CURSO DE OSTEOPATIA. Etapa 1. O Ilíaco e o Púbis. A Coluna Lombar

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1 1 CURSO DE OSTEOPATIA Etapa 1 O Ilíaco e o Púbis A Coluna Lombar EBOM Rua Palmira,26 BELO HORIZONTE CEP Tel (31) www. osteopatia.com.br info@osteopatia.com.br

2 2 EBOM - Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual Diretores: Dra. Laís Cristina Almeida Dr. Philippe Manuard Professores: Lais Cristina Almeida FT e Osteopata DO Brasil Philippe Manuard FT e Osteopata DO França e Brasil

3 3 Índice: O Ilíaco e o Púbis Anatomia e Biomecânica Divisão dos Ilíacos e elementos importantes A Articulação Sacroilíaca A Sínfise Púbica Anatomia Palpatória Parte Posterior Palpação dos Músculos Etiologia Etiologia e Mecanismo Lesional da Cintura Pélvica Movimentos de nutação e contranutação Localização da Pelve, forças ascendentes e descendentes e suas consequências Biomecânica osteopática das Articulações Sacroilíacas Biomecânica da Pelve no apoio unipodal Disfunções Ilíacas Disfunção da Sínfise Púbica Disfunções Sacrococcígeas Compensações e Perdas de Compensação ao nível do Ilíaco Diagnóstico das disfunções Iliossacras Diagnóstico das disfunções do Púbis Diagnóstico das Sacrococcígeas Repercussões das Lesões da Pelve Técnicas A Coluna Lombar Anatomia e Biomecânica Constituição Biomecânica das Vértebras Lombares Mecanismo Lesional da Coluna Lombar Leis de Fryette Explicação das disfunções Perda de compensação de uma disfunção lombar Patologia Conhecimentos Indispensáveis Lombalgia comum Ciática A Cruralgia

4 4 Lombalgia comum e anomalias congênitas Lombalgia e Espondilite ou Pelviespondilite Reumática Lombalgias tumorais Radiologia Esquema vertebral Técnica radiológica Incidências adiológicas Diagnóstico Diagnóstico osteopático Lombar Objetivo Exame palpatório Inspecção da Coluna Testes de mobilidade Técnicas Tratamento osteopáticos das disfunções lombares

5 5

6 6

7 7

8 8 Os Ilíacos dividem-se em três partes: Púbis Ílio Ísquio O Púbis Elementos importantes: Ramo descendente Ramo horizontal Superfície articular púbica O Ílio Elementos importantes: Superfície não articular do acetábulo (inserção do ligamento redondo) (2) Superfície articular do acetábulo (3) Forame obturado (5) Fossa Ilíaca (21) Superfície articular (23) EIAS (25) EIAI (32) EIPS (30) EIPI (31) Crista Ilíaca (27) Incisura isquiática maior (39) Incisura Isquiática menor (40) Espinha Isquiática (38)

9 9 Duas articulações: 1) Sacroilíaca 2) Sínfise púbica I. Articulação Sacroilíaca Segundo Kapandji Articulação Sacroilíaca O osso ilíaco articula-se com o sacro através de superfícies articulares em forma de boomerang Trilho cavo para a superfície auricular sacra Trilho pleno para a superfície auricular ilíaca Divide-se em 3 partes Braço menor, fazendo aproximadamente 5 o com a vertical Istmo Braço maior, fazendo aproximadamente 5 o com a horizontal

10 10 Superfícies Auriculares Os meios de união a) Ligamento sacroilíaco anterior que é confundido com a cápsula anterior e opõe-se à báscula anterior do promontório: limitando a nutação b) Ligamento sacroilíaco posterior estende-se da tuberosidade ilíaca e espinha ilíaca posterior até o 4 o tubérculo sacro posterior. Eles tendem a limitar a contra-nutação O ligamento sacroilíaco posterior, se compõe: Plano superficial = ligamento iliolombar Plano médio Ligamento ilio-tranversal sacro Ligamento ísquio transversal conjugado que é composto: 1 o ligamento ilio-transversal conjugado, que estende-se da tuberosidade ilíaca ao 1 o tubérculo sacro posterior 2 o ligamento ilio-transversal, de Zaglas, fixa-se sobre o 2 o tubérculo sacro posterior 3 o e 4 o ligamento estende-se do EIPS, ao 3 o tubérculo sacro posterior Plano profundo = ligamento axial ou ligamento interósseo (6) Segundo Kapandji Ligamentos da Pelve Outros ligamentos Ligamentos sacrociáticos Ligamento sacroespinhal que estende-se da espinha isquiática à borda lateral do sacro Ligamento sacrotuberal cruza posteriormente o precedente, e estende-se da crista ilíaca e cóccix passando sacro, à tuberosidade isquiática ( * em sua pela face borda do posterior insere-se o glúteo máximo)

11 11!! Os ligamentos sacrociáticos delimitam 2 forames: Um forame superior no qual passa o músculo Piriforme Um forame inferior no qual passa o músculo Obturador Interno e o feixe vásculo nervoso pudendo interno. Segundo Platzer Ligamentos Sacrociáticos Ligamentos iliolombares Dois feixes: O superior que estende-se do processo transverso da 4 a lombar e dirige-se para baixo, para fora e para trás, em direção a crista ilíaca, onde insere-se. O inferior que estende-se do processo transverso da 5 a lombar e dirige-se para baixo e para fora, inserindo-se sobre a crista ilíaca anteriormente, e sobre a articulação sacroilíaca Estes ligamentos limitam a inclinação lateral = alongam-se do lado da convexidade Durante a flexão lombar o feixe superior alonga-se e o inferior relaxa-se Durante a extensão lombar o feixe superior relaxa-se e o inferior alonga-se Segundo Kapandji Ligamentos Iliolombares

12 12 II - A Sínfise Púbica Os dois ossos ilíacos articulam-se na região anterior da pelve para formar a sínfise púbica É uma anfiartrose que permite movimentos de afastamento e deslizamento Superfície articular ovalar com eixo oblíquo para cima e para frente

13 13 Meios de União Ligamento interósseo Sistema ligamentar periférico: Ligamento anterior e posterior Ligamento arqueado IV - Articulação Sacrococcígea Superfície Articular Superfície sacra é côncava Superfície coccígea é convexa A forma articular favorece o movimento de flexão Meios de União Ligamento interósseo Ligamento sacrococcígeo anterior Ligamento sacrococcígeo posterior: ligamento responsável pela dor em caso de flexão do cóccix.

14 14 Considerações sobre alguns músculos Importantes para a compreensão dos movimentos ilíacos e suas disfunções O Psoas Estabiliza anteriormente a articulação sacroilíaca O psoas apresenta seu máximo de espessura no cruzamento da articulação sacroilíaca Não insere-se sobre L 5, unicamente de T 12 L 4 e também sobre o disco intervertebral Quando o ponto fixo do psoas está ao nível do fêmur e contraindo-se bilateralmente realiza a lordose lombar Quando o ponto fixo está no fêmur e contrai-se unilateralmente o psoas faz uma inclinação lateral para o lado da contração e faz girar o corpo vertebral para o lado oposto, para a convexidade, o ilíaco leva a asa ilíaca anteriormente. Músculo muito sensível às patologias infecciosas tais como sinusite, amigdalite, problemas dentários, etc. Entretanto, um espasmo bilateral reflexo imobiliza o indivíduo em discreta flexão anterior O psoas é atravessado por diferentes ramos do plexo emergem da sua superfície sobre os pontos diversos lombar que Piriforme Origem Face anterior da vértebras sacras 2 a, 3 a, 4 a Face anterior do ligamento sacrotuberal Inserção Sobre a face superior do trocanter maior (ele atravessa a incisura isquiática maior) Ação Rotação externa do quadril Abdutor do quadril Inervação N. do piriforme S 1 - S 2 Quando o ponto fixo do piriforme é o sacro, sua contração unilateral faz a rotação externa do quadril Quando o ponto fixo é o fêmur leva o sacro a realizar uma torção sobre o seu eixo oblíquo

15 15!! A tensão patológica do piriforme repercute sobre o n. ciático. O piriforme pode ser atravessado por um dos seus ramos. Relações Acima do piriforme Vasos e nervos glúteos superiores Abaixo do piriforme N. grande e pequeno ciático Vasos e nervos pudendos internos Origem EIAS Inserção Pata de ganso Ação Flexor do joelho Com o joelho flexionado ele age como rotador interno da tíbia Permite uma flexão do quadril sobre o tronco Inervação N. femoral L 1 L 3 Sartório!! Uma lesão posterior do ilíaco unilateral pode produzir uma tensão anormal deste músculo e projetar uma sintomatologia dolorosa na face interna do joelho

16 16 Bíceps Femoral Origem Tuberosidade isquiática Inserção Cabeça da fíbula Ação Extensor do quadril Flexor do joelho e rotação externa Inervação N. ciático poplíteo interno L 5 S 2!! Uma lesão anterior unilateral do ilíaco produz uma tensão anormal ao nível deste músculo e pode projetar uma sintomatologia dolorosa na face lateral do joelho. Neste caso, o ponto fixo é isquiático, e o bíceps femoral puxa sobre suas inserções tibiofibulares provocando uma rotação externa. Quando o ponto fixo é tibiofibular pode levar a uma lesão posterior do ilíaco.

17 17 III. Pontos Gatilhos, Dores Referidas e Técnicas de Spray and Stretch Psoasilíaco

18 18 Psoas Quadrado Lombar Abdominais

19 19 IV. Anatomia Palpatória Parte Posterior L 4 L 5 = Prolongamento das cristas ilíacas. L 5 S 1 = Descer um nível abaixo de L 4 L 5. S 1 S 2 = Extremidade inferior da espinhosa de S 1. Para confirmar estes pontos, pode-se palpar durante a dinâmica respiratória: Coloca-se a mão caudal e toma-se contato: Indicador em L 4 L 5. Médio em L 5 S 1. Anular S 1 S 2. Se a dobradiça lombossacra está normal, ou seja, não há lombalização de S 1, nem sacralização de L 5, nem outros problemas como perda de mobilidade ao nível lombar, quando o paciente respira, na inspiração percebe-se a dinâmica respiratória em L 4 L 5, L 5 - S 1, ou seja o indicador e o médio separam-se do anular e este fica fixo (S 1 -S 2 ) EIPS = Espinhosa de S 2. De um lado e outro de S 2, ângulo aberto para o exterior ( ). Posicionar os polegares a partir da espinhosa de S 2, e separá-los até encontrar duas proeminências ósseas, que se contorna por baixo. Ângulo ínfero lateral do sacro (AIL) = Espinhosa de S 4. AIL = (f ) No início da prega glútea ( 1 / 4 superior). Os polegares separam-se do eixo médio até encontrar uma depressão sob os polegares, passa-se do tecido ósseo ao mole.

20 20 Quanto maior for a horizontalização do sacro, mas EIPS e AIL estarão próximas. Quanto maior for a verticalização do sacro, mas EIPS e AIL estarão separados. T 12 L 1 = Hiato entre T 12 L 1. Espaço interespinhoso mais marcado (maior), exceto se houver perda de mobilidade neste nível. L 3 É a vértebra que possui as transversas mais largas L 4 Colocar os polegares lateralmente ao processo espinhoso de L 4, afastá-los ligeiramente na direção lateral e cefálica. Observar as massas paravertebrais, exercendo uma pressão no sentido da mesa, sentindo as transversas de L 4. Não é raro encontrar uma transversa mais proeminente que outra rotação fisiológica. Palpação da 12 a e 11 a costela. Colocar os dedos na crista ilíaca, elevar até a 1 a estrutura óssea encontrada lateralmente: palpar na direção medial, encontrando a 12 a costela e, acima, a 11 a costela. Existem grandes diferenças quanto ao comprimento e obliqüidade da 12 a costela. Em algumas pessoas, a obliqüidade leva quase a um contato com as cristas ilíacas. Marcar a ponta da 12 a e 11 a costela. Desenhar a borda inferior da 12 a costela: se a costela está inclinada para baixo, haverá dificuldade para palpar as transversas de L 3. Caso a costela seja fortemente horizontal, pode-se palpar a transversa de L 2. Massas Musculares. Palpar a borda lateral da massa comum sacrolombar. Palpar a ponta da 12 a costela, voltar o contato ligeiramente para fora e para o ombro do mesmo lado. Pede-se para estender o quadril: sente-se então a borda livre do quadrado lombar, orientado, em decúbito ventral, para fora e do alto para baixo.

21 21 Grande trocânter. Colocar os polegares sobre EIPS, e realizar um movimento de rotação para colocar os dedos sobre o grande trocânter (borda superior, anterior e posterior) Faz-se rotação interna e externa do quadril para localizá-lo com precisão. Tuberosidade Isquiática. As mãos abertas, antebraço paralelo à coxa do paciente, deslizar as mãos até as pregas glúteas inferiores. Com o polegar, palpa-se a parte inferior e interna da tuberosidade. Em projeção, colocar o indicador vertical e perpendicular em relação à tuberosidade isquiática, alinhando AIL sobre a mesma vertical, tuberosidade isquiática, EIPS. Sulco Sacro = Articulação sacroilíaca. Contornar por baixo e por dentro a EIPS, utilizando a parte superior da polpa do polegar para entrar no sulco. No fundo do sulco encontrase a articulação sacroilíaca. Com movimento suave, utilizando pouca força, entrar em contato sucessivamente com: a pele; o ligamento sacroilíaco superficial; o ligamento sacroilíaco profundo. Tenta-se avaliar a resistência e a tensão ligamentar de um lado e outro. Investigar a profundidade do sulco (3,4 mm). Diferenciar um sulco profundo (cavo) e cheio (pleno). Passagem da RE para RI quadril abertura do sulco e tensão do ligamento sacroilíaco superficial. Passagem da RI para RE fechamento do sulco e relaxamento ligamentar. Observar inicialmente a posição adotada espontaneamente pelo paciente. Ligamento sacrotuberal (ligamento sacrociático maior). Inserção Inferior: tuberosidade isquiática. Inserção Superior: AIL.

22 22 Buscar com o polegar a face interna da tuberosidade isquiática, subir na direção do ombro do mesmo lado, exercer uma pressão suave para cima e para fora apreciando a resistência. Cruzar os polegares e colocá-los no terço superior da prega interglútea, separá-los progressivamente para fora e para cima, palpase os dois ligamentos ao mesmo tempo. A rotação interna e externa do quadril tensiona este ligamento. A rotação anterior do ilíaco relaxa o ligamento sacrotuberal e a rotação posterior tensiona. Ligamentos Iliolombares. Feixe L 4 Transversa de L 4, dirige-se para fora, para baixo e para trás. Inspiração Cifose, toda flexão da coluna = alongamento. Expiração Lordose, toda extensão da coluna = relaxamento. Feixe L 5 transversa de L 5, dirige-se para fora, para baixo, para frente. Toda flexão relaxamento. A partir do processo espinhoso, chega-se até o processo transverso de L 4. Em inspiração tensão do feixe L 4. Em expiração relaxamento do feixe L 4. Coloca-se a polpa dos dedos nos espaços interespinhosos: na inspiração percebe-se a abertura dos espaços, as vértebras encontram-se em flexão. Parte Anterior Ligamento Inguinal. Entre EIAS e espinha do púbis, com 3 dedos, sentir o ligamento que rola como uma corda. Limites da região da coxa: Superior: ligamento inguinal. Medial: borda anterior do grácil. Lateral: borda anterior do trato iliotibial.

23 23 Tubérculo Ilíaco. Espessamento da face lateral da crista ilíaca. EIAS. Encontrar o tubérculo ilíaco e descer até encontrar uma saliência, depois uma depressão. Girando a polpa do polegar para cima, encontrase EIAS. Espinha do Púbis. Colocar as mãos planas sobre o abdome do paciente, dedos dirigidos para a cabeça. Descer as mãos até sentir uma proeminência óssea: sínfise. Buscar uma pequena proeminência óssea que é sensível. Colocar os dedos simetricamente sobre cada espinha do púbis. Pede-se ao paciente para elevar o tronco, e sente-se a contração do reto do abdome. Visualizar os movimentos da sínfise púbica Colocar os dedos de cada lado da borda superior da sínfise púbica. Eleva-se de 1 cm aproximadamente a perna: a sínfise desce. Comparar a mobilidade da sínfise. Segura-se a sínfise púbica entre polegar e indicador: indicador sobre a borda superior, polegar sobre a borda inferior. Refazer o mesmo teste: percepção de um movimento de rotação da sínfise. Movimento de cisalhamento da sínfise: Colocar a polpa de 2 dedos ao nível da interlinha da sínfise. Refazer o mesmo teste: percepção do cisalhamento da sínfise Triângulo Femoral Triângulo de Scarpa Possui 3 bordas: Base situada no nível do ligamento inguinal. Borda lateral constituída pela borda medial do sartório. Borda medial constituída pela borda lateral do adutor longo. O triângulo de Scarpa possui um assoalho: Constituído internamento pelo pectíneo e externamente pelo psoas.

24 24 Contém a artéria femoral e veia femoral. Palpação dos Músculos Parte Posterior Glúteo Máximo Origem: Crista ilíaca, sacro, face posterior do cóccix, fossa ilíaca. As fibras são oblíquas a 45 o, inserindo-se na linha áspera do fêmur. Palpação: Traçar uma linha perpendicular da crista ilíaca ao trocânter maior (isso limita o glúteo maior em relação ao glúteo médio). Colocar a mão na borda superior e inferior. O glúteo máximo e o TFL recobrem relativamente o glúteo médio. Para sentir (palpa-se o glúteo máximo), borda inferior do cóccix na direção da linha áspera do fêmur (45 o ) e para visualizar, pedir extensão do quadril e joelho. Piriforme Insere-se na parte anterior do sacro (abaixo do glúteo médio). Passa pela incisura isquiática maior. Palpação: Pode-se palpar o piriforme (ou piramidal) na borda ínfero-lateral do sacro, na borda superior do trocânter maior e entre estas duas estruturas. Parte Anterior Psoas maior

25 25 Com o paciente em decúbito dorsal, traça-se uma linha entre o umbigo e a EIAS. No terço externo, palpa-se o músculo psoas. Para se certificar de que está palpando corretamente, peça flexão do quadril aplicando-se resistência. Pontos Gatilho e Dores Referidas Iliopsoas A dor referida do psoas maior se estende ao longo da coluna, da região torácica até a região sacro-ilíaca, e algumas vezes, atinge o alto da nádega do mesmo lado. A dor referida do ilíaco é semelhante e apresenta-se também na frente da coxa e na região inguinal. Quadrado lombar Palpa-se a crista ilíaca superiormente. O ponto gatilho se encontra a 2 dedos acima. Palpa-se a última costela e o ponto gatilho está logo abaixo. VII. Etiologia e Mecanismo Lesional da Cintura Pélvica A pelve é a chave de abóbada da saúde. Uma disfunção ao nível da cintura pélvica pode provocar distúrbios em todo o organismo, tais como: Disfunção lombar Disfunção torácica Disfunção cervical Com diversas conseqüências sobre o plano víscero-somático 1. Clinicamente habituamos a resumir o papel das sacroilíacas aos movimentos de nutação e contranutação Nutação Flexão do sacro (base sacra anterioriza-se) com aproximação das asas ilíacas e afastamento das tuberosidades isquiáticas

26 26 Em torno de um eixo transversal S1, o sacro gira em torno do ligamento axial Segundo Kapandji Nutação e Contranutação!! Limitação do Movimento Ligamento sacrotuberal Ligamento sacroespinhal Parte inferior do ligamento sacroilíaco anterior Parte superior do ligamento sacroilíaco posterior Contranutação Retorno do sacro à posição neutra Base sacra posterioriza-se Ápice do sacro anterioriza-se Asas ilíacas separam-se Tuberosidades isquiáticas se juntam Segundo Kapandji Nutação e Contranutação 2. Localização da pelve, forças Ascendentes e Descendentes e suas conseqüências Situada abaixo da coluna vertebral, o complexo articular da pelve relaciona-se com um eixo mediano o qual suporta, e com dois eixos laterais situados abaixo dela e sobre os quais apoia-se. O conjunto pode ser representado por umy invertido

27 27 Segundo Kapandji Transmissão das Pressões O sacro está localizado na convergência dos 3 ramos desse conjunto. Ele possui um papel de distribuição das forças Forças descendentes, vindas de cima, que são transmitidas aos ilíacos, e através deles, aos membros inferiores Forças ascendentes, vindas dos membros inferiores, transmitidas aos ilíacos, e do sacro para a coluna Esses dois processos descendentes e ascendentes resultam em linhas de forças mecânicas cujo principal feixe é Gallois e Bosquette Quando as forças ascendentes e descendentes são igualmente repartidas e absorvidas, fisiologicamente pela estrutura, tudo funciona corretamente. Nos múltiplos esforços, movimentos, quedas ou choques que são transmitidas à pelve na vida cotidiana, a desigualdade do solo, é quase uma regra que cada articulação sacroilíaca é submetida a tensões ligamentares, a pressões assimétricas, a contrações musculares maiores de um lado que de outro Para amortecer esses esforços constantes, a sacroilíaca coloca em jogo sua mobilidade natural Segundo a força dominante, a lesão osteopática será específica: Força descendente: o sacro Força ascendente: o ilíaco 3. Biomecânica osteopática das Articulações Sacroilíacas As forças ascendentes transmitidas à pelve pela resposta do apoio ao solo passam pelos acetábulos As forças descendentes distribuem-se ao nível da base sacral Esta disposição realiza um mecânica de cisalhamento cujo segmento de absorção é representado pela distância entre a articulação sacroilíaca e o acetábulo A força ascendente ao apoio unipodal tenderá a elevar o acetábulo, enquanto que o peso da cabeça, tórax, abdome com os órgãos que ele contém, organiza a força descendente e tenderá a empurrar o sacro para baixo. É então ao nível da articulação sacroilíaca que a absorção será organizada.

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29 29 Movimento Iliossacro Esse movimento de rotação faz-se em torno de um eixo horizontal passando pela 3 a vértebra sacra = eixo transverso. O eixo transverso passa pela extremidade do braço maior, ao nível de S 3. A e B ângulos ínferos laterais do sacro ATI Eixo transverso inferior pequeno e grande braço auricular Eixo de rotação das asas ilíacas em relação ao sacro Em torno do eixo transverso, duas possibilidades de movimento A rotação anterior do ilíaco A rotação posterior do ilíaco Rotação Anterior do Ilíaco EIAS mais baixa EIPS mais alta Ramo púbico inferior Ísquio superior Afastamento das asas ilíacas Aproximação dos ísquios

30 30 Fisiologia Articular!!Este movimento estará limitado pela tensão: Sínfise púbica Tônus dos retos do abdome e isquiostibiais Ligamentos sacroilíacos Rotação Posterior do ilíaco EIPS mais baixa EIAS mais alta Ramo púbico superior Ísquio inferior Aproximação das asas ilíacas Afastamento dos ísquios Fisiologia Articular Deslizamento para cima e para a frente sobre o braço maior Deslizamento para cima e para trás sobre o braço menor!! Este movimento estará limitado pela tensão: Sínfise púbica Tônus dos músculos adutores magnos e espinhais lombares Ligamentos sacroilíacos 4. Disfunções Ilíacas Corresponde a um exagero do movimento fisiológico do ilíaco em relação ao sacro As forças localizam-se ao nível da articulação sacroilíaca com uma predominância da força ascendente, provocando uma perda de mobilidade da articulação, tendo por conseqüência: Estiramento dos ligamentos sacroilíacos Espasmo dos músculos que fixam a disfunção Cinco tipos de lesão

31 31 A Ilíaco Anterior B Ilíaco Posterior C Ilíaco Superior ou Up-Slip D - Ilíaco Fechado ou In-Flaire E Ilíaco Aberto ou Out-Flaire A Disfunção Anterior do Ilíaco O ilíaco está fixado em rotação anterior pelo espasmo dos músculos homolaterais: Iliocostal Ilíaco Sartório Reto femoral Adutores Encontraremos: EIAS mais baixa EIPS mais alta Ramo púbico inferior Sacro relativamente póstero-superior Crista ilíaca mais baixa L 5 em rotação oposta devido a tensão do ligamento ilio lombar inferior homolateral MI longo homolateral devido a posição baixa do acetábulo Rotação interna do membro inferior devido aos espasmos dos adutores Conseqüências do Ponto de Vista Muscular

32 32 Tensão do quadrado lombar!! repercussão sobre a 12 a costela Tensão do glúteo máximo Tensão dos isquistibiais -!!dor tibiofibular provocando uma dor na face lateral do joelho!!o ilíaco anterior é na maioria das vezes traumático Pode estar associado a um ilio posterior do outro lado realizando a torção da pelve Numa lesão ilíaca anterior encontra-se freqüentemente uma compensação ilíaca posterior do lado oposto, enquanto o inverso não é verdadeiro B - Disfunção Posterior do Ilíaco O ilíaco está fixado posteriormente pelo espasmo dos músculos homolaterais: Reto abdome Glúteo máximo Bíceps femoral Encontraremos: EIAS mais alta EIPS mais baixa Crista ilíaca mais alta Ramo púbico superior Sacro relativamente anterior e inferior Rotação de L 5 homolateral Consequência do Ponto de Vista Muscular: Tensão do sartório provocando uma dor medial do joelho (inserção da pata de ganso) Tensão do reto femoral levando a uma dor femoropatelar Tensão dos adutores levando a uma dor medial do joelho ( grácil, pata de ganso)

33 33!!O Ilíaco posterior pode apresentar: Uma lesão primária traumática com restrição de mobilidade Uma lesão secundária com restrição de mobilidade devido a uma lesão sacra Uma compensação fisiológica de um verdadeiro MI longo homolateral com torção sacra compensatória C Disfunção em UP-Slip ou Superioridade do Ilíaco Lesão traumática provocada por uma queda sobre os membros inferiores ou ísquios O ilíaco está fixado em superioridade pelo espasmo dos músculos seguintes: Quadrado lombar Grande dorsal Iliocostal Reto do abdome Encontraremos: MI curto homolateral EIAS mais alta EIPS mais alta Ísquio mais alto Relaxamento do ligamento sacrotuberal homolateral

34 34 D - Disfunção do Ilíaco In-Flaire e Out-Flaire As lesão associadas aos ilíacos anterior e posterior se produzem em torno de um eixo sacroilíaco vertical

35 35 a) lesão In-Flaire ou fechamento do Ilíaco Associada à rotação posterior do ilíaco EIAS EIPS aproximam-se da linha média b) Lesão Out-Flaire ou abertura do Ilíaco Associada à rotação anterior do Ilíaco EIAS EIPS distanciam-se da linha média 5. Disfunção da Sínfise Púbica Deslocamento dos Ramos Pubianos em Cisalhameto Duas possibilidades: A Lesão superior B Lesão inferior Praticamente estão associadas às lesões sacroilíacas, quer sejam primárias ou secundárias A diferença entre o lado normal e o lesado é a modificação da tensão que se produz entre os músculos superiores e inferiores que inserem-se sobre a sinfíse púbica. Espasmo do Reto do Abdome = lesão superior associada a um ilíaco anterior Espasmo dos Adutores = lesão inferior associado a um ilíaco posterior Em caso de lesão superior: Tração da sínfise pelo reto do abdome Responsável por um aumento da tensão dos adutores Responsável pelas tendinites dos adutores ou pubalgias Sintomatologia Tensão muscular principalmente ao nível dos adutores Dores à pressão da sínfise Decalagem dos dois ramos Ver automaticamente a posição do ilíaco Repercussões dessas lesões Tendinite dos adutores Perturbações viscerais: Bexiga Lâmina pub-vesico-uretro reto-sacra Reto Útero Sacro 6 - As Disfunções Sacro-Coccígeas A Lesão Primária

36 36 Origem traumática direta, como queda sobre as nádegas, responsável por uma subluxação do cóccix em flexão Esta disfunção é fixada pelo espasmo dos músculos do períneo: Ísquio-coccígeo Elevador do ânus B - Lesão Secundária No caso de uma lesão sacroilíaca e iliossacra A torção posterior sacra é responsável por uma torção do ligamento sacrotuberal que provoca uma flexão lateral homolateral do cóccix Uma disfunção posterior do ilíaco provoca uma flexão lateral homolateral do cóccix por intermédio do ligamento sacrotuberal!!todos os ossos onde se inserem os músculos do períneo, todas as vísceras relacionadas com o períneo podem provocar uma disfunção do cóccix Sintomatologia Dores sacras, coccigodinias Dores em posição assentada Dor à anteflexão Dores sobre a inserção coccígea do ligamento sacrotuberal em caso de lateroflexão do cóccix. VI - Compensações e Perdas de Compensação ao nível do Ilíaco Numerosos indivíduos possuem uma assimetria desigual dos membros inferiores e então compensam A primeira compensação que o organismo organizará é uma báscula global da pelve sobre o MI curto. Báscula global da pelve anteriormente sobre o MI curto, e posteriormente sobre o MI longo, o que tende a horizontalizar o sacro A segunda, é aquela que mais nos interessa Alguns indivíduos vão completar a primeira compensação com um ilíaco funcional posterior sobre o MI longo, ou um ilíaco funcional anterior sobre o MI curto. Compensação funcional, portanto fisiológica. É necessário que esses indivíduos conservem suas compensações. Tudo funciona corretamente desde que as compensações conservem suas mobilidades. Porém caso exista um distúrbio da proprioceptividade, um desequilíbrio das forças, instala-se as lesões, perda da compensação. Um ilíaco funcionado em posterioridade, em um ilíaco anterior compensatório de um MI curto (raro 20%) Um ilíaco funcionando em anterioridade, em um ilíaco posterior compensatório de um MI longo (mais freqüente 80%) Compensação ilíaca global da pelve sobre as cabeças femorais

37 37 Membros inferiores desiguais: Compensação ilíaca Perda de compensação ilíaca sobre os membros inferiores assimétricos Perda de Compensação Ilíaca A compensação é um fenômeno necessário que obedece às leis da não dor, conforto e economia. A compensação será a consequência de uma seqüência mecânica lesional, ou seja, a lesão vai recrutar eixos miotensivos para obedecer as 3 leis do conforto-economia não dor.

38 38 Compensação Irreversível Reversível - Congênita - Anatômica - Lesão osteopática primária ou secundária O que nos interessa são as compensações irreversíveis. É o ato inteligente do indivíduo para adaptar-se face a um fenômeno irreversível O exemplo mais comum de um fenômeno irreversível é a assimetria dos membros inferiores. A compensação sobre uma assimetria dos membros inferiores faz-se por uma posteriorização do ilíaco do lado do membro inferior longo, e anteriorização do ilíaco do lado do membro curto. Caso exista uma perda da compensação, o corpo vai compensações quer seja ilíaca, sacra ou lombares. recrutar outras A razão pela qual o ilíaco do membro inferior longo esteja mais apto a compensar inicialmente, é coluna sobre o seu lado. sua maior solicitação pela inclinação da O sacro vai tender a levar o sistema para a horizontalização colocando-se em posição relativa ântero-inferior do lado longo, e póstero-superior do lado curto a fim de diminuir a inclinação lombar.!! Se tudo continua móvel é uma compensação. As perdas de compensação são quase sempre primárias. Conclusão É necessário saber que ao nível da pelve o ilíaco pode adotar 3 posições: 1) Relativa a um bloqueio do sacro 2) Lesional primária ou secundária 3) Compensatória a uma desigualdade dos membros inferiores. 2. Relativa a um bloqueio do sacro Quando o sacro adota uma posição de torção, em flexão ou em extensão, o ilíaco homólogo se colocará em relação a ele em anterioridade ou em posterioridade do lado da lesão. 3. Posição Lesional O Ilíaco é responsável pelo bloqueio. Ele ficará bloqueado em anterioridade ou posterioridade primária secundária. ou 4. Posição compensatória a uma desigualdade dos MIs MI longo ilíaco posterior MI curto ilíaco anterior

39 39 VII. Diagnóstico das disfunções Iliossacras 1. Testes diferenciais Para individualizar cada disfunção dispomos clínicos com as articulações vizinhas. Antes de de diferentes abordar os testes testes próprios para buscar as lesões sacroilíacas, é importante realizar testes diferenciais Teste diferencial entre sacroilíaca e sintoma discal Teste de Mennel Inicia-se com o teste de Lasègue, que diagnostica um problema discal (fazer flexão do quadril com MIs estendidos até 45 o ). Caso surja dor lombar, o teste é positivo. A seguir realiza-se a dorsoflexão do tornozelo. Se ocorrer dor, o teste é positivo (teste de Bragard) Caso a dor apareça ou aumente realizando-se o teste do lado oposto, é sinal de problema sacroilíaco.

40 Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e coxofemoral Paciente em decúbito dorsal, joelhos flexionados, segura e mantêm o joelho do lado são. Depois alonga gradualmente o MI oposto até o momento que os sintomas apareçam. Mantendo o MI nesta posição, realiza-se uma pressão vertical sobre EIAS. Caso os sintomas desapareçam ou diminuam significativamente é sinal de uma disfunção sacroilíaca. Caso os sintomas persistam é sinal de uma disfunção coxofemoral 1.2. Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e lombar Paciente em decúbito ventral, osteopata pressiona com os dois polegares de cada lado do processo espinhoso de S 1. Caso a dor desapareça ou diminua significativamente é sinal de disfunção de L 5 S 1. Caso a dor persista ou aumente é sinal de disfunção sacroilíaca

41 Variante Teste de Gaenslen Diferencial entre um problema discal e sacroilíaco Permite diferenciar a dor sacroilíaca de uma dor das facetas lombossacras Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa, MI do lado doloroso pendente Fixa-se com a mão interna EIAS do lado oposto, e com a mão externa sobre o joelho aumenta a extensão do quadril Caso apareça dor posteriormente é sinal de uma afecção sacroilíaca ou das facetas lombossacras. Para diferenciá-las, pede-se ao paciente que realize a flexão do quadril sobre o abdome do lado oposto ao testado, e que fixe com suas mãos a posição. Obtem-se desta forma a delordose lombar. Caso a dor persistia, pensa-se numa afecção sacroilíaca. Caso a dor desapareça pensa-se numa afecção das facetas lombossacras. 2. Testes Musculares 2.1 Psoas 1 o - Teste Força 2 o - Teste com os MI Paciente em decúbito dorsal na borda inferior da mesa Flexiona-se completamente o quadril de um lado, o outro lado a ser testado pendente Observar o apoio da parte inferior da coxa do lado oposto ao flexionado Caso a coxa eleve-se da mesa, o teste é positivo Fazer dos dois lados 3 o - Teste com MS Paciente em decúbito dorsal MS em extensão/antepulsão Dorso da mão contra o dorso da outra mão Observar se existe um membro superior mais curto do que o outro O lado mais curto é o lado do psoas espasmado

42 Testes para o Quadrado Lombar 1 o - Teste de força 2 o - Teste para encurtamento MI devido ao espasmo do quadrado lombar Paciente em decúbito dorsal, MI extendidos Do lado espasmado o MI está mais curto Coloca-se um calço abaixo do ilíaco do lado curto Caso o MI fique mais comprido e os dois membros igualem-se é sinal de encurtamento do quadrado lombar. Quando coloca-se o calço do lado oposto, ele fica mais comprido e o membro encurtado parece então, ainda mais curto. 3 o - Paciente Assentado Quando o MI encontra-se muito mais curto Trata-se o psoas, caso o MI continue curto Testa-se o quadrado lombar, colocando calço abaixo do ísquio do lado côncavo Caso haja correção da escoliose, sinal de espasmo do quadrado lombar 2.3. Isquiostibiais 1 o - Força muscular 2 o - Teste dos Isquiostibiais e Quadrado Lombar Paciente em decúbito dorsal Osteopata de pé, aos pés do paciente Empalma-se os tornozelos do paciente e elevam-se os MMII estendidos até a vertical. Caso o encurtamento dos músculos isquiostibiais seja maior de um lado que do outro, observa-se a elevação da nádega do lado mais encurtado. Caso exista um encurtamento maior do quadrado lombar de um lado, a pelve do paciente tenderá a girar para este lado.

43 Teste do Piriforme 1 o - Força Muscular 2 o - Teste em decúbito ventral Paciente em decúbito ventral Faz-se flexão joelhos a 90 o Faz-se rotação interna do quadril Observar se existe limitação da rotação interna 3. Testes de Mobilidade das Disfunções Sacroilíacas 3.1. Teste Flexão de Pé TFP Paciente de pé, MIs estendidos, pés paralelos no alinhamento da articulação coxofemoral Osteopata semi-ajoelhado ou assentado atrás do paciente, olhando horizontalmente ao nível EIPS. Avalia-se a altura das cristas ilíacas, caso exista uma discrepância evidente, coloca-se um calço do lado mais baixo, para estabelecer uma horizontalização pélvica Palpa-se as EIPS, e coloca-se os polegares sobre elas. Pede-se ao paciente para fazer uma flexão anterior do tronco completa Caso haja um disfunção ilíaca, observa-se um polegar que sobe através da EIPS, que desloca para cima consideravelmente em relação ao outro lado

44 Teste de Flexão Sentado TFS Paciente sentado na borda da mesa, pés apoiados no chão, mãos atrás da nuca, joelhos separados. Osteopata atrás do paciente, olha horizontalmente EIPS Palpa-se as EIPS, e coloca-se os polegares sobre elas. Pede-se ao paciente para fazer flexão anterior do tronco completa, cotovelos devem ficar entre os dois joelhos. Caso haja uma disfunção sacra, observa-se uma elevação evidente do polegar Este teste permite também confirmar o TFP!!Esses dois testes devem ter uma certa transparência um sobre o outro. Deve-se encontrar uma elevação em um dos testes comparativamente.!!caso contrário ou os testes não foram feitos corretamente, ou foram parasitados por tensões musculares unilaterais, ou que não existe disfunção sacroilíaca.

45 Teste Flexão Quadril Gillet Teste para evidenciar uma disfunção sacroilíaca Paciente em posição ereta Pede-se ao paciente para apoiar suas mãos ma parede Osteopata semi-ajoelhado, olhos ao nível da pelve do paciente Segura-se a pelve com ambas as mãos e palpa-se EIPS

46 46 Pede-se ao paciente para fazer flexão do quadril e joelho. Do lado da flexão haverá uma rotação posterior do ilíaco e o polegar deverá descer. Se o polegar desce, significa que a articulação está livre. Se não desce, existe uma fixação sacroilíaca. Para saber se a fixação é do sacro ou do ilíaco, coloca-se um polegar no sacro e outro no ilíaco do lado da fixação Pede-se ao paciente para elevar o MI do lado fixado: o polegar deverá descer. Se não desce, há uma fixação do sacro em relação ao ilíaco Em caso de lesão do ilíaco, para saber se a fixação é do pequeno braço ou do grande braço. Para o pequeno braço, coloca-se o polegar logo acima da EIPS e fazse o mesmo teste de flexão do MI Para o grande braço, coloca-se o polegar logo abaixo da EIPS e fazse o mesmo teste de flexão do MI no local da fixação, o polegar não desce Teste de Downing Teste de Alongamento Teste que tende a anteriorizar as asas ilíacas Faz-se adução + Rotação externa do quadril A adução coloca em tensão o ligamento de Bertin (iliofemoral) e provoca uma abertura da sacroilíaca A rotação externa coloca ainda mais em tensão o ligamento de Bertin (iliofemoral) e anterioriza o ilíaco Fisiologicamente: alongamento entre 15 a 20 mm Patologicamente: alongamento =O ou inferior ao encurtamento Caso o alongamento seja =O, significa ilíaco primário traumático funcionado em posteriormente Caso o alongamento seja < eu o encurtamento, significa ilíaco secundário adaptativo funcionando em posterioridade. Caso o alongamento seja > eu o encurtamento, significa ilíaco funcionado em anterioridade.

47 47 Teste de Encurtamento Objetiva medir as possibilidade de encurtamento e alongamento dos membros inferiores utilizando o sentido da rotação anterior ou posterior. Diagnostica um ilíaco anterior ou posterior e permite igualmente fazer a diferença entre o déficit total ou parcial da mobilidade dos ilíacos em relação ao sacro. Para realizar ligamentos do esse teste, utiliza-se a colocação em tensão dos quadril e da cápsula articular, para mobilizar os ilíacos em relação ao sacro. As limitações dos movimentos, informações preciosas. ou acentuação dos mesmos, nos darão Teste de Mobilidade das EIPAS In Flare e Out Flare

48 48 Teste de Mobilidade da Sínfise Púbica Fisiologicamente: encurtamento entre 15 a 20 mm Patologicamente: encurtamento =O ou inferior ao alongamento Caso o encurtamento seja =O, significa ilíaco primário traumático funcionando em anterioridade Caso o encurtamento seja < que o alongamento, significa ilíaco secundário adaptativo funcionado em anterioridade

49 49 Caso o encurtamento seja > que o alongamento significa ilíaco funcionado em posterioridade.!!em cada um desses testes, é necessário anular o efeito produzido, efetuando uma flexão máxima do quadril e do joelho. Esses testes devem ser efetuados bilateralmente de forma a poder realizar um diagnóstico diferencial entre os dois ilíacos. 4. Teste de Referências Anatômicas ou testes de Posicionamento 4.1. Exame em decúbito dorsal Diferença de comprimento dos MIs EIAS Distância umbigo EIAS Palpação da sínfise púbica 4.2. Exame em decúbito ventral

50 50 EIPS AIL (ângulo infero lateral do sacro) Sulco sacroilíaco Ísquio EIPS (nível S3) 4.3 Teste de Mobilidade em decúbito dorsal!! Palpação dos Pontos Gatilhos Em caso de disfunção sacroilíaca ou iliossacra, pode-se encontrar 3 pontos gatilhos: Ao nível de S 1, corresponde ao pequeno braço Ao nível de S 2, corresponde ao istmo Ao nível de S 3, corresponde ao grande braço 5. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Anterioridade O ilíaco funcionando em anterioridade em torno de seu eixo de rotação (com restrição de mobilidade na direção da posterioridade), como consequência quando o indivíduo estiver em decúbito dorsal, o abaixamento do acetábulo na direção do plano da mesa, e relativamente o abaixamento descida do ilíaco na direção caudal.

51 51 Essa posição relativa do ilíaco permitirá colocar em evidência um certo número de sinais diagnósticos, em relação ao lado oposto não lesado. EIAS mais baixa (direção caudal) MI mais longo e em relativa rotação interna EIPS mais alta (direção cefálica) Sulco pleno Teste de Downing Alongamento > encurtamento > 0 ilíaco secundário Alongamento > encurtamento =O ilíaco primário TFA + e TFP Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Posterioridade Parâmetros da disfunção são inversos aos descritos precedentemente EIAS mais alta (direção cefálica) MI mais curto e em relativa rotação externa EIPS mais baixa (direção caudal) Sulco profundo Teste de Dwning Encurtamento > alongamento >O ilíaco secundário Encurtamento > alongamento = O ilíaco primário 7. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Superioridade De tipo essencialmente traumática, ela esta relacionada a certas particularidades anatômicas das superfícies articulares sacroilíacas que algumas pessoas possuem, permitindo a ascenção do ilíaco em relação ao sacro, segundo um plano lesional dirigido verticalmente de baixo para cima. EIAS mais alta EIPS mais alta Membro inferior mais curto TFP ++ e TFS + Ligamentos sacrociáticos relaxados!!esse último sinal diagnóstico é muito importante pois ele é um diferencial em relação a uma disfunção ao nível do músculo quadrado lombar, provocando um falso MI curto. 8. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca Em Out-Flare ou In-Flare Out Flare A disfunção é fixada por espasmos dos músculos: Glúteos

52 52 Tensor da fáscia lata In-Flare A disfunção é fixada pelo espasmo dos músculos: Ilíacos Adutores Abdutor VIII. Diagnóstico das Disfunções do Púbis Disfunção do Púbis O púbis é uma zona de pressões e absorção de choques. Elementos que asseguram a estabilidade: Ligamento inguinal = Sistema de reforço lacunar. Sistema ligamentar anterior. Sistema ligamentar inferior = ligamento arqueado + ligamento transverso do períneo. Sistema muscular = músculo piriforme e os retos do abdome. Quando existe uma perda de mobilidade articular do púbis TFP, clínica dolorosa do púbis. Não há necessidade de realizar o TFS. Quando TFP é positivo, pode haver disfunção da sínfise. Os resultados obtidos são positivos, quando trabalha-se sobre as compensações tissulares. Lesões Pubianas em superioridade e inferioridade As lesões pubianas geralmente são associadas às lesões do ilíaco. O púbis em superioridade Do lado lesado: TFP + + TFS + Ramo púbico alto. O púbis em inferioridade Do lado lesado: TFP + +

53 53 TFS + Ramo púbico baixo. A escala da correção do ilíaco ou do púbis será função do interrogatório. Teste do Púbis Paciente em decúbito dorsal. Osteopata na cabeceira da mesa. Contato da polpa do polegar sobre a face superior das espinhas pubianas. Pede-se ao paciente a flexão plantar do tornozelo, para provocar um abaixamento do púbis homolateral. Pede-se ao paciente a flexão dorsal do tornozelo, para provocar uma elevação do púbis homolateral. Efetua-se o teste bilateralmente e observa-se a restrição da mobilidade. Variante: Palpa-se a borda superior do ramo isquiopúbico do lado em que está superior Coloca-se o MI, desse mesmo lado, pendente para fora da mesa Aumenta-se a extensão do quadril. Se o ramo púbico não desce é sinal de lesão superior. Teste para Lesão Inferior: Palpa-se o ramo púbico do lado em que está inferior Flexiona-se o quadril desse mesmo lado Aumenta-se em seguida, a flexão do quadril Se o ramo púbico não sobe, é sinal de lesão inferior. IV. Diagnóstico das Disfunções Sacrococcígeas Sintomas maiores em caso de disfunção do cóccix Coccigodinia aumenta com a posição sentada Distúrbios genitais Urinários Cistite Incontinência urinária

54 54 Investigação Terapêutica Busca dos pontos gatilhos = em caso de disfunção em flexão do cóccix, existe um ponto gatilho à palpação sobre o processo espinhoso de S 2, entre as duas EIPS Palpação do ligamento sacrotuberal Palpação da articulação Sacrococcígea X. Repercussões das Lesões da Pelve 1. Sobre o músculo piriforme Sobretudo em caso de lesões sacroilíacas + + +, Consequência de uma postura prolongada em rotação externa do quadril Dor persistente na nádega irradiando até a articulação do quadril e a face posterior da coxa Ponto gatilho entre o trocanter maior e AIL do sacro Dores podem simular um nevralgia ciática 2. Sobre a Coxofemoral As disfunções da articulação sacroilíaca vão provocar tensões musculares pelvitrocanterianas, podendo então provocar perturbações ao nível da articulação coxofemoral A rotação anterior do ilíaco é responsável pela rotação interna da coxofemoral através dos seguintes músculos: Feixe anterior do glúteo mínimo Feixe anterior do glúteo médio A rotação posterior do ilíaco é responsável pela rotação externa da coxofemoral através dos músculos: Feixe posterior do glúteo mínimo Feixe posterior do glúteo médio Quadrado crural Gêmeos!! Essas disfunções secundárias da coxofemoral podem provocar o aparecimento de pontos gatilhos ao nível dos músculos implicados Dores referidas à parte dos músculos: Glúteo mínimo Glúteo médio Piriforme Essas dores referidas podem parecer ciáticas!! O movimento da coxofemoral repercute sobre o movimento do ilíaco ADD + Rotação Externa da coxofemoral provoca um ilíaco anterior por intermédio dos ligamentos iliofemorais que são colocados em tensão ABD + Rotação Interna da coxofemoral provoca um ilíaco em rotação posterior por intermédio dos ligamentos isquiofemorais colocados em tensão Sobre o Sistema Nervoso

55 55 Segundo Platzer Plexo Lombossacro Plexo lombossacro Formado pelos ramos ventrais dos nervos raquidianos, lombares e sacros Os ramos ventrais de L 1 à L 3 e um ramo ventral de L 4 constituem o plexo lombar, cujas raízes situam-se no interior do músculo psoas. O restante do ramo ventral de L 4 e o ramo ventral de L 5 reúnem-se para formar o tronco lombossacro, que fusiona-se na pelve menor com os ramos sacros de S 1 à S 3, para constituir o plexo sacro, ao nível da face anterior do músculo piriforme Perturbação ao nível do plexo Sacro e Pudendo Consequência de uma lesão do sacro Consequência de uma lesão do ilíaco Um espasmo do piriforme na região da incisura isquiática pode provocar uma irritação do nervo ciático. Um espasmo do quadrado crural, fixando um ilíaco, provoca uma disfunção da articulação coxofemoral em rotação externa. Relação entre Plexo Sacro e Piriforme/Ciática Consequência Neurológica Uma afecção das raízes S 1 S 2 repercutirá sobre o nervo ciático e provocará dores no dermátomo correspondente Raiz S 1 Dor no centro da nádega Dor na face posterior da coxa Dor na borda lateral do pé e do 5 o dedo Raiz S 2 Dor na nádega Dor na face póstero-medial do membro inferior Dor no calcanhar e face plantar do pé até o hálux A irritação das raízes S 2 S 3 S 4 repercutirá sobre o n. pudendo interno e será responsável por nevralgias no dermátomo correspondente. Perturbação genital da raiz S 2 provocará dores ao nível da região Perturbação da raiz S 3 provocará dores ao nível sacro e genital Perturbação da raiz S 4 provocará dores retais e anais.

56 56 Segundo Platzer Dermátomos 4. Sobre o Sistema Vascular A artéria ilíaca primitiva divide-se em ilíaca interna e ilíaca externa na articulação sacroilíaca Repercussão sobre o sistema vascular em caso de lesão sacroilíaca A artéria ilíaca externa desce na parte ântero-interna do psoas até a arcada crural onde ela torna-se artéria femoral Repercussão das Lesões do Psoas sobre a vascularização do Membro Inferior Ao nível da região inguinal, a artéria ilíaca externa torna-se a artéria femoral e pode ser comprimida na sua passagem através da lacuna vascular constituída pela arcada crural e fáscia ilíaca. Repercussões da lesão sacroilíaca e pubiana sobre o sistema vascular por compressão da artéria contra a crista pectineal A artéria ilíaca interna: passa na frente da asa sacra, internamente ao psoas e penetra na pelve à frente da articulação sacroilíaca. Distúrbios da vascularização da pelve menor, durante a lesão sacroilíaca

57 57 XI. Exame do Paciente O osteopata deve determinar a articulação responsável pelo sintoma apresentado pelo paciente e sobretudo fazer um diagnóstico diferencial entre lesões osteopáticas funcionais e reversíveis, e patologias graves ou irreversíveis.!! As contra-indicações terapêuticas Anamnese + + Radiografia + + Exame de sangue Teste visual Teste de palpação Teste de mobilidade Teste de posição São necessários para determinar a dor e a disfunção orgânica No caso de uma lesão articular: A dor aumenta com o movimento, a parada do movimento será brusca, e assemelha-se a barreira motora anatômica No caso de uma lesão ligamentar A dor aparece e aumenta com a manutenção prolongada numa posição A dor manifesta-se ao final das amplitudes articulares. A resistência tissular assemelha-se da barreira motora fisiológica No caso de uma lesão muscular A dor aumenta com o movimento A dor aumenta pela atividade + + A resistência tissular assemelha-se da barreira motora fisiológica No caso de uma lesão discal A dor aumenta com a posição sentada, com a flexão anterior do tronco, com a defecação e a tosse No caso de uma lesão nervosa

58 58 A dor aumenta com o movimento, o paciente pode descrever o seu trajeto No caso de uma lesão visceral A dor é projetada, não aumenta com o movimento, ela é ritmada em função da víscera. XII. Tratamento das Disfunções Osteopáticas da Pelve 1. Técnica de Músculo Energia para o Piriforme Objetivo: Suprimir o espasmo do piriforme que bloqueia a sacroilíaca (caso de ciática) Paciente em decúbito ventral Osteopata em finta anterior do lado oposto ao lesado Faz-se rotação interna quadril com joelhos flexionados 90 º. Busca-se a barreira motora Pede-se rotação externa contra resistência para inibir (inibição recíproca de Sherrington) Pede-se 3 ou 4 ciclos de 5 Seg. Aumenta-se o parâmetro de rotação interna a cada ciclo. 2. Técnica de Jones para o Músculo Piriforme Paciente em decúbito ventral, na borda da mesa. Osteopata assentado do lado a ser tratado no nível da pelve, olhando em direção cefálica. Busca-se o ponto gatilho. Em seguida, procura-se os parâmetros que diminuem a dor do ponto gatilho. Parâmetros: flexão/extensão. adução/abdução. rotação interna/rotação externa.

59 59 Quando a dor diminui ou desaparece, o osteopata mantém a pressão sobre o ponto gatilho durante 90 (noventa) segundos - tempo necessário para a inibição completa do sistema nervoso gama. Para finalizar, trazer lentamente o membro inferior do paciente para a posição neutra a fim de não reativar a hiperatividade gama. 3- Técnica para Psoas Stretching do psoas Paciente em decúbito dorsal, na borda lateral da mesa. Osteopata em finta anterior do lado lesado, em direção à cabeça do paciente. O paciente segura, em tríplice flexão, o MI não lesado. O MI lesado posiciona-se para fora da mesa. O osteopata apoia sua mão interna sobre o joelho flexionado do paciente e sua mão caudal sobre a parte distal da coxa a ser tratada. O stretching é realizado empurrando-se ritmicamente o quadril do paciente no sentido da extensão. 4 - Músculo energia para o psoas O posicionamento do paciente e do osteopata é o mesmo que para a técnica do stretching. Nesse caso, pede-se 3 a 4 ciclos de contrações isométricas de 5 seg. Aumenta-se o parâmetro de extensão a cada ciclo.