ANEXO I da IN-RH

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1 ANEXO I da IN-RH As informações contidas neste anexo (prazo de carência, idade mínima e região) relacionadas aos procedimentos odontológicos serão válidas para os funcionários da Chesf e seus dependentes A idade máxima relacionada é válida apenas para os dependentes. 2. Nos casos de necessidade de enxerto com finalidade de implante, os códigos estarão disponibilizados na tabela odontológica Fachesf, portanto, não serão autorizadas cirurgias buco-maxilo-faciais com finalidade de implante. TUSS DIAGNÓSTICO PRAZO DE CARÊNCIA REGIÃO CONSULTA ODONTOLÓGICA 1 X 60 DIAS PARA MESMO CREDENCIADO* *observar o que diz o item da IN-RH caso seja iniciado um novo tratamento no prazo inferior a 60 (sessenta) dias. TUSS URGÊNCIA PRAZO DE IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO CARÊNCIA CONSULTA DE URGÊNCIA 1 X DIA PARA MESMA QUEIXA REIMPLANTE COM CONTENÇÃO 1 X VIDA POR ELEMENTO (INCISIVOS E TRATAMENTO DA ALVEOLITE RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (PILARES) CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM CANINOS) 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO 2 X ANO 12 POR ELEMENTO 1 X VIDA 6 POR REGIÃO DA FACE

2 REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL PULPOTOMIA DENTES S 1 X VIDA 6 POR REGIÃO DA FACE 1 X VIDA POR ELEMENTO PULPECTOMIA 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO COLAGEM DE FRAGMENTOS S IMOBILIZAÇÃO EM DENTES DECÍDUOS (TRAUMA) IMOBILIZAÇÃO EM DENTES S (TRAUMA) INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO 2 X ANO POR S S 2 X ANO POR S S 2 X ANO POR REGIÃO DA FACE 2 X ANO POR ELEMENTO

3 TUSS EXAMES LABORATORIAIS CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO TESTE DE FLUXO SALIVAR 1 X ANO 6 TUSS RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO 2 X ANO 12 POR ARCADA (SUPERIOR/ FOTOGRAFIA 1 X ANO 5 MÁX. 07 (INTRABUCAIS E EXTRAORAIS) RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE WING 1 X ANO 2 POR ELEMENTO (MOLARES E PRÉ MODELOS ORTODÔNTICOS 3 X VIDA 5 O PAR RADIOGRAFIA OCLUSAL 1 X ANO 2 POR ARCADA (SUPERIOR/ RADIOGRAFIA PÓSTERO- ANTERIOR RADIOGRAFIA PERIAPICAL 1 X ANO RADIOGRAFIA DA ATM 1 X ANO 5 4 X ANO 2 POR ELEMENTO RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) 2 X ANO 5

4 RADIOGRAFIA MÃO E 1 X 90 DIAS PUNHO - CARPAL RADIOGRAFIA 2 X ANO 18 PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO TELERRADIOGRAFIA COM 1 X ANO 5 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO TELERRADIOGRAFIA 1 X ANO TOMOGRAFIA CONVECIONAL - LINEAR OU MULTI-DIRECIONAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FEIXE CÔNICO - CONE BEAM (FINALIDADE IMPLANTE) 1 X ANO 5 2 X ANO 18 POR ARCADA (SUPERIOR/ TUSS ENDODONTIA CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 2 X VIDA 15 POR ELEMENTO CAPEAMENTO PULPAR DIRETO REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARADICULAR REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO 2 X VIDA 6 POR ELEMENTO 2 X VIDA 6 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO COM

5 01 CONDUTO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA TRATAMENTO DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO COM 02 CONDUTOS 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO COM 03 CONDUTOS 1 X VIDA 18 POR ELEMENTO (ATÉ 2º 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO (ATÉ 2º 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO COM 01 CONDUTO 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO COM 02 CONDUTOS 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO COM 03 CONDUTOS

6 TUSS PRÓTESE CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO 2 X ANO 15 POR ARCADA (SUPERIOR/ CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL - EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 2 X ANO 15 POR ARCADA (SUPERIOR/ 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENTES ANTERIORES PERMANANTE INCISIVOS E CANINOS) COROA METALOCERÂMICA 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO COROA METÁLICA VENNER 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO COROA PROVISÓRIA 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO COROA TOTAL METÁLICA 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO PERMANANTE (DENTES POSTERIORES COROA PROVISÓRIA COM PINO COROA DE ACETATO EM DENTE 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO

7 COROA DE AÇO EM DENTE PERMENENTE COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA FACETA EM CERÂMICA PURA NÚCLEO DE PREENCHIMENTO PINO INTRACANAL (FIBRA DE VIDRO OU SIMILARES) NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOCERÂMICA 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENTES ANTERIORES INCISIVOS E CANINOS) 1 X 3 ANOS 6 POR ELEMENTO 2 X VIDA 12 POR ELEMENTO 2 X VIDA 12 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO SUSPENSO (ATÉ 2ºMOLARES, EXCETO EXTREMO LIVRE OU CANTILEVER) 1 X 3 ANOS 15 POR S S

8 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOPLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO 1 X 3 ANOS 15 POR S S 1 X 3 ANOS 15 POR ARCADA (SUPE RIOR/ 1 X ANO 15 POR ARCADA (SUPE RIOR/ 1 X 3 ANOS 15 POR ARCADA (SUPE RIOR/ OU SEMIPRECISÃO PRÓTESE TOTAL 1 X 3 ANOS 21 POR ARCADA (SUPERIOR/ PRÓTESE TOTAL INCOLOR RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS REEMBASAMENTO PPR OU PT - IMEDIATO- CONSULTÓRIO REEMBASAMENTO PPR OU PT - MEDIATO- 1 X 3 ANOS 21 POR ARCADA (SUPERIOR/ 2 X ANO 12 POR ELEMENTO PERMANNETE 1 X ANO 15 POR ARCADA (SUPERIOR/ 1 X ANO 15 POR ARCADA

9 LABORATÓRIO REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) COROA TOTAL EM CERÔMERO PRÓTESE TOTAL IMEDIATA (SUPERIOR/ 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENTES POSTERIORES MOLARES E PRÉ- 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENTES POSTERIORES MOLARES E PRÉ- 1 X 3 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENTES POSTERIORES MOLARES E PRÉ- 1 X 2 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENTES ANTERIORES INCISIVOS E CANINOS) 1 X ANO 21 POR ARCADA (SUPE RIOR/

10 TUSS PERIODONTIA CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 1 X ANO 15 POR S S ATIVIDADE EDUCATIVA 2 X ANO EM SAÚDE BUCAL CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 2 X ANO ARCADA SUPERIOR CUNHA PROXIMAL 1 X ANO POR ELEMENTO (DENTES POSTERIORES AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 1 X VIDA 15 ARCADA SUPERIOR 2 X ANO 3 ARCADA SUPERIOR REMINERALIZAÇÃO 1 X VIDA 3 ARCADA SUPERIOR DESSENSIBILIZAÇÃO 1 X ANO 15 POR S S

11 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 3 X VIDA 12 POR S S ENXERTO PEDICULADO 3 X VIDA 12 POR S S GENGIVOCTOMIA 1 X ANO 12 POR S S GENGIVOPLASTIA 1 X ANO 12 POR S S ODONTO-SECÇÃO 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO (DENTES POSTERIORES ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL RÍGIDA ESTABILIZADORA EM RESINA ACRÍLICA) PLACA OCLUSAL RESILIENTE (SILICONE) 1 X ANO 18 POR ARCADA (SUPERIOR/ 1 x ANO 18 POR ARCADA (SUPERIOR/

12 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AUMENTO DE COROA CLÍNICA AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBSTRUÇÃO RETRÓGADA AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBSTRUÇÃO RETRÓGADA SEPULTAMENTO RADICULAR IMOBILIZAÇÃO EM DENTES S RASPAGEM SUPRAGENGIVAL RASPAGEM SUBGENGIVAL/ALISAMEN TO RADICULAR 2 X ANO 2 POR ARCADA (SUPERIOR/ 2 X VIDA 15 POR ELEMENTO 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO (DENTES POSTERIORES 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO PRMANENTE (DENTES POSTERIORES 1 X VIDA 12 POR ELEMENTO 2 X ANO POR S 2 X ANO 15 POR ARCADA (SUPE RIOR/ 2 X ANO 15 POR S S

13 TUSS DENTÍSTICA CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO COLAGEM DE FRAGMENTOS S 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO (DENTES ANTERIORE INCISIVOS E FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL NÚCLEO DE PREENCHIMENTO CANINOS) 1 X 2 ANOS 12 POR ELEMENTO (DENT ES ANTERIORES INCISIVOS, CANINOS ATÉ 1º PRÉ-MOLAR) 1 X 2 ANOS 6 POR ELEMENTO PINO PRÉ-FABRICADO 1 X 2 ANOS 12 POR ELEMENTO RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 1 X 2 ANOS POR ELEMENTO 1 X 2 ANOS POR ELEMENTO 1 X 2 ANOS POR ELEMENTO RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES 1 X 2 ANOS POR ELEMENTO RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO

14 01 FACE (MOLARES E PRÉ RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 02 FACES RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 03 FACES RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 04 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 01 FACE RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 02 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 03 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO (MOLARES E PRÉ- 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO (MOLARES E PRÉ- 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO (MOLARES E PRÉ- 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO 1 X 2 ANOS 2 POR ELEMENTO

15 04 FACES TUSS ORTODONTIA E CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES APARELHO EXTRA BUCAL 1 X VIDA 8 18 ARCADA SUPERIOR ARCO LINGUAL 1 X VIDA 7 ARCADA INFERIOR BARRA TRANSPALATINA FIXA 1 X VIDA 7 ARCADA SUPERIOR BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 1 X VIDA 7 ARCADA SUPERIOR CONTENÇÃO FIXA 1 X VIDA 8 POR ARCADA (SUPE RIOR/ MANUTENÇÃO DE APARELHOS FIXOS MANUTENÇÃO DE APARELHOS ORTOPÉDICOS MANUTENÇÃO DE APARELHOS REMOVÍVEIS 1 X 30 DIAS 7 ARCADA SUPERIOR 1 X 30 DIAS 5 ARCADA SUPERIOR 1 X 30 DIAS 5 ARCADA SUPERIOR DISJUNTOR PALATINO 1 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR HIRAX DISJUNTOR PALATINO 1 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR

16 MCNAMARA GRADE PALATINA FIXA 1 X VIDA 6 18 ARCADA SUPERIOR GRADE PALATINA MÓVEL 1 X VIDA 6 18 ARCADA SUPERIOR MANTEDEDOR DE ESPAÇO FIXO 1 X VIDA 3 14 POR ARCADA DECÍDUA E (SUPE MANTEDEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO RESERVA RIOR/ 1 X VIDA 3 18 POR ARCADA DECÍDUA E (SUPE RIOR/ 1 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR MENTONEIRA 1 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR ALETA GOMES 3 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR (AMBA S AS APARELHO DE KLAMMT 3 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR

17 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM 3 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR BIANATOR DE BALTERS 3 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR PISTA DIRETA DE PLANAS PISTA INDIRETA DE PLANAS 3 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR 3 X VIDA 5 ARCADA SUPERIOR PLACA DE HAWLEY 1 X VIDA 7 POR ARCADA (SUPE RIOR/ PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 1 X VIDA 7 POR ARCADA (SUPE RIOR/ PLACA LABIAL ATIVA 1 X VIDA 5 ARCADA INFERIOR PLANO INCLINADO 1 X VIDA 7 POR ARCADA (SUPE RIOR/ QUADRIHÉLICE 1 X VIDA 7 ARCADA SUPERIOR

18 BANDA ORTODÔNTICA PARA DESCRUZADOR DE MORDIDA (SEM O APARELHO) APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO PERMANANTE (MOLARES E PRÉ- 1 X VIDA 11 POR ARCADA (SUPE RIOR/ 1 X VIDA 7 POR ARCADA (SUPE RIOR/ TUSS ODONTOPEDIATRIA CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO CONDICIONAMENTO EM 3 X VIDA 10 ODONTOLOGIA CONDICIONAMENTO EM 3 X VIDA 18 ODONTO. DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUOS 1 X VIDA POR ELEMENTO PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS DECÍDUO 1 X VIDA 14 POR ELEMENTO DECÍDUO 1 X ANO 3 14 POR ELEMENTO S(MOL ARES E PRÉ- 1 X ANO 2 14 POR ELEMENTO (MOLA

19 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO COROA DE AÇO EM DENTES DECÍDUOS MANTEDEDOR DE ESPAÇO FIXO MANTEDEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL RES E PRÉ- 1 X 2 ANOS 2 14 ARCADA SUPERIOR (AMBA S AS 2 X ANO 2 14 ARCADA SUPERIOR (AMBA S AS 2 X ANO 3 ARCADA SUPERIOR (AMBA S AS 1 X 2 ANOS 2 18 POR ELEMENTO DECÍDUO 1 X 2 ANOS 2 18 POR ELEMENTO DECÍDUO 1 X 2 ANOS 2 18 POR ELEMENTO DECÍDUO 1 X VIDA 3 15 POR ARCADA DECÍDUA E (SUPE RIOR/ 1 X VIDA 3 15 POR ARCADA DECÍDUA E (SUPE RIOR/ PLANO INCLINADO 1 X VIDA 3 15 POR ARCADA (SUPE RIOR/ REMINERALIZAÇÃO 1 X VIDA 3 ARCADA SUPERIOR

20 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO (AMBA S AS 1 X VIDA 3 18 POR ELEMENTO DECÍDUO ULECTOMIA 1 X VIDA 18 POR ELEMENTO ULOTOMIA 1 X VIDA 18 POR ELEMENTO TUSS CIRURGIA E CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAIS ALVEOLOPLASTIA 1 X VIDA 15 POR S APICECTOMIA BIRRADICULAR C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO COM 02 CONDUTOS APICECTOMIA BIRRADICULAR S/ OBTURAÇÃO RETRÓGADA APICECTOMIA MULTIRRADICULAR C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICECTOMIA MULTIRRADICULAR S/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICECTOMIA UNIRRADICULAR C/ 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO COM 02 CONDUTOS 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO COM 03 CONDUTOS 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO COM 03 CONDUTOS 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO COM 01

21 OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONDUTO APICECTOMIA UNIRRADICULAR S/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 1 X VIDA 15 POR ELEMENTO COM 01 CONDUTO APROFUNDAMENTO/AUMEN TO DE VESTÍBULO 1 X VIDA 21 POR S AUXÍLIO PARA CIRURGIA DE DENTE INCLUSO E OUTRAS 1 X VIDA POR ELEMENTO E SUPRANUMERÁRIOS BIÓPSIA DE BOCA 2 X ANO POR REGIÃO BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR INDICADA BIÓPSIA DE LÁBIO BIÓPSIA DE LÍNGUA BIÓPSIA DE MANDÍBULA BIÓPSIA DE MAXILA TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 X ANO DE TUMORES DOS TECIDOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 X ANO DE TUMORES ODONTOLÓGICO BENÍGNO SEM RECONSTRUÇÃO TRATAMENTO DA ALVEOLÍTE 1 X VIDA 12 POR ELEMENTO INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA 2 X ANO POR REGIÃO DA FACE 2 X ANO POR ELEMENTO

22 E/OU FLEGMÃO EXÉRESE OU EXCISÃO 1 X ANO DE RÂNULA EXÉRESE OU EXCISÃO 1 X ANO DE MUCOCELE RECONSTRUÇÃO DE 1 X ANO SULCO GENGIVO-LABIAL REDUÇÃO CRUENTA DE 1 X VIDA FRATURA ALVÉOLO REDUÇÃO INCRUENTA DE 1 X VIDA FRATURA ALVÉOLO PUNÇÃO ASPIRATIVA NA 1 X ANO REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 X ANO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 X ANO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO- FACIAL SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO- 2 X ANO POR REGIÃO DA FACE FACIAL RETIRADA DOS MEIOS 2 X ANO DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL REMOÇÃO DE ODONTOMA 1 X ANO EXODONTIA A RETALHO 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO E SUPRANUMERÁRIOS EXODONTIA DE RAIZ 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO

23 RESIDUAL EXODONTIA DE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA / PROTÉTICA EXODONTIA SIMPLES DE E SUPRANUMERÁRIOS 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO E SUPRANUMERÁRIOS 1 X VIDA 6 POR ELEMENTO E SUPRANUMERÁRIOS FRENULECTOMIA LABIAL 1 X VIDA 6 POR ARCADA FRENULOTOMIA LABIAL 1 X VIDA BRIDECTOMIA 1 X VIDA BRIDOTOMIA 1 X VIDA FRENULECTOMIA 1 X VIDA 6 LINGUAL FRENULOTOMIA LINGUAL 1 X VIDA EPULIS 2 X ANO FENDA PALATINA 4 X VIDA OSTOPLASTIA P/ PROGNATISMO, MICROGNATISMO E LATEROGNATISMO RESSECÇÃO DE TUMOR COM SUBSTITUIÇÃO DE TECIDO TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO SINUSAL 1 X VIDA 18 1 X ANO 1 X VIDA 6 1 X VIDA 1 X VIDA (SUPERIOR /

24 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR REIMPLANTE COM CONTENÇÃO EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL BUCOMAXILOFACIAL EXODONTIA DE DENTE IMPACTADO OU INCLUSO EXODONTIA DE DENTE SEMI-IMPACTADO OU SEMI-INCLUSO 1 X VIDA 15 1 X VIDA POR ELEMENTO (INCISIVOS E CANINOS) 1 X ANO ARCADA SUPERIOR (AMBA S AS 1 X ANO POR ARCADA (SUPERIOR / 1 X ANO 1 X VIDA 12 POR ELEMENTO E SUPRANUMERÁRIOS 1 X VIDA 12 POR ELEMENTO E SUPRANUMERÁRIOS 1 X VIDA 18 POR ARCADA 1 X VIDA 18 (SUPERIOR / 1 X VIDA CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNIILATERAL CIRURGIA PARA TORUS PALATINO ULECTOMIA 1 X VIDA 18 POR ELEMENTO

25 ULOTOMIA 1 X VIDA 18 POR ELEMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MAND. TUSS IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO 1 X VIDA 12 CARÊNCIA IDADE MÍN. IDADE MÁX. REGIÃO 1 X 5 ANOS POR ELEMENTO (ATÉ 2º 1 X 5 ANOS POR ELEMENTO SUSPENSO (ATÉ 1ºMOLARES, EXCETO EXTREMO LIVRE OU CANTILEVER) 1 X VIDA POR S 1 X VIDA X VIDA X VIDA POR ELEMENTO (ATÉ

26 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 2 IMPLANTES OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 3 IMPLANTES OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 4 OU MAIS IMPLANTES PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES PROTOCOLO BRANEMARK PARA 5 IMPLANTES COROA TOTAL METALO CERÂMICA SOBRE IMPLANTE MANUTENÇÃO DE PRÓTES SOBRE IMPLANTE 2º 1 X 5 ANOS POR ARCADA (SUPERIOR / 1 X 5 ANOS POR ARCADA (SUPERIOR / 1 X 5 ANOS POR ARCADA (SUPERIOR / 1 X 5 ANOS POR ARCADA (SUPERIOR / 1 X 5 ANOS POR ARCADA (SUPERIOR / 1 X 5 ANOS POR ELEMENTO (ATÉ 2º 1 X ANO 18 POR ARCADA (SUPERIOR /