TECNOLÓGICAS ESTUDO DE DOSIMETRIA EM EXAMES DE MEDICINA NUCLEAR

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1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS CURSO DE LICENCIATURA EM FÍSICA ESTUDO DE DOSIMETRIA EM EXAMES DE MEDICINA NUCLEAR Halaine Cristine Mariano Silva ORIENTADOR: Prof. MSc. Agnaldo Rosa de Almeida Anápolis 2012

2 2 HALAINE CRISTINE MARIANO SILVA ESTUDO DE DOSIMETRIA EM EXAMES DE MEDICINA NUCLEAR Monografia apresentada como Trabalho de Conclusão do Curso de Licenciatura em Física, para a obtenção do título de Licenciado em Física pela Universidade Estadual de Goiás. Orientador: Prof. MSc. Agnaldo Rosa de Almeida Anápolis 2012

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4 4 Dedico aos meus pais Duel Cesar Mariano da Silva e Eva Maria de Jesus Silva

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço ao Professor Orientador Agnaldo R. de Almeida por sua total dedicação e empenho na realização deste trabalho. Ao Professor Araken dos Santos Werneck Rodrigues por sua confiança, dedicação e esclarecimentos. Ao meu cunhado André Thiago Borges Miranda, médico especialista em radiologia e diagnóstico por imagem, que muito contribuiu para desenvolvimento deste trabalho. À todos os professores que me acompanharam durante esses 4 anos, em especial à Professora Tânia Fonseca, ao Professor Renato Medeiros e ao Professor Luciano Ribeiro que muito me incentivaram. À todos os colegas pela amizade e companheirismo, em especial aos colegas Amanda Aquino, Ester Gomes, Leonardo Souza e Raízza Bongiovani que sempre me apoiaram e se tornaram grandes amigos. Ao meu pai Duel Cesar que muito me apoiou. Aos meus irmãos pela amizade e incentivo. Aos meus sobrinhos Matheus Heinrick e Gustavo Mariano que me mostram através de um simples sorriso que vale a pena seguir adiante.

6 6 Na vida, nada deve ser temido, apenas compreendido. Marie Curie

7 7 RESUMO Ainda nos primórdios da descoberta da radioatividade, os efeitos da interação da radiação com as estruturas vivas estimularam diversas pesquisas relacionadas à sua aplicação no diagnóstico e, posteriormente, tratamento de várias doenças. Atualmente, diversos procedimentos clínicos envolvem a utilização das radiações ionizantes fazendo com que a física das radiações se torne indispensável na medicina moderna. No entanto, ainda que os benefícios trazidos pela aplicação das radiações, tanto no diagnóstico quanto no tratamento de doenças, sejam relevantes para a medicina, seu uso deve ser monitorado criteriosamente devido aos riscos que os pacientes e profissionais da saúde estão sujeitos quando do uso de doses inapropriadas. Em certas circunstâncias, dependendo da dosagem e/ou do tempo de exposição, as radiações ionizantes podem causar danos irreversíveis à saúde. Neste contexto, tendo em mente os riscos inerentes aos procedimentos radioterápicos que tanto os profissionais da saúde, quanto os pacientes submetidos aos procedimentos clínicos são expostos, é indispensável conhecer medidas de proteção radiológica, para que possamos realizar procedimentos clínicos com maior eficiência e segurança. Ainda que os exames de medicina nuclear apresentem uma importante riqueza de capacidade diagnóstica, as doses de radiações utilizadas nesses tipos de exames são definidas segundo padrões préestabelecidos, não personalizados. O presente trabalho tem por objetivo fazer um estudo da dosagem da radiação emitida por radionuclídeos inseridos pela técnica de cintilografia, analisando se a dosagem máxima pode ser considerada como um padrão, e apresentar a importância de estudar a determinação de dosagens personalizadas. Palavras-chave: Medicina Nuclear, Radioatividade, Diagnóstico e Dosimetria.

8 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Radiografia da mão de Anna Bertha Ludwing Röntgen Figura 2 - Radiografia com o contorno dos dois cristais de sulfato duplo de urânio e potássio, e de uma cruz de cobre interposta entre um dos cristais e o filme. As anotações são do próprio Becquerel Figura 3 - Gerador m Mo/ Tc. O gerador é constituído por uma coluna de Alumina na qual está adsorvido o radionuclídeo pai ( 99 Mo ) na forma química de 2 MoO 4. Por eluição com soro fisiológico é apenas eluído o 99 m TcO4, recolhido sob vácuo, enquanto o molibdato fica retido na coluna Figura 4 - Gama Câmara com detector duplo Figura 5 - Aparelho PET Figura 6 - A figura mostra uma parcela dos nuclídeos conhecidos. Os nuclídeos estáveis estão representados pela cor verde e os radionuclídeos estão reprensentado pelo sombreamento bege

9 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Limites de Doses Anuais (msv) estabelecidos pela norma CNEM NE 3.01 (1988) Tabela 2 - Radionuclídeos para diagnóstico Tabela 3 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Cardiovascular Tabela 4 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Esquelético Tabela 5 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Pulmonar Tabela 6 - Dose para Exames de Cintilografia: Infecção/Inflamação Tabela 7 - Radiofármaco para Tumores em Órgão Específico Tabela 8 - Radiofármacos para Tumores Tabela 9 - Radiofármaco para Tumores Específicos Tabela 10 - Dose para Exames de Cintilografia: Oncologia Tabela 11 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Hepatobiliar Tabela 12 - Sistema Cardiovascular Tabela 13 - Sistema Esquelético Tabela 14 - Sistema Pulmonar Tabela 15 - Infecção/Inflamação Tabela 16 - Oncologia Tabela 17 - Sistema Hepatobiliar... 38

10 10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO Pressupostos Teóricos A Descoberta da Radioatividade Efeitos Biológicos das Radiações Conceitos de Dosimetria Proteção Radiológica Medicina Nuclear Tratamento Diagnóstico Preparações Radiofarmacêuticas Produção de Radionuclídeos Radionuclídeos para Diagnóstico Imagem e Processamento na Medicina Nuclear SPECT PET Cintilografia Clínica Sistema cardiovascular Sistema Esquelético Sistema Pulmonar Infecção e Inflamação Oncologia Sistema Hepatobiliar Resultados e Discussões CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXO A... 42

11 11 INTRODUÇÃO A descoberta da radioatividade desempenhou importante papel para a humanidade, representando uma ferramenta extremamente útil na medicina. A utilização das radiações na prática médica logo foi percebida por Wilhelm Conrad Röntgen ao observar que os Raios X eram muito penetrantes, podendo inclusive atravessar corpos humanos e sensibilizar filmes fotográficos. Ele fez uma radiografia da mão de sua esposa, Sra. Anna Bertha Ludwig Röntgen, em Ao tomar conhecimento da descoberta dos raios X, por Röngten, Becquerel interessou-se imediatamente pelo assunto, pois já havia trabalhado com o fenômeno da luminescência [1]. Becquerel, em seus estudos, percebeu que sais de urânio emitiam, espontaneamente, raios semelhantes aos raios X. O mesmo fenômeno foi observado em 1898 pelo casal Curie ao descobrir a radioatividade dos elementos polônio e rádio. O físico inglês Rutherford descobriu que a radiação emitida por alguns elementos era devido à desintegração do núcleo um processo espontâneo e aleatório de emissão de partículas. Ele classificou a natureza destas partículas de alfa e beta. Percebeu também que ambas eram dotadas de carga elétrica, visto que sofriam desvio na presença de campo magnético. Logo em seguida o físico francês Paul Villard descobriu um terceiro tipo de radiação que não era dotada de massa, os raios gama [2]. Até então, nada era sabido sobre os efeitos da interação da radiação com a matéria. Os pesquisadores utilizavam e manuseavam estes elementos sem conhecer as consequências advindas da exposição à radiação. Atualmente, sabe-se que a interação da radiação com as estruturas vivas provocam efeitos biológicos posteriores à exposição e estão relacionados a fatores como dose absorvida, tipo da radiação, energia, tipos de tecidos e órgãos atingidos, entre outros. Por esse motivo, é extremamente importante estabelecer meios de proteção radiológica para os que trabalham com radiação e indivíduos do público em geral. Neste sentido, as doses individuais dos trabalhadores e indivíduos do público não devem exceder os limites anuais de dose equivalente estabelecidas em norma especifica pelos órgãos de regulamentação e controle que, no caso do Brasil, compete à CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear) [3]. A descoberta da radioatividade influenciou uma geração de físicos, químicos, entre outros cientistas que buscaram desenvolver tecnologias e aplicações a partir dos elementos

12 12 radioativos. Um dos grandes avanços proporcionados para a medicina nuclear foi a descoberta dos chamados traçadores radioativos, em 1913 pelo químico George de Hevesy. Desde então, essa especialidade médica está se desenvolvendo cada vez mais, principalmente após a invenção do Cíclotron e de reatores nucleares que possibilitaram uma grande variedade de radiotraçadores que hoje são utilizados com bastante frequência na Medicina Nuclear, seja no diagnóstico e/ou tratamento de várias enfermidades. Entretanto, neste trabalho centraremos nossa atenção no uso de radionuclídeos para fins de diagnóstico em Medicina Nuclear, pela técnica de cintilografia. No diagnóstico, são usados radiofármacos que tem em sua composição radionuclídeos cujo decaimento dá origem à radiação eletromagnética penetrante, que consegue atravessar os tecidos e pode ser detectada externamente. Para efetivar o processo de detecção da radiação emitida pelo decaimento do radionuclídeo, utilizam-se técnicas específicas para este fim. Existem dois métodos tomográficos usados para obtenção de imagem na medicina nuclear: SPECT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único) e PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) [4,5]. A cintilografia é uma técnica de diagnóstico por imagem realizada em aparelhos, chamados gama-câmaras, capazes de detectar a radiação gama emitida pelos radionuclídeos presentes nos radiofármacos administrados no paciente. A partir da distribuição do radiotraçador no organismo, são formadas imagens que revelam o funcionamento e detalhes anatômicos de cada órgão-alvo. Uma das principais vantagens desta técnica para os métodos de imagem da radiologia é que as técnicas radiológicas refletem, ainda que com alta resolução, somente detalhes anatômico. Neste trabalho buscamos fazer um estudo da dosagem de radiação utilizadas em exames de cintilografia e, ainda, analisar se podem ser consideradas de forma padrão, visto que essas doses de radiação são definidas por padrões pré-estabelecidos, não personalizados. No capítulo 1, apresentamos uma breve revisão de conceitos radiológicos e dosimétricos. No capítulo 2 realizamos um estudo sobre a utilização de compostos radioativos para diagnóstico e tratamento de doenças em medicina nuclear. No capítulo 3 apresentamos dados da literatura sobre dosagem da radiação emitida por radionuclídeos inseridos pela técnica de cintilografia. No capítulo 4 foram apresentados os resultados e

13 13 discussões, evidenciando a importância de estudar a determinação de dosagens personalizadas. Finalizando, apresentaremos as conclusões e perspectivas futuras deste trabalho.

14 14 1. Pressupostos Teóricos A descoberta da radioatividade e os efeitos oriundos da interação da radiação com as estruturas vivas possibilitaram novas pesquisas que verificassem o benefício do uso de elementos radioativos nos seres humanos. É fato que, atualmente, o uso da radiação no diagnóstico e tratamento de várias doenças, é indispensável na medicina. No entanto, ainda que os benefícios trazidos pela utilização das radiações, tanto no diagnóstico quanto no tratamento, sejam relevantes para a medicina, a utilização destas radiações deve ser monitorada criteriosamente devido aos riscos que os pacientes e profissionais da saúde estão sujeitos. Os efeitos da radiação no corpo humano dependem da quantidade acumulada e do tipo de radiação a qual o indivíduo foi exposto. Em altas doses pode ser danosa à saúde, sendo que os danos causados pelo uso inadequado podem ser irreversíveis. Neste capítulo revisaremos a história da descoberta da radioatividade e sua contribuição na Física Nuclear. Revisaremos também os conceitos radiológicos, assim como os efeitos biológicos das radiações e a importância de meios de proteção radiológica. Alguns conceitos fundamentais de dosimetria também serão apresentados A Descoberta da Radioatividade O fim do século XIX foi marcante para várias áreas da ciência e, principalmente, para a Medicina Diagnóstica. Foi nesse período, de grandes descobertas científicas, que a física e a medicina rapidamente se aliaram. Em parte, esse casamento é devido à descoberta dos Raios X por Röntgen, em 1895, que ao perceber o poder de penetração deste raio misterioso, fez uma imagem da mão de sua esposa, revelando as estruturas em termos da luminescência (ou ausência dela) das partes mais (ou menos) densas. A Figura 1 mostra a radiografia da mão de Anna Bertha Ludwing Röntgen.

15 15 Figura 1 - Radiografia da mão de Anna Bertha Ludwing Röntgen A descoberta de Röntgen ocorreu durante a realização de experimentos, em uma sala escura, com raios catódicos produzidos pelos tubos de Crookes. Röntgen percebeu que em uma tela coberta com platino-cianeto de bário era projetada uma luminosidade resultante da fluorescência do material. Ele comprovou que a luminescência era causada por raios invisíveis e misteriosos, cuja natureza ainda era desconhecida. Por esta razão chamou-os de raios X. Cerca de um ano após a descoberta dos raios X, Antoine Henry Becquerel, notou que sais de urânio emitia, espontaneamente, raios que tinham propriedades similares a dos raios X. Becquerel iniciou seus estudos verificando se todos os materiais que emitiam qualquer tipo de luminescência apresentavam também a mesma característica observada nos raios X. Para observar essa propriedade, ele realizou uma experiência que consistiu em colocar um material fosforescente sobre uma chapa fotográfica envolvida com papel preto e expor o conjunto ao sol. Ele acreditava que a energia solar era a responsável pela fosforescência. Portanto, os raios emitidos pelo material, na presença de energia solar, seriam capazes de atravessar a proteção de papel e sensibilizar o filme fotográfico. Biofísica, Eduardo A. C. Garcia (2003).

16 16 Becquerel fracassou em seus primeiros experimentos, mas ao repetir a mesma experiência utilizando K 2 (UO 2 )(SO 4 ) 2 cristais de sulfato duplo de potássio e uranila notou um contorno apagado do cristal ao revelar a chapa fotográfica algumas horas após a exposição à luz solar. Entusiasmado com o resultado, resolveu repetir o experimento, mas desta vez, utilizando dois cristais de sulfato duplo de Urânio e Potássio, com uma fina cruz de cobre colocada entre um deles e o filme fotográfico. No entanto, o dia estava nublado, e Becquerel guardou o conjunto em uma gaveta e esperou por um dia ensolarado. Este incidente contribuiu para uma das mais importantes descobertas do século XIX a radioatividade. Como o sol não apareceu, Becquerel resolveu revelar o filme e esperava por manchas bem apagadas (quase imperceptíveis). Porém, foi surpreendido ao se deparar com manchas bem mais escuras e definidas. Esse resultado pode ser observado na Figura 2. Figura 2 - Radiografia com o contorno dos dois cristais de sulfato duplo de urânio e potássio, e de uma cruz de cobre interposta entre um dos cristais e o filme. As anotações são do próprio Becquerel. Fonte: Física das Radiações, Emico Okuno (2010).

17 17 Becquerel concluiu, então, que os raios eram emitidos mesmo na ausência de energia solar. Logo após sua descoberta, ele relatou que a radiação não estava relacionada à fosforescência, mas sim ao Urânio, já que sais de Urânio, não fosforescente, emitiam raios invisíveis com a mesma intensidade que os sais de Urânio fosforescente [1]. Posteriormente, em 1898, Pierre Curie e Marie Sklodowska Curie descobriram a radioatividade natural dos elementos rádio e polônio, sendo que décadas mais tarde o rádio viria a se tornar muito importante na terapia do câncer. Em 1903, Marie Curie, Pierre Curie e Becquerel, ganharam o prêmio Nobel de Física. Pierre Curie, em seu discurso à Academia Sueca, relatou: Finalmente, em Ciências Biológicas os raios do rádio e sua emanação produzem efeitos interessantes que estão sendo estudados no momento. Os raios do rádio foram usados no tratamento de algumas doenças (lúpus, câncer, doenças nervosas). Em certos casos, sua ação pode tornar-se perigosa. Se alguém levar em seu bolso, por algumas horas, uma caixa de madeira ou de papelão contendo uma pequena ampola de vidro com vários centigramas de um sal de rádio, não sentirá absolutamente nada. Mas, depois de 15 dias, aparecerá na epiderme uma vermelhidão e, em seguida, uma ferida de difícil cicatrização. Uma ação mais prolongada poderia levar à paralisia e à morte. O rádio deve ser transportado numa caixa espessa de chumbo. Pode-se até pensar que o rádio em mãos criminosas poderia tornar-se muito perigoso, e aqui pode ser levantada a questão se a humanidade se beneficia em conhecer os segredos da Natureza, se ela está pronta para lucrar com isso ou se esse conhecimento não lhe trará (PIERRE CURIE apud OKUNO, 2010, Pág. 71 e 72). Um ano mais tarde, em 1899, Ernest Rutherford estudando a radioatividade do urânio, concluiu que existem dois tipos de radiações, uma facilmente absorvida e outra muito mais penetrante. Chamou-as de alfa e beta e percebeu que ambas eram desviadas na presença de campos magnéticos, sugerindo que ambas eram dotadas de carga elétrica. Em 1900, Paul Villard descobriu um terceiro tipo de radiação que não sofria desvio na presença de campo magnético, sendo denominado de raios gama. Pouco tempo depois, em 1904, Marie Curie ganhou um segundo prêmio Nobel em Química, após determinar a massa atômica do rádio. Em seu discurso, Marie Curie teria dito: Cerca de 15 anos atrás, a radiação do urânio foi descoberta por Henri Becquerel, e dois anos mais tarde, o estudo desse fenômeno foi estendido a outras substâncias, primeiro por mim, e depois por Pierre Curie e por mim. Esse estudo rapidamente nos conduziu à descoberta de novos elementos, a radiação dos quais, embora sendo análoga àquela do urânio, era muito mais intensa. Todos os elementos que emitem tal radiação eu designei radioativos, e a nova propriedade da matéria revelada nessa emissão recebeu então o nome de radioatividade (MARIE CURIE apud OKUNO, 2010, Pág. 72 e 73).

18 18 Até então, não havia nenhuma evidência que estas radiações realmente poderiam ser utilizadas como meio de diagnóstico e/ou tratamento de enfermidades. Estes cientistas estavam desbravando o desconhecido e não sabiam das consequências de suas descobertas para o corpo humano. De fato, na próxima seção veremos que a interação da radiação com a matéria provoca consequências posteriores à exposição, os chamados efeitos biológicos Efeitos Biológicos das Radiações Ainda nos primeiros experimentos sobre os raios X, Emil H. Grubbé apresentou as primeiras radiolesões ao desenvolver um processo de dermatite aguda nas mãos devido à exposição prolongada à radiação. Becquerel também apresentou um quadro de radiolesão após transportar uma amostra radioativa no bolso do colete. Houve, também, um caso de câncer radioinduzido que foi diagnosticado em Tratava-se de um dos fabricantes de tubos de raios X [2,6]. Esses casos revelaram que a ação da radiação no organismo trazia consequências negativas posteriores, tais como queimaduras, dermatites entre outras sequelas. Estes são apenas alguns dos diversos prejuízos causados pela exposição à radiação, sendo que a gravidade destas radiolesões está associada a fatores que vão desde o tipo de radiação, dose absorvida, energia até os tipos de tecidos e órgãos atingidos. A escala de risco de exposição à radiação pode ser computada a partir da interação da radiação com o meio celular. Este processo pode ocorrer por ação direta ou por ação indireta. Na ação direta, a radiação age diretamente sobre o DNA provocando determinadas alterações, enquanto que na ação indireta a radiação interage com uma molécula de água, produzindo um radical hidroxila que, por sua vez, provoca uma alteração no DNA. O que acontece é que a energia liberada com a passagem da radiação pode causar excitação dos átomos ocasionando a formação de íons e radicais livres muito reativos. Esta cadeia de eventos impede o funcionamento natural do DNA, a célula continua vivendo, no entanto, torna-se incapaz de dividir-se prejudicando, assim, o funcionamento de órgãos e tecidos. Esses efeitos, provocados pela ação da radiação, podem se manifestar a curto e a longo prazo. Os efeitos a curto prazo ou agudos são observados em apenas horas, dias ou semanas após a exposição do individuo. Estão associados a altas doses de radiação e podem causar náuseas, vômitos, prostração, perda de apetite e peso, febre, hemorragias

19 19 dispersas, queda de cabelo, entre outros sintomas. Outro fato que deve ser levado em consideração é a sensibilidade dos seres vivos às radiações que pode variar de indivíduo para indivíduo. Nos efeitos a longo prazo ou tardios a célula é danificada, porém sobrevive e se reproduz. Os efeitos tardios são classificados em efeitos genéticos e/ou efeitos somáticos. Os efeitos genéticos afetam os descendentes da pessoa irradiada. Geralmente são originados de pequenas doses crônicas em um longo intervalo de tempo. Quando a radiação afeta as células reprodutoras do indivíduo, pode acontecer que seus descendentes sejam afetados. Algumas mutações são letais antes do nascimento do feto, outras produzem distúrbios físicos e mentais, sendo que a informação genética alterada pode passar de uma geração para outra. Os efeitos somáticos afetam diretamente a pessoa exposta à radiação, não são transmitidos a gerações futuras e as consequências dependem do tipo de radiação, qual órgão ou tecido foi afetado, quanto tempo que o indivíduo foi irradiado e qual foi a dose absorvida [2,7] Conceitos de Dosimetria Tendo conhecido os efeitos biológicos causados pela exposição à radiação, é de extrema importância estudar medidas que visem reduzir essa exposição, buscando um equilíbrio entre a menor dose de radiação e a qualidade, seja do diagnóstico ou do tratamento. Quando um corpo absorve certa quantidade de energia da radiação, a qual foi exposto, essa quantidade de energia absorvida pelos tecidos ou órgãos é chamada dose absorvida. A grandeza dose absorvida (D) é estabelecida por: D= E m (1.1) Onde E é a energia absorvida da radiação e m é a massa do absorvedor. A unidade de medida no Sistema Internacional de Unidades é o Gray (Gy). Além da quantidade de radiação absorvida leva-se em consideração o tipo de radiação que será absorvida. Essa grandeza é chamada dose equivalente (H) e é definida por:

20 20 H = D Q N (1.2) Onde D é a dose absorvida, Q é o fator de qualidade que considera a capacidade de ionização de cada tipo de radiação e N é a capacidade de ionização com o meio. A unidade de medida da dose equivalente, no Sistema Internacional, é o Sievert (Sv) [7,8] Proteção Radiológica As grandezas dose absorvida e dose equivalente são definidas por organismos como ICRP (International Commission on Radiological Protection), ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements) e, no Brasil, a CNEN (Comisssão Nacional de Energia Nuclear). Estas instituições ou órgãos, visando designar meios de proteção radiológica, estabelecem limites máximos permissíveis de dose de radiação, com o objetivo de limitar os efeitos nos indivíduos expostos. Tabela 1 - Limites de Doses Anuais (msv) estabelecidos pela norma CNEN NE 3.01 (2011). Grandezas Trabalhador Público Dose Equivalente Efetiva para o corpo inteiro 20 Dose Equivalente para o cristalino Dose Equivalente para pele Dose Equivalente para mãos e pés Fonte: Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica CNEN 1 Para os que trabalham com radiação, o limite anual de dose equivalente é recomendado pela CNEN e pela ICRP como sendo 20 msv. Para indivíduos do público o limite máximo permissível de dose anual é de 1 msv. Estas precauções, estabelecidas pelos órgãos citados, servem para limitar riscos e prevenir acidentes oriundos da exposição à radiação [7]. Média aritmética em 5 anos consecutivos, desde que não exceda 50 msv em qualquer ano. Em circunstâncias especiais, a CNEN poderá autorizar um valor de dose efetiva de até 5 msv em um ano, desde que a dose efetiva média em um período de 5 anos consecutivos, não exceda a 1 msv por ano.

21 21 2. Medicina Nuclear A descoberta da radioatividade despertou interesse pelos danos que causavam às estruturas vivas e, posteriormente, pelos benefícios decorrentes do diagnóstico e tratamentos de várias doenças. Na medicina nuclear, por exemplo, utilizam-se os radiofármacos (compostos marcados com partículas radioativas) para estas finalidades. No tratamento de determinadas doenças, principalmente na área oncológica, o uso das radiações ionizantes revela-se eficaz compensando os diversos efeitos colaterais que ocasionalmente se manifestam [9]. No diagnóstico, a aplicação dos radioisótopos tem como objetivo detectar e verificar a extensão da patologia [10]. Estas aplicações permitem o uso da radioatividade tanto para erradicar doenças quanto para o diagnóstico sem a necessidade de procedimentos clínicos invasivos e visam propiciar uma melhor qualidade de vida aos pacientes. Sendo assim, neste capítulo faremos uma abordagem teórica sobre as aplicações da radioatividade na medicina nuclear, bem como um breve estudo sobre preparações radiofarmacêuticas e seu uso em técnicas de diagnóstico por imagem com o objetivo de entender melhor a dosagem de radionuclídeos em organismos vivos Tratamento Nos primórdios do século XIX nada era sabido sobre os possíveis efeitos das radiações, mas já se percebia que as radiações destruíam tecidos vivos e por isso poderia ser utilizada na terapia de várias lesões. O uso da radioatividade no tratamento de doenças era feito de forma empírica, isto é, não baseavam sua aplicação em estudos científicos e sim na experiência que tinham sobre os efeitos danosos das radiações. As pessoas que se submetiam a estes tratamentos eram expostas a doses altíssimas, já que a terapia acontecia coletivamente. Os pacientes sentavam em uma sala segurando uma fonte de rádio sobre suas lesões por um tempo definido sem nenhum critério. Nesse período ocorreram consequências terríveis que alertaram médicos e pacientes sobre as doses de radiação e o tempo de exposição ao qual eram submetidos [9].

22 22 Atualmente, a radioterapia é a mais usada no tratamento do câncer. Frequentemente, pode ser associada com a quimioterapia e outros recursos usados no tratamento de tumores [11]. Essa modalidade de tratamento, através do poder de ionização das radiações, altera a capacidade reprodutiva das células cancerígenas. Porém, há algumas limitações clínicas, principalmente relacionadas aos danos nos tecidos normais e os possíveis efeitos colaterais, como náuseas e vômitos, que afetam o estado nutricional do paciente. Outros efeitos ainda podem ser mencionados como o cansaço e reação da pele, como vermelhidão, irritação, queimaduras e ressecamento [12]. O resultado da radioterapia quase sempre é eficaz [13]. Mesmo quando não se obtém a cura completa do tumor, há uma diminuição do tamanho do mesmo, aliviando a pressão, dores e reduzindo hemorragias, o que proporciona uma melhor qualidade de vida ao paciente [14] Diagnóstico Já na primeira década após a descoberta dos raios X, por Röntgen, os médicos começaram a usar as radiações para realizar exames no corpo humano. Os primeiros diagnósticos, com o uso da radiografia, foram para identificar fraturas de ossos [9]. A prática médica que envolve o uso de radiações para diagnóstico de várias doenças permanece se desenvolvendo num contexto de extrema importância. A administração de pequenas quantidades de compostos radioativos permite fornecer informações sobre a gravidade e características gerais da doença. Para se realizar o diagnóstico em medicina nuclear, utilizam-se radiofármacos que tem em sua composição radionuclídeos emissores de radiação gama (ɤ) ou emissores de pósitrons (β + ). Os radiofármacos são introduzidos no corpo do paciente e atingem os tecidos, órgãos ou sistema que se deseja analisar. Ao atingirem o local específico, emitem radiações que são detectadas fora do organismo formando, então, as imagens que permitem o diagnóstico de várias doenças. Diferentemente de outros métodos invasivos, para o procedimento de diagnóstico em medicina nuclear são utilizados dois tipos tomográficos o SPECT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único) e o PET (Tomografia por Emissão de Falaremos sobre a dosagem desses radionuclídeos no próximo capítulo.

23 23 Pósitrons). Para estes tipos de exames, intenta-se que o radionuclídeo tenha tempo de meia-vida suficientemente curto para minimizar a exposição do paciente à radiação e suficientemente longo para adquirir e processar as imagens com definição [10]. Apesar das várias aplicações de compostos radioativos, tanto no tratamento quanto diagnóstico de várias doenças, este trabalho centra-se no uso dos radionuclídeos para diagnóstico na Medicina Nuclear, pela técnica de cintilografia Preparações Radiofarmacêuticas Os radiofármacos são compostos radioativos que não possuem ação farmacológica e contém em sua composição um radionuclídeo. Estes radiofármacos são utilizados na medicina nuclear como meio de diagnóstico e tratamento de doenças. Para fins de diagnóstico são utilizados radiofármacos que contém radionuclídeos cujo decaimento dá origem a radiação eletromagnética, visto que esta é mais penetrante possuindo, assim, capacidade de atravessar órgãos e tecidos. Geralmente, estes radiofármacos são emissores de radiação gama (ɤ) ou emissores de pósitrons (β + ). Como meio de tratamento, são utilizados radiofármacos cujo decaimento do radionuclídeo presente em sua composição, dá origem a radiação ionizante. Devido à sua capacidade de ionização, esta radiação é capaz de destruir, seletivamente, as células + desejadas. Para terapia, são usados radionuclídeos emissores de partículas α, β, β ou elétrons auger. Nas décadas de 1920 e 1930 foram realizadas algumas das primeiras aplicações da radioatividade na medicina. Algumas pesquisas fizeram uso de radionuclídeos naturais, no entanto, a maior parte deles possui tempo de meia vida muito longo e/ou representam elementos muito pesados (como o urânio e o rádio). Os radionuclídeos utilizados na medicina nuclear moderna são fabricados artificialmente. São produzidos bombardeando núcleo de átomos estáveis com partículas subnucleares (como prótons e nêutrons), ocorrendo reações nucleares que convertem um núcleo estável em um núcleo instável. No Anexo A apresentamos a lei do decaimento radioativo e alguns conceitos fundamentais foram comentados.

24 24 Nosso interesse neste tópico é conhecer alguns métodos usados para produção de radionuclídeos com aplicação na medicina nuclear, bem como considerar condições biologicamente relevantes para preparações radiofarmacêuticas. Os radiofármacos para aplicações clínicas consistem na combinação de um marcador radioativo e uma molécula biologicamente ativa responsável pela biodistribuição e afinidade química com o tecido ou órgão que se deseja examinar. Para alguns agentes os próprios átomos radioativos possuem propriedades desejadas para localização, podendo ser dispensado qualquer componente químico para ligação. Algumas características são consideradas como desejáveis em um radiofármaco. Para o marcador radioativo o fóton gama deve possuir energia e quantidade adequadas para ser detectado fora do organismo. Para as gama-câmaras utilizadas na técnica SPECT, energias entre 100 e 200 KeV são ideais. Além da energia suficiente, o radionuclídeo deve possuir meia-vida efetiva suficientemente longa para a aplicação desejada, mas curta o bastante para diminuir sua ação no organismo. O tecnécio-99m ( 99m Tc) é o radionuclídeo mais utilizado na medicina nuclear por possuir, praticamente, todos estes requisitos e por ser produzido em gerador de baixo custo [10] Produção de Radionuclídeos Atualmente, os radionuclídeos utilizados em medicina nuclear, são produzidos em reatores nucleares ou aceleradores de partículas. Os radionuclídeos que sofrem decaimento por emissão de partículas β geralmente são produzidos em reatores por reação de fissão nuclear ou por reações de captura de nêutrons. Os radionuclídeos que sofrem decaimento por pósitrons ou por captura eletrônica são produzidos em cíclotrons. O sistema de gerador de radionuclídeo consiste em obter um radionuclídeo filho de meia-vida curta a partir de um radionuclídeo pai de meia-vida longa. O gerador 99 Mo/ 99m Tc é o mais importante para a prática clínica [10].

25 25 Figura m Gerador Mo/ Tc. O gerador é constituído por uma coluna de 99 Alumina na qual está adsorvido o radionuclídeo pai ( Mo ) na forma química 2 de MoO 4. Por eluição com soro fisiológico é apenas eluído o 99 m TcO4, recolhido sob vácuo, enquanto o molibdato fica retido na coluna Radionuclídeos para Diagnóstico A escolha do radionuclídeo para aplicação clínica é baseada em suas características físicas. Em diagnóstico é importante que o radiofármaco seja captado seletivamente pelo órgão-alvo e seja metabolizado e excretado facilmente. Deseja-se, sobretudo, que o radiofármaco proporcione melhor qualidade da imagem e menor exposição do paciente à radiação. A Tabela 2 mostra as características físicas de radionuclídeos usados em diagnóstico. Fonte: Preparações Radiofarmacêuticas e suas Aplicações, Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas (2006).

26 26 Tabela 2 - Radionuclídeos para diagnóstico Tempo de Radionuclídeo meia-vida 99m Tc 6 h Abundância Modo de Energia Raios da Emissão ɤ Decaimento ɤ (KeV) (%) TI I 193 h β, g I 13 h CE Ga 78 h CE 93, 185, 300, , 20, 17, In 67 h CE 171, , Tl 73 h CE 135, 167 3, C 20,4 min + β ,8 13 N 10 min + β º 2,07 min + β ,9 18 F 110 min + β ,9 124 I 4,2 dias + β Cu 13 h + β Fonte: Preparações Radiofarmacêuticas e suas Aplicações, Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas (2006). As preparações radiofarmacêuticas destinadas à prática de diagnóstico em medicina nuclear devem, necessariamente, possuir características que assegurem o paciente de receber a mínima dose de radiação possível, mantendo a qualidade do resultado esperado. As preparações radiofarmacêuticas podem ser de vários tipos e é de fundamental importância que recebam um processo de controle de qualidade adequado. Transição Isomérica Captura Eletrônica

27 27 3. Imagem e Processamento na Medicina Nuclear Como citado na seção 2.2 existem, essencialmente, dois métodos tomográficos para obtenção de imagem na medicina nuclear: SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) e PET (Positron Emission Tomography) SPECT As imagens por SPECT são obtidas em aparelhos chamados câmaras-gama. Esses aparelhos são associados a computadores que fazem a coleta de dados permitindo, então, a visualização e registro das imagens. A câmara-gama é constituída, basicamente, por um detector (constituído por um ou mais cristais de iodeto de sódio) e por um colimador de chumbo (responsável por selecionar a radiação). Diferentes tipos de colimadores podem ser utilizados nas câmarasgama e sua utilização está associada com determinadas faixas de energias com resolução e sensibilidade distintas. A técnica que envolve SPECT gera uma imagem tomográfica, que evidencia a distribuição da radiação no organismo do paciente à medida que o detector gira até 180º ou 360º em volta do paciente que está deitado. A técnica permite a obtenção de imagens nos diversos planos anatômicos [10]. Figura 4 - Gama Câmara com detector duplo.

28 PET A técnica PET faz uso de radionuclídeos emissores de pósitrons que interagem com elétrons, emitindo dois fótons γ (energia de 511 kev cada um), na mesma direção, mas com sentidos opostos. Os fótons são captados externamente por um detector circular, que permite imagens tridimensionais. A imagem cintilográfica gerada permite avaliar a distribuição do radiofármaco e verificar sua fixação em determinados órgãos ou tecidos [10]. Figura 5 - Aparelho PET Cintilografia Clínica A cintilografia é uma técnica de diagnóstico por imagem de extrema importância na Medicina Nuclear. Tendo como instigação essa importância, fundamentamos este trabalho nas doses de radiação utilizadas em exames de cintilografia. Na sequência serão apresentadas, além das doses acompanhadas de seus respectivos exames, características gerais de alguns sistemas escolhidos aleatoriamente Sistema cardiovascular Grandes avanços ocorreram, recentemente, na forma de detecção e tratamento de doenças cardíacas. Os procedimentos cintilográficos envolvidos no diagnóstico e acompanhamento de doenças coronarianas constituem cerca de 40% do total dos exames

29 29 em Medicina Nuclear. Entre os diversos tipos de doença cardíaca, a mais comum é a doença arterial coronariana (principal causa de infarto do miocárdio). A cintilografia de perfusão miocárdica por radionuclídeos é um procedimento muito comum na medicina nuclear para diagnóstico de doença coronariana. A imagem permite informações sobre a extensão e severidade de qualquer anomalia relacionada ao miocárdio. Para obtenção da imagem é injetado, na veia do paciente, certa quantidade de um fármaco marcado com um elemento radioativo (como Tálio-201 ou Tecnécio-99m). O composto radioativo atinge o coração e imagens tridimensionais são feitas por SPECT ou PET. Comentamos na seção 3.1 que na imagem feita por SPECT utiliza-se um aparelho chamado gama câmara para adquirir várias imagens que são usadas para criar imagens tridimensionais. Já na imagem adquirida por PET, devido as características do marcador, as gama-câmaras devem ser especialmente modificadas, constituídas de colimadores para alta energia e cabeçotes de detecção blindados adequadamente [4,15]. A Tabela 3 mostra a dose de radiação utilizada em alguns exames do sistema cardiovascular. Tabela 3 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Cardiovascular Exame Dose Imagem Miocárdica com Tálio a 3,5 mci de tálio-201 Imagens com Tecnécio-99m-sestamibi e Tecnécio-99m-tetrofosmim 10 a 30 mci Imagem de Infarto-Ávido por 99m Tc-pirofosfato 20mCi de 99m Tc-pirofosfato Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003) Sistema Esquelético A cintilografia óssea permite, devido a sua alta sensibilidade, detectar, precocemente, doenças e/ou qualquer condição que altere a estrutura óssea. É, normalmente, o método mais aceito para detectar metástase nos ossos.

30 30 O exame consiste em rastrear o esqueleto do paciente por meio de um radiotraçador ósseo que, diretamente, será concentrado nos ossos devido a afinidade química. Na prática médica, são escolhidos radiotraçadores da família dos difosfonatos [4,16]. A Tabela 4 mostra as doses de radiotraçadores associadas à exames de cintilografia óssea. Tabela 4 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Esquelético Exame Dose Cintilografia Óssea 20 mci de Tecnécio-99m-difosfonato Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003) Sistema Pulmonar A cintilografia pulmonar consiste de duas etapas: inalação (ventilação) e perfusão. Na primeira etapa (inalação) o paciente inala soro fisiológico contendo uma substância marcada com radioatividade que se deposita nos pulmões. O paciente aguarda 15 minutos após a inalação e, então, as imagens são realizadas enquanto o paciente permanece deitado. A segunda etapa (perfusão) é realizada imediatamente após a primeira etapa. O paciente recebe uma injeção endovenosa contendo MAA (macroagregado de albumina) marcado com tecnécio-99m e as imagens são novamente obtidas. O estudo combinado ventilação/perfusão torna-se o diferencial do diagnóstico. Os achados da cintilografia de ventilação aumentam a especificidade e o significado dos resultados encontrados no estudo de perfusão [4]. A Tabela 5 apresenta as doses de radiação utilizadas em exames de cintilografia pulmonar. Tabela 5 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Pulmonar Exame Dose Cintilografia de Ventilação 10 a 20 mci de Xenônio-133 Cintilografia de Perfusão 4 mci de 99m Tc-MAA Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003).

31 Infecção e Inflamação O diagnóstico com precisão em processos inflamatórios e infecciosos é um dos grandes problemas na prática clínica. A medicina nuclear desenvolve um importante papel no diagnóstico e localização de focos de infecção e outros processos inflamatórios. Um dos radiotraçadores utilizados para detectar processos infecciosos é o gálio-67, um elemento químico, produzido em cíclotron, que pertence ao grupo III da tabela periódica. A dose usual de gálio-67 em exames de cintilografia é de 5 mci para adultos e 40 mci/kg para pediatria. Os leucócitos marcados com índio-111-oxina são utilizados com sucesso para obter imagens de infecção e inflamação. O índio-111 é um elemento produzido em cíclotron e pertence ao grupo III da tabela periódica. A oxina é um complexo lipossolúvel quelante de íons metálicos. Entretanto, leucócitos marcados com tecnécio-99m possuem vantagem quando comparados com aquele marcados com 111 In-oxina, visto que o 99m Tc pode ser produzido em gerador de baixo custo. Além disso, a dose de radiação envolvida é menor para o paciente. Outra vantagem é a melhor resolução da imagem justificada pela proporção e energia dos fótons do 99m Tc. Isso facilita a detecção de infecção [4,17].. A tabela a seguir mostra a dose envolvida em exames de cintilografia para detecção de processos de infecção/inflamação. Tabela 6 - Dose para Exames de Cintilografia: Infecção/Inflamação Exame Dose Imagem com 67 Ga-citrato 5 mci de 67 Ga-citrato 99 Tc-HMPAO-leucócitos 10 mci de 99 Tc-HMPAO-leucócitos marcados in vitro Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003) Oncologia As neoplasias malignas representam grande causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo. No entanto, se detectadas precocemente, podem ser tratadas e curadas. Para os diagnósticos dessas doenças os exames de imagem tornam-se cada vez mais importantes

32 32 e a medicina nuclear tem sido uma área de constante crescimento e importância para o diagnóstico por imagem. A cintilografia é uma valiosa opção para fins de diagnóstico em oncologia. O uso do gálio-67 para detecção de tumores voltou a crescer. A técnica consiste na aquisição de imagens seriadas com intervalos entre 7 a 10 dias (para aquisição de imagens planas) e 5 a 6 dias (para imagens tomográficas) após a administração de gálio-67. O sestamibi marcado com tecnécio-99m, além do uso em estudos de perfusão miocárdica, pode ser captado em tumores. A captação se faz por difusão passiva, dependente do potencial elétrico através da membrana celular e mitocondrial. Muitos procedimentos de imagens com radionuclídeos utilizam radiotraçadores específicos para órgãos e não para tumores [4,18]. As tabelas 7, 8 e 9 mostram alguns radiofármacos e suas especificidades. Tabela 7 - Radiofármaco para Tumores em Órgão Específico Radiofármaco para Tumores Órgão Específico Área fria ou não-captante: 123 I, pertecnetato de sódio ( 99m TcO 4 Na) Imagem de tireóide 99m Tc-enxofre-coloidal Área quente ou hipercaptante: 99m Tc-DTPA, 99m Tc-gluco-heptonato 99m Tc-MDP, 99m Tc-HDP Imagem de Fígado Cérebro Osso Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003).

33 33 Tabela 8 - Radiofármacos para Tumores Radiofármacos para Tumores Não-Epecíficos 67 Ga-citrato 201 Tl-cloreto 99m Tc-sestamibi 99m Tc-tetrofosmim 18 F-FDG Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003). Tabela 9 - Radiofármaco para Tumores Específicos Radiofármacos para Tumores Tumores Específicos 131 Iodo Carcinoma de tireóide papilar-folicular 131 I-MIBG Tumores de crista neural (tumores de medula adrenal) 131 Iodo-NP-59 Tumor de córtex adrenal 99m Tc-HIDA Tumores originários do hepatócitos Anticorpos monoclonais para agentes de superfície, marcados com radionuclídeo: 111 In-OncoScint Carcinoma colorretal e ovariano 99m Tc CEA-SCAN Carcinoma colorretal 111 In-ProstaScint Carcinoma de próstata 99m Tc-Verluma Marcados com Radionuclídeo: 111 In-OctreoScan Carcinoma pulmonar de pequenas células Receptores de somatostatina para tumores neuroendócrionos Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003). Flúor-18-fluordesoxiglicose

34 34 Como observado nas tabelas anteriores, os radionuclídeos frequentemente usados para pesquisa de tumores são o Gálio-67, Tálio-201, Tecnécio-99m, Flúor-18 e Índio-111. A tabela a seguir mostra a dose de radiofármacos usada para alguns exames. Tabela 10 - Dose para Exames de Cintilografia: Oncologia Exame 67 Ga para Imagem de Tumores Cintilografia Mamária Dose Adulto: 10 mci Crianças: 75 a 100 µci Tc-sestamibi: 25mCi Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003) Sistema Hepatobiliar O desenvolvimento de técnicas alternativas de imagem como a tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrasonografia, restringiu o uso da cintilografia no diagnóstico por imagem do sistema hepatobiliar. No entanto as técnicas de medicina nuclear continuam dando informações fundamentais sobre a função assim como informações fisiopatológicas, que não podem ser conhecidas em outros métodos de imagem anatômicos. A cintilografia aplicada no sistema hepatobiliar é para avaliar funções do fígado e da vesícula biliar, assim como obstruções causadas por cálculos. Acompanhada de outros exames, a cintilografia fornece preciosas informações. A aplicação clínica de hemácias marcadas com tecnécio-99m é voltada para o diagnóstico de hemangioma cavernoso do fígado e apresenta alta precisão. Além disso, vários aspectos (como fisiologia e função hepática) podem ser avaliados em outras modalidades que envolvem o uso do tecnécio-99m-macroagregado de albumina (para quimioterapia arterial), do 99m Tc-enxofre-coloidal (para imagem hepatoesplênica) e do xenônio-133 (para imagem de tumor de células gordurosas) [4]. A Tabela 11 relaciona a dose ao exame referente ao sistema hepatobiliar.

35 35 Tabela 11 - Dose para Exames de Cintilografia: Sistema Hepatobiliar Exame Dose Cintilografia para pesquisa de 99m TcO - Hemangioma com 99m 4, 25 mci; hemácias marcadas in Tc-Hemácias vitro Marcadas Imagem plana: 4 mci Cintilografia Hepatoesplênica com 99m Tc- SPECT: 6 mci Enxofre-coloidal Paciente pediátrico: 30 a 50 µci/kg (dose mínima: 300 µci Cintilografia Arterial Hepática com 99m Tc- 99m Tc-MAA: imagem plana 1 a 4 mci; Macroagregado de Albumina imagem SPECT 5 a 6 mci Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003).

36 36 4. Resultados e Discussões Na seção 3.3 foram apresentadas as doses de radiações de alguns exames de cintilografia. Pudemos observar que essas doses de radiação utilizadas em exames de medicina nuclear, são definidas conforme padrões pré-estabelecidos. Esses padrões não dependem da característica física dos pacientes, isto é, não levam em consideração o sexo, a altura, a idade e a massa corpórea. Algumas características dos órgãos, como dimensões e densidade, também são desconsideradas. Tomando como base essas considerações, de fato é importante um estudo sobre as doses de radiação as quais estão sujeitos os pacientes submetidos a exames de medicina nuclear. É importante ainda considerar que os aparelhos utilizados para obtenção de imagens estão cada vez mais desenvolvidos e, portanto, cada vez mais sensíveis às radiações. Esse fato pode ser uma evidência de que doses menores podem ser propostas. Neste contexto, salientamos a relevância dos objetivos estabelecidos nesse estudo, que parte do questionamento das doses usadas atualmente em diagnóstico por imagem na medicina nuclear e sonda a possibilidade de propor doses personalizadas, que considerem a característica física do paciente, bem como as características de tecidos e/ou órgãos que se deseja examinar. É importante esclarecer que esta é apenas a primeira etapa da realização deste trabalho que será desenvolvido em outros níveis de pesquisa acadêmica. As doses que tomamos como referência nos exames apresentados nas tabelas 3, 4, 5, 6, 10 e 11 foram comparadas com protocolos de duas clínicas (chamaremos de clínica 1 e clínica 2). Na sequência serão apresentadas tais comparações: Tabela 12 - Sistema Cardiovascular Exame Dose Referência Clínica 1 Clínica 2 Imagem Miocárdica com Tálio a 3,5 mci 4 mci 3 a 4 mci Imagens com Tecnécio-99m-sestamibi 10 a 30 mci 20 mci 7 a 30 mci Imagem de Infarto-Ávido por 99m Tcpirofosfato 20 mci 25 a 30 mci 15 mci Fonte: Medicina Nuclear, James H. Thrall (2003).

37 37 Tabela 13 - Sistema Esquelético Exame Cintilografia Óssea (Tecnécio-99mdifosfonato) Dose Referência Clínica 1 Clínica 2 20 mci 30 mci 30 mci Tabela 14 - Sistema Pulmonar Dose Exame Referência Clínica 1 Clínica 2 Cintilografia de Ventilação (Xenônio-133) 10 a 20 mci 50 mci 10 mci Cintilografia de Perfusão ( 99m Tc-MAA) 4 mci 10 mci 3 a 4 mci Tabela 15 - Infecção/Inflamação Exame Dose Referência Clínica 1 Clínica 2 Imagem com 67 Ga-citrato 5 mci 10 a 20 mci 10 mci 99 Tc-HMPAO-leucócitos 10 mci 25 a 30 mci 20 mci Tabela 16 - Oncologia Exame Dose Referência Clínica 1 Clínica 2 67 Ga para Imagem de Tumores 10 mci 15 mci 10 mci Cintilografia Mamária (Tc-sestamibi) 25mCi 20 a 30 mci 20 a 30 mci

38 38 Tabela 17 - Sistema Hepatobiliar Exame Cintilografia para pesquisa de Hemangioma com 99m Tc-Hemácias Marcadas Cintilografia Hepatoesplênica com 99m Tc- Enxofre-coloidal Cintilografia Arterial Hepática com 99m Tc- Macroagregado de Albumina Dose Referência Clínica 1 Clínica 2 25 mci 20 a 30 mci 20 mci 6 µci 5 mci 5 a 10 mci 5 a 6 mci 10 mci 5 a 10 mci Ao compararmos as doses propostas no livro com a doses da clínica 1 e clínica 2, observamos que de fato há uma diferença. O leitor pode observar que doses entre 15 e 30 mci são consideradas altas. Essas diferenças ocorrem devido as doses serem definidas tendo como referência um padrão pré-estabelecido com um valor máximo e mínimo a ser seguido, não considerando, essencialmente, as características específicas de cada paciente. O presente trabalho fundamentou-se em estudar e apresentar dados sobre as doses conforme o padrão e reconhecer que, de fato, doses personalizadas podem ser uma importante recomendação, sendo estas estabelecidas dentro do limite padrão e visando ainda considerar as características do paciente e até mesmo dos tecidos ou órgãos que se desejam examinar.