Interatividade Gerenciamento de Risco. Catia Siqueira Teixeira Simone Fantin

Transcrição

1 Interatividade Gerenciamento de Risco Catia Siqueira Teixeira Simone Fantin

2 Casos clínicos criados com base em riscos conhecidos.

3 1 - Quais das situações abaixo devem ser notificadas à Gerência de Risco? Quebra de cateter angiográfico durante procedimento Procedimento suspenso devido a ocupação de sala com angioplastia primária Óbito por PCR durante procedimento de angioplastia primária Óbito por hematoma retroperitoneal após ICP A Todas as situações B Situações I, III e IV C Opções II, III e IV D Opções I e IV

4 2 - Qual a classificação das ocorrências: Quebra parcial de cateter angiográfico durante procedimento Óbito por hematoma retroperitoneal 18h após ICP? A Queixa Técnica e Evento Grave B Eventos Graves C Evento Adverso e Evento Sentinela D Quase Falha e Complicação do procedimento

5 3 - Qual a conduta para análise dos eventos? Quebra parcial de cateter angiográfico durante procedimento Óbito por hematoma retroperitoneal 18h após ICP? A Análise concisa pela liderança do serviço e Análise de causa raiz com os profissionais envolvidos, respectivamente B Análise de causa raiz em ambos os eventos C Análise de causa raiz com os envolvidos e construção de FMEA, respectivamente D Comparação de indicadores de serviço e análise de causa raiz pela liderança, respectivamente

6 4 - Considerando notificações recebidas pela gerência de risco, qual o papel da liderança na análise e redução na ocorrência de eventos adversos? A Identificar os responsáveis pela ocorrência dos eventos graves e orientá-lo, se necessário encaminhar para atualização ou transferência de área B Colaborar com a gerência de risco para análise de causa raiz dos eventos graves e desenvolver planos de ação para cada evento C Realizar a análise de causa raiz de cada evento e propor melhorias nos processos D Evitar recorrência dos eventos sentinela

7 Conferência: Ferramentas para Análise de Causa Raiz de Eventos Sentinelas Elaine Aparecida Felix

8 Conferência: Biodireito e Aspectos Legais em Procedimentos de Alta Complexidade Giovanna Trad

9 Notificação: Óbito por choque hipovolêmico após ICP Paciente masculino, 70 anos, internado para angioplastia coronária, após cineangiocoronariografia há 12 dias, por acesso femoral, realizada no mesmo serviço. Procedimento realizado: abordagem por acesso femoral com sistema introdutor 6FR. Na progressão do fio guia em teflon houve resistência, o qual foi substituído por fio guia hidrofílico. A mesma resistência foi observada na passagem do cateter guia. Angioplastia e implante de stent no terço proximal da artéria Circunflexa com sucesso, TIMI 3. Administrado 200 ml contraste não iônico, UI de heparina EV. Em uso diário, via oral de AAS 100mg e Clopidogrel 75mg, há 15 dias. IMC: 30. Ao término do procedimento, removido introdutor usando dispositivo de oclusão na artéria femoral direita, sem sinais de sangramento. Paciente conduzido à sala de observação com sinais vitais estáveis e nível de dor informado, zero na escala visual (EVA). Após 4 horas de observação apresentou os seguintes sinais e sintomas: dor na região do hipocôndrio esquerdo (nível 7), PA: 80x60mmhg, FC: 100 bpm. Avaliado pela enfermeira, solicitou imediata avaliação do médico plantonista. Encaminhado para tomografia abdominal que revelou extenso hematoma retroperitonial e sangramento ativo na artéria ilíaca (imagem). Encaminhamento: Realizado angioplastia com implante de stent grafth em artéria ilíaca pelo cirurgião vascular, com sucesso. Transferido para a UTI em choque hipovolêmico. Constatado óbito 8 horas após.

10 5 - Qual a classificação do evento? A - Quase falha ou Near Miss B - Evento adverso C - Evento adverso grave D - Evento sentinela

11 6 - Qual a ferramenta indicada para análise do evento? A Análise de causa raiz B Análise dos Modos de Falha e Efeitos - FMEA C Diagrama de Causa e Efeito - Ishikawa D Circunstância de risco

12 7 - Utilizando-se o método PDCA ( plan- do - check- act ) quais as ações que precisam ser realizadas e quais as mudanças esperadas? A Disponibilizar materiais de melhor qualidade para a equipe médica/ zerar o número de eventos relacionados complicações com sangramento. B - Melhorar o método de avaliação do paciente/ reduzir complicações. C - Melhorar a avaliação dos fatores relacionados ao paciente / reduzir complicações. D - Disponibilizar uso de protocolos de cuidados para as unidades de internação / treinar equipes e melhorar a comunicação interna - redução do número de eventos graves

13 Notificação: Troca de soluções Paciente feminina, 66 anos, agendamento eletivo para angiografia de membros inferiores. Preparo de rotina, antissepsia e colocação de campos, realizada punção de arterial femoral E com sistema 6 Fr, sem intercorrências. Na injeção do flush no introdutor a paciente referiu dor intensa, em queimação, no local. Identificada a troca de cubas com soluções. Utilizado SF 0,9% para antissepsia e clorexidina alcoólica 1% intrarterial no lugar de SF, aproximadamente 3ml. Procedimento suspenso e paciente permaneceu em observação. Evolui sem dor ou outras queixas. Apresentou eritema em coxa esquerda e abdômen o qual involuiu em 48 horas. Retornou para angiografia 4 dias após o evento.

14 8 - Quais as ferramentas indicada para análise do evento? A - Bow Tie B - FMEA - Análise dos Modos de Falha e Efeitos C - Análise de Causa raiz D - Diagrama de Causa e Efeito - Ishikawa

15 9 - Utilizando-se o método PDCA ( plan- do - check- act ) quais as ações que precisam ser realizadas e quais as mudanças esperadas? A - Aumentar o quadro de pessoal / redução do número de eventos graves B - Padronizar processos assistenciais associados ao risco e capacitar a equipe através de ações educativas / zerar o número de eventos graves relacionados a troca de medicamentos C - Disponibilizar materiais de melhor qualidade para a equipe médica / zerar o número de eventos relacionados a complicações vasculares. D - Melhorar o método de avaliação do paciente / reduzir complicações.

16 Notificação: Transfusão incompatível Paciente feminina, 69 anos, submetida a EEF + Ablação por FA Identificado hematoma em coxa esquerda 8 horas após o procedimento, em repouso. Utilizado sistema introdutor 11Fr. Permaneceu internada por 24 horas. Alta hospitalar às 18h do dia seguinte, sem evolução do hematoma no período. Retorna ao hospital 36 horas após a alta, por dor na perna. Ao ecodoppler identificado grande pseudoaneurisma na artéria femoral esquerda. Apresenta equimose em região inguinal E (26cm). Coxa intumescida, presença de rubor e pulsos palpáveis. Interna na UTI por choque hipovolêmico. Encaminhada ao BC para drenagem de hematoma, onde foi infundindo 300ml de CHAD. Apresentou hipotensão 60/30mmHg e recebeu 1.500ml de SF 0,9%. Retorna a UTI, TA 105/60mmHg, com dreno de sucção. Anticoagulada prévia recebeu UI de heparina EV durante o procedimento. Na alta em uso domiciliar de enoxaparina. Evolução 1º PO com dor nível 10 em região inguinal E. Equimose 26cm e hematoma 10cm. Drenagem 150ml em 6h. Exames laboratoriais apresentaram elevação de creatinina e hemoglobina 6,2mg/dL. Evolução 2º PO dor nível 7 em região inguinal E. Equimose e hematoma reduzidos. Drenagem 275ml em 24h. Ao solicitar nova transfusão sanguínea foi identificado transfusão ABO incompatível. Na análise, verificouse troca de amostras para tipagem, por identificação manual e troca de cadastro. Evolução 5º PO sem dor, retirado dreno. Em acompanhamento quanto a insuficiência renal. Hemoglobina 8,7mg/dL. Alta hospitalar.

17 10 - Qual a classificação do evento? A - Quase falha ou Near Miis B - Evento adverso C - Evento adverso grave D - Evento sentinela

18 11 - Utilizando-se o método PDCA ( plan- do - check- act ) quais as ações que precisam ser realizadas e quais as mudanças esperadas? A - Aumentar o quadro de pessoal / redução do número de eventos graves B - Disponibilizar materiais de melhor qualidade para a equipe médica / zerar o número de eventos relacionados a complicações vasculares C - Padronizar processos assistenciais associados ao risco e capacitar a equipe através de ações educativas / zerar o número de eventos graves relacionados a complicações vasculares. D - Melhorar o método de avaliação do paciente / reduzir complicações.

19 12 - Qual o método a ser adotado para avaliação das ações implantadas? A - Criar indicadores de controle como Número de EA associados à complicações vasculares. Realizar o ciclo PDCA sempre que ocorrer novo evento. B - Registrar em prontuários sempre que um evento acontecer. C - Criar uma planilha para controle de óbitos relacionados à intervenção. D - Notificar para o gerenciamento de riscos sempre que ocorrerem novos casos.