SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL

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1 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL ALERTA 001/2014 Divisão de Núcleo de Vigilância Hospitalar Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar Ocorrência de casos de Infecção por Micobactéria de Crescimento Rápido (MCR) relacionada à assistência em saúde e procedimentos estéticos no Estado do Rio de Janeiro \\

2 Equipe Técnica de Elaboração: Rita de Cassia Vassoler Gomes- CVE/SES/RJ Francisco José de Almeida Oliveira DNVH/SES/RJ Sibelle Nogueira Buonora CECIH/SES/RJ Rosimeire Bernardes da Cunha- CECIH/SES/RJ Patrícia Mouta Nunes de Oliveira - CECIH/SES/RJ Rosana Maria Rangel dos Santos CMCIH/SMS/RJ Débora Otero Britto Passos Pinheiro CMCIH/SMS/RJ Vitor Pereira Alves Martins CMCIH/SMS/RJ Página 2 de 6

3 Rio de Janeiro, 04 de agosto de INTRODUÇÃO As micobactérias não tuberculosas são geralmente organismos de vida livre e de distribuição universal no meio ambiente, já tendo sido identificadas mais de 140 espécies. Entre as Micobactérias de Crescimento Rápido (MCR) as três espécies mais relevantes são: M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus. Estas costumam causar infecção de pele e partes moles, geralmente como consequência de inoculação direta, e têm sido agentes etiológicos de infecções de sítio cirúrgico em ambientes nosocomiais e extra-hospitalares. O grande problema em torno desses microorganismos deve-se à diversidade no teste de sensibilidade antimicrobiana (TSA) que eles apresentam, à limitação das opções terapêuticas e à dificuldade no diagnóstico microbiológico. Este tipo de infecção tem sido considerado pela ANVISA e pelo Ministério da Saúde uma emergência epidemiológica, com surtos de casos de infecções causadas por micobactérias relacionadas aos cuidados com a saúde em várias cidades brasileiras desde 1998, tendo o mais recente ocorrido entre 2004 e 2009 em vários estados, inclusive no Rio de Janeiro. O período com o maior número de casos notificados no Rio de Janeiro foi de 2006 a Uma das preocupações com as infecções por MCR é o fato de estas estarem fortemente relacionadas às falhas nos processos de limpeza, desinfecção e esterilização de produtos para saúde. 2- CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO Entre 2012 e 2013 foram enviados ao laboratório de referencia materiais referentes a 15 casos suspeitos de infecção por MCR após procedimentos invasivos (cirúrgicos e não cirúrgicos) no Estado do Rio de Janeiro. Estes casos foram investigados em ação conjunta da SES/RJ e SMS/RJ, com membros do núcleo de vigilância epidemiológica e da comissão central de controle de infecção das duas esferas. Dos 15 indivíduos acometidos, 13 (87%) eram do sexo feminino. A faixa etária predominante foi de 21 a 40 anos (adulto jovem). 2.1 PROCEDIMENTOS RELACIONADOS A investigação identificou os seguintes procedimentos associados aos eventos: - 6 (40%) procedimentos invasivos/estéticos não cirúrgicos: 3 casos de aplicação de substâncias cosméticas no tecido subcutâneo (Lipostabil ); 2 casos de tratamento estético (carboxiterapia e hidrolipo ); 1 caso de procedimento endoscópico por via natural para correção de septo nasal; - 4 (26,6%) procedimentos cirúrgicos de mama; - 2 (13,3%) procedimentos com acesso por vídeocirurgia ou vídeodiagnóstico; - 3 (20%) procedimentos cirúrgicos diversos (herniorrafia umbilical, excisão cirúrgica de adenite submandibular, safenectomia). Página 3 de 6

4 2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A apresentação clínica dos pacientes acometidos foi variável, com a ocorrência de lesões nodulares, fístulas e/ou abscessos na pele, próximo à topografia onde o procedimento foi realizado. Os principais sintomas referidos pelos indivíduos afetados foram: eritema, edema, dor e saída de secreção pela ferida. Apenas em um caso houve relato de febre. Devido à escassez de informações não conseguimos estabelecer a média do período de incubação dos casos. Na literatura científica, o período de incubação é variável, tendo sido descrito de algumas semanas até 12 meses, mas podendo chegar a dois anos. 3- CONSIDERAÇÕES 1) Já foi relatado que a ocorrência de infecções por micobactérias de crescimento rápido (MCR) está relacionada principalmente à videoscopias, cirurgias abdominais e pélvicas convencionais, cirurgias plásticas, mamoplastias, procedimentos de lipoaspiração e cosmiátricos; 2) Conforme RDC Anvisa Nº 8/2009, está suspensa a esterilização química por imersão utilizando agentes líquidos para o instrumental cirúrgico e produtos para saúde utilizados em procedimentos cirúrgicos e diagnósticos por vídeo, cirurgias plásticas, cirurgias de mama e procedimentos estéticos tais como lipoaspiração; 3) Nas investigações dos surtos prévios já foram identificadas falhas no processamento de instrumental cirúrgico e produtos para saúde, por isso cada etapa do processamento do instrumental cirúrgico deve seguir um procedimento operacional padrão determinado e validado pela CCIH do serviço de saúde em conjunto com a CME; o serviço de saúde deve possuir registro que permita a rastreabilidade do material processado (mais informações na RDC nº 8 de 27/02/09); 4) Ainda, a RDC Nº 31 de 4 julho de 2011 proíbe considerar os saneantes à base de glutaraldeído, ácido peracético ou outros ativos como esterilizantes. Portanto, estes não devem ser utilizados para o reprocessamento de produtos para saúde classificados como críticos, definidos pela RDC Nº 15 de 15 de março de 2012(como os produtos para a saúde utilizados em procedimentos invasivos com penetração de pele e mucosas adjacentes, tecidos subepteliais, e sistema vascular, incluindo também todos os produtos para saúde que estejam diretamente conectados com esses sistemas); 5) O predomínio de mulheres adultas jovens entre os pacientes envolvidos no surto de MCR no Estado do Rio de Janeiro em 2013 é reflexo do tipo de procedimento realizado/relacionado; 6) Reforçamos que medicamentos com princípio ativo fosfatidilcolina não possui registro na Anvisa e não existe autorização para seu uso no Brasil. Sua fabricação ou importação, distribuição, comércio e uso foram suspensos em todo o território nacional pelas resoluções da Anvisa Nº 30 de 8 de janeiro de 2003 e Nº de 16 de agosto de Além disso, pela resolução Nº 1655 de 8 de abril de 2010, é proibida em todo o território nacional a propaganda de medicamentos com este princípio ativo. Assim sendo, seu uso em clínicas brasileiras é clandestino, configurando infração sanitária. 4- DEFINIÇÃO DE CASO Devido à importância epidemiológica das MCR, e visando facilitar a sua identificação e diagnóstico, conforme Nota Técnica Conjunta Nº 01/ SVS/MS e ANVISA citada no Relatório Descrito de Investigação de Casos de Infecções por Micobactérias não tuberculosas de Crescimento Rápido (MCR) no Brasil no período de 1998 a 2009, ficam estabelecidos como critérios definidores de CASO SUSPEITO, PROVÁVEL E CONFIRMADO: Página 4 de 6

5 CASO SUSPEITO: Paciente submetido a procedimento invasivo (cirúrgicos e não cirúrgicos incluindo os cosmiátricos; acesso por videoscopia ou convencional) que apresente dois ou mais sinais referidos como clínica compatível* em topografia do sítio operatório, em que não foi realizada a coleta de exames, ou os resultados de cultura foram negativos ou sem a identificação de micobactéria de crescimento rápido. CASO PROVÁVEL: Paciente que preenche os critérios de caso suspeito e que apresente granulomas em tecido obtido de ferida cirúrgica ou tecidos adjacentes (histopatologia compatível), ou baciloscopia positiva, mas cultura negativa para micobactéria. CASO CONFIRMADO: Paciente que preenche os critérios de caso suspeito e apresenta cultura da ferida cirúrgica ou tecidos adjacentes positiva com identificação de micobactéria de crescimento rápido. *Clínica compatível: hiperemia por mais de uma semana; hipertermia por mais de uma semana; edema por mais de uma semana; nódulos com ou sem fistulização; ulcerações; fistulização; drenagem persistente de secreção serosa, purulenta, ou piosanguinolenta; difícil cicatrização (não responsivo a tratamentos convencionais); lesão em topografia correspondente ao trajeto de cânulas ou trocarte, com ou sem disseminação para áreas adjacentes; recidiva das lesões. 5- EXAMES DIAGNÓSTICOS RECOMENDADOS - Pesquisa BAAR (Baciloscopia): as micobactérias são bacilos álcool-ácido resistentes. Tal exame deve ser realizado em amostras de secreção - habitualmente o agente é identificado como BAAR positivo. - Cultura: fundamental para confirmar que é uma micobactéria e que se trata de uma espécie de crescimento rápido, diferenciando-a da M. tuberculosis. - Exames de imagem (Ultrassonografia ou Ressonância magnética): indicados para diagnóstico, identificação e localização das lesões e coleções que devem ser abordadas. - Análise anatomopatológica de peça cirúrgica ressecada: observam-se as alterações histopatológicas típicas de infecções por micobactérias ( granulomas ). Caso o laboratório que atenda a instituição não esteja habilitado para realizar os exames microbiológicos acima, orientamos encaminhar as amostras para o Centro de Referencia Professor Hélio Fraga/ENSP/FIOCRUZ acompanhado de ficha de notificação e pedido de análise clínica. 6- NOTIFICAÇÃO DOS CASOS Os casos suspeitos, prováveis e confirmados de infecção por MCR devem ser notificados através de: 1) Formulário SINAN Ficha de Investigação Individual (disponível em: ) e 2) FORMSUS Ficha de Notificação de Ocorrência de Micobacteriose Não Tuberculosa - MNT (disponível no endereço eletrônico Página 5 de 6

6 7- REFERÊNCIAS 1. RDC Anvisa Nº 8 de 27 de fevereiro de RDC Anvisa Nº 31 de 4 julho de RDC Anvisa Nº 15 de 15 de março de Resolução Anvisa Nº 30 de 8 de janeiro de Resolução Anvisa Nº de 16 de agosto de Resolução Anvisa Nº 1655 de 8 de abril de Nota Técnica Conjunta Nº 01/2009- SVS/MS e Anvisa 8. Relatório descrito de investigação de casos de infecções por micobactérias não tuberculosas de crescimento rápido (MCR) no Brasil no período de 1998 a 2009 Anvisa, Fevereiro/2011 (disponível em: Para mais informações contate a Área Técnica responsável. Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar: Rua México, 128 Sala 416 Castelo Rio de Janeiro/RJ Tel.: (21) / cecih@saude.rj.gov.br Contato: Dra. Sibelle Nogueira Buonora Coordenação Central de Controle de Infecção Hospitalar do Município do Rio de Janeiro Rua Afonso Cavalcanti, 455-8º andar sala 801 Cidade Nova Rio de Janeiro/RJ Tel: (21) / FAX: (21) cmcirasrj.smsdc@rio.rj.gov.br Contato: Dra. Debora Otero B. P. Pinheiro Página 6 de 6