Saúde suplementar no Brasil: planos coletivos por adesão e administradoras de benefícios

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1 Saúde suplementar no Brasil: planos coletivos por adesão e administradoras de benefícios

2 Agenda Regulação e funcionamento do mercado Caracterização das administradoras de benefícios Impactos da estrutura de mercado Pontos para discussão

3 O que diz a Lei dos Planos de Saúde: as operadoras agem por conta e ordem do consumidor. Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde (...) a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Fonte: Lei 9.656/98, Art. 1º, redação dada pela Medida Provisória nº , de 2001.

4 Os planos de saúde produzem bem-estar social ao oferecer proteção contra a incerteza de eventos imprevistos. Aversão a risco: Indivíduos dispostos a abrir mão de algum poder de compra para se livrar de volatilidade (choques na capacidade de consumir). Beneficiários Acesso Eficiência dos custos operacionais Perfil de risco equilibrado do pool Redução da assimetria de informações: seleção adversa e risco moral Regulação Operadora de planos de saúde Gestão do risco Risk pooling ou risk sharing: Aglutinação de grande conjunto de segurados formando um grupo de proteção mútua, para diluir os riscos e ratear os custos dos eventos verificados. Médicos e outros profissionais de saúde Prestadores de serviços de saúde Indústria de materiais e medicamentos

5 A pesada regulação sobre os planos individuais e familiares estimulou o crescimento dos planos coletivos por adesão. Regime ou tipo de contratação: Planos individuais ou familiares Planos coletivos empresariais Vedação à suspensão ou à rescisão unilateral dos contratos, exceto por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias Reajustes definidos pela agência reguladora Planos coletivos por adesão Alto preço pago pelo risco não estimável Estímulo à seleção adversa de risco Tendência à judicialização Planos coletivos empresariais Planos coletivos por adesão

6 A crise econômica levou à retração da saúde suplementar no país após mais de 15 anos em expansão. (milhões) Beneficiários de planos privados de assistência à saúde no Brasil (2000 a 2017) 60,0 50,0 40,0 30,0 30,5 31,2 31,3 31,6 32,4 33,9 35,8 37,3 39,8 41,5 43,0 45,5 46,4 47,9 49,7 50,1 48,6 47,6 20,0 10,0 2,2 2,8 3,2 3,8 4,5 5,6 6,3 7,5 9,6 11,3 13,6 15,1 17,2 18,6 19,6 20,3 20,9 22,5 0,0 mar/00 mar/01 mar/02 mar/03 mar/04 mar/05 mar/06 mar/07 mar/08 mar/09 mar/10 mar/11 mar/12 mar/13 mar/14 mar/15 mar/16 mar/17 Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico Fonte: ANS, Dados consolidados do setor, março 2017.

7 Em quase duas décadas de regulamentação do mercado, os planos individuais perderam espaço para os coletivos. (milhões) 35,0 Beneficiários de planos privados de assistência médica por tipo de contratação (2000 a 2017) 33,3 32,8 Individual ou familiar 31,3 32,2 66,7% 31,6 30,0 Coletivo empresarial 29,3 Coletivo por adesão 59,3% 27,9 25,0 23,5 25,3 21,7 20,0 18,2 19,8 16,3 15,0 11,8 14,2 22,8% 19,6% 9,8 8,7 8,9 9,0 9,0 9,1 9,5 9,6 9,7 9,8 9,8 9,6 10,0 9,3 8,0 8,5 7,9 7,2 6,6 6,1 44,2% 5,9 6,6 6,8 7,1 7,1 6,9 5,8 6,2 6,6 6,6 6,5 6,6 6,8 6,6 6,5 5,0 34,1% 4,7 4,7 4,1 3,5 21,7% 17,9% 3,0 13,7% 0,0 mar/00 mar/01 mar/02 mar/03 mar/04 mar/05 mar/06 mar/07 mar/08 mar/09 mar/10 mar/11 mar/12 mar/13 mar/14 mar/15 mar/16 mar/17 Fonte: ANS, Dados consolidados do setor, março 2017.

8 Os reajustes concedidos aos planos individuais estão, historicamente, abaixo da variação dos custos do setor. Fonte: FenaSaúde, Por Dentro da Saúde Suplementar, julho 2017.

9 Em 2009, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu novas regras para os planos coletivos por adesão. RESOLUÇÃO NORMATIVA 195 RESOLUÇÃO NORMATIVA 196 Regulamentou a contratação dos planos de saúde Definiu a legitimidade das pessoas jurídicas para contratar planos coletivos por adesão e a elegibilidade dos beneficiários Impediu a cobrança direta aos beneficiários de planos de saúde coletivos Instituiu a intermediação das administradoras de benefícios (estipulantes) Regulamentou a atuação das administradoras de benefícios Vedou o desempenho de atividades típicas da operação de planos de saúde Impediu a integração vertical de administradoras e operadoras em um mesmo grupo econômico Atribuiu às administradoras o risco pela inadimplência dos contratos coletivos Fonte: ANS, Diretoria Colegiada. Resoluções Normativas nº 195 e 196, de 14/07/2009.

10 A regulamentação criou um intermediário entre a operadora e os beneficiários, definindo uma relação comercial vertical. Regulação Médicos e outros profissionais de saúde Operação Administradora de benefícios Acesso Operadora de planos de saúde Prestadores de serviços de saúde Beneficiários Natureza única das administradoras: Captação de clientes e agrupamento de pessoas jurídicas para diluir o risco Centralização dos serviços de cobrança Mandato para estipular planos de saúde e negociar reajustes com as operadoras Assunção do risco de inadimplência mediante fundo formado pelas taxas de adesão Indústria de materiais e medicamentos

11 Em um mercado verticalizado, distorções caracterizam a atuação das administradoras de benefícios no Brasil. Elevada concentração do mercado de administradoras de benefícios: a maior empresa detém mais de 80% da carteira Atos de concentração considerados anticompetitivos pelo Cade, porém irreversíveis, gerando ineficiência * Estabelecimento de contratos de exclusividade com as operadoras, impondo barreiras à competição Exposição excessivamente baixa aos riscos do mercado de saúde *Aquisições de outras administradoras realizadas na vigência da Lei 8.884/94.

12 Principais efeitos das administradoras de benefícios sobre o mercado de planos de saúde Efeito do monopolista: margem dupla e bitributação afetando os prêmios finais (estima-se de 20% a 25%) Regulação Médicos e outros profissionais de saúde Beneficiários Operação Administradora de benefícios Risco de inadimplência Acesso Operadora de planos de saúde Risco de sinistralidade Desalinhamento dos incentivos em mercados verticalizados: como não é corresponsável pela sinistralidade, a administradora de benefícios não tem incentivos, em seu esforço de vendas, para avaliar, selecionar e manter a distribuição de risco da carteira, além de fazê-la crescer Prestadores de serviços de saúde Indústria de materiais e medicamentos

13 Os planos coletivos por adesão concentram uma população mais envelhecida que os planos coletivos empresariais. Pirâmide etária dos beneficiários de planos de assistência médica por tipo de contratação (março 2017) Individual Coletivo por Adesão Homens 80 Mulheres Coletivo Empresarial (%) 10 (%) 0 1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 Fonte: ANS, Dados consolidados do setor, março 2017.

14 Caso concreto: impacto das administradoras de benefícios na carteira da Central Nacional Unimed Valor médio do sinistro por faixa etária, em R$ (2014) Valor médio do sinistro por faixa etária, em R$ (2015) A A A A A A A A A E + TOTAL 0 00 A A A A A A A A A E + TOTAL Unimed Administradoras Administradoras Unimed Administradoras

15 Caso concreto: impacto das administradoras de benefícios na carteira da Unimed Seguros Saúde Valor médio do sinistro por faixa etária, em R$ (2014) Valor médio do sinistro por faixa etária, em R$ (2015) A A A A A A A A A E + TOTAL 0 00 A A A A A A A A A E + TOTAL Unimed Administradoras Unimed Administradoras

16 Caso concreto: impacto das administradoras de benefícios na carteira da Unimed Seguros Saúde 140% Evolução do índice de sinistralidade (2006 a 2016) 120% 105,20% 116,40% 108,60% 100% 91,70% 80% 60% 69,30% 71,30% 75,10% 79,70% 75,30% 76,60% 76,30% 81,60% 87,80% 83,10% 82,80% 40% 20% 0% Unimed Administradoras

17 À regulamentação, seguiu-se uma estrutura de mercado com elementos prejudiciais a consumidores e operadoras. Concentração de mercado, barreiras de entrada e incentivos desalinhados Aumento de preços dos planos de saúde para os consumidores finais Agravamento da seleção adversa de risco, com impacto na sinistralidade, penalizando o conjunto dos segurados Restrição de acesso aos planos de saúde, levando à sobrecarga do sistema público Desequilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde Perdas de eficiência do mercado e de bem-estar dos consumidores

18 Custos altos e ineficiência comprometem a sustentabilidade e a expansão de um setor com elevado interesse social. Veja, fevereiro Veja, maio Exame, maio 2015.

19 Propõe-se discutir um problema complexo, no qual se constata a necessidade de reparar a regulamentação. Remover as barreiras de entrada no mercado das administradoras para aumentar a competitividade Realinhar os incentivos entre as administradoras e as operadoras, com mecanismos para repartir o risco de sinistralidade da carteira, tais como metas de desempenho Aumentar a flexibilidade no mercado, ampliando os critérios de elegibilidade para possibilitar contratos por adesão sem intermediação de administradoras Reavaliar a regulamentação dos planos individuais e familiares, permitindo a adequada precificação do risco

20 Obrigado Dr. Luiz Paulo Tostes Coimbra Diretor Comercial e de Marketing luiz.coimbra@segurosunimed.com.br (11)