1. Aspectos Epidemiológicos

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1 1. AspectosEpidemiológicos A influenza é uma infecção viral que afeta principalmente o nariz, a garganta, os brônquiose,ocasionalmente,ospulmões.sãoconhecidostrêstiposdevírusdainfluenza:a,b e C. Esses vírus são altamente transmissíveis e podem sofrer mutações (transformações em suaestruturagenética).otipoaéomaismutávelentreostrês.asepidemiaseaspandemias geralmenteestãoassociadasaovírusdotipoa. Durante o século passado, ocorreram três importantes pandemias de influenza: a GripeEspanhola,de1918a1920;a GripeAsiática,entre1957e1960;eagripede Hong Kong, de 1968 a Entre 1977 e 1978, a chamada Gripe Russa afetou principalmente criançaseadolescentese,em2009,a GripeInfluenzaPandêmica(H1N1)2009 sepropagou rapidamente por vários países. Ressalta se ainda a ocorrência de transmissão direta do vírus influenza aviária de alta patogenicidade A (H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada letalidadenaásia. Comosmodernosmeiosdetransporte,apropagaçãodovírusdainfluenzatornou se muito rápida. Hoje, o mesmo vírus pode circular em várias partes do mundo, causando epidemiasquasesimultâneas. A transmissão da influenza pode ocorrer através das secreções das vias respiratórias de uma pessoa contaminada ao falar, espirrar ou tossir. Outra forma de transmissão é por meio das mãos: após contato com superfícies recentemente contaminadas por secreções respiratórias de um indivíduo infectado, as mãos podem carregar o agente infeccioso diretamenteparaaboca,narizeolhos. Asinfecçõesduramaproximadamenteumasemanaesãocaracterizadasporiníciode sintomasrepentinos,comofebrealta,doresmusculares,dordecabeça,mal estar,tossenão produtiva,corizaerinite.amaioriadaspessoasrecupera seemumaouduassemanas,sem necessidadedetratamentomédico.noentanto,emcrianças,jovens,idososoupessoascom algumas condições crônicas (doenças pulmonares, metabólicas, renais, entre outras), a evoluçãopodeapresentarcomplicações. Ainfluenzaocorredurantetodooano,sendoqueadispersãoaumentarapidamente em algumas estações do ano. Em regiões de clima temperado, as epidemias acontecem predominantemente na estação do inverno, geralmente de novembro a abril no hemisfério NorteedejunhoaagostonohemisférioSul.Nostrópicos,ovírusdainfluenzacirculadurante todooano.

2 2 2. VigilânciadeSíndromeGripal O Sistema de Vigilância Sentinela de Influenza foi implantado em 2000 e conta, atualmente,comumaredede59unidadessentinelasdesíndromegripal(sg)localizadas,em suamaioria,nascapitaisbrasileiras. Essasunidadesinformamsemanalmenteonúmerodeatendimentos,geraiseporSG, no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Influenza (SIVEP Gripe). Um dos objetivos do sistema é a identificação dos vírus respiratórios que circulam no país, além de permitiromonitoramentodademandadoatendimentoporsgnasunidadessentinelas. As unidades de vigilância de SG coletam cinco (05) amostras de secreção de nasofaringe (SNF) por semana. As amostras coletadas são encaminhadas para o Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) de cada estado para processamento pela técnica de Imunofluorescência Indireta (IFI), incluindo a pesquisa para os vírus influenza A e B, parainfluenza1,2e3,adenovírusevírussincicialrespiratório(vsr). DEFINIÇÃODESÍNDROMEGRIPAL(SG): Indivíduoqueapresentoufebreacompanhadadetosseoudordegarganta Em2009,houvepredomíniodecirculaçãodovírusinfluenzaA,comcirculaçãodoVRS naprimeirametadedoanoe,em2010,dovírusinfluenzabentreassemanasepidemiológicas (SE)27e32.Noanode2011,ovírusinfluenzaAtevemaiorcirculaçãonasprimeirasSEdoano (atéase9)eentreasse25e31(figura1).nestemesmoano,destacou setambémcirculação dovrsentreasse9e24.verificou seumpercentualmaiordepositividadeparainfluenzaa em2009(36,7%)eparavrsem2010(31,8%)e2011(37,3%). A circulação dos vírus respiratórios por região geográfica se deu conforme resumo abaixo(tabela1). RegiãoNorte maiorpercentualdepositividadeparavrsnostrêsanos(42,8% em2009,45,6%em2010e39,5%em2011). RegiãoNordeste predomíniodevírusinfluenzaaem2009(40,5%)edevrs em2010(23,8%)e2011(37%). RegiãoSudeste mesmopercentualdepositividadeparainfluenzaaevrsem 2009(37,1%)epredomíniodeVRSem2010(38,9%)e2011(53%). RegiãoSul predomíniodeinfluenzaanosanosde2009(45,9%)e2011(51%), emaioridentificaçãodeinfluenzab(34,6%)em2010. RegiãoCentro oeste destaqueparavírusinfluenzaaem2009(42,4%),vrs em2010(37,1%)eosvírusinfluenzaa(37,1%)evrs(33,7%)em2011.

3 3 Figura1.DistribuiçãodosvírusrespiratóriosidentificadosnasunidadessentinelasdeSGpor semanaepidemiológicadeiníciodossintomas.brasil,2009a2011. Fonte:SIVEPGripe/SVS/MS.Dadosatualizadosem06/01/2012. Tabela1.DistribuiçãodosvírusrespiratóriosidentificadosnasunidadessentinelasdeSGpor regiãogeográficaeanoepidemiológicodeiníciodossintomas.brasil,2009a2011. Fonte:SIVEPGripe/SVS/MS.Dadosatualizadosem06/01/2012.

4 4 3. VigilânciadeSíndromeRespiratóriaAgudaGrave Emabrilde2009,oCentrodePrevençãoeControledeDoenças(CDC/EUA)identificou o vírus da influenza pandêmica A/H1N e, em julho, a Organização Mundial de Saúde (OMS)declaroupandemiaporessenovosubtipoviral. Duranteafasepandêmica,aconstataçãodetransmissãosustentadadessenovovírus nopaísresultouemmudançasnascondutasdeidentificaçãoeinvestigaçãodoscasosdesge de manejo clínico de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), uma vez que qualquer pessoa apresentando sintomas de gripe passou a ser suspeita também de infecção por influenzapandêmicaa/h1n12009.apartirdase28de2009,oministériodasaúdepassoua priorizar os casos de SRAG e aquelas pessoas que apresentassem fatores de risco para complicaçãodadoença. Mesmoapósafasepós pandêmicadainfluenzaa/h1n12009,declaradaemagostode 2010, o monitoramento e as ações preventivas continuam, considerando que o vírus permanece circulando junto a outros vírus sazonais. Em 2010, passaram a ser notificados apenas os casos de SRAG hospitalizados. A notificação desses casos é realizada, desde a pandemia até os dias atuais, em uma versão Web do Sistema de Informação de Agravos de Notificação(SINANInfluenzaWeb). DEFINIÇÃODECASODESÍNDROMERESPIRATÓRIAAGUDAGRAVE(SRAG) Indivíduocomfebre,tosse,dispneiaequefoihospitalizado. Em 2009, as Unidades Federadas (UF) que mais confirmaram casos de SRAG hospitalizadosporinfluenzaa/h1n12009concentraram senasregiõessulesudeste(paraná, SãoPaulo,RiodeJaneiro,RioGrandedoSuleSantaCatarina).Em2010,houvecirculaçãodo vírus nas regiões norte e nordeste, sendo que as UF que mais apresentaram casos foram Paraná, Pará, São Paulo, Maranhão e Piauí. Em 2011, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e São Paulo apresentaram o maior número de casos confirmados (Tabela 2). O pico de casos confirmadosaconteceunase31em2009,nase10em2010enase25em2011(figura2). Nafigura3,observam seosmapascomadistribuiçãodoscasosdesragconfirmados parainfluenzaa/h1n12009pormunicípioderesidêncianosanosde2009(apartirdase16)e Nos mapas da figura 4 estão dispostos os casos de SRAG hospitalizados notificados no ano de 2011, com maior concentração de casos verificada nos municípios das regiões Sul e Sudeste. Os confirmados para influenza A/H1N estavam concentrados nos seguintes municípios: Belo Horizonte (568 casos notificados), Porto Alegre (346), São Paulo (189) e Curitiba(171). Os casos de SRAG hospitalizados confirmados para influenza A/H1N têm acometido faixas etárias mais jovens, com maior incidência nos menores de dois anos em ambos os sexos (Figuras 5 e 6). Em relação as mulheres em idade fértil, as gestantes foram 17%doscasosem2009,35,6%em2010ede36,7%em2011(Tabela3).Em2009e2010,33% doscasosrelatarampelomenosumacomorbidade.em2011,opercentualfoide44%(tabela 3). Mesmo com a intensa circulação do vírus pandêmico, foi observada circulação de outros vírusrespiratórios(figura7).

5 5 Nopaís,2.060casosdeSRAGconfirmadosparainfluenzaA/H1N12009evoluírampara óbito em 2009, 113 em 2010 e 21 em A região sudeste apresentou o maior número absolutodeóbitosem2009,aregiãonorteem2010earegiãosulem2011(tabela4). Tabela2.CasosdeSRAGnotificadoseconfirmadosparainfluenzaA/H1N12009porregião geográfica/ufderesidênciaeanodeiníciodossintomas.brasil,se16/2009ase52/2011. Região/UF SRAG A/H1N1 A/H1N1 A/H1N1 SRAG SRAG n% n% n% Norte , , ,3 RO , , ,0 AC , , ,9 AM , , ,0 RR , ,0 PA , , ,0 AP , , ,0 TO , , ,0 Nordeste , , ,8 MA , , ,0 PI , , ,0 CE , ,7 3 0 RN , , ,0 PB , , ,0 PE , , ,0 AL , , ,0 SE , ,0 0 0 BA , , ,4 Sudeste , , ,0 MG , , ,7 ES , , ,9 RJ , , ,6 SP , , ,9 Sul , , ,4 PR , , ,2 SC , , ,7 RS , , ,9 CentroOeste , , ,5 MS , , ,8 MT , , ,0 GO , , ,1 DF , , ,1 Total , , ,7 Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/2012.

6 6 Figura2.DistribuiçãodoscasosdeSRAGconfirmadosparainfluenzaA/H1N12009porsemana epidemiológicadeiníciodossintomas.brasil,se16/2009ase52/2011. Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/2012. Figura3.MapascomdistribuiçãodoscasosdeSRAGconfirmadosparainfluenzaA/H1N12009 pormunicípioderesidência.brasil,se16/2009ase52/ Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem11/12/2011.

7 7 Figura4.MapascomdistribuiçãodoscasosdeSRAGhospitalizadoseconfirmadospara influenzaa/h1n12009pormunicípioderesidência.brasil,2011. SRAGhospitalizado A/H1N12009 Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/2012. Figura5.Incidência( habitantes)doscasosdeSRAGconfirmadosparainfluenza A/H1N12009porfaixaetáriaesexo.Brasil,SE16/2009aSE52/ Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem11/12/2011.

8 8 Figura6.Incidência( habitantes)doscasosdeSRAGhospitalizadoseconfirmadospara influenzaa/h1n12009porfaixaetáriaesexo.brasil,2011. SRAGhospitalizado A/H1N12009 Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/2012. Tabela3.DistribuiçãodoscasosdeSRAGconfirmadosparainfluenzaA/H1N12009,segundo fatoresderiscoeanoepidemiológicodeiníciodossintomas.brasil,se16/2009ase52/2011. Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/2012. *Percentualemrelaçãoaototaldemulheres. **Percentualemrelaçãoaototaldemulheresemidadefértil.

9 9 Figura7.CasosdeSRAGcomidentificaçãodoagenteetiológicopelatécnicadert PCRem temporeal,poranoepidemiológicodoiníciodossintomas.brasil,se16/2009ase52/2011. Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/2012. Tabela4.DistribuiçãodosóbitosdeSRAGconfirmadosparainfluenzaA/H1N12009porregião geográficaeanodeiníciodossintomas.brasil,se16/2009ase52/2011. Região Norte Nordeste Sudeste Sul CentroOeste Total Fonte:SINANInfluenzaWeb/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/ InternaçõesHospitalaresporCID10:J09aJ18 Ashospitalizaçõesporpneumoniaeinfluenza(CID 10:J09 J18)registradasnoSistema deinformaçãodehospitalizações(sih)apresentouumnúmerodeinternaçõesacimadolimiar superiornodiagramadecontroleparaoanode2009entreasse29e50,considerandouma sériehistóricade2004a2008.noanode2010,asinternaçõesultrapassaramolimiarsuperior nasprimeirassemanas,entreassemanas34e38enasúltimassemanasdoano.paraoanode 2011, observou se números acima do limiar superior apenas nas primeiras semanas do ano (Figura8).

10 10 Figura8.Distribuiçãodasinternaçõeshospitalaresporinfluenzaoupneumonias(CID10:J09 J18),segundosemanaepidemiológicadeinternação.Brasil,2009aSE40de2011. Fonte:CGIAE/DASIS/SVS/MS.Dadosatualizadosem08/01/ VigilânciaLaboratorial Iniciada em 1947, a rede de vigilância epidemiológica da influenza, coordenada pela OMS, inclui aproximadamente 112 Laboratórios Nacionais de Influenza distribuídos em 83 países, apoiados por cinco Centros Colaboradores de Referência localizados na Inglaterra, EstadosUnidos,Austrália,JapãoeChina. NoBrasil,arededelaboratóriosdereferênciaparavírusrespiratóriosécompostade três (03) laboratórios credenciados junto à OMS como centros de referência para influenza (NIC Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da rede global de vigilância da influenza. Entre estes laboratórios há um laboratório de referencia nacional, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e dois laboratórios de referência regional: o InstitutoAdolfoLutz(IAL),emSãoPaulo,eoInstitutoEvandroChagas(IEC),emBelém. A Rede de Laboratórios de Saúde Pública, do Ministério da Saúde, possui 27 LACEN, localizados nas capitais das unidades federadas. As amostras de SG e SRAG coletadas nas unidades de saúde são encaminhadas aos LACEN para a realização da técnica de ImunofluorescênciaIndireta(IFI). Atualmente, todos os LACEN realizam a técnica de IFI. Alguns também realizam a técnica de rt PCR em tempo real, como o Grande do Sul; Santa Catarina; Paraná; Minas Gerais;RiodeJaneiro;SãoPaulo;MatoGrossodoSul;Goiás;Pernambuco;CearáeAcre.Os estadosquenãorealizamrt PCRemtemporealencaminhamsuasamostrasaosLaboratórios

11 11 de Referência para Influenza (FIOCRUZ/RJ, IEC/PA e IAL/SP) de acordo com a área de abrangência. OsLaboratóriosdeReferênciaparaVírusRespiratórios,alémderealizaratécnicadert PCR em tempo real para os LACEN de estados não capacitados, também são responsáveis pelocontroledequalidadedasamostrasdeifi. Em 2011, os Laboratórios de Referência para Vírus Respiratórios receberam amostrasatéase49:790foramdafiocruz,905doiece3.519doial.nasprimeirassemanas epidemiológicas do ano foi identificada a circulação de influenza A sazonal, um aumento de casosdevrsapartirdase10edainfluenzaa(h1n1)2009apartirdase15. Figura9.DistribuiçãodosvírusrespiratóriosidentificadosnosNICpelatécnicadert PCRem temporeal,porsemanaepidemiológicadeiníciodossintomas.brasil,2011*. Fonte:CGLAB/SVS/MS.Dadosatualizadosem14/12/2011.*atéaSE49/ ImunizaçãodaInfluenza A vacina contra a influenza confere proteção contra as complicações associadas à Influenza. O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunizações, disponibiliza,desde1999,avacinasazonalparaafaixaetáriade60anosdeidadee,apartirdo ano de 2010, a vacinação de rotina foi indicada para grupos prioritários com maior risco de complicações,visandocontribuirparaareduçãodamorbimortalidadeassociadaàinfluenza.

12 12 Em2011,foramampliadososgruposprioritáriosparavacinação:gestantesecrianças na faixa etária de seis meses a menos de dois anos foram incluídas. Desse modo, foram vacinadasaspopulaçõesde60anosemaisdeidade,trabalhadoresdesaúde,criançasnafaixa etária de seis meses a menos de dois anos, gestantes e povos indígenas, alcançando uma coberturanacionaldevacinaçãoacimade80%em2011. Figura10.Coberturavacinalcontrainfluenzaparatodososgruposprioritários.Brasil,2011 Fonte:Vacinômetro/Datasus/MS.Acessoem09/11/ TratamentodaInfluenza OMinistériodaSaúde,deacordocomoProtocolodeTratamentodeInfluenza 2011, recomendaousodeantiviral(fosfatodeoseltamivir)emtodosospacientescomsrage,na infecção por influenza (SG), em pacientes com fatores de risco para complicações, independente da situação vacinal. Esta indicação fundamenta se no benefício que a terapêutica precoce proporciona na redução da duração dos sintomas e, principalmente, na redução da ocorrência de complicações da infecção pelos vírus da influenza, segundo a experiênciaacumuladanomanejoclínicodepacientesduranteapandemiade2009. Oprotocoloestádisponívelparaconsultanolink: OUSODOOSELTAMIVIRPARAPROFILAXIAESTÁINDICADONASSEGUINTESSITUAÇÕES: Profissionaisdelaboratórionãovacinados,quetenhammanipuladoamostrasclínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem o uso adequado de EquipamentodeProteçãoIndividual(EPI).

13 13 Trabalhadores de saúde não vacinados que estiveram envolvidos na realização de procedimentosinvasivos(geradoresdeaerossóis)oumanipulaçãodesecreçõesdeum casosuspeitoouconfirmadodeinfecçãoporinfluenza,semousoadequadodeepi. Indivíduoscomfatorderiscoparacomplicaçõesparainfluenzaenãovacinadasecom exposiçãoàpacientessuspeitosdeinfluenzanasúltimas48horas. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível e a coleta de material não deveretardarseuinício.empacientescomfatoresderiscoparacomplicaçõesecomsrag,o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado 48 horas após o estabelecimento das manifestaçõesclínicas. O antiviral deve estar disponível em todos os serviços de atendimento clínico de demandaespontânea(porexemplo:prontosocorro,unidadedeprontoatendimento UPA, Programa de Saúde da Família PSF, Unidade de Terapia Intensiva UTI e Ambulatório), de maneira a garantir o início precoce do tratamento e evitar a ocorrência de casos graves e óbitos. Além do tratamento com antiviral, recomenda se a ampla divulgação das medidas preventivascontraatransmissãodovírusinfluenza,lavagemdasmãoseetiquetarespiratória, alémdeoutroscuidadosrecomendadosespecialmenteaosprofissionaisdesaúde. 8. Recomendações OMinistériodaSaúdereiteraaimportânciadanotificaçãouniversaldetodososcasos de SRAG hospitalizados no SINAN Influenza Web ( até a implantação de módulo específico para notificação de SRAG Inusitado, com devida coleta de materialdesnfeenvioparaolacen. A SG deve ser notificada em situações de surtos no SINAN Net, conforme orientação doprotocolodevigilânciaepidemiológicadainfluenzapandêmica(h1n1)2009 Notificação, InvestigaçãoeMonitoramento( influenza_2010.pdf). Emrelaçãoàrotinadevigilânciadainfluenza,oMinistériodaSaúderecomendaque: As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde divulguem e orientem os serviços médicos para a utilização do protocolo para tratamento de SG com fator de risco e SRAG,disponívelnositedaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS). Envidem esforços para garantir o acesso ao medicamento Oseltamivir de maneira oportuna. Divulguem amplamente as medidas preventivas contra a transmissão do vírus influenza,reforçandoaetiquetarespiratória,lavagemdasmãoscomáguaesabãoou usodeálcoolgel,alémdoscuidadosrecomendadosaosprofissionaisdesaúde. AsseguremanotificaçãodoscasosdeSRAGempacienteshospitalizados,bemcomo coleta de amostras de secreção NSF para a realização de diagnóstico viral, e tenham atualizadososfluxosdecoletaeencaminhamentoaoslacen.

14 14 9. OutrasInformações Foi publicada a Portaria nº GM/MS, em 17 de novembro de 2011, que estabelece mecanismo de repasse financeiro para implantação, implementação e fortalecimentodavigilânciaepidemiológicadainfluenzaedefineatuaçãodossítiossentinelas. NascapitaisdopaísenosmunicípiosdaRegiãoSulcompopulaçãomaiorque300mil habitantes serão implantadas ou implementadas a Vigilância Ampliada de Influenza, que é compostaportrêscomponentes:avigilânciadesíndromerespiratóriaagudagrave(srag),a Vigilância de Síndrome Gripal (SG) e a notificação de internações por CID J09 a J18. Nos municípioscompopulaçãomenorque300milhabitantesderegiãometropolitanadascapitais de outras regiões do país, serão implantadas ou implementadas a vigilância de Síndrome Gripal(SG)eanotificaçãodeinternaçõesporCIDJ09aJ18. Para obter a portaria, os protocolos e materiais oficiais do Ministério da Saúde para vigilânciadainfluenza,acesseoportalsaúdenolink:

15 15 Elaboraçãoeorganização JarbasBarbosadaSilvaJunior CláudioMaierovitchPessanhaHenriques MarianaPastorelloVerotti JoséRicardoPioMarins MarciaLopesdeCarvalho FabianoMarquesRosa WalquiriaAparecidaFerreiradeAlmeida AnaCláudiaMedeirosdeSouza LíbiaRobertadeOliveiraSouza DaianaAraujodaSilva FelipeTeixeiradeMelloFreitas ThayssaNeivadaFonseca LeandroQueirozSanti MariaGoreteBadaróMoreiraPianissolla MarliRochadeAbreuCosta MINISTERIODASAUDE SecretariadeVigilânciaemSaúde DiretoriaTécnicadeGestão Produção:NúcleodeComunicação Endereço EsplanadadosMinistérios,BlocoG, EdifícioSede,1oandar,Sala134 Brasília/DF. CEP: E mail:svs@saude.gov.br Endereçoeletrônico: