Diagnóstico por Imagem do Fígado

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Rodrigo Coradelli Carrilho
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1 Diagnóstico por Imagem do Fígado Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito Dr. Lucas Torres Dra. Elisa Brentas Departamento de Diagnóstico por Imagem

2 Métodos de Diagnóstico por Imagem RX simples Arteriografia Ultrassonografia Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Medicina Nuclear

3 Princípio Imagenológico RX: radiação ionizante Arteriografia: realce vascular US: TC: RM: MN: formação de ecos densidades tomográficas intensidade de sinal de RM captação de radiofármaco

4 APARELHO DE ULTRASSONOGRAFIA

5 US: capacidade de formar ecos ANECOGÊNICO HIPOECOGÊNICA ISOECOGÊNICA HIPERECOGÊNICA

6 Cisto simples: anecogênico Sólido ou líquido espesso: hipoecogênico Sólido ou hematoma: isoecogênico Sólido: hiperecogênico

7 Calcificação: Hiperecogênica com sombra acústica posterior

8 Exemplos de lesões sólidas Tumores benignos Hemangioma Adenoma hepático Hiperplasia nodular focal Tumores malignos Hepatocarcinoma Metástase

9 Massa hiperecogênica com calcificação: focos hiperecogênicos com sombra acustica posterior

10 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Princípio de formação da imagem: Raios-x Avalia o grau de penetração dos raio-x emitidos, que varia de acordo com densidade (número atômico do elemento), representando graficamente por uma escala em diferentes tons de cinza.

varia de acordo com densidade (número atômico do elemento),

Tomografia Computadorizada Ar gordura liquido sólido calcificação osso e metal -1000-100 -10

11 Tomografia Computadorizada Ar gordura liquido sólido calcificação osso e metal zero UH Densidades Tomográficas: Unidades Hounsfield (UH) Escala arbitrária

12 Tomografia Computadorizada Densidades Tomográficas: número atômico Hipodenso Isodenso Hiperdenso

13 Hipodensa Isodenso (sem contaste EV) Hipodenso (com contraste EV)

15 TC Axial

16 TC Helicoidal

17 TC Multislice

18 TOMOGRAFIA MULTISLICE

20 TC Multislice: Vantagens Maior rapidez Melhor definição Menos artefatos Maior extensão de estudo Mais indicações

21 Colono-TC

22 Adenoca transverso

24 TC de abdome Protocolo Contraste V.O.: Positivo ou negativo

25 Tomografia Computadorizada Protocolo Contraste V.O.: Positivo ou negativo Contraste I.V. (iodado) Fase sem contraste Fase Arterial (30 seg.) Fase Portal (60 seg.) Fase de Equilíbrio (180 seg.)

Densidade hepática (UH) Contrastação hepática 125 100

26 Densidade hepática (UH) Contrastação hepática Realce max Tempo (seg)

27 5 minutos 60 segundos

28 Abdomem 4 fases S/ contraste 5.0ml/seg, Total 96ml seg seg seg

29 Contra-indicações ao contraste iodado EV Absolutas Relativas Alergia grave ao Iodo: edema de glote, choque IRA (sem possibilidade de diálise) Alergia moderada ao Iodo Asma/bronquite ICC grave IRC Gestante Uso de metformina (suspender)

31 Ressonância Magnética Vetores dos prótons de hidrogënio orientados aleatóriamente Vetores dos prótons de hidrogënio submetidos a um campo magnético

32 Ressonância Magnética Intensidade de Sinal de RM: prótons de H Ausência de sinal Hipointenso Isointenso Hiperintenso

33 Ressonância Magnética Imagens ponderadas em T1: Líquido preto. Imagens ponderadas em T2: Líquido branco T1 T2

34 Diagnóstico por Imagem do Fígado: Roteiro Anatomia Lesão cística Segmentação Dimensões Contornos Textura Lesão sólida Lesão benigna Lesão maligna Indicações

35 VB

36 AD VCI E D RD

38 Pontos de referência anatômica

39 Pontos de referência anatômica VB VP VCI Ao

40 Pontos de referência anatômica VCI Ao

41 Pontos de referência anatômica FLF

Importância da segmentação hepática Identificação e acompanhamento do nódulo hepático (reprodutibilidade) Planejamento de conduta para o tumor hepático Ex.

42 Importância da segmentação hepática Identificação e acompanhamento do nódulo hepático (reprodutibilidade) Planejamento de conduta para o tumor hepático Ex.: Dependendo do número e localização das lesões pode se optar por diversos tipos de tratamento Volumetria hepática e planejamento cirúrgico Ex.: Transplante intervivos

43 Diagnóstico por Imagem do Fígado Segmentação: segundo Goldsmith e Woodburne (1957) LHD / LHE / Lobo Caudado LHE: Segmento Lateral / Segmento Medial LHD: Segmento Anterior / Segmento Posterior * Lobo de Riedel Segmentação segundo Couinaud e Bismuth: mais utilizada porém mais complexa, usando mesmos pontos de referência anatômica.

45 Teste o seu conhecimento: Em que segmento se encontra a lesão?

46 Diagnóstico por Imagem do Fígado Dimensões LHE: 5 6 cm (diâmetro antero-posterior) LHD: cm (diâmetro longitudinal) Polo inferior do rim direito Lobo Caudato/LHD < 1/3 (relação transversal)

47 5-6 cm

49 Diagnóstico por Imagem do Fígado Contornos Lisos e Regulares Bosselados*/ Lobulados Nódulos / Massas Hepatopatia crônica (ex: cirrose) * Bossagem: contornos proeminentes

51 Textura Diagnóstico por Imagem do Fígado Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) Fígado muito + denso que o baço = acúmulo de metal Ferro (Hemocromatose); Cobre (Dça de Wilson) Fígado muito denso que o baço = acúmulo de gordura Esteatose Heterogênea

52 Fígado normal Fígado com esteatose

53 Fígado normal Aumento da densidade hepática.

54 TC SEM CONTRASTE ESTEATOSE HEMOCROMATOSE

55 Diagnóstico por Imagem do Fígado Textura Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) Heterogênea Hepatopatia crônica (ex: cirrose) Doença metastática Processo infeccioso (ex: microabscessos)

56 Nódulos de Regeneração Abscessos fúngicos no HIV+ Metástases de Ca coloretal

57 Características da Lesão Hepática Focal Cística Sólida Hipovascular Hipervascular Calcificada Gordura +

58 Lesão Cística US: anecogênica e com reforço acústico de parede posterior TC: hipodensa, sem realce, densidade: -10 á +30 UH RM: hipointensa em T1 e hiperintensa em T2

59 VB Anecogênico e com reforço de parede posterior

60 Hipodenso, sem realce, densidade: -10 á +30 UH

61 T1 T2 Gd

62 Cisto simples x Cisto complexo Cisto típico x Cisto atípico Classificação válida para qualquer sítio anatômico Cisto simples: Conteúdo líquido homogêneo Paredes finas e contornos regulares Sem septos, vegetações ou calcificações Cisto complexo Não preenche 1 ou + critérios de cisto simples

63 Cisto complexo Lesão hipoecogênica, de contornos lobulados, paredes espessas e conteúdo heterogëneo.

64 Cisto simples x Cisto complexo

65 Exemplos de lesões císticas Cistos simples: Cisto epitelial Hamartoma biliar Cistos complexos Cisto hidático Abscesso Metástase cística (ex.: ca de ovário)

68 Lesão Sólida US: Hipo / Iso / Hiperecogênica TC: Hipo / Iso / Hiperdensa, com realce (> 20 UH) pós contraste RM: com realce pós contraste

69 Hipoecogênica Isoecogênica Hiperecogênica

70 Hipondensa Isodensa Hiperdensa Com realce

71 Realce pós contraste

72 Lesão hipervascular x hipovascular

73 Lesão Calcificada US: hiperecogênica, com sombra posterior TC: hiperdensa, densidade >150 UH RM: hipointensa em T1 e T2 (sem sinal)

74 Sinais de malignidade Sinal do halo ou alvo ou olho de boi Compressão extrínseca sobre vasos Compressão extrínseca sobre ductos biliares Trombose venosa Retração da cápsula hepática Lesão com calcificação

75 Sinal do alvo ou olho de boi. Crescimento rápido da lesão Compressão ou infiltração do parênquima hepático adjacente Necrose central

77 Indicações de Exames Imagenológicos Dimensões hepáticas Lesão hepática focal Detecção Caracterização Doença hepática difusa Trauma Hipertensão portal Malformações congênitas

78 Vantagens e limites de cada método US TC RM CUSTO DISPONIBILIDADE CONTRA- INDICAÇÕES COMPLICAÇÕES OPERADOR DEPENDENTE??? SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

79 Algoritmo de Imagem na Doença Hepática US TC RM MN Arteriografia

82 A imagem abaixo representa um fígado: a)normal. b)esteatótico c)com alteração na sua forma e do seu contorno

83 2

85 ?

86 Qual sequência está sendo utilizada? Qual patologia está sendo evidenciada?

90 Quais as características da lesão hepática focal?

93 Esta lesão apresenta carcterísticas benignas ou malignas?

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