneficiário. Unimed Destino Termo para designar a Unimed que está atendendo em sua área de ação beneficiário de outra Unimed pelo processo de repasse em pré-pagamento. Unimed Executora Termo para designar a Unimed que está atendendo em sua área de ação beneficiário de outra Unimed pelo processo de Atendimento Eventual ou Habitual. Singulares Destinadas à prestação de serviços aos associados, constituídas exclusivamente por médicos e com área de ação em um ou mais municípios, referidos expressamente no Estatuto.

18 6. Federações Destinadas à prestação de serviços às Singulares, com área de ação referida expressamente no estatuto. são reconhecidas como: Intrafederativa, constituídas por Singulares da mesma Federação Regional ou Estadual, desde que do mesmo Estado, com área de ação em todos os municípios integrantes das áreas de ação das Singulares que as constituam; Central Nacional Cooperativa Única: Constituída por Federações e Singulares de trabalho médico Unimed e, excepcionalmente, destina-se à operação de planos nacionais e à prestação de serviços às suas associadas, no que se relacione a este objetivo. Confederação Nacional única: Unimed do Brasil Constituída exclusivamente por Federações e uma Cooperativa Central Nacional, destinada à prestação de serviço às mesmas e às Singulares, em todo o território nacional.

19 Eletrônicas: Ferramentas: As ferramentas foram criadas com intuito de otimizar os Atendimentos de Intercâmbio, para que o beneficiário quando estiver fora da sua área de ação seja atendido de forma igualitária em todo o território Nacional; Além disso é utilizada para todo o relacionamento de cobrança e pagamento entre as partes. De consulta Manual - Via site ou físico: Manual de Intercâmbio Nacional Seu objetivo é regrar todo o relacionamento operacional relacionado ao atendimento médico e hospitalar do beneficiário Unimed, bem como a metodologia de cobranças e pagamentos entre elas, em consonância à Lei 9.656/98, e suas resoluções; Manual de auditoria Médica e de Enfermagem seu objetivo é regrar a metodologia técnica e científica à auditorias médicas do Sistema Unimed, bem como contribuir com os processos que envolvam a operação do médico cooperado, em consonância com os órgãos reguladores como CFM. AMB, Anvisa, ANS e suas resoluções entre outros.

20 Vários grupos de estudos se reúnem periodicamente para contribuir com as inovações e adequações do sistema Unimed!! Comitê Nacional de Intercâmbio Grupo Técnico Contas médicas e credenciamento Comitê Consultivo Colégio Nacional de Auditores Conenfa Grupo de apoio ao atendimento GPA/ NAC/ EST CTNPM Comitê de Honorários Médicos Comissão do PTU CATI

21 Softwares Agregados Rede Nacional Unimed A400 Cadastro Nacional Unimed, área de ação e contatos Cadu Informações gerais Site Unimed

22 PORTAL UNIMED

23 Intercâmbio Nacional Modernização do Manual de Intercâmbio Nacional Novo Manual Nacional Vigência Setembro/ 2014 Reestruturação das regras, monitoradas tecnologicamente e em consonância com a legislação. Qualidade e agilidade no atendimento Desburocratização do processo Demonstração dos fluxos das principais regras de atendimento

24 Reestruturação do MIN 12. Diretrizes de atendimento aos Beneficiários de Intercâmbio: 1. As Resoluções Normativas atuais da ANS (259 e 319), suas adequações e futuras resoluções relacionadas ao atendimento, implicam diretamente no atendimento por parte da Unimed detentora do beneficiário no SIB. Dessa forma, as omissões ou descumprimento de prazos entre as partes ensejarão a punição nos termos do presente Manual, caso a Unimed venha a ser prejudicada pela falta de atendimento da outra cooperativa. Entendese como prejuízo a alteração por parte da ANS, órgão de defesa do consumidor ou pelo Poder Judiciário Ferramentas de atendimento do Intercâmbio Nacional Regras gerais do processo de atendimento/ autorização OPME Pacotes 12.7 Consulta Urgência Norma Derivada Atendimento ambulatorial urgência/emergência

25 Tecnologia

26 CONEXÃO ENTRE ÀS UNIMEDS Unimed Online Total Ponta a Ponta Unimed Executora que possui sistema de captura online no prestador e On line com a Unimed Origem. Prestador Unimed executora Unimed origem Unimed Online Parcial Unimed Executora online com a Unimed Origem. Atenção: Unimed em Contingência (Offline) É a Unimed que não esta conectada ao Intercâmbio eletrônico (SCS). Também são consideradas Unimeds em contingência aquelas que trabalham de forma híbrida (Internação Offline - interface e SADT online). Prestador Unimed executora Unimed origem A vigência do MIN para os atendimentos prestados a partir 01/09/2014 referem-se ao cap. 12.

27 Tabela de Baixo Risco ATENÇÃO: Para às Unimeds Online Total Ponta a Ponta é indicado que todos exames e procedimentos da tabela de baixo risco sejam encaminhados eletronicamente, (solicitação de autorização), visando a gestão das autorizações e ou negativas da Unimed origem. No processo de autorização, para às Unimeds on line parcial e em contingência, exames e procedimentos contemplados na tabela de baixo risco podem ser realizados ou não sem prévia autorização da origem, mediante a apresentação do cartão de identificação dentro da data de validade, observando a abrangência e possíveis restrições como carência descritas no verso do cartão. IMPORTANTE: O conceito de 06 consultas não existe mais!!!!!!!

28 Tabela de Baixo Risco Para itens da tabela de baixo risco o roteador WSD autorizará: Quando a Unimed Origem responder a uma transação com status em estudo, para itens da tabela de baixo risco. Quando a Unimed Origem estiver atuando em contingência (offline). Unimed Executora Unimed Origem Solicitação de Autorização Resposta em Estudo RESPOSTA AUTORIZADA WSD Necessário baixar o arquivo A1100 para identificar as transações que foram autorizadas pelo WSD. Exceções: Prestador de Tabela Própria/ Alto Custo Status 3 pendente para autorização da empresa Observação Data Retroativa Qualquer tipo de codificação genérica; Código de materiais e medicamentos;

29 Jan à Agosto 2014 Sem a regra do baixo risco. Indicadores Transações em Estudo números em mil Período: 01/09/2014 à 22/10/2014 liberado pelo WSD Regra do Baixo risco. Consulta SADT Internação Consulta ,6 53,5 70,6 74,8 79,4 74,8 83, , Internação SADT Fonte: TI - WSD/ Unimed do Brasil Média mês CONS 2,2 milhões SADT 5,9 milhões INT 90 mil Campo de Observação continua sendo preenchido indevidamente.

30 Prazos UNIMED ORIGEM: 2 dias uteis sem OPME e prazo máximo de 10 dias corridos para procedimentos com OPME UNIMED EXECUTORA: Imediatamente ou no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis para procedimentos sem OPME e 5 (cinco) dias úteis com OPME. JUNTA MÉDICA/TERCEIRA OPINIÃO: Solicitação da Unimed Origem dentro do prazo de resposta do processo de autorização. Resposta da Unimed Executora em até 10 dias úteis. Prazos A documentação complementar prevista e aprovada para os procedimentos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos deverá ser direcionada obrigatoriamente no ato da solicitação pela Unimed Executora via CHAT de Intercâmbio = Tabela de Racionalização. ATENÇÃO: liberação parcial somente deve ser realizada por item, e não por mensagens restritivas no campo observação ou chat. Caso haja cobertura para o procedimento, mas não para a rede de Tabela própria ou Alto Custo, a transação deve ser negada e justificado "esta rede não faz parte da rede contemplada contratualmente".

31 PRAZOS - DIÁRIAS DE PRORROGAÇÃO A Unimed Executora deve obrigatoriamente informar à Unimed Origem a cada 5 (cinco) dias de permanência hospitalar as autorizações realizadas, por meio de uma transação de Pedido de Autorização informando somente a codificação da diária. Se o paciente ficar internado por um período inferior ao prazo acima mencionado, a informação, também, deverá ocorrer obrigatoriamente. O comunicado não poderá ser negado ou deixados em estudo pela Unimed Origem, quando realizado dentro do prazo. A Unimed Executora/Prestador, ficam obrigados a descrever no campo Descrição de Indicação Clinica, (conforme Guia TISS), a evolução clínica sempre que houver notificação de prorrogação. A cada 10 (dez) dias, caso seja solicitado pela Unimed Origem, a Unimed Executora deverá encaminhar o relatório de prorrogação padronizado pelo Colégio Nacional de Auditores para acompanhamento da Unimed Origem.

32 CHAT - solicitação do relatório de prorrogação Etapa 1: De acordo com a regra a solicitação poderá ser realizada pela Unimed Origem, somente a cada 10 (dez) dias, desde que solicitado pela Auditoria médica. Nesta situação a Unimed Origem deverá solicitar via CHAT de intercâmbio o referido relatório clicando no ícone: Solicitar Formulário Prorrogação, conforme ilustração abaixo: Etapa 2: A pendência será direcionada a Unimed Executora com uma sinalização diferenciada e será encaminhado um e- mail ao perfil supervisor para alertá-lo desta pendência. Importante: A Unimed Executora obrigatoriamente deve anexar o relatório para conseguir repassar a pendência à Unimed Origem.

33 CHAT - solicitação do relatório de prorrogação Etapa 3: Será possível filtrar as pendências dos relatórios de prorrogação para gestão dos processos na singular. Ex: Relatório de prorrogação encaminhado (sinalizado em branco) e recebido (sinalizado em amarelo). Enviada Recebida

34 Transação de Decurso de Prazo Unimed Executora Comunicação de Decurso de Prazo Unimed Origem Confirmação Autoriza automaticamente WSD O WSD não irá encaminhar a mensagem de Decurso de Prazo nas seguintes condições: Se a Resposta do Pedido de Autorização for respondida Pendente para Auditoria : Antes de 10 dias corridos OPME Antes de 2 dias úteis Todas as outras situações. Se há uma pendência de sala com a Unimed Executora no CHAT Intercâmbio. Se a Resposta do Pedido de Autorização for respondida Pendente para autorização da empresa Antes de 5 dias úteis Todos os procedimentos. Se há uma pendência de sala com a Unimed Executora no CHAT Intercâmbio. Atenção! A validade da autorização é de até 60 dias a contar da data de autorização; A Unimed Executora fica obrigada a solicitar autorização prévia à Unimed Origem para todos os procedimentos e medicamentos com diretrizes de utilização definida pela ANS independentemente do valor. Exceto para os casos definidos pelo Colégio Nacional de Auditores

35 OPME O Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos = CTNPM é responsável pela realização de negociação dos valores do OPME com os fabricantes para todo o Brasil. O MIN prevê que na rede hospitalar, básica, os materiais sejam negociados de acordo com a tabela estabelecida por este comitê, nos atendimentos, eletivo, urgência/ emergência e ambulatorial. No processo de autorização que contemple OPME com valores inferiores à seis consultas médicas eletivas (considerar valor unitário), não há necessidade de autorização prévia da Unimed Origem, desde que negociado pelo CTNPM.

36 OPME TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO: Para prestadores da rede básica, NÃO SERÁ PERMITIDO, solicitar autorização prévia, pois OBRIGATORIAMENTE, esta rede deverá seguir o teto máximo de até 15%. Para os hospitais da rede Especial e Master DEVERÁ ser solicitada autorização para taxa de comercialização e informar o valor em percentual. ALTERAÇÃO DA OPME: A alteração durante o ato cirúrgico da OPME, desde que o novo tenha relação com o procedimento autorizado inicialmente e, seu valor seja inferior ou igual ao autorizado, deverá ser relatado pelo auditor da Unimed executora, (relatório médico), para posterior apresentação junto à cobrança. Quando o valor da OPME alterada no ato cirúrgico for superior ao valor autorizado é necessário solicitar autorização para Unimed Origem. Para OPME utilizado no ato cirúrgico, além do autorizado, deve ser solicitado autorização para Unimed origem.

37 RANKING

38 NOVO RANKING - REGRAS Proposta!! Divulgação: Mensal acompanhamento Trimestral Oficial Avaliação diferenciada por tipo de cooperativas: Operadoras Federação Operadoras sem rede Prestadoras com e sem rede Níveis de Classificação: De A a F F terá a taxa de administração reduzida em 1% Grupo de Nota De 90,01% a 100% De 80,01% a 90% De 70,01% a 80% De 60,01% a 70% De 50,01% a 60% De 0% a 50% Classificação A B C D E F

39 NOVO RANKING Performance do Atendimento: Peso Grupo Indicadores A quem se aplica 20% Performance Eletrônica de Atendimento 14% Intercambio On Line Unimed - Unimed Todos 6% Percentual da rede de prestadores on line Unimed Operadora + Prestadora (exceto Operadora sem Rede) 16% Intercâmbio On Line de Internações Todos 12% Percentual de autorizações com status em Estudo respondidas no prazo Operadora 11% Percentual de autorizações do grupo de baixo risco emitidas pelo WSD Intercâmbio Operadora 12% Percentual de urgência e emergência com status em estudo Operadora 11% Percentual de falhas em respostas nas transações: pedido de autorização, resposta de auditoria e decurso de prazo. Todos 11% Serviço 24 x 7 Todos 7% Versão PTU Todos

40 Exemplos de Glosas decorrente do processo de autorização

41 Procedimento requer autorização, porém atendimento realizado sem autorização:

42 Glosado a internação inteira (990 Questionamentos itens lidos)

43 Glosa total da conta: Procedimento negado ( HM, Diária e OPME), conforme verificado na transação no WSD notamos que: 1º A Unimed origem nega os materiais (OPME), porém no campo observação ela autoriza como pacote. 2º A Unimed executora não solicitou a diária, porém cobra a mesma. Neste caso, a Unimed Executora deveria ter solicitado o cancelamento da transação, e gerado novamente para que a Unimed origem pudesse autorizar os OPMEs uma vez que no campo observação ela autoriza no valor total, bem como solicitar a diária.

44 E AGORA!?

45 Capacitação Técnica Treinamentos: Mais de 250 Singulares e profissionais do Intercâmbio Nacional treinados; Realização de Plantão de Dúvidas. Visitas Técnicas Realizar diagnóstico de pontos de fragilidade operacional e tecnológica nos processos do Intercâmbio Nacional nas Singulares.

46 REFLEXÃO Saber o que a empresa espera de vc; Saber qual o seu papel/ importância; Conhecer o negócio onde está inserido; Conhecer principais regras MIN/ manuais técnicos e constituição Unimed; Contrapor o pensamento mecanicista; Fazer o que gosta!!!!

47 REFLEXÃO

48 Obrigada! Carla Sales Gestão de Intercâmbio Fernando Rezende TI Institucional