Sinais e sintomas da disfunção autônoma em indivíduos disfônicos

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1 Sinais e sintomas da disfunção autônoma em indivíduos disfônicos Autores: Kelly Park; Mara Behlau Instituição: Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP Palavras-chave: disfonia, sistema nervoso autônomo, estresse O Sistema nervoso autônomo - SNA, também denominado visceral, vegetativo ou automático, tem a função de manter o organismo estável frente às necessidades de adaptação aos meios internos e externos. O SNA apresenta duas divisões principais, sistema nervoso simpático e parassimpático, que trabalham conjuntamente para manter a homesostase corporal, definida como a capacidade do corpo em obter um equilíbrio estável, a despeito das alterações exteriores (estabilidade fisiológica). Indivíduos com problemas vocais algumas vezes referem presença de sintomas que podem ser considerados sinais de uma possível disfunção nesse sistema. OBJETIVO Verificar a presença de sinais e sintomas de disfunção do SNA em indivíduos com disfonia comportamental e comparar a ocorrência desses sintomas em indivíduos com voz saudável. MÉTODO O presente estudo foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (0763/07) e realizado com pacientes com queixa vocal e acompanhantes selecionados casualmente. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participaram do presente estudo 128 sujeitos residentes em São Paulo e categorizados em 2 grupos, de acordo com a presença de disfonia comportamental - GDC ou voz saudável GVS. O GDC foi composto por 61 indivíduos, sendo 18 homens (29,5%, idade entre 25 e 66 anos, média de 48,2) e 43 mulheres (70,4%, idade entre 14 e 65 anos, média de 38,5). Os critérios de inclusão no GDC foram: queixa vocal, desvio perceptivo-auditivo na produção da voz, ausência de tratamento prévio e diagnóstico médico de disfonia funcional ou organofuncional 1. Os indivíduos referiam boa saúde geral, sem relato de doenças psiquiátricas ou neurológicas. O GVS, grupo controle, foi composto por 67 indivíduos, sendo 22 homens (32,9%, idade entre 16 e 74 anos, média de 35) e 45 mulheres (67,1%, idade entre 15 e 71 anos, média de 39). Os critérios de inclusão no GVS foram: ausência de queixa vocal ou problemas de voz no presente ou no passado. Os indivíduos referiam boa saúde geral, sem relato de doenças psiquiátricas ou neurológicas.

2 Os indivíduos foram submetidos à aplicação do Protocolo de Disfunção Autônoma (PDA), elaborado pelos autores Demmink-Geertman, Dejonckere (2002) 2, traduzido e adaptado culturalmente para o português brasileiro. O protocolo contém 46 questões, dentre as quais 22 são relacionadas ao SNA, porém sem relação direta com a voz, 16 relacionadas tanto ao SNA quanto à voz, 6 questões não-relevantes e 2 questões de confiabilidade. A análise estatística dos resultados foi realizada por meio do Teste de Kruskal-Wallis, a fim de verificar possíveis diferenças entre os dois grupos. Para a descrição e comparação entre os dois grupos estudados, quanto à ocorrência de sintomas, os resultados foram analisados por meio da aplicação do Teste de Qui-quadrado, ajustado pela estatística de Fisher. O programa estatístico utilizado foi o SPSS (versão 13.0); Adotou-se o nível de significância de 5% (0,050). A aplicação da análise de variância multivariada foi aplicada para o estudo das variáveis de idade e sexo. RESULTADOS Os resultados da presença de sinais e sintomas neurovegetativos, são apresentados em valor absoluto e porcentagem na Tabela 1. Tabela 1. Presença de sinais e sintomas neurovegetativos: sem relação direta com a voz, com relação direta com a voz e questões não-relevantes nos grupos com disfonia comportamental - GDC e voz saudável - GVS. GDC GVS Sinais e Sintomas Sim Não Sim Não p N % N % N % N % Sintomas sem relação com a voz 1. Mãos frias 23 37, , , ,2 0, Pés frios 34 55, , , ,2 0, Suor excessivo 30 49, , , ,2 0, Sente muito frio 34 55, , , ,8 0, Sente muito calor 38 62, , , ,3 0, Diarréia 16 26, , , ,1 0, Prisão de ventre 37 60, , , ,7 0, Gases 52 85,2 9 14, , ,3 <0,001* 9. Engole ar 35 57, , , ,1 0,003* 10. Enjôos 30 49, , , ,2 0,195

3 12. Arrotos 39 63, , , ,2 0, Soluços 33 54, , , ,8 0, Azia 46 75, , , ,8 0, Tontura 39 63, , , ,8 0, Zumbido , ,7 0,002* 17. Vê pontos luminosos 28 45, , , ,7 0, Dificuldade de 43 70, , , ,3 0,079 concentração 19. Dorme mal 34 55, , , ,8 0, Sente falta de energia 38 62, , , ,9 0, Palpitações no coração 34 55, , , ,2 0, Roer unhas 12 19, , , ,6 0, Sensação de cansaço extremo 38 62, , , ,3 0,688 Sintomas com relação a voz 22. Necessidade de engolir constante 42 68, , , ,7 <0,001* 23. Dor de garganta 40 65, , , ,3 0,011* 24. Respiração ofegante 37 60, , , ,2 0, Espirros 46 75, , , ,9 0, Nariz entupido 41 67, , , ,3 0, Respiração nasal difícil 22 36, , , ,2 0, Respira pela boca sempre 38 62, , , ,8 0, Tensão na cabeça quando fala 21 34, , , ,8 0,017* 33. Necessidade constante de 35 57, , , ,2 0,002* bocejar 34. Range os dentes 9 14, , , ,1 0, Dor ou desconforto 21 34, , , ,6 0,359 temporomandibular 36. Dor no pescoço quando 21 34, , , ,6 0,013* fala 37. Desconforto no peito 26 42, , , ,1 0,001* 38. Cansaço quando fala 41 67, , , ,1 <0,001*

4 39. Pigarros constantes 53 86,9 8 13, , ,2 <0,001* 42. Dificuldade de se comunicar 21 34, , , ,6 0,275 Questões não relevantes 11. Falta de apetite 23 37, , , ,7 0, Problemas nos rins 3 4, ,1 7 10, ,6 0, Alergia específica 30 49, , , ,2 0, Perda de audição 20 32, , , ,7 0, Dor de cabeça 48 78, , , ,9 0, Doença crônica 22 36, , , ,2 0,265 DISCUSSÃO Ao analisar os resultados derivados do protocolo de sintomas neurovegetativos, relativos às questões sem relação direta com a voz, verificou-se que o GDC apresentou maior ocorrência dos sintomas quando comparado ao GVS. Estes dados confirmam com o trabalho realizado por outros autores 3 relataram que pacientes com disfonia não-orgânica apresentaram maior numero de sintomas relacionados ao sistema nervoso autônomo quando comparado ao grupo controle. É interessante ressaltar que em pesquisa realizada com teleoperadores 4, usando-se o mesmo protocolo, foram as questões relacionadas aos sintomas SNA sem relação direta com a voz que apresentaram maior freqüência no grupo investigado (7 das 22 questões). Ao comparar esses resultados com os do presente estudo, o GDC apresentou apenas 3 sintomas significantes: gases, zumbido e engole ar (Tabela 1). Na analise dos sintomas neurovegetativos com relação direta com a voz, o GDC apresentou oito das 16 queixas avaliadas, com ocorrência significante: pigarros constantes (p<0,001), necessidade constante de bocejar (p=0,002), desconforto no peito (p=0,001), dor no pescoço no ato da fala (p=0,017), enquanto que no GVS, apenas 3 sintomas foram maiores quando comparado ao GVS, em conformidade com estudos anteriores 2,3,4. Assim, acredita-se que indivíduos com disfonia comportamental também podem apresentar grande quantidade de sintomas neurovegetativos, que podem concorrer como fatores etiológicos predisponentes ao desenvolvimento de disfonia 5,6. As questões consideradas não-relevantes apresentaram de maneira muito semelhante para ambos os grupos, com elevada marcação de dor de cabeça, achado já anteriormente observado 7,8.

5 Quanto ao sexo e idade não houve diferença estatística. Além disso, vale ressaltar que as duas questões de confiabilidade ( sensação de tensão - feelings of psychic tension e sensação de estresse mental - feelings of mental stress) tiveram de ser reformuladas e substituídas de para você é tenso e você é nervoso, pois a tradução inicial não obteve correspondência cultural para a população brasileira. Conclusão Indivíduos com disfonia comportamental apresentam maior ocorrência de sintomas neurovegetativos em geral, particularmente daqueles que têm relação direta com a voz, indicando maior labilidade do sistema nervoso autônomo. O uso do questionário de disfunção autônoma na clínica vocal pode fornecer informações relevantes para um melhor atendimento ao paciente com queixa vocal. REFERÊNCIAS 1 Behlau M, Azevedo RR, Pontes PAL, Brasil O. Disfonia Funcionais. In: Behlau M (org). Voz: o livro do especialista. 1ª ed. São Paulo: Revinter; p Demmink-Geertman L; Dejonckere PH. Nonorganic habitual dysphonia and autonomic dysfunction. J Voice 2002; 16(4): Demmink-Geertman L; Dejonckere PH. Neurovegetative symptoms and complaints before and after voice therapy for nonorganic habitual dysphonia. J Voice. 2008; 22: Nagiel VW, Gasparini G, Behlau M. Análise perceptivo-auditiva, auto-avaliação vocal e levantamento de sinais e sintomas do sistema nervoso autônomo de operadores de teleatendimento. Anais 2º Composium Internacional da IALP; São Paulo, PP Willians CE, Steven KN. Vocal correlates of emocional states in DARBY, JK (ed) Speech evaluation in psychiatry Grune & Stratton, Inc New York, Scheneider B, Enne R, Cecon M, Diendorfer-Radner G, Wittels P, Bigenzahn W, Johannes B. Effects of vocal constitution and autonomic stress-related reactivity on vocal endurance in female student teacher. J Voice. 2006; 20: Smith E, Gray SD, Dove H, Kirchner L, Heras H. Frequency and effects of teacher s voice problems. J Voice 1997; 11: Guerrieri ACSC, Behlau M. Presença de dores corporais relacionadas ao uso da voz em indivíduos do sexo masculino e feminino. Anais do Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, Campos de Jordão /eletrônico/.