Hemangiomas: Quando operar e quando observar Orlando Jorge M.Torres Nucleo de Estudos do Fígado F - UFMA

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1 Hemangiomas: Quando operar e quando observar Orlando Jorge M.Torres Nucleo de Estudos do Fígado F - UFMA

2 Lesões Benignas do FígadoF Tumores Epiteliais Hepatocelular Hiperplasia nodular focal Hiperplasia nodular regenerativa Adenoma hepatocelular Colangiocelular Adenoma do ducto biliar Cistoadenoma biliar Tumores Mesenquimais Tecido adiposo Lipoma Mielolipoma Angiomiolipoma Tecido muscular Leiomioma Vasos sanguineos Hemangioma Hemangioendotelioma Tumores Epitelial-Mesenquimal (mistos) Hamartoma mesenquimal Teratoma benigno Outros Pseudotumor inflamatório Alteração gordurasa focal Lesões infecciosas Lesões císticasc Cisto hepático simples Cisto hidático Cisto de colédoco Cistoadenoma biliar Doença a de Caroli Doença a hepática policística Pielose hepática Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004

3 Ressecção hepática A ressecção hepática para doença a benigna ocorre em 5% no tratamento dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. rgico. A decisão de realizar a cirurgia deve levar em consideração a presença a de sintomas, o diagnóstico incerto e a história natural do processo de doença. Observação em todos os pacientes assintomáticos ticos independente do tamanho da lesão. Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004

4 Hepatectomia para lesão hepática benigna não císticac Indicação cirúrgica: rgica: n Suspeita de adenoma 11 Possibilidade de doença a maligna 11 Sintomas persistentes 20 Sepse crônica 7 Diagnóstico final: n Hiperplasia nodular focal 12 Hemangioma 12 Adenoma 8 Colangite esclerosante 5 Pseudotumor inflamatorio 4 Colelitíase intra-hep hepática 3 Abscesso hepático 3 Fibrose biliar benigna 1 Leiomioma 1 Clarke DL, et al. HPB Surg 2004, 6:

5 Cirurgia no hemangioma Sintomas (dor) Síndrome de Kasabach-Merrit Insuficiência cardíaca aca Diagnóstico incerto (excluir malignidade) Ruptura e hemorragia Outras Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004

6 Sintomas Dor abdominal Aumento de volume abdominal Saciedade precoce Náuseas Vômitos Febre Torção de lesão pediculada Obstrução gástricag Cólica biliar Icterícia cia obstrutiva

7 Hemangioma Gigante aquele com 4cm ou mais de diâmetro. Os menores são assintomáticos. ticos.

8 Hemangioma A operação foi indicada para hemangioma gigante (> 4 cm de diâmetro), em progressão e produzindo sintomas. Clarke DL, et al. HPB Surg 2004, 6:

9 Hemangioma A maioria dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico rgico faz para alívio dos sintomas. A dor tende a ser mais intensa em pacientes com hemangiomas localizados perifericamente. Quando necessário a abordagem deve ser anatômica. A enucleação é uma alternativa razoável se puder ser realizada com segurança. a. Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004

10 Herman P, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:

11 Ressecção hepática Em 8 pacientes (3,2%) Herman P, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:

12 Tamanho da lesão Hemangioma gigante: lesão com diâmetro > 5 cm. Dor (30% dos pacientes), 44,2% maiores que 4 cm. Todos com dor intratável apresentavam lesão maior que 14 cm. Ruptura não foi observado. Herman P, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:

13 Tamanho da lesão Herman P, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:

14 Sintomas (dor) Síndrome de Kasabach-Merrit Insuficiência cardíaca aca Diagnóstico incerto (excluir malignidade) Ruptura e hemorragia Outras

15 Hemangioma Síndrome de Kasabach - Merrit -Trombocitopenia -Hipofibrinogenemia consumo de fatores de coagulação mais comum em crianças as raro em adultos

16 Síndrome de Kasabach-Merrit Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7

17 Tratamento Incidência de Sindrome de Kasabach-Merrit é de 3,8% Reversível vel após s remoção do hemangioma Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7

18 Tratamento Medidas de suporte Drogas Cirurgia Enucleação Lobectomia Transplante hepático (Doença a difusa) Terapia multimodal Pequenos hemangiomas em crianças) as) Corticóide ide Radioterapia Interferon Concejero AM, et al. Surgery 2009;145:245-7

19 Sintomas (dor) Síndrome de Kasabach-Merrit Insuficiência cardíaca aca Diagnóstico incerto (excluir malignidade) Ruptura e hemorragia Outras

20 Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33

21 Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33

22 Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33

23 Lesões focais Avaliar doença a de pele Estudo cardiológico Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33

24 Lesão multifocal Avaliar doença a de pele Estudo cardiológico Função tireoideana Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33

25 Doença a difusa Ecocardiografia Dickie B, et al. J Pediatric Surg 2009;44:125-33

26 Sintomas (dor) Síndrome de Kasabach-Merrit Insuficiência cardíaca aca Diagnóstico incerto (excluir malignidade) Ruptura e hemorragia Outras

27 Risco de malignidade Baixo risco Exames de imagem (CT e RNM). Acompanhamento. Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004

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29 CT sem contraste Fase arterial Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004 Fase portal

30 Massa hipointensa em T1 Massa hiperintensa em T2 Fase arterial pós p s contraste em T1 com intensificação nodular periférica rica Fase venosa portal com preenchimento centrípeto

31 Hemangioma Punção com agulha Altamente perigoso Menor risco agulha fina e através s da superfície não peritonizada (área nua do fígado) f

32 Sintomas (dor) Síndrome de Kasabach-Merrit Insuficiência cardíaca aca Diagnóstico incerto (excluir malignidade) Ruptura e hemorragia Outras

33 Ruptura Hemorragia intra-abdominal. abdominal. Complicação temida no tumor não ressecado. Risco baixo (condição incomum). Em tumores laterais e inferiores Maioria apresenta um ou mais sintomas prévios. Scribano E, et al. Abdom Imaging 1996; 21:

34 Hemangioma Trombose associado a contraceptivo oral sintomas relacionados com a menstruação Gibbs JF, et al. Surg Clin N Am 84: , 2004

35 Hemangioma Ressecção Localização da lesão lobectomia ressecção alargada enucleação ligadura da artéria ria hepática embolização Torres, OJM et al. GED 20: ,2001

36 Obrigado!