AÇÕES DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE: A VISÃO DO ÓRGÃO REGULADOR

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1 AÇÕES DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE: A VISÃO DO ÓRGÃO REGULADOR Saúde e Produtividade: o valor de uma força de trabalho saudável para o sucesso dos negócios Towers Watson São Paulo, 28 de maio de 2014 Leandro Reis Tavares Diretor de Normas e Habilitacao de Operadoras Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras - ANS

2 Ambiente Operacional da SS Prestadores (hospitais/clínicas) Oferta/provimento dos serviços de saúde Consumidor/ Beneficiário Oferta de produtos e medicamentos para o cuidado à saúde Produtores de equipamentos e medicamentos Anvisa 2 Requerimentos de segurança Operadoras e seguradoras ANS Cobertura, acesso, precificação, solvência

3 Total Tax Burden x Health Expenditures Carga Tributária Bruta x Gastos Públicos e Privados com Saúde Período Gastos c/ Saúde (% do PIB) ,90 27,00 27,50 28,00 29,40 31,30 31,90 33,70 33,00 34,00 4,53 4,22 4,54 4,55 4,13 4,41 4,24 4,20 4,52 4,91 4,45 4,75 4,47 3,07 2,99 3,26 3,30 2,87 2,89 3,15 3,15 3,07 3,45 3,36 3,76 3,69 35,00 35,62 36,00 35,16 3,90 3,60 35,02 4,5 4, E 2009E Ano Carga Tributária (CAE Senado - março/2008) Gasto Público Total Gasto Privado Total (estimado) E= Estimativa * Estimativa Fontes: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), UNICAMP: Estudo sobre Saúde (maio/2003) e Organiz. Mundial da Saúde, IBGE. Nota1: De 1995 a 1999, os dados sobre gasto privado com saúde são da UNICAMP. Nota2: De 2000 a 2005, os dados sobre gasto privado com saúde são do IBGE, Economia da Saúde , 03/09/2008 Nota3: De 2006 a 2009, os dados sobre gasto privado com saúde são do IESS, conforme estimativa do Dr. Gilson Carvalho. 3

4 Despesas com saúde Gastos públicos e privados com saúde/pib Fonte: Valor Setorial Saúde outubro/

5 O Mercado de Saúde Suplementar

6 Crescimento dos Beneficiários Demanda crescente: Taxa de crescimento de planos coletivos e individuais: 9,0% 8,1% 8,0% 7,3% 7,6% 7,0% 6,3% 6,0% 4,4% 4,3% 4,2% 4,7% 5,1% 5,0% 4,6% 4,3% 4,4% 4,0% 3,3% 3,8% 3,9% 4,2% 4,3% 3,0% 2,0% 1,0% 2,1% 1,8% 2,1% 1,7% 1,7% 1,2% 1,4% 0,0% 0,8% 0,8% 6 set/10 dez/10 mar/11 jun/11 set/11 dez/11 mar/12 jun/12 set/12 dez/12 mar/13 jun/13 set/13 Coletivo Individual ou familiar Fonte: SIB/ANS/MS 09/2013

7 Evolução do mercado oferta Mercado conquistado por modalidade de planos de assistência médica 20,0 18,2 (3,0%) Cooperativa médica 18,0 16,0 14,0 17,3 (3,9%) Medicina de grupo Seguradora especializada em saúde 12,0 Autogestão (milhões) 10,0 8,0 6,8 (7,6%) Filantropia 6,0 4,0 5,3 ( 2,2%) 2,0 Fonte: SIB/ANS/MS 09/2013 0,0 1,4 ( 1,9%) set/03 set/04 set/05 set/06 set/07 set/08 set/09 set/10 set/11 set/12 set/13 7

8 Transformação do mercado demanda Crescimento da classe média contribuiu para o crescimento do mercado 8

9 Evolução do mercado demanda Pirâmide etária da população e dos planos coletivos (%) Homens Mulheres ,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 (%) População Coletivo Fontes: SIB/ANS/MS 11/2013 e População Censo Demográfico/IBGE/2010 9

10 Evolução do mercado demanda Evolução do emprego formal e dos beneficiários de planos: Beneficiários de planos de assistência médica RAIS Emprego formal set/11 out/11 nov/11 dez/11 jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12 jun/12 jul/12 ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 Fontes: CAGED/MTE 09/2013 e SIB/ANS/MS 12/ Variação do PIB acumulada e do número de beneficiários de planos coletivos novos: 12,0% 10,0% 10,6% 9,4% 10,0% 8,7% Beneficiários de planos coletivos novos PIB 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 3º tri ,3% 7,5% 4º tri ,2% 1º tri ,8% 2º tri ,4% 3,2% 3º tri ,5% 2,7% 4º tri ,9% 5,7% 6,7% 0,8% 0,6% 0,8% 1º tri º tri º tri ,1% 1,0% 4º tri ,7% 6,5% 1,8% 1º tri ,2% 2,6% 2,4% 2º Tri º Tri 2013 Fonte : IBGE e SIB/ANS/MS 09/2013 Notas: 1.Valor do PIB a valores constantes de Taxa é calculada pela razão entre PIB/Beneficiários acumulados no trimestre do ano corrente e PIB/Beneficiários acumulados

11 Cobertura Geográfica das OPS

12 Evolução do mercado oferta OPS com beneficiários e curva ABC da oferta Médicohospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários 0 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 set/13 Curva ABC da oferta Fontes: CADOP/ANS/MS 09/2013 e 12

13 Predomínio de Planos Coletivos

14 Receita, Despesa e Sinistralidade Brasil 150 Brasil Previsão 100% Em bilhões ,53 80,1% 81,2% 83,6% 81,7% 103,05 95,78 84,79 80,06 84,18 68,85 59,71 80% 60% 40% 30 20% % Contraprestações Despesas Sinistralidade 14

15 Receita vs. Despesa Assistencial 15

16 Desempenho econômico-financeiro das OPS Lucratividade e rentabilidade decrescentes apesar do aumento de receita e de beneficiários 16

17 Desempenho econômico-financeiro das OPS > 500k vidas Lucratividade e rentabilidade decrescentes mesmo nas maiores OPS 17

18 O Mercado de Saúde Suplementar Saúde Suplementar x Demais ramos de seguros (Margem de Lucro Líquido) 22% 21% 22% Saúde Seguros 3% 2% 3% Fonte: SUSEP (FIP) e ANS (DIOPS/Prisma), dezembro de

19 DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR

20 A QUALIDADE DEVE SER O PRINCÍPIO ORGANIZADOR" Valor Econômico em 27/05/2014 Assistência médica universal é uma das grandes forças civilizadoras do mundo hoje em dia Reformas significam. um compromisso muito maior com a transparência Não se trata de um modelo para todos os países Nenhum setor, público ou privado, possui o monopólio de boas ideias ou capacidade de executa-las Sabemos que a melhoria da qualidade e a redução dos custos podem andar de mãos dadas; 20

21 Envelhecimento Populacional Bônus demográfico nos próximos 15 anos traz uma perspectiva de continuidade na expansão do setor

22 Aumento dos Custos Inflação Serviços de Saúde (IPCA) 12,0% 10,9% 10,1% 10,0% 9,6% 9,7% 10,0% 8,2% 7,8% 7,9% 8,1% 8,0% 8,5% 6,0% 7,6% 6,6% 6,8% 6,1% 7,1% 4,0% 3,7% 2,2% 2,5% 2,4% 1,6% 1,9% 2,0% 2,3% 2,0% 2,0% 1,6% 1,9% 2,0% 1,5% 1,0% 1,4% 0,0% 3º tri º tri º tri º tri º tri 2013 Inflação (IPCA) custos crescentes para as OPS 14,0% 12,5% 12,0% 11,1% 11,1% 11,1% 9,8% 10,0% 8,4% 7,9% 7,1% 7,5% 8,0% 7,0% 5,9% 7,8% 5,9% 6,0% 6,8% 4,6% 4,3% 3,9% 5,8% 3,9% 4,0% 5,0% 3,7% 2,8% 2,7% 2,1% 2,5% 2,3% 2,3% 1,4% 1,7% 1,6% 0,9% 1,3% 1,7% 2,0% 1,4% 1,0% 0,3% 0,9% 0,3% 1,4% 1,3% 0,0% 22 3º tri º tri º tri º tri º tri 2013 Serviços médicos e dentários Serviços laboratoriais e hospitalares Plano de saúde Fonte: Elaboração própria, a partir dos dados do IBGE Médico Hospitalização e cirurgia Exame de imagem Exame de laboratório Fonte: Elaboração própria, a partir dos dados do IBGE.

23 Perda das Muletas 80/90 90/00 00/10 10/11 Anos 80/90 Ciranda Financeira Anos 90/2000 Rede Própria Anos 2000/2010 Escala Anos 2010/20... Eficiência Operacional 23

24 Reforma dos Modelos de Negócios TRANSFORMAR OS MODELOS DE NEGÓCIOS ENTREGA DE VALOR SUPERIOR DE FORMA SUSTENTÁVEL Regramento Básico (Econômico-Financeiro e Assistencial) Transparência dos Dados Estímulo à Concorrência ACESSO QUALIDADE ASSISTENCIAL DEMOCRATIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES FINANCIAMENTO SETORIAL 24

25 PROCESSO HOJE AMANHÃ VENDA VENDA REDE CONTAS PÓS-VENDA Reputação da Rede Reputação da Marca Canal Emocional Indicação Tabela Produção Relacionamento Glosas Disputas técnicas Pessoa dependente Controle de sinistros Contato Pontual Necessidade do Consumidor Informação/Reclamação Regulação de Acesso Indicadores da Rede Resultado da Marca Canal responsável Racional Indicadores da Rede Produto Diferenciado Pagamento p/ Resultado Tabela p/ Resultado Alinhado pelo Resultado Tec/ pré-definido Informatizado Controle de resultado Contato Sistemático Ferramenta de Gestão Perfil/Necessidades Conhecidas Relacionamento/Fidelizar

26 Reforma dos Modelos Assistenciais Disease Progression (Pathophysiological Basis of Disease) Future Present time 1. Current practice 2. Current capability 3. Future capability - risk analysis for most important complex disease Snyderman R. JCI 2004; 114(8):

27 Fatores Determinantes de Saúde 27 Fonte: CDC Center for Disease Control and Prevention Atlanta - EUA

28 Reforma do Pagamento Pagamento por Resultado de Saúde Pagamento por Nível de Cuidado Pagamento por Procedimento Realizado (pacote e diárias glogais) Pagamento de Contas Abertas Curto Médio Longo Prazo para implantação

29 Pagamento por Performance RESULTADO MÉDICO (PERFORMANCE) PROCESSOS MÉDICOS PROCESSOS FINANCEIROS RESULTADO FINANCEIRO (PERFORMANCE) DISEASE MANAGEMENT/MANAGED CARE

30 Gerenciamento de Casos Nível 3: Pacientes crônicos de alta complexidade Gerenciamento de Doenças Nível 2: Pacientes crônicos de alto risco Autocuidado suportado Nível 1: Pacientes crônicos de risco menor (70-80% do total de crônicos) Prevenção ampla para a população em geral O Triângulo da Kaiser. O triângulo abrange apenas os pacientes com condições crônicas diagnosticadas e prevê Prevenção ampla para os demais clientes. 30

31 Modelo de atenção à saúde de Mendes (adaptado) População com condição crônica muito complexa População com condição crônica complexa População com condição crônica simples População em risco População total Gestão de Caso Gestão de Patologia Nível 2 Gestão de Patologia Nível 3 Intervenções de Prevenção das Doenças Intervenções de Promoção da Saúde Condição ou Doença diagnosticada Fatores de Risco Determinantes Sociais das Doenças O modelo de Atenção à Saúde de Mendes. Pode haver pacientes com Condições Crônicas e de alta complexidade, mas sem diagnóstico. 31

32 Identificação precoce de doenças não diagnosticadas. Abordagem e manejo ambulatorial de comportamentos e hábitos de vida inadequados e fatores de risco para doenças. Paciente independente, cuja estabilidade é mantida via monitoramento e treinamento para o autocuidado. Doença de alta complexidade, abordável em domicílio. Pacientes dependentes cuja estabilidade é mantida via monitoramento semi-intensivo e treinamento dos cuidadores. Programas de Promoção da Saúde Gerenciamento de Fatores de Risco Gerenciamento de Doenças Gerenciamento de Casos Domiciliares Atendimento a Demandas Espontâneas Abordagens de Condições Crônicas Curto Médio Longo Prazo para implantação

33 Desafios do Setor A Saúde ser um problema do consumidor Empreendedorismo Foco na Necessidade do Consumidor TI (Tecnologia Disruptiva) Modelos Mentais 33

34 Cenário em Permanente Transformação Evolução e incorporação tecnológica Recursos finitos vs risco crescente Evolução do Conhecimento Mix Epidemiológico Mudanças Culturais

35 PROMO/PREV NA SAÚDE SUPLEMENTAR

36 Razões para PROMO/PREV MELHORA A QUALIDADE DE VIDA MELHORA A QUANTIDADE DE VIDA DIMINUI OS EVENTOS CATASTRÓFICOS DIMINUI A IMPREVISIBILIDADE DIMINUI CUSTOS?????? 36

37 Redução de Custos?? HEALTH AFFAIRS. 2009; 28:

38 Histórico de PROMO/PREV na ANS 2004 I Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar 2005 (março) RN 94 Prorrogação dos prazos para integralização das garantias financeiras (133 OPS) 2005 (dezembro) II Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar 2006 (dezembro) Manual Técnico para Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar (áreas de atenção à saúde: criança, adolescente, adulto, idoso, mulher, bucal e mental) 2007 Nova edição no Manual Técnico e do Seminário 2008 RI sobre Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar 73% OPS/96%benef 47% (80% benef) referiram programas 74% saúde do idoso, 49% mulher, 30% criança 38

39 Histórico de PROMO/PREV na ANS 2010 INC DIPRO DIOPE contabilização no intangível 2010 Participação no Comitê Gestor da Política de Promoção da Saúde (MS) e participação no VIGITEL 39

40 Histórico de PROMO/PREV na ANS 2011 Agenda Regulatória 2011 RN 264/IN 35 definidos escopos, e modelagens dos programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar, bem como as regras de acompanhamento dos programas. Envelhecimento ativo Programa para População-Alvo Programa de Gerenciamento de Crônicos Bônus: Registro no intangível Bonificação no IDSS 2011 RN 265/IN 36 concessão de bonificação e premiação pela participação dos beneficiários em programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doença na Saúde Suplementar e procedimentos para o cumprimento 2011 Seminário para Construção de Modelos Assistenciais 2012 INC 07 DIPRO DIOPE dedução dos programas da necessidade de MS

41 Total de Programas Aprovados na ANS 41

42 Total de Beneficiários nos Programas 42

43 Total de Programas com Bônus Aprovados na ANS 43

44 Total de Beneficiários nos Programas 44

45 Total de Programas por Operadora 45

46 Alcance dos Programas 46

47 Áreas dos Programas 47

48 Objetivos nos Programas de Saúde do Adulto/Idoso 48

49 Objetivos nos Programas de Saúde da Mulher 49

50 Objetivos nos Programas de Saúde da Criança 50

51 Objetivos nos Programas de Saúde Bucal 51

52 Estratégias de Identificação dos Elegíveis 52

53 Estratégias de Ingressos dos Elegíveis 53

54