AMBULATÓRIO CEFALEIA

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1 FICHA DE AVALIAÇÃO - CEFALEIA AMBULATÓRIO DE CEFALEIA O objetivo deste questionário é acrescentar o máximo de informações para a avaliação do seu quadro de dor de cabeça, de nenhuma forma substituindo a consulta médica. Esses dados podem ser coletados para fins de pesquisa e monitoramento do resultado dos tratamentos, e de nenhuma forma seu nome será exposto. Este questionário será acrescentado ao seu prontuário de forma digitalizada. Nome: Idade: Data da avaliação: / /

2 Desenhe a área da sua cabeça que mais dói, a área principal. Caso tenha mais de um tipo de dor, desenhe as outras áreas na imagem de baixo. DOR PRINCIPAL LADO DIREITO CENTRO LADO ESQUERDO Caso tenha mais de tipo de dor ou dor menos importante, desenhe aqui. LADO DIREITO CENTRO LADO ESQUERDO

3 QUAL IDADE VOCÊ TEM HOJE? ANOS COM QUAL IDADE VOCÊ TEVE DOR DE CABEÇA PELA PRIMEIRA VEZ? OU COM QUAL IDADE VOCÊ LEMBRA DE TER TOMADO UM ANALGÉSICO PARA A DOR DE CABEÇA PELA PRIMEIRA VEZ? ANOS TEM QUANTO TEMPO QUE SUA DOR DE CABEÇA TEM TE CAUSADO MUITO SOFRIMENTO? MESES? ANOS? ANO(S) / MÊS(ES) NOS ÚLTIMOS DIAS APENAS, QUANTOS DIAS VOCÊ TEVE DOR DE CABEÇA FORTE? DIAS AINDA NOS ÚLTIMOS DIAS APENAS, QUANTOS DIAS VOCÊ TEVE DOR DE CABEÇA LEVE? DIAS AINDA NOS ÚLTIMOS DIAS APENAS, QUANTOS DIAS VOCÊ TEVE QUE TOMAR ANALGÉSICOS PARA A DOR DE CABEÇA? DIAS

4 Qual nota você dá para a sua dor de cabeça DURANTE AS CRISES, sendo (UM) para "dor mínima" e (DEZ) sendo a "dor máxima" que você imagina que pode ser sentida (circule o número escolhido): ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) PARA INTENSIDADE DAS DORES: NENHUMA POUCA RAZOÁVEL MUITA EXCESSIVA QUAL A CARACTERÍSTICA DESSA SUA DOR ATUAL? SE TIVER MAIS DE UMA CARACTERÍSTICA, PODE MARCAR QUANTAS ACHAR NECESSÁRIO. LATEJANTE OU PULSANTE, COMO A BATIDA DO CORAÇÃO 7 DOLORIMENTO AO TOQUE, COMO SE TIVESSE UM PONTO NA CABEÇA MUITO SENSÍVEL QUANDO TOCA APERTO OU PRESSÃO, COMO SE ALGO ESTIVESSE APERTANDO A CABEÇA 8 SENSAÇÃO DE CABEÇA PESADA LANCINANTE, COMO SE ESTIVESSE ENFIANDO UMA FACA 9 EXPLOSIVA, DORES QUE SURGEM DE REPENTE JÁ MUITO FORTE CHOQUES QUE IRRADIAM PELA CABEÇA OU ROSTO 5 PONTADAS BEM LOCALIZADAS 6 FORMIGAMENTO, COMO SE A PELE DA CABEÇA ESTIVESSE DORMENTE OU PINICANDO

5 QUANTO TEMPO SUA DOR LEVA ATÉ PASSAR TOTALMENTE, MESMO USANDO ANALGÉSICO? FRAÇÃO DE SEGUNDO 7 DE A 8 HORAS ALGUNS SEGUNDOS ATÉ 5 MINUTOS 8 DE 8 HORAS ATÉ DIA DE 5 A 5 MINUTOS 9 A DIAS DE 5 A MINUTOS A DIAS 5 DE MINUTOS A HORA COM CERTEZA PASSA DE DIAS 6 DE A HORAS QUANDO VOCÊ SENTE ESSA DOR ATUAL, SENTE ALGUM OUTRO SINTOMA JUNTO? SE TIVER MAIS DE UMA CARACTERÍSTICA, PODE MARCAR QUANTAS ACHAR NECESSÁRIO. ENJÔO OU NÁUSEAS A FALA FICA ENROLADA VÔMITOS 9 SENSAÇÃO DE AGITAÇÃO OU INQUIETAÇÃO MUITO GRANDE BARULHO INCOMODA SENTE QUE UM LADO DO CORPO FICOU DORMENTE LUZ OU A CLARIDADE INCOMODA SENTE DESEQUILÍBRIO PARA ANDAR

6 5 VISÃO BORRADA SENTE QUE UM LADO DO CORPO FICOU FRACO 6 TONTURAS SENSAÇÃO QUE VAI DESMAIAR 7 ZUMBIDO O QUE FAZ SUA DOR DE CABEÇA COMEÇAR OU PIORAR? MARQUE X EM QUANTAS ALTERNATIVAS ACHAR NECESSÁRIO: SENTE AVISOS QUE A DOR DE CABEÇA ESTÁ CHEGANDO? PONTOS BRILHANTES NA VISÃO? OU QUALQUER OUTRO SINTOMA QUE SEJA SINAL DE CERTEZA QUE A DOR DE CABEÇA ESTÁ CHEGANDO? PERCEBE QUE EXISTEM ALGUNS ALIMENTOS QUE DESENCADEIAM A DOR DE CABEÇA? ALGUM CHEIRO DESENCADEIA SUA DOR QUASE IMEDIATAMENTE? QUANDO INGERE ÁLCOOL DESENCADEIA DOR DE CABEÇA? 5 LUMINOSIDADE FORTE DESENCADEIA DOR DE CABEÇA? 6 CLIMA MUITO QUENTE OU SAIR NO SOL FORTE FAZEM SUA CABEÇA DOER? 7 PERCEBE QUE SE DORMIR POUCO SENTE DOR DE CABEÇA NO DIA SEGUINTE? 8 NO CASO DE MULHERES, O PERÍODO PRÉ-MESTRUAL PIORA SUAS DORES DE CABEÇA?

7 9 NO CASO DE MULHERES, SUA DOR DE CABEÇA MELHOROU APÓS USAR ANTICONCEPCIONAL? OU SUAS DORES DE CABEÇA PIORARAM APÓS USAR ANTICONCEPCIONAL? NO CASO DE MULHERES, A DOR DE CABEÇA MELHORAVA DURANTE A GRAVIDEZ? NO CASO DE MULHERES, A DOR DE CABEÇA MODIFICOU NO PERÍODO DA MENOPAUSA? VOCÊ SENTE QUE A MOVIMENTAÇÃO DA CERVICAL, OMBROS OU PESCOÇO FAZEM A CABEÇA DOER? ACORDA COM DOR NA BOCA OU DIFICULDADE PARA ABRIR A BOCA COMO SE ELA ESTIVESSE RÍGIDA? SENTE QUE A MASTIGAÇÃO FAZ DOER A CABEÇA? FAZ BARULHO COM OS DENTES A NOITE, COM SE ESTIVESSE RANGINDO OS DENTES? A DOR DE CABEÇA TE ACORDA A NOITE? 8 A DOR SURGE EM RELAÇÃO COM ATIVIDADE SEXUAL? 9 A DOR SURGE EM RELAÇÃO COM ESFORÇO FÍSICO NA ACADEMIA? A DOR SURGE EM RELAÇÃO COM TOSSE OU ESPIRRO? A DOR É PIOR PELA MANHÃ QUANDO ACORDA? A DOR PIORA QUANDO ABAIXA A CABEÇA?

8 5 SENTE QUE A VISÃO TEM FICADO MUITO EMBAÇADA NAS ÚLTIMAS SEMANAS? SENTE QUE SUAS DORES DE CABEÇA INICIAM OU PIORAM LOGO APÓS SOFRER UM ESTRESSE? SENTE FADIGA FÍSICA E MENTAL, SENTE CORPO FRACO E CANSADO, POR MAIS QUE DESCANSE PARECE ESTAR SEM ENERGIA? 6 MEMÓRIA RUIM, LENTA, CONCENTRAÇÃO REDUZIDA? 7 SENTE DOR NO CORPO TODO, COMO SE FOSSE NOS MÚSCULOS E O CORPO MUITO SENSÍVEL? 8 SENTE DOR DE CABEÇA QUANDO SE LEVANTA RÁPIDO, JUNTO COM ESCURECIMENTO DA VISÃO E SENSAÇÃO DE DESMAIO? 9 VOCÊ JÁ DESMAIOU ALGUMA VEZ? VOCÊ ESTÁ SEDENTÁRIO, SEM PRATICAR ATIVIDADES FÍSICAS REGULARMENTE? SENTE QUE SE MACHUCA MUITO FÁCIL OU SUAS DORES PIORAM QUANDO TENTA VOLTAR A FAZER EXERCÍCIOS? A DOR DE CABEÇA TEM ATRAPALHADO SUA VIDA? MARQUE ZERO CASO TENHA NENHUMA INFLUÊNCIA ATÉ O CASO A DOR ATRAPALHE COMPLETAMENTE. NO TRABALHO:

9 NO CONVÍVIO COM A FAMÍLIA: NO LAZER: NO SEXO: NO SONO: NO HUMOR: NA VIDA EM GERAL:

10 * QUANTAS HORAS DE SONO TEM DORMINDO EM MÉDIA: HORAS * E A QUALIDADE DO SONO: ( ) BOA ( ) RAZOAVEL ( ) RUIM ( ) PÉSA * RONCA ENQUANTO DORME? ( ) ( ) POUCO ( ) MODERADO ( ) MUITO ( ) SEI * TEM TRABALHADO EM MÉDIA QUANTAS HORAS POR SEMANA? HORAS * TEM FEITO ATIVIDADES FÍSICAS QUANTAS VEZES POR SEMANA? DIAS * COMO ESTÁ O SEU NÍVEL DE ESTRESSE NO SEU DIA-A-DIA? Quando você sente dor de cabeça, qual analgésico você toma? Escreva todos os analgésicos que tem usado ultimamente e a quantos dias precisou de usar nos últimos dias. Escreva também se já teve algum analgésico que você tomou que te fez mal. ) ) ) )

11 5) 6) 7) 8) 9) ) Você usa remédios contínuos para a dor de cabeça ou para qualquer outra doença? Escreva todos os medicamentos que você tem usado e para qual doença há quanto tempo está usando. Escreva também se já teve algum remédio que usou e que te fez mal. Em caso de mulheres, se usar anticoncepcional ou hormônios também anotar. Se lembrar de tratamentos antigos que tenha feito anote também. ) ) ) ) 5)

12 6) 7) 8) 9) ) * Você já fez tratamento com ACUPUNTURA para tratamento da sua dor de cabeça? ( ) ( ), FOI BOM ( ), MAS AJUDOU ( ) NUNCA OUVI NADA SOBRE ESSE TRATAMENTO * Você já fez tratamento com BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS para tratamento da sua dor de cabeça? ( ) ( ), FOI BOM ( ), MAS AJUDOU ( ) NUNCA OUVI NADA SOBRE ESSE TRATAMENTO * Você já fez tratamento com AGULHAMENTO SECO para tratamento da sua dor de cabeça? ( ) ( ), FOI BOM ( ), MAS AJUDOU ( ) NUNCA OUVI NADA SOBRE ESSE TRATAMENTO * Você já fez tratamento com APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX) para tratamento da sua dor de cabeça?

13 ( ) ( ), FOI BOM ( ), MAS AJUDOU ( ) NUNCA OUVI NADA SOBRE ESSE TRATAMENTO VOCÊ SENTE DOR EM OUTRAS PARTES DO CORPO? RISQUE EM TODAS AS ÁREAS ONDE VOCÊ SENTE DOR E RISQUE MAIS FORTE ONDE DÓI MAIS. DIREITO ESQUERDO TEM O DIAGNÓSTICO OU JÁ SABE QUAL A CAUSA PARA AS DORES NESSAS OUTRAS PARTES DO CORPO? DESCREVA UMA A UMA POR ORDEM DE IMPORTÂNCIA: ) ) ) )

14 JÁ TEVE OUTRAS DOENÇAS NO PASSADO QUE NECESSITARAM DE TRATAMENTO? JÁ NECESSITOU FAZER ALGUMA CIRURGIA? ANOTE TODAS AS DOENÇAS QUE TEM OU JÁ TEVE E TODAS AS CIRURGIAS QUE JÁ FEZ. ) ) ) ) 5)

15 SRQ - SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE Teste que avalia o sofrimento mental. Por favor, leia estas instruções antes de preencher as questões abaixo. Estas questões são relacionadas a certas dores e problemas que podem ter lhe incomodado nos últimos dias. ) Dorme mal? ) Tem má digestão? ) Tem falta de apetite? ) Tem tremores nas mãos? 5) Assusta-se com facilidade? 6) Você se cansa com facilidade? 7) Sente-se cansado (a) o tempo todo? 8) Tem se sentido triste ultimamente? 9) Tem chorado mais do que de costume? ) Tem dores de cabeça frequentemente? ) Tem tido ideia de acabar com a vida? ) Tem dificuldade para tomar decisões? ) Tem perdido o interesse pelas coisas? ) Tem dificuldade de pensar com clareza? 5) Você se sente pessoa inútil em sua vida? 6) Tem sensações desagradáveis no estômago? 7) Sente-se nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)? 8) É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? 9) Seu trabalho diário lhe causa sofrimento? ) Encontra dificuldade de realizar, com satisfação, suas tarefas diárias?

16 INVENTÁRIO DE ANSIEDADE DE NOME: IDADE: DATA: Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o quanto você tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um x no espaço correspondente, na mesma linha de cada sintoma. Absolutamente não Levemente Não me incomodou muito Moderadamente Foi muito desagradável mas pude suportar Gravemente Dificilmente pude suportar. Dormência ou formigamento. Sensação de calor. Tremores nas pernas. Incapaz de relaxar 5. Medo que aconteça o pior 6. Atordoado ou tonto 7. Palpitação ou aceleração do coração 8. Sem equilíbrio 9. Aterrorizado. Nervoso. Sensação de sufocação. Tremores nas mãos. Trêmulo. Medo de perder o controle 5. Dificuldade de respirar 6. Medo de morrer 7. Assustado 8. Indigestão ou desconforto no abdômen 9. Sensação de desmaio. Rosto afogueado. Suor (não devido ao calor) Todos os direitos reservados

17 INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE Este questionário consiste em grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (,, ou ) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer sua escolha. Não me sinto triste Eu me sinto triste Estou sempre triste e não consigo sair disto Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar 7 Não me sinto decepcionado comigo mesmo Estou decepcionado comigo mesmo Estou enojado de mim Eu me odeio Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro Eu me sinto desanimado quanto ao futuro Acho que nada tenho a esperar Acho o futuro sem esperanças e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar 8 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou erros Eu me culpo sempre por minhas falhas Eu me culpo por tudo de mal que acontece Não me sinto um fracasso Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum Quando olho pra trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso 9 Não tenho quaisquer ideias de me matar Tenho ideias de me matar, mas não as executaria Gostaria de me matar Eu me mataria se tivesse oportunidade Tenho tanto prazer em tudo como antes Não sinto mais prazer nas coisas como antes Não encontro um prazer real em mais nada Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo Não choro mais que o habitual Choro mais agora do que costumava Agora, choro o tempo todo Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, mesmo que o queria 5 Não me sinto especialmente culpado Eu me sinto culpado grande parte do tempo Eu me sinto culpado na maior parte do tempo Eu me sinto sempre culpado Não sou mais irritado agora do que já fui Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava Agora, eu me sinto irritado o tempo todo Não me irrito mais com coisas que costumavam me irritar 6 Não acho que esteja sendo punido Acho que posso ser punido Creio que vou ser punido Acho que estou sendo punido Não perdi o interesse pelas outras pessoas Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas Perdi todo o interesse pelas outras pessoas Todos os direitos reservados

18 INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE Tomo decisões tão bem quanto antes Adio as tomadas de decisões mais do que O meu apetite não está pior do que o habitual costumava Meu apetite não é tão bom como costumava ser 8 Tenho mais dificuldades de tomar decisões do que Meu apetite é muito pior agora antes Absolutamente não tenho mais apetite Absolutamente não consigo mais tomar decisões Não acho que de qualquer modo pareço pior do Não tenho perdido muito peso se é que perdi algum recentemente Perdi mais do que quilos e meio Perdi mais do que 5 quilos Perdi mais do que 7 quilos que antes Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo 9 Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem parecer sem atrativo Acredito que pareço feio 5 Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim Não Não estou mais preocupado com a minha saúde do Posso trabalhar tão bem quanto antes que o habitual É preciso algum esforço extra para fazer alguma Estou preocupado com problemas físicos, tais como coisa dores, indisposição do estômago ou constipação Tenho que me esforçar muito para fazer alguma Estou muito preocupado com problemas físicos e é coisa Não consigo mais fazer qualquer trabalho difícil pensar em outra coisa Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa 6 Consigo dormir tão bem como o habitual Não notei qualquer mudança recente no meu Não durmo tão bem como costumava interesse por sexo Acordo a horas mais cedo do que Estou menos interessado por sexo do que habitualmente e acho difícil voltar a dormir costumava Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir Estou muito menos interessado por sexo agora Perdi completamente o interesse por sexo Não fico mais cansado do que o habitual 7 Fico cansado mais facilmente do que costumava Fico cansado em fazer qualquer coisa Estou cansado demais para fazer qualquer coisa TOTAL: Todos os direitos reservados

19 ESCALA DE PENSAMENTO CATASTRÓFICO SOBRE NOME : IDADE: DATA: / / ESCOLARIDADE: SEXO: M (anos completos de estudo, excluir mobral) Instruções: F Listamos (treze) declarações que descrevem diferentes pensamentos e sentimentos que podem lhe aparecer na cabeça quando sente dor. Indique o GRAU destes pensamentos e sentimentos quando está com dor. Abaixo existe uma lista de pensamentos típicos de pessoas que estão com dor. Por favor, leia cada uma dessas frases e marque com que intensidade você tem estes pensamentos quando sua dor está forte. Por favor, circule o número que melhor descreve a sua situação utilizando esta escala: = (a) até = muito (a). ) A preocupação durante todo o tempo com a duração da dor é: mínima moderada intensa Muito intensa ) O sentimento de não poder prosseguir (continuar) é: ) O sentimento que a dor é terrível e que não vai melhorar é: ) O sentimento que a dor é horrível e que você não vai resistir é: 5) O pensamento de não poder mais estar com alguém é: 6) O medo que a dor pode se tornar ainda pior é: 7) O pensamento sobre outros episódios de dor é: 8) O desejo profundo que a dor despareça é: 9) O sentimento de não conseguir tirar a dor do pensamento é: ) O pensamento que ainda poderá doer mais é: ) O pensamento que a dor é grave porque ela não quer parar é: ) O pensamento de que não há nada para fazer para diminuir a intensidade da dor é: ) A preocupação que alguma coisa ruim pode acontecer por causa da dor é: mínima moderada intensa Muito intensa Todos os direitos reservados

20 HIT 6 - TESTE DO IMPACTO DA DOR DE NOME : IDADE: DATA: / / SEXO: M F Este questionário foi elaborado para lhe ajudar a descrever e informar a maneira como você se sente e o que não pode fazer por causa de suas dores de cabeça. Para cada pergunta, por favor, faça um "x" no quadrado que corresponde a sua resposta. Assinale com um X: Quando você tem dor de cabeça, com que frequência é forte? Nunca Raramente Às vezes Com muita frequência Sempre Com que frequência as dores de cabeça limitam sua capacidade de realizar suas atividades diárias habituais, incluindo cuida da casa, trabalho, estudos ou atividades sociais? Nunca Raramente Às vezes Com muita frequência Sempre Quando você tem dor de cabeça, com que frequência você gostaria de poder se deitar para descansar? Nunca Raramente Às vezes Com muita frequência Sempre Durante as últimas semanas, com que frequência você se sentiu cansado (a) demais para trabalhar ou para realizar suas atividades diárias, por causa de suas dores de cabeça? Nunca Raramente Às vezes Com muita frequência Sempre Durante as últimas semanas, com que frequência você sentiu que não estava mais aguentando ou se sentiu irritado (a), por causa de suas dores de cabeça? Nunca Raramente Às vezes Com muita frequência Sempre Durante as últimas semanas, com que frequência suas dores de cabeça limitaram sua capacidade de se concentrar em seu trabalho ou em suas atividades diárias? Nunca Raramente Às vezes Com muita frequência Sempre Coluna 6 pontos cada Coluna 8 pontos cada Coluna pontos cada Coluna pontos cada Coluna 5 pontos cada Para calcular o resultado some, por coluna, os pontos das respostas Pontos: A faixa de pontos varia entre 6-78 Todos os direitos reservados