IMAGEM CORPORAL DE MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA. Fernanda Cristina Pereira, Lidia Carolina Nogueira Oriolo

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1 IMAGEM CORPORAL DE MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA Fernanda Cristina Pereira, Lidia Carolina Nogueira Oriolo Centro Universitário de Itajubá FEPI, Curso de Graduação em Fisioterapia, Rua Doutor Antônio Braga Filho, 687, Bairro: Varginha, Itajubá. Resumo O câncer de mama foi responsável por 25% dos casos no ano com óbitos (INCA, 2016). As cirurgias conservadoras atuam de forma mais seletiva, já os métodos terapêuticos ainda incluem cirurgias radicais e tratamentos adjuvantes. Estes procedimentos influenciam na imagem corporal acarretando em alterações funcionais e psicológicas. O objetivo deste estudo foi avaliar a imagem corporal de mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama com ou sem reconstrução da mama (RM ou SRM). Trata-se de um estudo transversal de 6 mulheres assistênciadas na cidade de Itajubá MG. Foram coletados os dados pessoais, procedimento cirúrgico realizado e aplicado o questionário de Imagem Corporal Depois do Câncer de Mama (BIBCQ) validado em português por Gonçalves. Da amostra, três realizaram RM e as três mais velhas, SRM. No BIBCQ, a vulnerabilidade, estigma corporal, limitações e preocupação com o corpo foi maior no grupo RM. A imagem corporal apresentou-se com maior comprometimento nas mulheres com RM em quatro dos seis domínios do BIBCQ. Palavras-chave: neoplasia de mama, mastectomia, mamoplastia, imagem corporal, fisioterapia. Área do Conhecimento: Fisioterapia Introdução O câncer de mama é responsável por 25% de novos casos ao ano; segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), em 2016 o número de óbitos foi de casos (INCA, 2016). O diagnóstico é baseado no exame clínico das mamas, exames de imagens e laboratoriais, tendo em vista a antecipação, visto que, há uma propensão de descoberta tardia, onde irá refletir nas alternativas dos tratamentos (NAVA et al., 2016). Deste modo, o melhor prognóstico depende de quão rápido é detectado a doença, assim como, a agressividade do tratamento (MAJEWSKI et al., 2012) Os atuais métodos terapêuticos para intervenção do câncer de mama incluem cirurgias e tratamento adjacentes. A mastectomia radical é considerada a cirurgia mais invasiva, porém já existem formas modificadas e também cirurgias mais conservadoras como a quadrantectomia e linfadenectomia, as quais possibilitam agir de forma mais seletiva (ROCHA et al., 2014). Estes procedimentos cirúrgicos influenciam na fisiologia feminina, na insatisfação, na preocupação exagerada com o corpo e em uma ideia negativa da própria aparência resultando em problemas com a imagem corporal (GONÇALVES et al., 2012). É importante conhecer e identificar as demandas da paciente, os sintomas e suas causas, e o impacto de cada uma das etapas do tratamento oncológico nas atividades de vida diária (AVD) e na autoimagem. A conduta fisioterapêutica deve, então, ser traçada através de uma avaliação criteriosa para melhor direcionamento às orientações domiciliares, aos tratamentos específicos, independência e satisfação pessoal. O objetivo desde estudo é avaliar a imagem corporal de mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama com ou sem reconstrução de mama. Materiais e Métodos A amostra foi composta por 6 mulheres cadastradas na Instituição Viva à Vida de Itajubá MG com o diagnóstico de câncer de mama e que foram submetidas à cirurgia de mastectomia ou quadrantectomia. Foram excluídas deste estudo, mulheres que não tiveram o diagnóstico de câncer de mama; não ter realizado nenhum procedimento cirúrgico para câncer de mama; mulheres não 1

2 cadastradas na Instituição Viva à Vida de Itajubá MG e que apresentasse metástase. Os dados foram coletados no mês de agosto de 2017 e, as mulheres foram selecionadas mediante os critérios de inclusão e exclusão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro Universitário de Itajubá (FEPI) nº e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Inicialmente, as participantes responderam a uma ficha de avaliação fisioterapêutica contendo (dados pessoais, diagnóstico médico, história da moléstia atual e pregressa). Para avaliação da imagem corporal foi utilizado Body Image After Breast Cancer Questionnaire (BIBCQ) que tem por objetivo avaliar a imagem corporal depois do câncer de mama, com 6 escalas com domínios da autoimagem; a escala de vulnerabilidade, composta por 12 itens, engloba sentimentos de suscetibilidade do corpo a doenças e ao câncer; a escala de estigma corporal, composta por 16 itens, refere-se a necessidade de manter o corpo escondido; a escala de limitação, composta por 8 itens, refere-se a sentimentos de competência e habilidade; a escala de preocupações com o corpo, composta por 6 itens, diz respeito a satisfação com a forma do corpo e aparência; a escala de transparência, composta por 6 itens, inclui preocupações com a obviedade das mudanças relacionadas à aparência causadas pelo câncer e, por último, a escala de preocupação com o braço, composta por 5 itens, que engloba itens sobre a aparência e os sintomas relacionados com o braço (BAXTER et al., 2006). As respostas foram dadas através de dois escores de cinco pontos, o primeiro sendo discordo totalmente; discordo; nem discordo nem concordo; concordo; concordo totalmente e o segundo sendo nunca; raramente; às vezes; frequentemente; sempre, a escala possui dois escores de cinco pontos, um de concordância (do discordo totalmente ao concordo totalmente) e o outro de frequência (do nunca ao sempre) (GONÇALVES, 2012). A avaliação e aplicação do questionário foram realizadas em um único encontro, com o mesmo profissional, com duração média de 45 minutos. Para análise estatística dos dados foram calculados a média, desvio padrão e construção de tabelas adequadas à natureza e ao nível de mensuração das variáveis envolvidas e os resultados serão expressos por estatística descritiva. Resultados Amostra foi composta por seis mulheres e destas, nota-se que o grupo SRM foi composto por mulheres mais velhas e com ocupação restrita aos afazeres do lar. As características demográficas da amostra estão descritas na Tabela 1. Tabela 1 - Características Demográficas da Amostra Variáveis SRM (n=3) RM (n=3) Idade (anos) 47 (5,19) 73,66 (10,62) n (%) n (%) Estado civil Casada 2 (66,66) 3 (100) Solteira 1 (33,33) Ocupação Dor lar 3 (100) Recepcionista 2 (66,66) Vendedora 1 (33,33) Cor da pele n (%) n (%) Branca 3 (100) 3 (100) Não branca SRM, sem reconstrução da mama; RM, com reconstrução da mama; DP, desvio padrão; n, frequência absoluta. FONTE: o autor. 2

3 Os dados clínicos da amostra estão descritos na Tabela 2. Os grupos foram homogêneos em relação hormonioterapia e ao uso do tamoxifeno. No grupo SRM as três mulheres realizaram a mastectomia radical modificada e passaram pela menopausa. No grupo MR a técnica empregada foi do retalho abdominal com o retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM), implante de silicone e o retalho do músculo grande dorsal em uma paciente submetida ao procedimento cirúrgico da quadrantectomia. Todas as mulheres não tinham a reconstrução do complexo aréolo-papilar (CAP). Tabela 2 - Dados Clínicos da Amostra Variáveis SRM (n=3) MR (n=3) Tempo de cirurgia (anos) 6,66 (3,30) 6 (5,71) n (%) n (%) Tipo de cirurgia MRM 3 (100) 2 (66,66) Outros 1 (33,33) Lado da cirurgia Direito 1 direita 2 (66,66) Esquerdo 1 (33,33) Radioterapia Sim 2 (66,66) 3 (100) Quimioterapia Sim 2 (66,66) 3 (100) Hormonioterapia Sim 3 (100) 3 (100) Medicamento Tamoxifeno 3 (100) 3 (100) Menopausa Sim 3 (100) 2 (66,66) MRM: mastectomia radical modificada. FONTE: o autor. A Erro! Fonte de referência não encontrada. mostra a satisfação das mulheres em ter realizado a cirurgia de reconstrução de mama. Nota-se que apenas uma das mulheres pretende realizar a reconstrução do CAP. 33,33% 66,66% Sim Pretendem Fazer CAP Figura 1 Satisfação das Pacientes com a Cirurgia de Reconstrução da Mama 3

4 No grupo SRM, duas mulheres (66,66%) responderam que faziam uso da prótese mamária e informaram que retiravam para higiene pessoal e dormir. Observa-se que entre as mulheres nenhuma pretende realizar a reconstrução mamária. Os resultados da imagem corporal estão descritos na Tabela 3. Nos domínios estigma, preocupação com o braço e transparência não houve diferença entre os grupos. As mulheres relataram que embora preocupem com aumento do volume do membro, a fisioterapia associada às orientações favorece nos seus afazeres e na melhor aceitação da aparência. A escala estabelece que quanto maior a pontuação mais comprometida é a imagem corporal no constructo avaliado. A vulnerabilidade, as limitações e as preocupações com o corpo foram os domínios que se destacaram entre os grupos; sendo maior no grupo MR. Uma mulher relatou estar na expectativa da reconstrução CAP e do deslocamento da prótese mamária, embora, todas evitem tarefas pesadas com receio do membro superior envolvido edemaciar. Tabela 3 Avaliação da Imagem Corporal (Imagem Corporal BIBCQ/0-100) Variáveis SRM (n=3) MR (n=3) MÉDIA (DP) Vulnerabilidade 15 (0,57) 23,66 (5,86) Estigma corporal 18,33 (4,16) 32 (9,54) Limitações 7,33 (1,52) 13 (5,29) Preocupações com corpo 11,33 (2,51) 15,66 (5,68) Transparência 8 (5,19) 8,66 (3,51) Preocupação com braço 7 (2,64) 8 (1) FONTE: o autor. Discussão O objetivo desta pesquisa foi avaliar a imagem corporal de mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama com ou sem reconstrução mamária. Em nosso estudo podemos afirmar que houve uma diferença nas variáveis demográficas que caracterizam a amostra, a média de idade foi maior no grupo SRM (73,66). Estudos apontam que mulheres sem reconstrução mamária tendem a ser mais velhas (OLIVEIRA, et. al, 2010; COLLINS, et. al, 2011). O critério de seleção idade no câncer de mama é mais comum acima dos 50 anos e que os efeitos psicossociais dessa patologia diferem de acordo com a faixa etária (SHOMA et al., 2009). Em relação aos dados demográficos, os grupos foram homogêneos em relação hormonioterapia e ao uso do tamoxifeno. No grupo SRM as três mulheres realizaram a mastectomia radical modificada e passaram pela menopausa. No entanto o grupo RM a técnica empregada foi do retalho abdominal com o retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM), implante de silicone e o retalho do músculo grande dorsal em uma paciente submetida ao procedimento cirúrgico da quadrantectomia. Todas as mulheres não tinham a reconstrução do complexo aréolo-papilar (CAP). Em nossa pesquisa, as mulheres (66,66%) que reconstituíram as mamas demonstram satisfeitas, embora uma delas relatar o sofrimento com a rejeição do mamilo e que não pretende reconstituí-lo. E outra afirmou que o procedimento ainda não foi concluído. É importante ressaltar que algumas mulheres se satisfazem apenas com o volume mamário e não optam pelas demais etapas da reconstrução mamária. O estudo de Elder e colaboradores (2005) demonstrou que o motivo das mulheres optarem pela reconstrução imediata da mama é para evitar o uso de prótese externa. Em relação à prótese externa, todas as mulheres do grupo SRM relataram retiravam apenas para tomar banho e dormir e entre as mulheres nenhuma pretende realizar a reconstrução mamária. Glaus e Carlson (2009) verificou que 77% das mulheres relataram esquecer-se da mastectomia quando estavam com a prótese externa e que 59% a sentia como parte do seu corpo. Nosso presente estudo, nos seis domínios da escala que compõe BIBCQ os grupos não apresentaram diferenças nos aspectos transparência e preocupações com o braço. Uma provável explicação seja o tempo de cirurgia, que foi em média de 6 anos. Collins e colaboradores (2011) incluíram em sua pesquisa mulheres com cirurgia conservadora de mama, mastectomia com e sem 4

5 reconstrução mamária e concluíram que no período após dois anos de cirurgia, o procedimento cirúrgico já não tem influência na imagem do corpo. Em nosso estudo, nos seis domínios da escala, a média do escore dos grupos SRM e RM foram inferiores a 40 pontos, sugerindo com satisfatório a imagem corporal das pacientes, considerando que a pontuação do BIBCQ pode variar de 0 a 100 e quanto maior o valor obtido pior a imagem corporal. Foi possível observar em nosso estudo que o grupo RM apresentou maiores pontuações nos domínios vulnerabilidade, estigma corporal, limitações e preocupação com o corpo. Uma das mulheres relatou ter receio no deslocamento da prótese mamária, assim como, todas relataram evitar tarefas pesadas com receio do membro superior envolvido edemaciar. Mulheres que valorizam mais a aparência física tendem a apresentar maiores dificuldades de lidar com o câncer de mama e se aceitarem, mesmo quando são aceitas pelos parceiros (MOREIRA et al., 2009; MOREIRA; SILVA; CANA VARRO, 2010). As divergências da imagem corporal em mulheres pós-cirurgia de câncer de mama podem estar relacionadas a vários fatores como idade, funcionalidade, qualidade de vida e autoestima. Segundo Santos e Vieira (2011) a observância da presença de discursos alternativos aos modelos ideais pode nos fornecer pistas de que tais padrões culturais não são hegemônicos e que há a busca de outras formas de significar o próprio corpo, o que é feminino e o que é belo. Dentro do contexto, observamse diversas propostas de avaliação da imagem corporal no câncer de mama, destes apenas seis são validados e um específico, o que é BIBCQ, que foi o instrumento utilizado nesse estudo. Conclusão Nos domínios vulnerabilidade, estigma corporal, limitações e preocupação com o corpo o grupo RM apresentou maior comprometimento da imagem corporal, possivelmente por preocuparem mais com a aparência e também ao pequeno número da amostra. No entanto, são necessários mais estudos que avaliem a imagem corporal em pacientes que foram submetidas ao tratamento cirúrgico para câncer de mama. Referências BAXTER, N. et al. Reliability and validity of the Body Image after Breast Cancer Questionnaire. The Breast Journal, v. 12, n. 3, p , COLLINS K.K. et al. Effects of breast cancer sugery and surgical side effects on body image over time, Breast Cancer Research and Treatment. v.126, n.1, p , ELDER E.E. et al. Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: aprospective study. Breast. v.14, n.3, p.201-8, FERREIRA, M. L. S. M. & MAMEDE, M. V. Representação do corpo na relação consigo mesma após mastectomia. Revista Latino-Americana de Enfermagem. v.11, n.3, GONÇALVES, C.O. Tradução, Adaptação Cultural e Validação do Questionário Body Image after Breast Cancer Questionnaire (BIBCQ) para a Língua Portuguesa do Brasil. 245f. Dissertação de Mestrado Educação Física, Universidade Estadual de Campinas, INCA - Instituto Nacional do Controle do Câncer de Mama. Fisioterapia. Disponível em: < Acesso em: 27/03/2017. MAJEWSKI, J.M. et al. Qualidade de vida em mulheres submetidas à mastectomia comparada com aquelas que se submeteram à cirurgia conservadora: uma revisão de literatura. Revista Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n.3, p , MOREIRA, H.; SILVA, S.; CANA VARRO, M.C. The role of appearance investment in the adjustment of women with breast cancer, Psycho-oncology, Chichester. v.19, n.9, p ,

6 MOREIRA, H.; SILVA, S.; MARQUES, A. et al. The portuguese version of the body imagem scale (BIS) psychometric properties in a sample of breast cancer patients. European Journal of Oncology Nursing, Edinburgh, v.14, n.2, p.111-8, NAVA, L.P., MARTINS, C.F., LARA, S., FERREIRA, F.V. Funcionalidade de membro superior e qualidade de vida de mulheres com câncer de mama submetidas a tratamento fisioterapêutico. Revista Atenção Saúde, São Caetano do Sul, v. 14, n.48, p , abril/jun., OLIVEIRA, R.R., MORAIS, S.S, SARIAN, L.O. Efeitos da reconstrução mamária imediata sobre a qualidade de vida de mulheres mastectomizadas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. v.32, n.12, p.602-8, OLIVEIRA, C.L. et al. Câncer e imagem corporal: perda da identidade feminina. Revista Rene. v. 11, p.53-60, ROCHA, M.S. et al. Avaliação funcional pré e pós-cirurgia conservadora da mama e linfadenectomia axilar: relato de caso. Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 15, n. 1, p , SANTOS, D.B.; VIEIRA, E.M. Imagem corporal de mulheres com câncer de mama: uma revisão sistemática da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n.5, , SHOMA, A.M.; MOHAMED, M.H.; NOU MAN, N. et al. Body image disturbance and surgical decision making in egyptian post menopausal breast cancer patients. World Journal of Surgical Oncology, London, v.7, p.66-76,