Programa 3S. Sustentabilidade na Saúde Suplementar

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2 Programa 3S Sustentabilidade na Saúde Suplementar

3 Cenário da Saúde Ano de 1970 Habitantes: Hospitais: Operadoras de Saúde: Ano de 2016 Habitantes: Hospitais: Operadoras de Saúde: 780 (em atividade) Perspectiva que feche de 70 a 80 operadoras até final de 2018 Obs.: Diminuição de leitos hospitalares entre dezembro 2010 a Dezembro Equivale a 13 leitos por dia!. Fontes: CNS, IBGE, Folha de SP, Uol e ANS.

4 Programa Objetivos: Manter os custos assistenciais com valores estáveis e sem surpresas. Diminuir o absenteísmo e presenteísmo. Diminuir entre 40% a 50% na quantidade de consultas médicas (desperdício). Diminuir o número de exames desnecessários (desperdício). Diminuir os desperdícios de horas não trabalhadas (no mínimo 50%); Diminuir o número de horas extras, geradas por ausências de utilizações indevidas do plano de saúde (desperdício); Aumentar a produtividade de sua empresa; Diminuir o número de funcionários contratados para cobrir as faltas de trabalhadores não comprometidos com a empresa ou sistema; Aumentar o índice de satisfação dos usuários com plano de saúde; Manter total controle da Sinistralidade e antever riscos;

5 2,8 consultas por usuário ano 5,2 consultas por usuário ano A ANS reconhece que este número é muito acima da média mundial e precisa ser melhorado.

6 Comportamento dos planos empresariais Média de utilização de consultas (industrias e serviços): 45% a 50% de utilização / Mês 30% dos usuários são responsáveis por 70% das consultas e exames Os outros 70% dos usuários são responsáveis por somente 30% dos gastos ambulatoriais

7 Comportamento dos planos empresariais Na última década, as empresas contratantes: Pagavam o custo integral do convênio dos funcionários e dependentes (representava 4% da folha de pagamento); Iniciaram a cobrança do custeio. Titulares entre 40% a 50% e dependentes entre 50% a 100%; Hoje o desconto do valor do convênio do funcionário, teve aumento significativo; A inflação da área médica é o dobro ou triplo dos índices oficiais; Quando há o repasse da sinistralidade para o funcionário, como o reajuste do convênio é maior, acaba anulando o aumento salarial do funcionário ou até mesmo diminuindo o valor liquido do salário.

8 Comportamento dos planos empresariais Este modelo, o contrato Pessoa Jurídica, passou a ter característica de Adesão e criou um desconforto para o funcionário, principalmente se for casado, onde este custo para a família se tornou grande. Problema: Os mais jovens saudáveis, saem do convênio Só ficam os mais velhos Só ficam os doentes Resultado: Sinistralidade alta Todos os Administradores de RH conhecem bem o problema.

9 Comportamento dos planos empresariais No modelo atual a sinistralidade cresce, e, tenta-se repassar a empresa. Como meio de segurar o desperdício, criou-se a coparticipação. Mas hoje este modelo se mostra ineficaz. A ANS está regulamentando este mercado Hoje vemos absurdos, como coparticipação na consulta de R$ 50,00 e R$ 75,00 por dia de internação. Isto quebra o trabalhador e está criando uma tremenda insatisfação. Usuários aprenderam a fazer conta Para a maioria dos usuários, a conta é cara demais

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11 Índice de utilização em consulta: 59% 59% dos usuários do plano passam por consulta todos os meses, onde 30% usuários são responsáveis por quase 69% das consultas. Em resumo, temos: usuários consulta/mês consultas/ano, ou consultas/mês, ou 156 consultas/dia, ou 19,5 consultas por hora/útil. Média de 7 consultas por usuário/ano OMS Organização mundial da saúde: 2,8 consultas usuários/ano

12 Grupo A,B e C 70% dos usuários usuários Grupo D e E 30% dos usuários usuários Responsáveis por 31% dos gastos Ambulatoriais Responsáveis por 69% dos gastos Ambulatoriais

13 Inaceitável Representa 30% dos usuários Obs.: 1 usuário fez 145 consultas médicas em um ano, ou 2,8 consultas por semana! Representa 70% dos usuários Preocupante Justificável

14 87% dos resultados dos exames dão resultado negativo

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17 Conclusão: O que leva o usuário a utilizar indevidamente o plano: I. Malandragem; a) Busca por atestados médicos II. Insatisfação com empregador; a) Baixa remuneração por causa dos descontos do plano; b) Redução de salário pelo desconto do valor do convênio (95% empresas fazem isso e varia de 50% a 100% de desconto do valor do benefício. Média de uma família 3,8); c) Abuso na jornada de trabalho; III. Dupla jornada de trabalho (fadiga); a) Ex. Garçom em buffet Aqui a OPS e a EMPRESA paga a conta, e caro!

18 Mutualismo

19 A cobrança no modelo atual, ou seja linear, dos usuários, é legal, porém injusta. Quem usa corretamente, e tem o comprometimento com a empresa, paga a conta de quem usa muito e não tem nenhum comprometimento.

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21 Custo do Plano de Saúde

22 Custo do plano de saúde 1. Afastamento 2. Atestados 3. Horas extras 4. Horas pagas não trabalhadas 5. Absenteísmo 6. Presenteísmo 7. Diminuição da produção 8. Aumento no quadro de funcionários desnecessário 9. Custos administrativos 10.Treinamento 11.Turnover (custa 2,5 x o salário, segundo site Remunerar) 12.Etc

23 1. Se continuarmos com o atual desenho do plano, haverá um aumento de valor cada vez maior a cada ano; 2. Outra saída seria o atendimento no modelo de prestação de serviços; 3. Ou, uma outra solução, seria:

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26 Definição: Hospitalar Pré e Ambulatorial Pós Neste novo modelo de cobertura, a parte hospitalar está totalmente coberta pela OPS, e esta recebe de maneira pré os valores referentes a cobertura. A parte ou cobertura Ambulatorial o usuário paga diretamente ao prestador através de uma tabela de valor acessível negociado. Atendimentos em consultórios e clínicas particulares a preços diferenciados.

27 Algumas das Coberturas da Parte Hospitalar + Obstetrícia (de acordo com o ROL da ANS) Atendimento de urgência e emergência; Cirurgias; Internações sem limite de tempo, incluindo UTI; Internações psiquiátricas; Exames eletivos pré cirúrgicos; Exames eletivos de pré natal; Internação obstétrica (parto a termo da 37ª a 42ª semana de gestação); Quimioterapia; Radioterapia; Colocação de próteses e órteses nacionais ligadas a atos cirúrgicos não estéticos e reconhecidos pelo Ministério da Saúde e ANVISA Acidente de trabalho; Cobertura de todos os transplantes previstos na legislação vigente com acompanhamento clínico no pós operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submentidos a transplantes; Hemodiálise e diálise peritoneal; Hemoterapia; Nutrição parenteral e enteral; Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; Embolizações; Radiologia intervencionista; Procedimentos de reeducação e reabilitação física; Obs.: Os procedimentos aqui citados estão sujeitos a diretrizes da ANS.

28 - Diminuir entre 40% a 50% na quantidade de consultas médicas. Conseguir manter a utilização da quantidade de consultas dentro dos padrões mundiais definidos pela OMS Organização Mundial de Saúde; - Faremos com que os exames sejam realizados por real necessidade, e retirados; - Diminuir os desperdícios de horas não trabalhadas (no mínimo 50%); - Diminuir o número de horas extras, geradas por ausências de utilizações indevidas do plano de saúde; - Aumentar a produtividade de sua empresa; - Diminuir o número de funcionários contratados para cobrir as faltas de trabalhadores não comprometidos com a empresa ou sistema; - Aumentar o índice de satisfação dos usuários com plano de saúde; - Manter total controle da Sinistralidade e antever riscos; - Manter os custos assistenciais com valores estáveis e sem surpresas; Caso a empresa não desconte o valor do convênio do titular, o usuário poderá incluir os dependentes.

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30 Comparativo de Valor Referência X Hospitalar Sertãozinho - Coletivo Comparativo PME de 5 a 29 vidas Referencia Sem Coparticipação Hospitalar Sem Coparticipação / /16-3 Faixa Etária Valor Valor 00 a 18 anos R$ 135,50 R$ 48,23 19 a 24 anos R$ 142,68 R$ 50,79 25 a 28 anos R$ 150,81 R$ 53,68 29 a 33 anos R$ 159,41 R$ 56,74 34 a 38 anos R$ 169,77 R$ 60,43 39 a 43 anos R$ 180,81 R$ 64,36 44 a 48 anos R$ 332,14 R$ 118,22 49 a 53 anos R$ 365,36 R$ 130,05 54 a 58 anos R$ 545,11 R$ 194,03 Acima de 59 anos R$ 812,77 R$ 289,30 Área de Abrangência: Pitangueiras, Pontal, Sertãozinho, Barrinha e Pitangueiras. Urgência e Emergência em transito em todo o Brasil pelo sistema ABRAMGE

31 Comparativo de Valor Referência X Hospitalar Ribeirão Preto - Coletivo Comparativo PME de 5 a 29 vidas Referencia Sem Coparticipação Hospitalar Sem Coparticipação / /16-4 Faixa Etária Valor Valor 00 a 18 anos R$ 142,00 R$ 62,03 19 a 24 anos R$ 149,53 R$ 65,32 25 a 28 anos R$ 158,05 R$ 69,04 29 a 33 anos R$ 167,06 R$ 72,98 34 a 38 anos R$ 177,92 R$ 77,72 39 a 43 anos R$ 189,48 R$ 82,77 44 a 48 anos R$ 348,08 R$ 152,05 49 a 53 anos R$ 382,88 R$ 167,26 54 a 58 anos R$ 571,26 R$ 249,55 Acima de 59 anos R$ 851,75 R$ 372,07 Área de Abrangência: Ribeirão Preto, Cravinhos, Pitangueiras, Pontal, Sertãozinho, Barrinha e Pitangueiras. Urgência e Emergência em transito em todo o Brasil pelo sistema ABRAMGE

32 Insanidade é continuar fazendo sempre a mesma coisa e esperar resultados diferentes Albert Einstein Obrigado! Vitorio Rocchi (16)

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