RECOMENDACÕES PARA MANEJO DA TOSSE E RESFRIADO COMUM EM PEDIATRIA Pronto-atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein

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1 RECOMENDACÕES PARA MANEJO DA TOSSE E RESFRIADO COMUM EM PEDIATRIA Pronto-atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein 1. DEFINIÇÂO A tosse é um dos mais frequentes motivos de consultas em unidades de pronto atendimento e impacta em bilhões de dólares gastos anualmente em consultas médicas e medicamentos nos EUA. (1) A tosse é um reflexo protetor da via respiratória, particularmente quando há grande quantidade de secreção. Pode decorrer de alterações em qualquer porção do trato respiratório, desde infecções virais não complicadas das vias aéreas superiores até pneumonias ou doenças graves como a fibrose cística. Raramente, pode ser sintoma de doenças extrapulmonares, como insuficiência cardíaca.(1,) O resfriado comum é uma condição auto-limitada, de causa viral (rinovírus, influenza, parainfluenza, adenovírus, vírus respiratório sincicial e coronavírus) que constitui a principal causa de tosse na criança e para a qual não há indicação de terapêutica específica. Deve ser distinguido clinicamente de infecções bacterianas como pneumonia, otite média aguda ou faringite estreptocócica, além de bronquiolite e crise asmática. Complicações (otite média aguda, sinusites, pneumonia) podem desenvolver-se em 8 a 1% dos casos.(1,) Na maioria das vezes, os pais levam crianças com infecções virais de vias aéreas superiores ao pronto atendimento por estarem preocupados com sintomas como tosse, dor de garganta, febre, obstrução nasal ou dificuldade para alimentação. O pediatra deve reconhecer as dificuldades dos pais em lidarem com a tosse e suas preocupações, como qual a causa da tosse, o prejuízo do sono ou da alimentação da criança, se esta pode ser sinal de doença grave, se a criança corre risco de sufocar ou de sofrer lesões permanentes do trato respiratório.(1,) Em crianças com tosse crônica, é necessário definir a causa para indicação de terapêutica específica, se houver.(,3) Existem, atualmente, protocolos específicos para abordagem do paciente de risco com quadro clínico definido como síndrome gripal (quadro agudo de febre e tosse), para os quais há manejo específico. PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por

2 . POPULAÇÃO ALVO: População pediátrica 0 a 16 anos com queixa de tosse e/ou sintomas de resfriado comum 3. POPULAÇÃO EXCLUÍDA Pacientes maiores de 16 anos; Pacientes com imunodeficiências e/ou em tratamento imunossupressor; Pacientes portadores de doenças pulmonares ou cardíacas crônicas; Pacientes com síndrome gripal que fazem parte dos grupos de risco para complicações (conforme protocolo específico). 4. DIAGNÓSTICO Sintomas atribuíveis ao resfriado comum incluem tosse, coriza, obstrução nasal, dor de garganta, febre, mal-estar, cefaleia e inapetência. (1) Em relação à abordagem da tosse, consideram-se sua característica, sinais ou sintomas associados e tempo de evolução. Classifica-se a tosse como seca ou produtiva (ou úmida, em crianças menores que não engolem o escarro), inespecífica ou específica (quando associada a sinais de doença pulmonar ou sistêmica) e aguda ou crônica. Ainda, há quadros em que a tosse pode ser classicamente reconhecida, como a tosse ladrante na crupe ou em salvas, sugerindo coqueluche. Mesmo nestes casos, a história e exame clínicos completos são essenciais na determinação da etiologia.(,3) Para crianças com queixa de tosse aguda, o diagnóstico da causa será clínico, incluindo a exclusão de patologias que exigem terapêutica específica, como crise asmática, bronquiolite, pneumonia, sinusite bacteriana aguda. 4.1 Tosse aguda X tosse crônica Há divergência nas definições de tempo para classificação da tosse como crônica, variando de 3 a 1 semanas. De forma geral, a tosse causada por infecções virais de vias aéreas superiores resolve-se em até 10 dias em 50% das crianças e em até 5 dias em 90% delas. Utilizaremos, portanto, a denominação de tosse crônica para os casos com duração superior a 4 semanas. PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por

3 Muitas vezes a tosse crônica decorre de infecções virais recorrentes, porém devem ser considerados diagnósticos diferenciais incluindo asma, aspiração de corpo estranho, fibrose cística, tuberculose, outras doenças pulmonares crônicas, doença do refluxo gastro-esofágico ou cardiopatias. Sugere-se, para diagnóstico da causa da tosse crônica, portanto, realização de radiografia de tórax. Espirometria também está indicada no seguimento ambulatorial. Em crianças com tosse crônica seca e inespecífica, a resolução espontânea do quadro é esperada em cerca de 4 a 8 semanas. (,3) 4. Tosse específica X tosse inespecífica Sinais associados a tosse crônica específica, que devem alertar para a possibilidade de doença pulmonar ou sistêmica incluem: início no período neonatal, tosse crônica úmida ou purulenta, início após episódio de engasgo, se a tosse ocorre durante ou logo após a alimentação, sinais clínicos de doença sistêmica, sinais de hipoxemia crônica, pneumonias de repetição ou mau ganho pôndero-estatural. Os casos sugestivos de tosse crônica específica deverão ser encaminhados para seguimento e investigação com especialista.(,3) 5. TRATAMENTO: O resfriado comum é um quadro auto-limitado e com baixa chance de complicações e sem indicação de tratamento específico. Nenhuma droga tem eficácia demonstrada em diminuir o tempo de curso ou prevenir complicações associadas ao resfriado comum. O uso de antibióticos em pacientes com infecções agudas virais de vias aéreas superiores não previne a ocorrência de complicações bacterianas. O tratamento visa o conforto do paciente. (1, 4, 5,6) Uma vez que a tosse é um reflexo protetor da via aérea, ela não deve ser suprimida por medicamentos, mas acalmada por remédios seguros. O uso de medicamentos antitussígenos ou antigripais é causa comum de efeitos adversos, principalmente em crianças menores de 5 anos e associados a ingestão não supervisionada. Especialmente, as preparações com múltiplos componentes oferecem maior risco de intoxicação exógena, pela imprecisão da prescrição de dose e possibilidade de a criança receber mais de uma preparação contendo o mesmo componente. PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por

4 Não há evidência que dê suporte ao uso de expectorantes, mucolíticos, anti-histamínicos, antitussígenos ou descongestionantes simpatomiméticos nos quadros de resfriado comum. As medidas seguras de eficazes para o tratamento incluem hidratação oral e lavagem nasal com solução salina. Líquidos doces e quentes (como chás) acalmam a tosse e seu uso deve ser encorajado. O uso do mel (0,5 a colheres de sopa) antes de dormir promove melhora da qualidade do sono.(1,4,5,6,7) Em crianças evoluindo com tosse crônica inespecífica, a suspeita de descarga nasal posterior crônica pode ser tratada com antibióticos, porém com efeitos modestos (NNT=8). () 6. FLUXOGRAMA Criança com tosse e sintomas de resfriado comum Tosse Inespecífica Tosse Específica Até 4 semanas Acima de 4 semanas Encaminhamento para investigação e seguimento com especialista Orientar quanto a evolução benigna do quadro Radiografia de tórax Orientar seguimento ambulatorial Orientar hidratação oral, lavagem nasal com solução salina Considerar tratamento com antibiotico se suspeita de descarga nasal posterior crônica Orientar oferta de mel ou chás PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por

5 7. MEDIDA DE QUALIDADE Quantificar a não-prescrição de medicamentos antigripais e/ou antitussígenos para os diagnósticos de tosse aguda e resfriado comum. 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in Young children WHO, 001. Chang, AB Cough Pediatr Clin N Am 56 (009) Jongste, JC & Shields, MD Cough : Chronic cough in children Thorax 003; 58: Schaefer, MK et al Adverse events from cough and cold medications in children Pediatrics 008; 11: Vernacchio, L et al Cough and cold medications use by US children, : Results from the Sloane Survey Pediatrics 008; 1:e33-e39 6. Smith, SM et al Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, issue 05 Art. No. CD DOI: / CD pub3 PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por

6 9. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E RESPONSÁVEIS O resfriado comum é uma doença viral de evolução auto-limitada e baixo risco de complicações que constitui a causa mais frequente de tosse em crianças. Caracteriza-se por sintomas como tosse, obstrução nasal, coriza, dor de garganta, dificuldade para alimentar-se. O uso de medicamentos e antibióticos não modifica o curso da doença nem previne a ocorrência de complicações. A tosse é um reflexo normal de proteção das vias aéreas e, por isto, não deve ser suprimida com medicamentos, mas acalmada de forma segura. Não existe evidência de que medicamentos contra tosse ou antigripais levem a melhora significativa do quadro e sabe-se que estes podem causar efeitos adversos indesejáveis. Habitualmente, a tosse provocada por infecção viral prolonga-se por vários dias, chegando a cerca de 4 semanas, sem maiores complicações. Comprova-se que medidas seguras e eficientes para acalmar a tosse incluem a lavagem nasal com solução salina, a hidratação oral e a oferta de líquidos doces e aquecidos (como chás) e mel (de meia a colheres de sopa, antes de dormir, para crianças maiores de 1 a anos). Complicações podem ocorrer em 8 a 1% das crianças e incluem otite, sinusite e pneumonia. ORIENTAÇÕES: Ofereça mais líquidos à criança ao longo do dia; Aplique soluções salinas (solução fisiológica, cloreto de sódio 0,9%) para lavagem nasal várias vezes ao dia; Ofereça chá ou mel (para criança maior de 1 a anos) antes da criança dormir; Eleve a cabeceira da cama da criança; Siga as demais orientações e medicações prescritas PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por

7 ENTRE EM CONTATO COM SEU PEDIATRA OU RETORNE CASO A CRIANÇA APRESENTE: Febre persistente; Dificuldade para respirar; Dor de ouvido; Secreção escurecida, esverdeada ou purulenta; Dor no tórax; Prostração, queda do estado geral ou sinais de piora; Persistência da tosse por mais de 4 semanas. 10. Esse documento foi elaborado por: Cristina Quagio Grassiotto (0/01/014 0:34:0 PM) - Atualização do Protocolo PT.ASS.MEDI.8. 13/11/01 por