Lista de Produtos HOSP SANTA IZABEL

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1 REDE TRADICIONAL E HSBC (01 e 20) ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, 5500-CIRURGIA TORACICA, 5600-UROLOGIA, 6140-HOSPITAL GERAL, 6141-HOSPITAL DIA, 6250-PRONTO SOCORRO GERAL, 140-HOSPITAL ESP CLINICA, HOSPITAL ESP EM CIR PEDIATRICA, 1540-HOSP ESP NEFROLOGIA UROLOGIA. 101 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 102 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 103/950 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial, Executivo 204 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 205 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 207 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 208 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 215 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 245 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Executivo 290 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial, Executivo 291 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 297 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial, Executivo 299 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 300 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Executivo 301 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 302 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 303 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial, Executivo 312 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 313 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial, Executivo, Máximo 314 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 318/972 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial 322 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 325 Individual Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial, Executivo 342 Individual Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico 342 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial, Executivo 345 Individual Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial, Executivo 401 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 405 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 407 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 413 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial, Executivo, Máximo 414 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 415 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 417 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 423 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Especial, Executivo 425 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico 425 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial, Executivo 426 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Executivo 427 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 443 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial, Executivo, Máximo 445 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico Enfermaria 445 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico Enfermaria, Básico Apartamento, Especial, Executivo, Máximo 446 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico Enfermaria, Básico Apartamento, Especial, Executivo, Máximo 447 PME Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico 447 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial, Executivo, Máximo 497 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial 500 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico Enfermaria 500 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico Enfermaria, Básico Apartamento, Especial, Executivo, Máximo 1

2 590 Administrado Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo Alpha, Beta, Ômega REDE TRADICIONAL E HSBC (01 e 20) CONTINUAÇÃO 592 Administrado Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 500 Apartamento, Básico 600, Básico, Especial, Executivo, Máximo 594 Administrado Ambulatorial + Hosp. + Obst. C/ Odontológico 2 Básico, Especial, Executivo 598 Administrado Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Compacto Enfermaria, Básico, Especial, Executivo 600 Administrado Ambulatorial + Hosp. + Obst. C/ Odontológico 2 Básico, Especial, Executivo, Máximo 654 PME Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico 654 PME Ambulatorial + Hosp. + Obst. C/ Odontológico 2 Especial, Executivo, Máximo 669 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico Enfermaria, Básico Apartamento, Especial, Executivo 720 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 727 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 728 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial, Executivo 729 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 773 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta 780 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Beta, Ômega 810 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Beta, Ômega 830/982 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Alpha, Beta, Ômega 831 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Alpha, Beta, Ômega 833/984 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Alpha, Beta, Ômega 834 Individual Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Beta, Ômega 839 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta, Ômega 840 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta, Ômega 842 Individual Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Beta, Ômega 850 Empresarial Hospitalar sem Obstetrícia 6 Ômega 852 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta, Ômega 853 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta, Ômega 860 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Alpha, Beta, Ômega 861 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Alpha, Beta, Ômega 865 Empresarial Hospitalar sem Obstetrícia 6 Beta 869 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Alpha, Beta, Ômega 870 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Alpha, Beta, Ômega 872 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Ômega 873 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Ômega 877 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Beta, Ômega 878 Empresarial Hospitalar sem Obstetrícia 6 Beta 879 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Alpha, Beta, Ômega 880 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Alpha, Beta, Ômega 940 Individual Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia 4 Beta, Ômega 951 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial, Executivo 952 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial, Executivo, Máximo 960 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 961 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 962 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 963 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 964 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 968 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 969 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 970 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 971 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 974 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 975 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 976 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo 977 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial, Executivo, Máximo 983 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Alpha, Beta, Ômega 985/836 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta 986 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Beta, Ômega 2

3 REDE ESSENCIAL (02) Especialidades: 410-GASTROENTEROLOGIA, 910-NEUROLOGIA, 1711-NUTROLOGIA CLINICA, 2320-ENDOSCOPIA DIGESTIVA, 3120-MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA, 3520-RADIOTERAPIA,3620- RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, 4900-NEUROCIRURGIA, 6140-HOSPITAL GERAL, 6141-HOSPITAL DIA. 210 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 612 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial 613 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial 622 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 622 Individual Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Especial 625 Individual Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial 642 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 642 Individual Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Especial 645 Individual Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico, Especial 713 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico 715 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial 717 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial 722 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial 725 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 725 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico Enfermaria 726 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico 745 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia) 1 Básico 745 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Especial 953 Individual Hospitalar sem Obstetrícia 6 Básico, Especial 978 Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial 981 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico, Especial REDE MODULAR (17) Especialidades: 140-HOSPITAL ESP CLINICA, 1040-HOSPITAL ESP EM CIR PEDIATRICA, 1540-HOSP ESP NEFROLOGIA UROLOGIA, 1711-NUTROLOGIA CLINICA, 3620-RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, 3940-HOSPITAL ESP CIR VASCULAR E LINFATICA, 4040-HOSPITAL ESP CIR CARDIACA HEMODINAMICA, 4140-HOSP ESP CIR CABECA E PESCOCO, 4340-HOSP ESP CIR GASTROENTEROLOGICA, 4940-HOSP ESP NEUROCIRURGIA, 5040-HOSP ESP OFTALMOLOGIA, 5140-HOSP ESP OTORRINOLARINGOLOGIA, 5240-HOSP ESP ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, 5440-HOSP ESP CIR PLASTICA REPARADORA, 5540-HOSP ESP CIR TORACICA,5740-HOSP ESP GINECOLOGIA/OBSTETRICIA, 6140-HOSPITAL GERAL, 6141-HOSPITAL DIA, 6250-PRONTO SOCORRO GERAL. PRODUTO CATEGORIA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL PLANO Abrangência 680 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) 1 Estilo I Grupo de Estados 680 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Estilo II, Prata, Diamante Grupo de Estados 680 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Platinum, Maximum 920 PME Referência (Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) 1 Estilo I Grupo de Estados 920 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Estilo II, Prata, Diamante Grupo de Estados 920 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Platinum, Maximum 921 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Estilo I, Estilo II, Prata, Diamante Grupo de Estados 921 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Platinum, Maximum 930 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) 1 Estilo I Grupo de Estados 930 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Estilo II, Prata, Diamante Grupo de Estados 930 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Platinum, Maximum 932 Empresarial Referência (Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) 1 Estilo I 932 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Estilo II, Prata, Diamante, Platinum, Maximum 933 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Estilo I, Estilo II, Prata, Diamante, Platinum, Maximum Região Abrangência Geográfica - Grupo de Estados 6 Bahia, Sergipe Todos os Estados REDE MAXI (22) 3

4 Especialidades: 410-GASTROENTEROLOGIA, 810-INFECTOLOGIA, 910-NEUROLOGIA, 1510-NEFROLOGIA, 1711-NUTROLOGIA CLINICA, 2320-ENDOSCOPIA DIGESTIVA, 3010-ONCOLOGIA, MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA, 3420-TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, 3520-RADIOTERAPIA,3620-RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, 4900-NEUROCIRURGIA, 6140-HOSPITAL GERAL, HOSPITAL DIA, 6250-PRONTO SOCORRO GERAL, 450 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Maxi 100, Maxi 200, Maxi 300, Maxi Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Maxi 100, Maxi 200, Maxi 300, Maxi 400 REDE 543 E 547 (3001) 543 PME Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico Enfermaria, Básico Apartamento, Especial, Executivo, Máximo 547 PME Referência (Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) 1 Básico Enfermaria 547 PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico Apartamento, Especial, Executivo, Máximo REDE EMPRESARIAL (3009) 505 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 10 Apartamento, Clássico, Especial 100, Executivo 506 Empresarial Hospitalar com Obstetrícia 5 Básico 10 Apartamento, Clássico Apartamento, Especial 100, Executivo, Prestige 515 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Básico 10 Apartamento, Clássico Apartamento, Especial 100, Executivo, Prestige 545 Empresarial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia Empresarial Hospitalar com Obstetrícia PME MAIS Hospitalar com Obstetrícia 5 Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100, Executivo, Prestige 567 PME MAIS Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100, Executivo, Prestige REDE PME (3010) 4

5 553 PME Hospitalar com Obstetrícia PME Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 REDE ADMINISTRADO (3014) 581 Administrado Ambulatorial 7 Básico 10 Enfermaria, Básico 10 Apartamento, Clássico, Especial 100, Executivo 582 Administrado Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia 3 (*) Alguns planos possuem derivações em números romanos ao final do nome do plano, que são para uso da SulAmérica. Para atendimento da Rede Referenciada leve em consideração somente o nome do plano (Ex.: Executivo = Executivo I, Executivo II, Executivo V e Executivo VI). Este critério se aplica somente aos planos Básico, Especial, Executivo, Alpha, Beta e Ômega. Os demais planos não se enquadram nesta situação. Notas Definição das Segmentações Assistenciais Referência (Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia) Ambulatorial + Hosp. + Obst. C/ Odontologico. Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetricia Ambulatorial + Hospital Sem Obstetricia 5 Hospitalar Com Obstetricia Cobertura para consultas, exames, urgência, emergência, cirurgias, internações hospitalares e partos. É garantido o atendimento para urgência e emergência de maneira integral e imediata, após o início da vigência do segurado, mesmo estando em período de carência. Cobertura para consultas, exames, urgência, emergência, cirurgias, internações hospitalares e partos. Conta também com procedimentos odontológicos realizados em consultório (respeitado os casos de imperativo clínico), incluindo exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia. Cobertura para consultas, exames, urgencia, emergência, cirurgias, internações e partos. Cobertura para consultas, exames, urgência, emergência, cirurgias e internações. Internações hospitalares, partos e atendimento para urgência e emergência. Consultas e exames são cobertos exclusivamente para gestantes, em acompanhamento pré-natal. Gestante possui direito de acordo com o contrato e/ou com a Lei nº 9656/98 de atendimento ambulatorial para a realização de consultas e exames em obstetrícia ou nas demais especialidades, desde que recomendado pelo obstetra, para acompanhamento pré-natal. Portanto, para esses procedimentos de pré-natal, o atendimento deve ser prestado. Está garantida cobertura em Pronto Socorro para os atendimentos classificados como de urgência ou emergência. 6 Hospitalar Sem Obstetricia 7 Ambulatorial Internações hospitalares e atendimento para urgência e emergência, inclusive quando se referirem ao processo gestacional. Coberturas para consultas e procedimentos ambulatoriais, inclusive exames. 5

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