TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOS SAÚDE / POSTAL SAÚDE COM PARÂMETROS DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOS SAÚDE / POSTAL SAÚDE COM PARÂMETROS DIAGNÓSTICO REGIÃO AUDITORIA I/F RXI RXF LAUDO Consulta odontológica ASAI 23,00 Não necessita de autorização. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. Contempla Anamnese, preenchimento de guias, diagnóstico e plano de tratamento Consulta odontológica de Urgência ASAI X Solicitar autorização via web/central de autorização. Enviar Laudo, fotos ou RXI e/ou RXF para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, 37,00 reimplante dentário, etc.). Não é liberado para pacientes em tratamento, a menos que justificado em laudo. Descrever no campo Observação da GTO a justificativa do atendimento Consulta odontológica Urgência 24hs (Noturna, Sábados, domingos, feriados) ASAI X 46,00 Solicitar autorização via web/central de autorização. Enviar Laudo, fotos ou RXI e/ou RXF para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, reimplante dentário, etc.). A urgência noturna é utilizada apenas para as clínicas que trabalham em regime de Pronto Socorro ou 24 h e que estejam devidamente credenciadas para tal, ou ainda em locais que não possuam clínica e os credenciados sejam formalmente permitidos a realizar este atendimento. Descrever no campo Observação da GTO a jutificativa do atendimento Consulta odontológica para avaliação técnica (uso exclusivo credenciados para auditoria) ASAI Levantamento Radiográfico ASAI 95, Radiografia da ATM (UNILATERAL) ASAI 26, Técnica de Localização Radiográfica ASAI Radiografia Lateral do Corpo da Mandíbula AI Radiografia da mão e punho - carpal ASAI 26, Radiografia interproximal - bite wing RMD-RME- RPD-RPE RADIOLOGIA 22,00 Solicitar autorização via web/central de autorização. O código de consulta odontológica para avaliação técnica é para uso exclusivo de dentistas credenciados para AUDITORIA. Solicitar autorização via web/central de autorização. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias. Solicitar autorização via web/central de autorização. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias. Solicitar autorização via web/central de autorização. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias. 7,50 Não necessita de autorização. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento Rx oclusal AS-AI 16,50 Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila ASAI 38,00 (ortopantomografia)

2 Radiografia Periapical Não necessita de autorização. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. 7,50 Máximo de 4 (quatro) Telerradiografia sem traçado cefalométrico ASAI 27, Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI 33, Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean AS-AI 210, Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean (MAXILA, MANDIBULA, ATM - TOTAL) ASAI 294, Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean (1 ou 2 segmentos) Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean Condicionamento em odontologia (Máximo 03 sessões) S1-S2-S3- S4-S5-S6 168,00 90,00 ASAI X 23,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar Laudo para autorização, Idade máxima do beneficiário para solicitar o procedimento é de 12 anos Aplicação de cariostático ( 2 arcadas 01 sessão) ASAI X 26, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (apenas dentes permanentes) PREVENÇÃO/ODONTOPEDIATRIA X 16, Aplicação Tópica de Flúor ASAI 23,00 A aplicação de selante só é indicada para dentes permanentes posteriores recém erupcionados, cujos sulcos apresentam-se profundos e/ou retentivos ou para pacientes com elevado índice de cárie. Não é permitida a aplicação de selantes em dentes decíduos. Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Está incluída na raspagem supragengival Atividade educativa em saúde bucal (Orientação de higiene bucal) ASAI 9,50 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Atividade educativa em saúde bucal consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, antissépticos, doenças bucais, uso de próteses, etc Controle de biofilme (placa bacteriana) (Máximo 3 sessões) ASAI 19, Profilaxia: polimento coronário ASAI 31,50 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Controle de biofilme inclui aplicação de corante para placa bacteriana, registro das faces coradas para controle do índice de placa e instrução do paciente para sua remoção. Utilizado para pacientes com alto índice de placa e liberado para especialistas em odontopediatria em pacientes de até 14 anos. Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Esta incluída na raspagem supragengival. Pode ser realizada à parte da aplicação tópica de flúor Remineralização dentária (por arcada) AS-AI I X 36,00 Adequação ao meio bucal (com ionômero de I X X 24,00 vidro/irm) Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI e Laudo para autorização. PERIODONTIA Teste de fluxo salivar ASAI 25,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar laudo para autorização Teste PH da Saliva ASAI X 25,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar laudo para autorização Dessensibilização dentária (por arcada) AS-AI X 39,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar laudo para autorização Imobilização dentária em dentes permanentes X X 66,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI e laudo para autorização Raspagem Sub-gengival / alisamento radicular (Por segmento) S1-S2-S3- S4-S5-S6 X 42,50 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. O código de raspagem sub-gengival / alisamento radicular, é autorizado apenas para especialistas em periodontia, mediante apresentação de radiografias iniciais e não inclui em sua remuneração a profilaxia e aplicação de flúor, que podem ser cobrados Separadamente.

3 Raspagem Supra-gengival AS-AI 63,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. A profilaxia e a aplicação de flúor já estão incluídas nas raspagens supragengivais. Idade mínima para autorização 12 anos Capeamento pulpar direto X 37,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI e/ou foto para autorização. Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A validade do RX encaminhado é de 1(um) ano Colagem de fragmentos dentários 47,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. A colagem de fragmentos não se refere à restauração em resina, e sim à colagem do(s) remanescente(s) dentários Faceta direta em resina fotopolimerizável 78,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização Restauração de amálgama - 1 face 28, Restauração de amálgama - 2 faces 35, Restauração de amálgama - 3 faces 42, Restauração de amálgama - 4 faces X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI ou fotos para autorização. Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A validade do RX 49,00 encaminhado é de 1(um) ano. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 38, Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces 48, Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces 60, Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI e/ou otos para autorização. Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A 69,50 validade do RX encaminhado é de 1(um) ano. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas Alveoloplastia DENTISTICA CIRURGIA X 66, Amputação radicular com obturação retrógrada X X 127,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Liberado para finalidade protética. Quando realizada no ato cirúrgico da exodontia, já está inclusa no procedimento. para pagamento. Liberado para finalidade protética ( as radiografias necessárias para execução do procedimento estão inclusas neste item). Consiste na realização de retalho mucoperiosteal com nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho Amputação radicular sem obturação retrógrada X X para pagamento. Liberado para finalidade protética ( as radiografias necessárias para 127,00 execução do procedimento estão inclusas neste item). Consiste na realização de retalho mucoperiosteal com nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada X X 161,00 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada X X 161,00 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias

4 Apicetomia multirradiculares com obturação X X 178,00 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação X X 178,00 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada X X 133,00 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada X X 133,00 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias Aprofundamento / aumento de vestíbulo X 66,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização.enviar RXI para autorização. Liberado Aumento de coroa clínica X 82,00 também para periodontistas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa Biopsia de boca ASAI X 48, Biopsia de glândula salivar ASAI X 48, Biopsia de lábio AS-AI X 48, Biopsia de língua RSL-RL X 55, Biopsia de mandíbula AI X 48, Biopsia de maxila AS X 48, Bridectomia (por arcada) AS-AI X 115, Bridotomia (por arcada) AS-AI X 115, Cirurgia para Tórus Mandibular / Exostose bilateral AI X 129, Cirurgia para Tórus Mandibular / Exostose unilateral X 76, Cirurgia para Tórus Palatino / Exostose HASD-HASE X 87, Cirurgia periodontal a retalho S1-S2-S3- S4-S5-S6 I/F X 97,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. A cirurgia periodontal a retalho é autorizada após a realização do tratamento periodontal básico (3 a 6 meses). Não pode ser liberado juntamente com a raspagem sub-gengival. Liberada também para periodontistas. Nos casos de auditoria documental, Controle de hemorragia c/aplic. de agente hemostático em reg. buco-maxilo-facial X 38,00 O procedimento de controle de hemorragia com aplicação de hemostático inclui a aplicação de hemostático e sutura do alvéolo e é liberado apenas na urgência, não sendo pago para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO Controle de hemorragia s/aplic. de agente hemostático em reg. Buco-maxilo-facial Cunha proximal Enxerto gengival livre I/F Enxerto pediculado I/F O X 38,00 procedimento de controle de hemorragia com aplicação de hemostático inclui a aplicação de hemostático e sutura do alvéolo e é liberado apenas na urgência, não sendo pago para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. X X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. 60,50 Liberado também para periodontistas, inclui o curativo pós cirúrgico.

5 Exérese ou excisão de cálculo salivar X 91, Exérese ou excisão de cistos odontológicos (enucleação) X X 94,50 para pagamento Exérese ou excisão de mucocele ASAI X 91, Exérese ou excisão de rânula AI X 91, Exodontia a retalho X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Já inclui 55,00 sutura Exodontia de raiz residual X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Já inclui 50,50 sutura Exodontia simples de permanente X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. 48,50 Liberado para todas as especialidades e a odonto-secção se for necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui sutura Frenulectomia labial AS-AI X 115,50 Liberado também para odontolpediatras e periodontistas Frenulectomia lingual AI X 115,50 Liberado também para odontolpediatras e periodontistas Frenulotomia labial AS-AI X 115,50 Liberado também para odontolpediatras e periodontistas Frenulotomia lingual AI X 115,50 Liberado também para odontolpediatras e periodontistas Gengivectomia S1-S2-S3- S4-S5-S6 X 86,00 Liberado também para periodontistas Gengivoplastia S1-S2-S3- S4-S5-S6 X 86,00 Liberado também para periodontistas. Os 1022 Incisão e drenagem extra-oral de abcesso, procedimentos de incisão e drenagem de abcesso intra e extra-oral como também o AS-AI X 37,00 hematoma e/ou flegmão região buco-maxilo-facial procedimento de controle de hemorragia, não são liberados para pacientes já em tratamento. SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO Incisão e drenagem intra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão região buco-maxilo-facial AS-AI X 37, Odonto-secção X 80, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial (por arcada) Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Redução simples de luxação de Articulação Têmporo- Mandibular (ATM) Os procedimentos de incisão e drenagem de abcesso intra e extra-oral como também o procedimento de controle de hemorragia, não são liberados para pacientes já em tratamento. SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Odontosecção se refere à remoção de uma raiz em dentes multirradiculares e não é liberado juntamente com exodontias, sendo permitido também para periodontistas. AS-AI X X X 126,00 126,00 ASAI X 194, Reimplante dentário com contenção X X Solicitar autorização via Web/Central de autorização.enviar RXI e RXF para pagamento. 67,00 Procedimento realizado em urgência. O reimplante dentário com contenção, inclui a imobilização dentária e as radiografias necessárias, e não é liberado para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO Remoção dentes inclusos/impactados x Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Válido 147,00 quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura Exodontia de Incluso/Impactado Supra Numerário X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Válido quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura Remoção dentes semi-inclusos/impactados - x Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Válido 100,00 quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura.

6 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Válido Exodontia de Semi Incluso/Impactado Supra x quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se Numérico necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura Sepultamento radicular x 74,50 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal HASD-HASE I X 99, Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal HASD-HASE I X 99, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial AS-AI I X 103, AS-AI I X X 103,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilofacial Tratamento cirúrgico de tumores benignos tecidos de moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução AS-AI I X 103, I X X 103, Tratamento de Alveolite (máximo 03 sessões) I X Enviar Laudo para autorização. O tratamento de alveolite deve ser lançado por sessão e 42,00 inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo Tunelização I X X Ulectomia X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI ou foto para autorização. 40,00 Liberado também para odontopediatras e periodontistas Ulotomia X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI ou foto para autorização. 35,00 Liberado também para odontopediatras e periodontistas Marsupialização de Cistos Odontológicos X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI ou foto para autorização. Liberado também para odontopediatras e periodontistas Exodontia simples de decíduo X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI ou foto para autorização. 35,00 Liberado também para odontopediatras e periodontistas Pacote para acompanhamento hospitalar de paciente especial (Atendimento clínico e cirúrgico realizado em ambiente hospitalar de paciente especial pacote) ASAI I/F X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. O procedimento Pacote para acompanhamento hospitalar é a nomenclatura padrão TISS equivalente ao procedimento de Pacote para Atendimento Odontológico clínico e cirúrgico realizado em ambiente hospitalar (com exceção das cirurgias orais maiores) em pacientes especiais. Necessário envio do laudo do profissional que atenderá o paciente. Se o profissional julgar conveniente, o paciente especial pode ser sedado para atendimento no consultório. Neste caso, a solicitação deve ser feita junto à Central, mediante laudo e justificativa. A sedação será da responsabilidade de um médico anestesista. Nos casos de auditoria documental, Fisioterapia facial (máximo 10 sessões) ASAI I X CIRURGIA ORTOGNÁTICA Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar Laudo para auditoria. O procedimento de fisioterapia facial inclui aplicação de TENS, alongamentos, laser, RPG, demais técnicas e tratamentos de acordo com o domínio e legalidade do profissional. As sessões serão liberadas conforme normatização da ANS. Este procedimento só pode ser realizado por especialistas em fisioterapia facial devidamente credenciados para tal. Nos casos de auditoria documental, Cirurgia artroplastia da ATM Cirurgia artoplastia da ATM (UNILATERAL) ASAI I/F X X Nos casos de auditoria documental,

7 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo AI I/F X X Nos casos de auditoria documental, Osteotomias alvéolo-palatinas (Osteoplastia Maxilar) AS I/F X X Nos casos de auditoria documental, Osteotomias crânio maxilares complexas (Cirurgia Ortognática Completa) ASAI I/F X X Nos casos de auditoria documental, Redução simples de luxação de Articulação temporo- Mandibular com fixação intermaxilar ASAI I/F X X Nos casos de auditoria documental, Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação temporo-mandibular ASAI I/F X X Nos casos de auditoria documental, Osteoplastia de mandíbula (Mentoplastia) AI I/F X X Osteoplastia de arco zigomático AS I/F X X Nos casos de auditoria documental, Nos casos de auditoria documental, Cirurgia tipo disjunção maxilar realizada em consultório AS I/F X X 2000,00 Nos casos de auditoria documental, Cirurgia tipo disjunção maxilar realizada em ambiente hospitalar AS I/F X X 2020,00 ENDODONTIA Nos casos de auditoria documental, Pulpotomia em dente decíduo X 37,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização Tratamento endodôntico em dente decíduo X X 62,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Preparo para núcleo intrarradicular X 31,50 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização Pulpectomia X 40,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização Pulpotomia X 40,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização Remoção de corpo Estranho intra-canal X X 57,00 para pagamento Remoção de núcleo intrarradicular X 53,50 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização.

8 Curativo de demora (Máximo 3) X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Restaurações provisórias usadas apenas para selamento das cavidades entre sessões da endodontia. Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. O Tratamento expectante (Trat perfurações, trincas, Tratamento expectante refere-se a curativos com hidróxido de cálcio em casos de necrose X X 30,50 fecham, ápice e curativo com hid. cálcio) pulpar, tratamento de perfurações ou fechamento de ápice. (Máx. 3 sessões). Não é válido como curativo de demora Retratamento endodôntico birradicular X X 194,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Retratamento endodôntico multirradicular X X 330,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Retratamento endodôntico unirradicular X X 156,50 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento de perfuração endodôntica X X 82,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico com rizogênese incompleta X X 84,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico birradicular X X 166,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico multirradicular X X 253,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico unirradicular X X 133,00 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de PRÓTESE AUDITORIA I/F RXI RXF LAUDO REGIÃO Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Somente para especialistas em Coroa de acetato em dente decíduo X X Odontopediatria Coroa de aço em dente decíduo X X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Somente para especialistas em Odontopediatria Coroa de policarbonato em dente decíduo X X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Somente para especialistas em Odontopediatria Ajuste oclusal por desgaste seletivo ASAI X Ajuste oclusal não é liberado para próteses e restaurações em tratamento e sim para 18,00 casos comprovados de desarmonia oclusal - DTM. Nos casos de auditoria documental, Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) AS-AI X Nos 56,00 casos de auditoria documental, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) AS-AI X Nos 56,00 casos de auditoria documental, Coroa provisória com pino X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Liberado também para especialistas Coroa provisória sem pino X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. 88,00 Liberado também para especialistas Coroa total acrílica prensada I/F X X 246, Coroa total em cerâmica pura I/F X X 438, Coroa total em cerômero I/F X X 288, Coroa total metálica I/F X X 200,50

9 Coroa total metalocerâmica I/F X X 526, Coroa total metalo plástica - cerômero I/F X X 313, Coroa 3/4 ou 4/5 I/F X X Faceta em cerâmica pura I/F X X 333, Núcleo de preenchimento X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Os núcleos de preenchimento em resina ou ionômero de vidro, só são autorizados sob restaurações onlays/inlays em 48,00 cerâmica ou cerômero e em dentes tratados endodonticamente onde não seja necessária a colocação de núcleo. Liberado também para especialistas Núcleo metálico fundido X X 126,00 A Órtese miorrelaxante (placa estabilizadora) ASAI I/F X órtese miorrelaxante também é liberada para especialistas em dentística e somente é 209,00 aceita em acrílico. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para autorização Pino pré fabricado X X 123,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. No código referente à prótese fixa Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica 1 adesiva indireta em metalocerâmica deve ser considerado somente o elemento faltante, I/F X X 767,00 elemento portanto a quantidade é sempre 1 (um) e só é autorizado para a perda de um elemento dentário Prótese parcial fixa em metalocerâmico -por elemento I/F X X 548,00 para pagamento Prótese parcial fixa em metaloplástica -por elemento I/F X X 313,00 para pagamento Prótese parcial fixa provisória -por elemento X 88,00 Solicitar autorização via Web/Central de autorização. Enviar RXI para autorização. Solicitar autorização via Web/Central de autorização.. A prótese parcial removível (armação e acrilização) se refere à prótese parcial removível unilateral/bilateral em metal Prótese parcial removível com grampos bilateral AS-AI I/F 616,00 não precioso. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após as (armação/acrilização) sessões de ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para autorização. Solicitar autorização via Web/Central de autorização.. A prótese parcial removível (armação e acrilização) se refere à prótese parcial removível unilateral/bilateral em metal Prótese parcial removível provisória em acrílico com AS-AI X 308,00 não precioso. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após as ou sem grampos sessões de ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para autorização Prótese total (palato incolor) AS-AI I/F X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de 680,00 auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para autorização. Nos casos de auditoria documental, Prótese total imediata AS-AI I/F X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de 308,00 auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para autorização. Nos casos de auditoria documental, Prótese total superior (palato incolor) AS I/F X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para autorização. Nos casos de auditoria documental, Prótese Total Caracterizada AS I/F X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para autorização. Nos casos de auditoria documental, Recimentação de trabalhos protéticos X Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado em urgência. Liberado para todas 27,50 as especialidades Reembasamento de prótese total - mediato (em laboratório) AS-AI I/F X Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado em urgência. Liberado para todas 104,00 as especialidades.

10 Remoção de trabalho protético I/F X 27, Restauração em cerâmica pura - inlay I/F X X 372, Restauração em cerâmica pura - onlay I/F X X 372, Restauração em cerômero - onlay I/F X X 278, Restauração em cerômero - inlay I/F X X 278, Restauração metálica fundida I/F X X 173,00 em implantodontia Coroa provisória sobre implante X 88,00 em implantodontia Coroa total metalocerâmica sobre Implante I/F X X Solicitar autorização via Web/Central de autorização. As próteses sobre implante se referem a elementos unitários ou próteses fixas sobre implantes. No caso de próteses 767,00 fixas, o pôntico é cobrado pelo código ( ), prótese parcial fixa em metalocerâmica - por elemento. A POSTAL SAÚDE NÃO PREVÊ A COBERTURA PARA OVERDENTURES NEM PARA PROTOCOLOS Planejamento em Prótese (mod estudo/par/articulador semi-ajustável) ASAI X 35,00 O planejamento em Prótese só será liberado para montagem em articulador, em planos de tratamento onde estejam envolvidos prótese fixas de 3 ou mais elementos, combinadas ou não a próteses parciais removíveis e próteses totais. Não pode ser liberado para próteses unitárias.

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