Hipertensão arterial em Pediatria

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1 Definições: TA normal: - TA sist. e diast. < P 90 (para idade, sexo e estatura). Normal-alta: - TA sist. e diast P 90 e < P 95 (idade, sexo e estatura), ou - TA 120/80 mmhg, mesmo se < P 90 (frequente nos adolescentes) Hipertensão: - Estádio 1: TA P 95 e P mmhg - Estádio 2: TA > P mmhg A TA sistólica e diastólica têm igual importância. Se existir uma disparidade o valor mais elevado entre ambas determina a severidade da HTA. Medição: - Método ideal: auscultação (esfingomanómetro standard). Quando TA > P 95, utilizando métodos oscilométricos, deve confirmar-se com a auscultação. - A criança deve encontrar-se sentada durante 5 minutos, em ambiente calmo; medir no braço direito apoiado e ao nível do coração. - Braçadeira ideal: adequada ao tamanho do membro superior (o comprimento da braçadeira deve envolver 80 a 100% da circunferência do braço). Idade Largura (cm) Comprimento (cm) Circunferência do braço (cm) RN Lactente Criança Adolescente Adulto Coxa Tabela 1- Dimensões recomendadas das braçadeiras - Confirmar valores elevados de TA com 3 avaliações em ocasiões separadas. - As tabelas de TA são baseadas no sexo, idade e percentis de estatura (pag 7 e 8). Elaboração Joana Campos Dina Cirino Clara Gomes A Jorge Correia Data: Maio 2007 Revisão Clara Gomes Data: Dezembro 2011 Aprovação A Jorge Correia Data: Dezembro /8

2 - Crianças >3 anos avaliar sempre a TA. - Crianças <3 anos deve ser avaliada a TA quando: - história de prematuridade, RCIU - história de complicações neonatais com necessidade internamento em UCI - cardiopatias congénitas - infecções urinárias de repetição - hematúria, proteinúria, doença renal ou urológica conhecida - história familiar de doença renal congénita - transplantação - doenças malignas ou tratamento com drogas que elevem a TA Orientação Se TA < P 90: Normotensão. Se TA P 90 e < P 95 e/ou TA 120/80 mmhg: - Repetir medição nessa mesma consulta. Se se confirmar reavaliar dentro de 3-6 meses. - Não iniciar terapêutica, excepto se doença crónica renal, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca ou hipertrofia ventricular esquerda Se TA P 95 - Fazer estadiamento: - Estádio 1- repetir medição em duas ocasiões separadas, com intervalos de 1 semana, ou antes se sintomático. - Estádio 2- avaliar imediatamente, investigar e iniciar terapêutica Quando investigar? Todas as crianças com TA P 95, em avaliações repetidas Todas as crianças com TA entre P 90 e 95 e com co-morbilidades associadas (obesidade, diabetes mellitus, história familiar HTA) Todas as crianças com suspeita de HTA da bata branca (MAPA de TA) Indicações do MAPA de TA: HTA bata branca HTA com resistência à terapêutica ou quando sintomas de hipotensão Útil para estabelecer padrão de HTA nos doentes com doença crónica renal, diabetes. 2/8

3 Renal (60-70%) Renovascular (10%) Endócrina (<5%) Diagnóstico: Etiologia 1. História clínica e exame objectivo: Hipertensão secundária Pielonefrite Doença parênquima renal Anomalias congénitas Nefropatia de RVU Púrpura de Henoch Schonlein Traumatismo Hidronefrose Litiase Síndrome hemolítico urémico Tumor de Wilms Hipoplasia renal Doença Poliquística Renal Anomalias da artéria renal (hipoplasia, estreitamento) Trombose veia renal Hipertiroidismo Hiperplasia congénita SR Cushing Hiperaldosteronismo primário Hiperparatiroidismo primário Feocromocitoma Hipercalcemia Cardiovascular ( 2%) Coartação da aorta Persistência do canal arterial Insuficiência aórtica Neurológica Hipertensão intra-craneana Síndrome Guillian-Barré Drogas Simpaticomiméticos Corticoides Intoxicação por chumbo Outras Neurofibromatose Esclerose tuberosa Neuroblastoma Imobilização prolongada Hipertensão primária ou essencial (2-10%) Menos frequente nas crianças, mas começa a ter um papel relevante. Co-morbilidades associadas: obesidade, síndrome metabólico. História familiar de HTA História familiar: hipertensão, diabetes, obesidade, distúrbios de sono, doença renal ou endócrina. Antecedentes pessoais de cateterismo umbilical, má progressão ponderal, dores abdominais, infecção urinária, roncopatia, doença cardíaca, endócrina, renal ou neurológica e utilização de fármacos. Ao exame objectivo pesquisar: manchas café com leite, obesidade, acantose nigricans, sopros e massas abdominais. Exame do fundo ocular. Pensar em HTA secundária se: HTA em crianças com idade inferior 10 anos, HTA no estádio 2 ou no estádio 1 associando sinais clínicos de doença sistémica. Medir TA nos membros superiores e inferiores, independente da idade (Coartação da aorta) 3/8

4 2. Exames complementares Investigação de 1ª linha: Hemograma (anemia de doença renal crónica) Bioquimica (função renal, ionograma, cálcio, fosfato, ác. úrico, glicémia, proteínas totais, albumina e ficha lipídica) Gasometria Doseamento de renina e aldosterona Sumária de urina com doseamento de proteínas e creatinina; urocultura Radiografia do tórax Ecografia renal (cicatrizes, anomalias congénitas, dimensões ou massas renais ou da SR) Ecocardiograma (cardiopatia ou sinais indirectos de HTA: HVE ou disfunção diastólica) Investigação de 2ª linha: Doseamento de catecolaminas urinárias e de ácido vanilmandélico Ecografia renal com dopller Cintigrama com DMSA basal e após administração IECA Angioressonância /angiografia renal (diagnóstica e terapêutica) TAC abdominal Terapêutica Terapêutica não farmacológica (dieta pobre em sal e gorduras, perda de peso, exercício) deve ser iniciada em todos com TA normal/alta ou HTA. Quando iniciar terapêutica farmacológica? - Persistente apesar de medidas não farmacológicas - Sintomática - Secundária - Com lesão de órgãos alvo (coração, rins e SNC) - Diabetes mellitus tipo 1 e 2 Iniciar todos os fármacos com dose mais baixa recomendada. Quando a dose mais elevada recomendada for atingida pode-se associar um segundo fármaco. Objectivo Baixar a TA para valores <P90; <P75 (se doença renal crónica sem proteinuria); <P50 (se doença renal crónica e proteinuria) Adaptar fármacos à patologia subjacente. Exemplos: Glomerulonefrite- diurético, vasodilatador Alto débito cardíaco, migraine associada- β- bloqueante Diabetes, microalbuminúria, doença renal e proteinúria- IECA, ARA 4/8

5 IECA Terapêutica Farmacológica Crianças com idades entre 1-18 anos - tratamento ambulatório (per os) Classe Fármaco Dose inicial Dose máxima Boqueador receptor de angiotensina (ARA) Bloqueador α e β Bloqueador β Bloqueadores canais de cálcio Captopril 0,3-0,5 mg/kg/ dose (3 id) 6 mg/kg/dia Enalapril 0,08 mg/kg/dia até 5mg/dia (id -2id) 0,6mg/kg/dia até 40 mg/dia Lisinopril 0,07 mg/kg/dia até 5mg/dia (id) 0,6 mg/kg/dia até 40 mg/dia Quinapril 5-10 mg/dia (id) 80 mg/dia Benazapril 0,2 mg/kg/dia até 10 mg/dia (id) 0,6 mg/kg/dia até 40 mg/dia Ramipril 2,5-6mg/Kg/dia (id) Ibersatran 6-12 anos: mg/dia (id) 13 anos: mg/dia Losartan 0,7 mg/kg/dia até 50 mg/dia (id) 1,4 mg/kg/dia até 100 mg/dia Labetolol 1-3 mg/kg/dia (id) 12mg/kg/dia até 1200 mg/dia Atenolol 0,5-1mg/kg/dia (id-2id) 2mg/kg/dia até 100 mg/dia Propanolol 1-2 mg/kg/dia (2id-3id) 4mg/kg/dia até 640 mg/dia Metoprolol 1-2 mg/kg/dia (2id) 6 mg/kg/dia até 200 mg/dia Amlodipina 6-17 anos: 2,5-5 mg (id) Isradipina 0,15-0,2mg/kg/dia (3id-4id) 0,8 mg/kg/dia até 20 mg/dia Nifedipina retard 0,25-0,5 mg/kg/dia (id-2id) 3mg/kg/dia até 120 mg/dia Agonista alfa Clonidina 12 anos: 0,2 mg/dia (2id) 2,4 mg/dia Diurético Furosemide 0,5-2 mg/kg/dose (id-2id) 6mg/kg/dia Espirolonactona 1mg/kg/dia (id-2id) 3,3 mg/kg/dia até 100 mg/dia Amiloride 0,4-0,625 mg/kg/dia (id) 20 mg/dia Vasodilatador Hidralazina 0,75 mg/kg/dia 7,5 mg/kg/dia até 200 mg/dia Minoxidil < 12 anos: 0,2 mg/kg/dia (id-4id) 50mg/dia 12 anos: 5mg/dia (id-4id) 100 mg/dia 5/8

6 Terapêutica Farmacológica em HTA severa HTA severa ( estádio 2 e > 5 mmmhg do P99) e sintomática Emergências hipertensivas- Encefalopatia hipertensiva Objectivo: Baixar TA para um valor inferior a 25-30% do seu valor inicial, durante as primeiras 8 horas e gradualmente ir normalizando TA nas próximas horas. Preferencialmente fármacos em perfusão, cujo efeito desapareça rapidamente após suspensão. Monitorização contínua de TA. Internamento em Cuidados Intensivos. Crianças com idades entre 1-18 anos Classe Fármaco Dose inicial Mais úteis Labetalol Bloqueador alfa -beta Vasodilatador Bloqueador beta Vasodilatador Bloqueadores canais de cálcio Nitruprussiato de sódio Hidralazina bólus: 0,2-1mg/kg/dose até 40 mg/dose Perfusão: 0,25-3 mg/kg/h CI: asma einsuficiência cardiaca 0,53-10 µg/kg/min (perfusão) monitorizar níveis de cianido se > 72H 0,2-0,6 mg/kg/dose (IV;IM) (bólus de 4-4h) Esmolol µg/kg/min (EV) tempo acção muito curto. pode causar bradicardia Ocasionalmente úteis Minoxidil Isradipina Nicardipina 0,1-0,2 mg/kg/dose (per os) de horas vasodilatador oral potente e acção longa 0,05-0,1 mg/kg/dose (per os) horas 1-3 µg/kg/min (perfusão) pode causar taquicardia reflexa IECA Enalaprilato 0,05-0,1 mg/kg/dose até 1,25 mg/dose e.v. (bólus) cada 6 horas Alfa -agonista Clonidina 0,05-0,1mg/dose, podendo repetir até 0,8 mg da dose total de 8-12 horas (per os) Diurético Furosemido 0,5-5 mg/kg/dose (bólus) Nas 2 páginas seguintes figuram tabelas com os percentis de TA por sexo, idade e percentil de estatura ( The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.pediatrics, 2004, 114 (Suppl): ) 6/8

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