EVOLUTIVAS PANCREATITE AGUDA

Transcrição

1 Academia Nacional de Medicina PANCREATITE AGUDA TERAPÊUTICA José Galvão-Alves Rio de Janeiro 2009

2 PANCREATITE AGUDA FORMAS EVOLUTIVAS INÍCIO PANCREATITE AGUDA 1º - 4º Dia Intersticial Necrosante 6º - 21º Dia Resolução Necrose Necrose estéril infectada 4ª - 7ª Semana Pseudocisto Abscesso BEGER, H.G. WORLD JOURNAL OF SURGERY 21, , 1997

3 PANCREATITE AGUDA Classificação Formas Evolutivas Mortalidade Leve (intersticial) Grave (necrosante) Global necrose estéril necrose infectada 3% 17% 12% 30% 5% Banks, A.P. Am J Gastroenterol 2006; 101:

4 PANCREATITE AGUDA Diagnóstico Dor abdominal sugestiva Amilase e/ou lipase 3 x limite superior Anormalidade à TC

5 PANCREATITE AGUDA Lembrar que: Amilase e lipase podem ser normais Lipase pode permanecer elevada por mais tempo Níveis de enzima não traduzem gravidade Lipase é mais específica

6 PANCREATITE AGUDA TERAPÊUTICA DIETA ZERO HIDRATAÇÃO VENOSA GENEROSA

7 PANCREATITE AGUDA Hipovolemia Perda para terceiro espaço Vômitos Sudorese Perspiração Vasodilatação mediadores inflamatórios Isquemia pancreática Isquemia intestinal

8 PANCREATITE AGUDA Reposição volêmica 1. Generosa solução cristalóide solução colóide 2. Monitorização FC PA débito urinário Hmt 12 e 24 h PVC

9 PANCREATITE AGUDA Suporte Respiratório Precoce Avaliar Frequência respiratória Taqui / dispnéia Saturação de O² 95% Gasometria P02 < 60 mm Hg Hipotensão refratária a fluido EV entubação precoce

10 PANCREATITE AGUDA GRAVE Suporte Nutricional Indicação: 1. Curso prolongado 2. Hipermetabolismo SIRS Sepse

11 PANCREATITE AGUDA NECROSANTE Suporte Nutricional Parenteral x Enteral (Jejunal) - Bem tolerada Vantagens da Enteral - Efeitos colaterais - Infecções - Custo (5 x) Conduta Indicar alimentação enteral na ausência de íleo substancial

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13 PANCREATITE AGUDA Nutrição Leve dieta zero 3 a 7 dias realimentação líquidos claros hipolipídica? Grave NPT x enteral 3º / 4º dia reposição de enzimas IBP

14 PANCREATITE AGUDA Infecção x Tempo 71% 24% 36% < 7 > 7 < 14 > 14 < 21 W. UHL, 1999

15 PANCREATITE AGUDA NECROSE INFECTADA Patógeno % Gram negativos 50-70% Cocos Gram positivos 20 40% Anaeróbios 10% Fungos 10 40% Pancreatology 2005; 5:

16 ANTIBIÓTICOS x PÂNCREAS Netilmicin Tobramycin Mezlocillin Piperacillin Ceftizoxime Cefotaxime Ciprofloxacin Ofloxacin Imipenem Gastroenterology 103: , 1908, 1992

17 PANCREATITE AGUDA ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE ( 6 trials randomizados ) Necrose infectada Procedimento cirúrgico Morbidade? Mortalidade ( apenas 1 trial ) Quadrenial Reviews. World Congress of Gastroenterology Bangkok

18 ANTIBIÓTICO PROFILAXIA X PA GRAVE Estudo duplo-cego / controle-placebo: Ciprofloxacina + Metronidazol CONCLUSÃO Não reduz significativamente o risco de desenvolver necrose pancreática infectada! Gastroenterology 2004; 126:

19 PANCREATITE NECROSANTE Antibiótico precoce (Randomizado, duplo-cego, placebo-controle) controle) 100 pacientes 32 centros (USA e EU) Início : 5º dia dos sintomas Período: 7 a 21 dias Infecção Óbito 50 pacientes Meropenen 6 (12%) 10 (20%) 50 pacientes Placebo 9 (18%) 9 (18%) Dellinger EP et al. Annals of Surgery 2007; 245:

20 PANCREATITE NECROSANTE Antibiótico precoce (Randomizado, duplo-cego, placebo-controle) controle) CONCLUSÃO: Não houve diferença estatística entre os grupos, com relação à infecção, indicação cirúrgica e mortalidade Dellinger EP et al. Annals of Surgery 2007; 245:

21 PANCREATITE NECROSANTE e PCR N Infecção Complicação Imipenen Placebo p = 0,009 p = 0,035 CONCLUSÃO: O presente estudo suporta o uso precoce de Imipenen para reduzir as complicações sépticas. Rokke O e t al. Scand J Gastroenterol 2007; 42:

22 PANCREATITE AGUDA Necrose infectada Diagnóstico Clínica Laboratório Punção Falência múltipla de órgãos leucocitose desvio E/PCR > 10 vezes Gram + cultura SPECT??

23 PANCREATITE AGUDA

24 PANCREATITE AGUDA GRAVE Infecção da Necrose Padrão ouro Aspiração por agulha fina Acurácia > 90 % Gerzol et al Gastroenterology 93:

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26 PANCREATITE AGUDA Punção positiva GRAM NEGATIVO: - Carbipenem ( Imipenem ) ou - Fluorquinolona (Ciprofloxacina ) + - Metronidazol GRAM POSITIVO: - Vancomicina

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29 Pseudocisto pancreático infectado

30 Pancreatite aguda biliar há 16 dias. Colecistectomia com 9 intervenções, mantendo febre. SPECT/TC: psoíte.

31 PANCREATITE AGUDA Antibioticoterapia Conclusão Leve não use antibiótico Grave antibiótico profilático não é sempre recomendado! - culturas de sangue, urina e punção de necrose rotina - > 30% da necrose com SIRS: pensar antibioticoterapia Am J Gastroenterol 2006 practice guidelines acute pancreatitis

32 PANCREATITE AGUDA CPRE ESFINCTEROTOMIA Indicação coledocolitíase icterícia progressiva > 4 mg% BT colangite aguda Se possível ecoendoscopia colangioressonância magnética

33 CPRM COLEDOCOLITÍASE

34 Prof. Glaciomar Machado

35 PANCREATITE AGUDA Mortalidade ( ) 13.5% % of Deaths 8% 7% 5% Time Periods (Years) BANKS, 1999