FACILITANDO O APRENDIZADO DO ESTUDANTE DE MEDICINA AO PRESCREVER. Prof. Vicente de Paulo Medeiros Soares. Profa. Cláudia Maria Costa de Oliveira

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1 FACILITANDO O APRENDIZADO DO ESTUDANTE DE MEDICINA AO PRESCREVER Prof. Vicente de Paulo Medeiros Soares Profa. Cláudia Maria Costa de Oliveira Janeiro 2017

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3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO COMPONENTES GENÉRICOS COMUNS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR (PMH) COMPONENTES GERAIS FARMACOLÓGICOS / NÃO FARMACOLÓGICOS DA PMH Algumas fórmulas e dados úteis para a PMH Algumas drogas frequentemente usadas em UTI, como proceder e administrar em bomba de infusão contínua (BIC) ERROS/EQUÍVOCOS DA PMH...

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5 1. INTRODUÇÃO No contexto da complexa assistência clínica ao paciente hospitalizado, a construção da prescrição médica representa o passo inicial e mais importante, e onde estatisticamente ocorrem os principais erros da administração de medicamentos. Todos os itens são inscritos e ordenados para a terapêutica, em qualquer esfera de atuação profissional, tendo o prescritor o dever do conhecimento ético e científico adequados, a fim de evitar erros e levar a cabo a recuperação total ou a melhor possível para o doente, dependendo logicamente do tipo de enfermidade de que seja portador. A prescrição médica hospitalar (PMH) inicia uma cadeia de etapas que termina na administração do medicamento e outras diversas ordens nela prescritos. Observando-se a figura 1 abaixo, percebemos sua complexidade, com possibilidades de erros ou equívocos causadores de danos variados ao paciente. Por estas razões, serão abordados neste manual apenas os detalhes mais importantes da elaboração da PMH. Este trabalho visa deixar algumas orientações básicas e iniciais aos estudantes do Curso de Medicina do Centro Universitário Christus, ficando as demais dúvidas e outros assuntos para serem discutidos durante as sessões de tutoria. Os objetivos deste manual são os seguintes: Conhecimento e memorização dos componentes de uma PMH Noções básicas sobre como prescrevê-los corretamente, visando tentar evitar ao máximo os erros, enfocando os seguintes detalhes: - Concentração, apresentação, doses, intervalos, gotejamento, diluição, formas de administração das drogas e soluções mais usadas a nível hospitalar. - Outros itens da PMH, como os diversos tipos de dietas, hidratação, atendimento fisioterápico e outros constituintes comuns ao paciente internado. Nesta ocasião, congratulamo-nos com a oportuna iniciativa dos Coordenadores do curso de medicina do Centro Universitário Christus em trabalhar mais profundamente este tópico da assistência integral ao paciente, tendo como alvo sempre a otimização do conhecimento científico e prático de seus alunos. Figura 1 Passos no processo terapêutico do paciente em regime hospitalar. PRESCRIÇÃO TRANSCRIÇÃO DISPENSAÇÃO ADMINISTRAÇÃO PRESCRIÇÃO: realizada pelo médico, com os diversos itens a serem realizados no paciente (medicamentosos e não medicamentosos); 4

6 TRANSCRIÇÃO: neste passo a prescrição é transcrita em formulário próprio (em caso de prescrições eletrônicas a segunda via destas pode ser utilizada para este propósito), a fim de ser encaminhada à farmácia para liberação dos medicamentos; DISPENSAÇÃO: nesta fase as drogas são escolhidas, separadas e remetidas à unidade onde o paciente está internado; ADMINISTRAÇÃO: após receber os medicamentos e soluções, a enfermagem administra-os ao paciente. 2. COMPONENTES GENÉRICOS COMUNS DA PMH A prescrição hospitalar ideal, ética e legal deve conter três componentes principais (A, B, C): Componente A: compreende o CABEÇALHO DA PRESCRIÇÃO. É composto dos seguintes dados: nome e logotipo da instituição onde o paciente está internado, nome do paciente, número do seu leito e da respectiva unidade, data e hora da sua confecção, o número do prontuário no caso de pacientes internados em algumas unidades hospitalares. OBS: Esses itens evitam equívocos na checagem que deve ser feita pela enfermagem no momento da dispensação e administração das drogas e outros itens constantes na PMH. Componente B: é constituído pelas ORDENS DE QUAIS DROGAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DEVEM SER ADMINISTRADOS E REALIZADOS NO PACIENTE. Neste passo, consideramos importante a observação de que do ponto de vista prático e de administração pela enfermagem, a prescrição dos itens deva ser agrupada por vias de administração, ou seja, listar todas as medicações injetáveis seguidamente e o mesmo fazendo com as medicações orais, as de uso tópico etc. (veja exemplo na figura 2). Esse detalhe facilita a memorização dos itens a prescrever, podendo, entretanto e obviamente, o prescritor escolher iniciar a ordem segundo sua preferência pessoal. Componente C: contém a OS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL, os quais englobam a assinatura e identificação legíveis do profissional responsável pela mesma. Embora não haja recomendação obrigatória para o uso de carimbo, a grande maioria das instituições hospitalares exige sua aposição. 3. COMPONENTES GERAIS FARMACOLÓGICOS / NÃO FARMACOLÓGICOS DA PMH São os seguintes: 1) Tipos de dietas, se por via oral (VO), sondas, etc. 5

7 2) Hidratação, se endovenosa (EV) ou VO. Prescrição de sangue e/ou seus componentes. 1 3) Drogas endovenosas. 4) Drogas por via oral. 5) Drogas por outras vias de administração. 6) Cuidados específicos. 7) Cuidados gerais Tipos de Dietas Classicamente a dieta inicia a PMH. São os seguintes os tipos de dietas 2 : Líquida restrita Composição: chás, água de coco, gelatinas, caldo legumes ou frutas coados, suco de frutas coados (exceto manga, abacate e outras frutas que não produzem sucos claros). Indicações: para pacientes que não podem ou não devem ingerir alimentos sólidos Líquida completa Composição: leite integral ou desnatado, mingaus liquidificados finos, vitaminas ou sucos de frutas, sopas ou canjas liquidificadas (podendo conter ovos, aves, carne vermelha, ou peixe com arroz, macarrão ou hortaliças). Indicações: mesmas da dieta líquida restrita Pastosa Composição: os alimentos devem estar na forma de purês ou amassados, exceto os que naturalmente apresentam consistência macia. Exemplos: sopas ou canjas com sólidos, torradas, biscoito doce ou salgado, arroz, macarrão tipo papa, hortaliças bem cozidas ou na forma de purês, frutas in natura ou na forma de sucos ou vitaminas, mingaus, leites. Carnes, ovos mexidos moles, aves e peixes em forma de purê ou desfiados, gelatina, geleia. Indicações: pacientes que apresentam dificuldades na mastigação e/ou deglutição Branda Composição: deve conter o mínimo de fibras que não foram abrandadas pela cocção. Exemplos: Todos os alimentos das dietas anteriores, carnes cozidas ou grelhadas, arroz e macarrão em consistência normal, hortaliças e legumes cozidos, frutas em geral. 1 Nesse artigo não será abordado o tópico ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E DERIVADOS, por constituir capítulo à parte. 2 Um exemplo típico visto na prática médica diária para o uso e progressão destas dietas é em pós-operatórios de cirurgias abdominais. 6

8 Indicações: indicada na transição entre a dieta líquida e a de consistência normal Geral Composição: todos das dietas anteriores, além de hortaliças cruas, feijão. A quantidade de sódio (sal de cozinha) considerada máxima saudável foi recentemente definida em 2g pela Organização Mundial de Saúde. Indicações: indicada para os pacientes em condições de mastigação, deglutição e com bom funcionamento gastrintestinal Dietas para patologias específicas Exemplos: Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal, hepatopatias, dieta constipante, dieta laxativa, dieta hiperprotéica /hipercalórica, dieta rica em fibras (30 a 40 g/dia) e vários outros tipos. O termo dieta zero, cuja prescrição foi consagrada pelo hábito em nosso meio é incorreto do ponto de vista científico. Recomenda-se ao prescritor substituí-lo por NÃO ALIMENTAR O PACIENTE ou NENHUM ALIMENTO POR VIA ORAL etc. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA / SAL E DIETA Em relação ao consumo de sal de cozinha (cloreto de sódio) deve ser lembrado que a Organização Mundial da Saúde (OMS), recomenda o consumo diário máximo de 5 gramas de sal (83,3 meq) o que corresponde a 2 gramas de sódio (1 colher de chá rasa). Cada grama de sal contêm 0,4 g de sódio (40%). 1g de sal é a quantidade encontrada em cada sachê servido em bares e restaurantes. DOENÇA RENAL CRÔNICA E RESTRIÇÃO DE POTÁSSIO Na doença renal crônica deve ingerir-se menos de mg de potássio por dia, o que corresponde em média a menos de 70 meq /dia Hidratação Venosa (HV) O adulto hígido jovem necessita por dia de um volume de 35 ml/kg de peso de água, o desnutrido 30 ml/kg, o velho e o obeso cerca de 25 ml/kg de peso. Tipos de soluções EV mais comumente usadas a nível hospitalar: 7

9 Concentração - Soro glicosado (SG) 5%-10% - Solução de frutose 5%-10% - Soro glicofisiológico (SGF) - Soro fisiológico (SF) 0,9% - Solução de Ringer simples - Solução com Ringer lactato (RL) a) Como escolher a solução? SG a 5% Indicações: usada como fonte de água, na manutenção ou reposição de líquidos, calorias (possui pequena quantidade) e diurese osmótica, em nutrição parenteral, na hipoglicemia e no choque hipovolêmico. Comentário: as soluções de glicose a 10%, por serem hiperosmóticas, são usadas geralmente como uma fonte de carboidratos. Utilizar de preferência em acesso venoso central exclusivo, devido maior propensão a flebites periféricas. Lembrar que cada grama de glicose contém 4,5 calorias. A glicose hidratada, como no SG contém 3,4 calorias. Solução de frutose a 5% Indicações: em casos de desidratação e reposição calórica nas hipoglicemias leves e moderadas e como veículo de medicamentos, especialmente em pacientes diabéticos. Pode ainda ser utilizada no tratamento de pacientes intoxicados agudamente com álcool etílico, já que apresenta a capacidade de acelerar o metabolismo do álcool etílico. Comentário: -Frutose: Principal açúcar encontrado de forma natural nos frutos (por exemplo, maçã, figos, uvas e sumos de fruta), no mel e, em menor quantidade em algumas verduras, como por exemplo, cenouras. -Açúcar de mesa (sacarose) é composto por frutose (50%) e glicose (50%). -Metabolismo da frutose: Após ingestão e metabolização hepática origina-se, sobretudo, glicose (cerca de 50%), menores quantidades de glicogênio (>17%), lactato (em torno de 25%) e também ácidos graxos. Em seguida, a glicose é transportada pela corrente sanguínea a todos os tecidos onde as células a transformam em energia. Devido ao fato da frutose apresentar baixo índice glicêmico (efeito sobre a glicemia de uma quantidade fixa de carboidrato disponível de um determinado alimento), comparativamente à glicose induz uma menor resposta glicêmica, podendo ser utilizada em pacientes diabéticos. 8

10 SGF A solução Injetável de glicose e cloreto de sódio é indicada como uma fonte de água, eletrólitos e calorias. Comentário: A solução glicofisiológica 1:1 apresenta a seguinte composição: SG a 5% + SF a 0,9%.em quantidades iguais cada. SF 0,9% Indicada para restabelecer ou manter o equilíbrio de sódio, repor perdas no volume do liquido extracelular, no início e término da administração de sangue. Comentário: a solução fisiológica a 0,9% apresenta a seguinte composição: Cloreto de sódio- 0,9 g para cada 100ml. Conteúdo eletrolítico: Sódio: 154 meq/l; Cloro: 154 meq/l; Osmolaridade: 308 mosm/l; ph: 4,5 7,0 100 ml de soro fisiológico contem 0,354 gramas de Na+ e 0,546 gramas de Cl-. Solução de ringer simples Solução Fisiológica de Ringer Frascos com 250, 500 e 1000ml Composição: cloreto de sódio (0,860g), cloreto de potássio (0,030g, cloreto de cálcio (0,033g) e água destilada. Cada ml da solução contém: Cloreto de sódio - NaCl... 8,6 mg Cloreto de potássio - KCl... 0,3 mg Cloreto de cálcio - CaCl2.2H2O... 0,33 mg Água para injeção q.s.p... 1 ml Conteúdo Eletrolítico: Sódio ,5 meq/l Potássio- 4 4,47 meq/l Cálcio- 4,47-4,5 meq/l Cloreto- 155,5-156 meq/l Osmolaridade mosm/l ph: 5,0-7,5 Indicações: para reposição de líquidos e eletrólitos. Solução de Ringer Lactato Composição: Lactato de sódio, cloreto de Sódio, cloreto de potássio, cloreto de cálcio e água destilada. Indicação: reposição hídrica e de eletrólitos, principalmente quando há acidose discreta, desde que o lactato através do ciclo do ácido cítrico sofre conversão em bicarbonato. 9

11 b) Como administrar a solução? A HV pode ser administrada por gotejamento manualmente calculado ou através de bomba de infusão contínua, por sua maior precisão. Se realizada manualmente pode-se calcular o gotejamento por minuto através da seguinte fórmula: GOTAS/MIN = V dividido por (3 x h) onde V = volume a ser transfundido, 3 é uma constante e h representa em horas o período em que deva ser infundido. Por exemplo, se usarmos 500 ml de uma determinada solução e pretendermos que corra em 24h, teremos: Gotas/min= 500ml dividido por 3 x 24 (72), cujo resultado final será 6,94 (ou seja 7gts/min). Conclui-se então por inferência que para cada 500 ml de solução adicional em 24 h devam ser acrescentadas 7gts ao gotejamento. Veja em resumo o esquema abaixo: GOTEJAMENTO DE SOLUÇOES/24H 500ML = 7gts 3000ML= 42gts 1000ML = 14gts 3500ML = 49gts 1500ML= 21gts 4000ML= 56gts Lembrar que: 1 gt = 3mcgts 1ml = 20gts = 60mcgts. 2000ML= 28gts 4500ML= 63gts 2500ML= 35gts 5000ML= 70gts Usando a BIC A BIC, por sua precisão e confiabilidade tem sido recurso muito útil e prático na administração de drogas e soluções que precisam de mais atenção. As dosagens e vazões são executadas geralmente em ml/h. Indicações: Infusão de drogas vasoativas, antibioticoterapia em pacientes graves, reposição de eletrólitos, insulinoterapia, para sedações contínuas, dieta enteral e parenteral e várias outras situações clínicas. Comentário: para fins de infusão por BIC, deve ser lembrado que 1ml/h = 1microgota/min Drogas endovenosas (EV) Recomenda-se seguir a seguinte sequência neste grupo: Nome do medicamento, concentração, apresentação (injetável - inj.), dose, diluição 3, volume, via de administração (EV) 4 **, velocidade de infusão, posologia, orientações de administração e uso. 3 Algumas drogas já estão com diluente incluso. 10

12 Exemplo: Prescrevendo o anti-inflamatório não hormonal CETOPROFENO: Cetoprofeno, 100mg. inj. 1 ampola(amp.), diluída em 100ml de SF a 0,9%, EV, de 12/12 h Drogas por via oral (VO) Sequência de prescrição sugerida: Nome do medicamento, concentração apresentação (comprimidos - comps ou solução oral - sol. oral), dose, posologia, via de administração (VO) e orientações de uso. A sequência de prescrição de drogas por VO pode ser a mesma das por via EV com exclusão da diluição e gotejamento obviamente, ou seja: Exemplos: Prescrevendo o analgésico dipirona em comprimidos: Dipirona, 500mg, comps. Administrar 1 comp., VO de 6/6h. Prescrevendo o antiemético bromoprida, solução oral em caso de náuseas: Bromoprida, 1mg/ml, solução oral. Administrar 10 ml em caso de náuseas até de 8/8 h, se necessário. Nesta situação é prudente e mais correto, para evitar superdosagem da droga prescrever a dose máxima permitida (60 mg) evitando-se o termo se necessário. No caso do último exemplo prescreve-se então: Bromoprida, 1mg/ml, solução oral. Administrar 10 ml (10mg) em caso de náuseas até de 8/8 h. Dose máxima permitida- 60mg Drogas por outras vias de administração Exemplos: - Intramuscular (IM). - Sublingual (SL). - Retal. - Subcutânea (SC). - Nasal. - Tópica. 4 Para evitar-se erro de interpretação e uso equivocado sugere-se usar EV e não IV. Em caso de prescrição do próprio punho do prescritor caso a escrita não seja bem legível a enfermagem pode confundir esta via com IM, o que não deve ocorrer se a prescrição for digitada eletronicamente. 11

13 - Transdérmica. - Ocular. - Via intratecal. - Pleural. - Intrarticular. - Vaginal Cuidados específicos 1) Fisioterapia respiratória e/ou motora*- 1 a 3 vezes ao dia. 2) Oxigenioterapia. 3) Pesar o paciente. 4) Passagem de sondas (vesical, nasogástrica, nasoenteral). 5) Cuidados e observações sobre o funcionamento das sondas vesical, nasogástrica, nasoenteral, e gastrostomia e outras. 6) Balanço hídrico. 7) Monitorização cardíaca e de pressão arterial. 8) Oximetria de pulso. 9) Agilização diante de solicitação de pareceres a outros especialistas. 10) Outros dependendo da doença do paciente. *Dependendo da gravidade da patologia que o paciente apresentar a fisioterapia motora e/ou respiratória pode ser realizada 1 a 3 vezes ao dia (1-3 x d) Cuidados gerais 1) Sinais vitais (PA, pulso, temperatura e respiração) e intervalo de aferição, p. ex., de 6/6h, etc.) 2) Troca de curativos (p. exemplo, de cateter venoso central). 5 3) Banho do paciente acamado. 6 4) Cuidados rotineiros de enfermagem: observação do aspecto das fezes, urina, deambulação, gotejamento de soluções, cuidados com a BIC, registro de intercorrências com o paciente (como por exemplo, presença de flebites, etc.) e vários outros a depender do perfil clínico do paciente. 5 Geralmente não é necessário prescrever, devido fazer parte da rotina automática e habitual da enfermagem. 6 Idem 12

14 ALGUMAS FÓRMULAS E DADOS ÚTEIS PARA A PMH Gts = volume em ml dividido pelo tempo em min (V: T). Microgotas = volume total em ml dividido pelo tempo em horas (V:T) 1ml = 20gts = 60mcgts 1 gt = 3 mcg 100 UI = 1ml Cálculo de microgotas = volume em ml x 60 dividido pelo tempo em min. Tempo em min - 1min. = 60 seg. RELAÇÃO TEMP/PULSO/RESP T P R 36, , Clearence de Creatinina (Fórmula de Cockcroft-Gault) = (140 idade) x peso / (72 x creat). Multiplica-se o resultado por 0,85 se o paciente for do sexo feminino. Comentário: há um aplicativo muito útil nos dispositivos móveis para downloads que pode ser usado para cálculo do ritmo de filtração glomerular (RFG), denominado equação CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Déficit total de sódio = (125 sódio medido) x 0,6 x peso. Déficit de água = água corporal desejada água corporal atual Água corporal total = 0,6 x peso atual: - Intracelular = 0,4 x peso. - Extracelular = 0,2 x peso. Água corporal desejada = (sódio medido x água total corporal): sódio normal. Déficit de bicarbonato (bic.) = (0,4 x peso) x bic. desejado) - (bic. observado). Balanço de água corporal 24 horas Entradas (ml) Perdas (ml) Ing.de líquidos = 1200 Pulmões = 500 Fezes =

15 Aliment = 1000 Pele = 500 Oxig. tissular = 300 Urina = 1400 TOTAL TOTAL ALGUMAS DROGAS FREQUENTEMENTE USADAS EM UTI - COMO PREPARAR E ADMINISTRAR 7 * Gts = volume em ml dividido pelo tempo em min (V: T). Microgotas (mcgt) = volume total em ml dividido pelo tempo em horas (V:T). 1ml = 20 gts = 60 mcgts. 1gt = 3 mcg. 1mg = 1000mcg. Descreveremos neste tópico a título de exemplo e exercício de posologia para outras drogas, como calcular, prescrever e administrar quatro (4) dos seguintes medicamentos, muito utilizados em UTI: Dopamina, norepinefrina, dobutamina e nitroprussiato de sódio. Para o cálculo das doses destas drogas em mcg/kg/min usaremos duas fórmulas: Fórmula BASE 1 (Número de amps + volume da solução a ser diluída) / quantidade em mg. Usa-se para encontrar a quantidade de mg/ml. Fórmula BASE 2 (Quantidade em mcg x n o de horas) dividido por (peso do paciente x quantidade em min.). Usa-se para encontrar a dose final em mcg/kg/min. 1) Dopamina Ampola - 10 ml. Cada ml contém 5 mg. Total da amp. = 50 mg. Em um paciente de 70 kg se optarmos por fazer a dose de 31 ml por hora em BIC, quantos microgramas por kg por minuto (mcg/kg/min) faremos? Fórmula base 1 - (Número de amps + volume da solução a ser diluída) / quantidade em mg Fórmula base 2 - (Quantidade em mcg x n o de horas) dividido por (peso do paciente x quantidade em min.). 7 Para maiores detalhes, em virtude da importância desses itens da prescrição, o assunto em apreço poderá ser discutido durante as Sessões de Tutoria. 14

16 - Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Infundir 5 amps (50ml = 50mg) de dopamina em 200ml de SG- 5%. Usando-se a fórmula 1 acima teremos 200ml + 50ml = 250ml/250mg ou seja, 1mg por cada ml, ou seja 1000mcg/ml. - Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Usar a fórmula 2: (quantidade em mcg x no. de horas) dividido pelo peso do paciente x quantidade em min.). Se vamos fazer 31 ml/h, então: 1000 x 31= 31000mcg. Dividimos por 1h = 60 min x peso do paciente (70kg) = 4200 min. Então, 31000: 4200 = 7,3 mcg/kg/min o que corresponde aproximadamente na tabela a 7,5mcg/kg/min. Deveremos prescrever deste modo: Dopamina - 5mg/10ml., inj. diluir 5 amps em 200ml de SG-5% - correr em BIC a 31ml/h Tabela 1. Doses e velocidade de infusão em BIC da dopamina, de acordo com o peso do paciente. 2) Norepinefrina Amp. = 4ml mcg (4mg) Dose beta: 0,01-0,03 mcg/kg/min Dose beta + alfa: 0,03-0,08 mcg/kg/min Dose alfa: > 0,08 mcg/kg/min. A dose terapêutica normal é de 0,01-3,3 mcg /kg/min. - Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Para um paciente de 70 kg usando-se 4 ampolas (16ml) diluídas em 234ml de SG a 5% (diluição padrão) teremos 250 ml divididos por 16mg. Teremos 15,6 ml por mg (1mg para cada 15,6 ml). Então em 1 ml teremos 0,064mg. - Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Se fizermos a dose de 10ml/h para um peso de 70kg, usando-se a fórmula 2, teremos: 0,064 x 1000 x 10 = 640 mcg. Dividindo por 70 x 60 min (4200) teremos: 640: 4200 = 0,15mcg/kg/min, valor que corresponde na tabela 1 para um paciente de 70kg. 15

17 Deveremos prescrever deste modo: Norepinefrina - 4mg/4ml, inj. - diluir 4 amps em 234 ml de SG-5%, EV - correr em BIC a 10ml/h. Tabela 2. Doses e velocidade de infusão em BIC da noradrenalina, de acordo com o peso do paciente. 3) Dobutamina Dose terapêutica - as doses geralmente se situam entre 2,5 a 20mcg/Kg/min na maioria dos pacientes. Geralmente inicia-se com 2,5mcg/kg/min Solução injetável 12,5mg /ml 1 amp. = 20 ml = 250 mg - Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Para um paciente de 70kg, dilui-se 1 ampola da droga em 230 ml de SF a 0,9%. Então teremos um volume de 250ml contendo 250mg da substancia, ou seja 1mg/ml. - Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Se fizermos a dose de 21ml /h para um peso de 70kg, teremos: 1000mcg x 21 = 21000mcg. Dividindo por 70 x 60(4200), o resultado será 5mcg/kg/ min, o que confirma esta dose se analisarmos a tabela 3 abaixo. Então deveremos prescrever deste modo: Dobutamina-12,5mg/mL, inj.-diluir 1 amp.(20ml) em 230ml de SF a 0,9%, EV, correr em BIC a 21ml/h. Tabela 3. Doses e velocidade de infusão em BIC da dobutamina, de acordo com o peso do paciente. 16

18 4) Nitroprussiato de Sódio Dose terapêutica normal Dose inicial: 0,3-1 mcg/kg/min. Dose média 3 mcg/kg/min. Dose máxima: Adultos 8 mcg/kg/min. Nitroprussiato de sódio - 50mg/2 ml - 1 ampola diluída em 248 ml de soro glicosado a 5% - correr a 5ml/h, através de bomba de infusão Ampola - 2ml = 50mg - Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Para um paciente de 70 kg usando-se 1amp. (2ml) em 248ml de SG-5% teremos 50 mg da droga em 250 ml de solução. Então teremos 1mg (1000mcg) = 0,2ml. - Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Se fizermos a dose de 10ml /h, teremos 1000 x 10 x 0,2 = 2000mcg. Dividindo por 70 x 60 (4200), o resultado será 0,47- (arredonda-se para 0,5). Então a dose em mcg/kg/min para correr em BIC será 0,5mcg/kg/min, o que confirma o resultado na tabela 4 abaixo para um paciente de 70 kg. Tabela 4. Doses e velocidade de infusão em BIC do nitroprussiato de sódio, de acordo com o peso do paciente. Deveremos prescrever deste modo: Nitroprussiato de sódio - 50mg/ 2ml; inj. - 1 amp. diluída em 248ml de SG - 5%, EV, correr a 10ml/h em BIC. 17

19 4. ERROS E EQUÍVOCOS NA PMH Os erros ou equívocos na PMH são uma realidade na prática diária hospitalar, e por terem causas multivariadas é um complexo problema ainda a ser resolvido. Felizmente, com o advento da era digital, a grande maioria dos hospitais brasileiros passou a adotar a prescrição eletrônica, a qual parece ter levado a considerável queda na ocorrência dos erros vistos nas prescrições feitas com o próprio punho, além da praticidade e economia de tempo para o profissional. Inicialmente, para que se tente evitá-los, É IMPORTANTE QUE O MÉDICO QUE PRESCREVE O SEU PACIENTE OBSERVE os seguintes detalhes: A literatura pertinente a este tema descreve regras mnemônicas como métodos para facilitar a memorização dos itens a serem prescritos, embora possam ser úteis, nenhuma delas contempla todos os itens da prescrição. Por isso, o mais importante é que o prescritor tenha uma ESTRUTURA MENTAL dirigida para os componentes da PMH, a fim de colocá-la em prática durante o ato de prescrever com o objetivo de serem evitados erros. Consideramos também essencial que o profissional conheça: a) a padronização de medicamentos da instituição onde o paciente está hospitalizado, a fim de evitar que o mesmo deixe de receber as drogas prescritas; b) as abreviaturas padrão permitidas e de uso comum na unidade hospitalar (veja legislação sobre este assunto descrita abaixo). Não esquecer de revisar todos os itens ao final da prescrição, em busca de eventuais equívocos e corrigi-los se presentes. Embora seja tarefa exaustiva para o prescritor, a leitura das anotações da enfermagem relativas a eventuais intercorrências ocorridas em seu paciente ou pelo menos indagá-las à chefia pode ainda ajudar na eliminação de erros durante a elaboração da PMH. ALGUNS TIPOS DE ERROS PASSÍVEIS DE OCORRER DURANTE A PMH 1. Prescrição de droga de forma ilegível ou de duvidosa interpretação, quando não realizada digitalmente. 2. Prescrição simultânea de um ou mais medicamentos iguais com a mesma posologia, gerando dúvidas por parte da enfermagem qual deles administrar ao paciente. Exemplo: - Dipirona - 500mg/ml, inj. - 1 ampola EV, de 6/6h. - Dipirona - 500mg comprimidos - 1 comp. VO de 6/6h. Comentário: Quando for prescrita como antitérmico, esta droga geralmente é utilizada a partir de 37,5º C (temperatura axilar). 18

20 3. Drogas com a mesma indicação terapêutica. Exemplo: Paciente com infecção estafilocóccica: - Vancomicina - 500mg - inj. - 1 ampola EV diluída em 100 ml de soro fisiológico a 0,9% de 6/6h. - Oxacilina - 500mg - inj. - 4 ampolas diluídas em 20ml de soro fisiológico ou água destilada de 4/4h. Comentário: Tanto a vancomicina quanto a oxacilina possuem ação antiestafilocóccica, sendo necessário, por conseguinte, usar-se apenas uma das drogas conforme o caso. 4. Medicamento prescrito na posologia incorreta. Exemplo: Levofloxacina - 500mg - inj.- 1 ampola EV de 8/8h Comentário: A levofloxacina é um antimicrobiano da classe das quinolonas e deve ser administrada por via endovenosa apenas uma vez ao dia. 5. Alergia não especificada, ou seja, na prescrição consta que o referido paciente é alérgico, porém não há menção do alérgeno envolvido. Portanto, o prescritor deve discriminar na prescrição DE MODO BEM VISÍVEL a droga, substância ou similar a qual o paciente é alérgico e notificar a chefia de enfermagem sobre o assunto. 6. Alergia relatada a medicamento, contudo ainda sendo prescrito: Exemplo: O paciente é alérgico ao anti-inflamatório nimesulide, mas a droga é prescrita em um dos itens da mesma. 7. Ausência na prescrição da via de administração do medicamento que possui pelo menos duas formas para ser usada no paciente. Exemplo: Pantoprazol - 40 mg - de 6/6h. Comentário: Neste caso, não há menção da apresentação do pantoprazol que o médico deseja fazer, nem a via de administração, se por via oral ou endovenosa. (o pantoprazol aqui exemplificado pode ser feito nesta dose, EV ou VO). 8. Medicamento com via inadequada ou incorreta. Exemplo: Enoxaparina, 40 mg/0,4 ml, inj.- 1 ampola IM ao dia. Comentário: As heparinas de baixo peso molecular como a enoxaparina não devem ser administradas por via subcutânea. 9. Medicamento sem descrição de suas doses e/ou apresentação. Exemplo: Paracetamol + fosfato de codeína comprimidos - 1 comp. VO. de 8/8h. 19

21 Comentário: Neste caso não houve especificação da dose do paracetamol nem da codeína (paracetamol- 500mg; fosfato de codeína - comps de 7,5 ou 30 mg). 10. Dose acima da recomendada. Exemplos: - Anlodipina - 5mg, comprimidos - 1 comp. VO de 6/6h. - Ceftriaxona 1g - inj.- 1g EV de 6/6 h Comentário: A dose máxima do anti-hipertensivo anlodipina é 10 mg ao dia, enquanto que a dose máxima da ceftriaxona endovenosa corresponde a 2g ao dia. 11. Diluição e/ou tempo de infusão inadequado. Exemplo: Vancomicina - 500mg, inj. - 1 ampola diluída em 20 ml de água bidestilada ou soro fisiológico a 0,9%, EV, de 6/6h. Aplicar cada dose lentamente, em cerca de 3 minutos. Comentário: A vancomicina, um antimicrobiano da classe dos glicopeptídeos deve ter cada dose diluída em pelo menos 100 ml de diluente e administrada em pelo menos uma hora, sob riscos de vários efeitos colaterais. 12. Prescrição de medicamento com dose inexistente, conforme a literatura. Exemplo: Omeprazol - 15 mg, cápsulas - 1 comp. VO ao dia. Comentário: O inibidor da bomba de prótons omeprazol em cápsulas é disponibilizado em cápsulas de 10, 20 e 40 mg. A dose mínima corresponde a 20 mg. 13. Medicamento a ser administrado através de ordem telefônica, podendo ser interpretado erroneamente por quem a recebe, e sendo trocado por outro. Exemplo: O aripiprazol, um antipsicótico usado no tratamento da esquizofrenia, pode ser confundido com prazol (lansoprazol, inibidor da bomba de prótons). 14. Medicamento prescrito em paciente com insuficiência renal, sem a devida correção da dose. Exemplo: Paciente de 46 anos, do sexo feminino, pesando 52 kg, com creatinina de 3,4mg%, recebe a prescrição do antimicrobiano Tazobactam da seguinte forma: Tazobactam - 4,5 mg - inj frasco-ampola EV de 8/8 h. Comentário: O correto seria usar a fórmula de Fórmula de Cockcroft & Gault para o cálculo da correta dose para a insuficiência renal do paciente: - Homem: Clearence de creatinina = (140-Idade) x Peso(kg)) / (Creatinina sérica x 72) - Mulher: Clearence de creatinina (ml/min) = (140-Idade) x Peso(kg)/(Creatinina sérica x 72) x 0,85. Efetuando-se os cálculos obteremos um clearence de creatinina de 23,8 ml/min. Para este valor a dose de tazobactam a ser feita corresponde a 1,5 g EV de 8/8 h. 20

22 15. Interações medicamentosas ou incompatibilidade entre eles. Exemplo: O paciente está usando varfarina sódica, um anticoagulante oral e há também na mesma prescrição o uso da carbamazepina, um anticonvulsivante que inibe o efeito anticoagulante da varfarina. Comentário: É extremamente importante que o médico conheça as principais interações entre medicamentos, diminuindo ou potencializando os efeitos de cada droga, podendo ocorrer consequências no tratamento do paciente. Para isso, sugere-se que o médico tenha à mão para rápida consulta (em tabelas específicas colocadas em dispositivos móveis, por exemplo), as drogas mais frequentemente usadas, evitando-se desta forma iatrogenias em seu paciente. 16. A droga prescrita é contraindicada para o quadro clínico do paciente ou pode desencadear efeito colateral que o mesmo já vem apresentando em decorrência de sua enfermidade. Exemplo: Paciente apresentando quadro de infarto agudo do miocárdio e crise hipertensiva. É prescrita nifedipina sublingual para tratamento dos níveis pressóricos elevados. Comentário: O uso de nifedipina, um anti-hipertensivo da classe dos antagonistas dos canais de cálcio, se usado por via sublingual pode desencadear severa hipotensão arterial, o que poderá aumentar a zona de necrose miocárdica. 17. Utilização de drogas de forma abreviada (inclusive proibidas por legislação específica)*. Alguns exemplos: - Omep. ao invés de Omeprazol; - HCTZ ao invés de hidroclorotiazida; - Dapto ao invés de daptomicina; - NAC ao invés de N -acetilcisteína. *Decreto n de 11/01/32: Art.15 b, é dever do médico escrever a prescrição por extenso, de forma legível, em vernáculo (idioma próprio do país), nela indicando o uso interno ou externo dos medicamentos e o nome do doente. Art. 16, inciso b, ressalta que é vetado ao médico receitar sob forma secreta, com uso de códigos (símbolos). 18. O prescritor não faz a checagem das drogas não administradas. Comentário: Pode ocorrer que alguma medicação prescrita não ter sido rodelada ou circulada pela enfermagem, com consequências clínicas dependendo da não administração da droga ao paciente. 19. O médico assistente não prescreve o(s) medicamento(s) que o paciente já vem utilizando regularmente a nível ambulatorial. 21

23 20. O prescritor, depois de concluída não faz a devida revisão da mesma, o que pode levar ao esquecimento de algum item que deveria ser prescrito. Figura 2. Exemplo de prescrição médica com seus componentes. PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR NOME: IDADE DATA HORA UNIDADE LEITO PRONTUÁRIO PLANO TERAPÊUTICO: ORDEM DOS ITENS 1. DIETA HORÁRIOS 2. HIDRATAÇÃO Tipo de solução, via de administração e gotejamento por min. 3. Administração de sangue e/ou seus componentes. 4. DROGAS PARENT. Nome, conc. e apresentação, dose, diluente, volume, velocidade de infusão, posologia. 5. DROGAS VO (comprimidos ou solução oral) Nome, conc. e apresentação, dose, posologia. 6. DROGAS POR OUTRAS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO. Nome, concentração, apresentação, dose, posologia, via de administração e orientações de uso. 7. CUIDADOS ESPECÍFICOS - Fisioterapia respiratória e/ou motora x ao dia - Oxigenioterapia - Pesar o paciente (em casos específicos, p.ex., grandes edemas, ascites). - Passar sondas (vesical, nasogástrica, nasoenteral, etc), salvo quando somente for de responsabilidade do médico assistente. - Cuidados e observações sobre o funcionamento das sondas vesical, nasogástrica, nasoenteral, e gastrostomia - Balanço hídrico - Monitorização cardíaca e de PA - Oximetria de pulso - Agilização de pareceres solicitados a outros profissionais - Outros cuidados dependendo do paciente. 8. CUIDADOS GERAIS - Trocar curativo(s), por exemplo, de acesso venoso central, de gastrostomia, etc, salvo quando somente for de responsabilidade do médico assistente. - Sinais vitais (PA, pulso, temperatura e respiração) e intervalo. - Cuidados rotineiros de enfermagem. Nome do médico assistente: CRM: 22

24 5. CONCLUSÃO Foram descritos e discutidos os principais aspectos que devem nortear a correta prescrição médica do paciente hospitalizado. Para uma melhor compreensão do tema, os estudantes podem consultar a bibliografia exposta a seguir e uma maior discussão prática deverá ocorrer durante as sessões de tutoria por ocasião da discussão dos casos clínicos para melhor assimilação do conhecimento apreendido. Um maior contato com pacientes, a partir do internato irá sedimentá-lo. REFERÊNCIAS BRASIL. Conselho Federal de Medicina 1/14. Autoprescrição de medicamentos e falta de carimbo na receita. Brasília-DF, 31 Jan Disponível em:< Acesso em 4 Dez Disponível em: Acesso: em 8 dez Disponível em:< aspx? filtro=anexos&itemid=79>. Acesso em 07 dez Disponível em: em 11 jan Disponível em:< Acesso em 11 jan CUPPARI, et al. Doenças Renais. In: CUPPARI,L..GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR. UNIFESP. ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA. NUTRIÇÃO CLÍNICA NO ADULTO. 2ª.edição.São Paulo. Manole Cap.10. p MACULEVICIUS, J.; DIAS, M.C.G: Dietas Orais Hospitalares. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, MADRUGA, C.M.D; DE SOUZA, E.S.M. Manual de Orientações básicas para a Prescrição Médica. João Pessoa: Ideia Editora Ltda p. NÉRI, E.D.R; VIANA, P.R; CAMPOS, T.A. Dicas para uma boa prescrição hospitalar. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará, p. PAZIN-FILHO, A.; FREZZA, G.; MATSUNO, A.K.; ALCÂNTARA, S.T.; BITAR, J.P.S.; PEREIRA, M.M. FÁVERO, F. Princípios de prescrição médica hospitalar para estudantes de medicina. Medicina (Ribeirão Preto), v.46, n.2, p , Disponível em:< Acesso em: 2 Dez