CONDUTAS FISIOTERAPEUTICAS NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA EM MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA.

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1 CONDUTAS FISIOTERAPEUTICAS NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA EM MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA. AGERTT, Suelen Pereira 1 ; OLIVEIRA, Andrea Nunes 1 ; SPANEVELLO, Dianata 1 ; OLIVEIRA, Alisson 1 ; CRESPI, Thaís Debona 1 ; HANSEN, Dinara 2 ; COSER, Janaína 2 ; GARCES, Solange Beatriz Billig 3, LEITEMBERGER, Ana Maria 4. Palavras-chave: Mastectomia. Fisioterapia. Reabilitação. Introdução O câncer de mama é o tumor mais comum entre as mulheres e o segundo tipo mais frequente no mundo. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, o tumor da mama responde por 22% de casos novos ao ano, e no Brasil as taxas de mortalidade são elevadas, na maioria dos casos devido ao diagnóstico tardio, sendo que se detectado precocemente, o prognóstico é relativamente bom (BARROS et al, 2002). O tratamento realizado nestes casos há muito tempo é basicamente o procedimento cirúrgico, que pode ser a mastectomia radical clássica ou modificada, quadrantectomia, linfadenectomia ou tumorectomia, associado ou não à quimioterapia, e/ou radioterapia e/ou hormonioterapia adjuvante. A mastectomia radial clássica consiste na retirada do tecido mamário e dos músculos peitoral maior e peitoral menor e linfadenectomia axilar completa, a qual foi a principal tratamento de escolha por aproximadamente 60 anos. A mastectomia radical modificada é uma técnica menos agressiva, que preserva o músculo peitoral maior, podendo ou não preservar também o músculo peitoral menor. Na mastectomia total é retirada toda a mama, preservando as demais estruturas, e a mastectomia subcutânea, é a retirada das glândulas mamárias preservando a aréola e papila mamária. A quadrantectomia consiste na retirada do quadrante do seio onde o tumor está localizado e a tumorectomia é indicada em casos de tumor menor que 1 cm, que consiste na remoção do tumor sem margens de tecido circunjacente. Linfadenectomia é a retirada de nodos linfáticos axilares. As cirurgias por câncer de mama, bem como as terapias adjuvantes, podem resultar em algumas complicações físicas, dentre elas: infecção, necrose de pele, seroma, aderência e 1 Bolsista do Programa de Educação para o Trabalho para Saúde da UNICRUZ. 2 Tutora do Programa de Educação para o Trabalho para Saúde da UNICRUZ. 3 Coordenadora do Programa de Educação para o Trabalho para Saúde da UNICRUZ. 4 Preceptora do Programa de Educação para o Trabalho para Saúde da UNICRUZ.

2 deiscências cicatriciais, limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro, cordão axilar, dor, alteração sensorial, lesão de nervos motor e/ou sensitivo, fraqueza muscular e linfedema (BARRANGER, et al, 2005; BERGMANN, et al 2007; CHEVILLE e TCHOU, 2007) A fisioterapia é fundamental na reabilitação, prevenção e recuperação dos movimentos do membro superior no pós-operatório (REZENDE, FRANCO e GURGEL, 2005) contribuindo para a melhora da conscientização corporal e oferecendo orientações necessárias para as atividades diárias. Vários são os recursos fisioterapêuticos utilizados no pósoperatório de câncer de mama para o tratamento do linfedema (MCANAW e HARRIS, 2002). Assim, este trabalho teve como objetivo revisar os estudos que abordam os procedimentos fisioterapêuticos e verificar sua eficácia no tratamento do linfedema após cirurgia de câncer de mama. Metodologia O presente estudo foi elaborado a partir de uma revisão de literatura, de artigos publicados, retirados das bases de dados da CAPES e Scielo através das palavras-chaves: fisioterapia, mastectomia, e reabilitação. Foram selecionadas as publicações que continham avaliações e um protocolo de atendimento de fisioterapia em casos de linfedema, com a utilização de alguma de suas diversas técnicas. Para a inclusão dos artigos no estudo, os mesmos deveriam ter realizado a pesquisa com mulheres que foram submetidas à cirurgia unilateral. Fizeram parte desta revisão oito artigos. Resultados e Discussões O tratamento fisioterapêutico no pós-operatório em mulheres mastectomizadas é de grande importância para a recuperação das alterações decorrentes do procedimento cirúrgico, sendo fundamental a estas mulheres para obterem uma melhor qualidade de vida, as quais poderão ter uma recuperação físico-funcional, podendo então retomar suas atividades cotidianas, sem a presença dos sintomas álgicos. É importante que o tratamento fisioterapêutico seja iniciado precocemente, para obter melhores resultados, beneficiando a qualidade de vida das pacientes (FERREIRA, et al, 2005). A abordagem cirúrgica realizada em mulheres com câncer de mama, independente do tipo de procedimento escolhido, trazem complicações, imediatamente ou tardiamente após a intervenção, e o linfedema está intimamente relacionado quando ocorre dissecção de

3 linfonodos axilares. O linfedema é definido como acúmulo excessivo, crônico e progressivo de líquido e proteínas no espaço intersticial, devido à obstrução do fluxo linfático na áxila. (BERGAMNN et al, 2007). Os sinais e sintomas do linfedema são o aumento do diâmetro do membro superior (MS), tensionamento da pele, rigidez, diminuição da ADM do membro afetado e uso reduzido do membro nas atividades cotidianas, o que não é interessante quando falamos de funcionalidade. Para o tratamento de linfedema uma das possibilidades de tratamento é um procedimento composto por drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF), exercícios terapêuticos, contenção elástica, automassagem e cuidados com a pele, chamado de Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD). (FERREIRA et al, 2005) Na utilização da FCD, os estudos mostraram que houve redução do edema no MS afetado, o que demonstra ser uma boa opção para o tratamento de linfedema. Quanto mais precoce for iniciado o tratamento melhores resultados serão obtidos e a paciente terá uma melhor qualidade de vida e retorno para suas atividades com uma boa recuperação. (FERREIRA et al, 2005) Esta técnica possui duas fases, a intensiva, com tratamento diário até o máximo de redução do edema e de acordo com a gravidade do caso, e uma de manutenção, onde a terapia de compressão é mantida, com a finalidade de garantir os resultados obtidos na primeira fase. Os estudos analisados apontam a FCD como a principal terapêutica para o linfedema. (OLIVEIRA e CESAR, 2008) Outra técnica utilizada no tratamento do linfedema é a Estimulação de Alta voltagem (EAV), associada ou não a exercícios. Os parâmetros utilizados nesta corrente elétrica foram os mesmos nos estudos revisados: frequência de 50 Hertz, monopolar (negativa), modo sincronizado, com tempos on e off 3:9 segundos e tempo de subida e descida de 2:1 segundos. A intensidade foi aumentada gradativamente de acordo com a aceitação da paciente (GARCIA e GUIRO, 2005). Ao comparar a medida da circunferência do MS afetado e comparado com o MS contralateral à cirurgia houve significativa diminuição da circunferência do braço. Esta técnica promove efeito na redução da permeabilidade da microcirculação, diminui o tamanho dos poros dos capilares e restringe o movimento de proteínas para o espaço intersticial, quando associada à ação de bombeamento da musculatura esquelética e músculo liso linfático (GARCIA e GUIRRO, 2005).

4 Depreendeu-se dos artigos analisados, que uma vez instalado o linfedema pode ser controlado, porém, não curado. O linfedema pode ser reduzido significativamente na primeira semana de tratamento, sendo que, após a terceira semana, a redução pode ocorrer de maneira menos significativa. A partir desse momento, o tratamento deve ser continuado para uma fase de manutenção da redução já conseguida anteriormente, colaborando para reduzir a incidência de infecções e para melhora da qualidade de vida. Acredita-se que os resultados mais satisfatórios são obtidos quando o tratamento é iniciado assim que os primeiros sinais de linfedema aparecem. (VIGNES, et al, 2007). Conclusão Com base nos estudos revisados, podemos observar que a fisioterapia tem um papel importante na reabilitação de mulheres que foram submetidas à mastectomia, melhorando sua autoestima e evitando danos psicológicos, emocionais, sexuais e pessoais. O desaparecimento total do edema continua sendo um desafio, pois nos estudos revisados conseguiu-se controlar e não se obteve o desaparecimento total do edema. Através desta revisão perceberam-se bons resultados e a FCD é o tratamento mais indicado, porém a EAV tem sido proposta como uma nova alternativa para o tratamento do linfedema. Referências 1. BARRANGER E, DUBERNARD G, FLEURENCE J, et al. Subjective morbidity and quality of life after sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection for breast cancer. J Surg Oncol. 2005;92(1): BARROS ACSD, BARBOSA EM, GEBRIM LH. Projeto diretrizes Diagnóstico e tratamento do câncer de mama. Brasília: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina p BERGMANN A, MATTOS IE, KOIFMAN RJ, et al. Axillary web syndrome after lumph node dissection: results of 1004 breast cancer patients. Lymphology. 2007;40(suppl): CHEVILLE AL, TCHOU J. Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. J Surg Oncol. 2007;95(5): FERREIRA PCA, NEVES NM, CORREA RD, et al. Educação e assistência fisioterapêutica às pacientes pós-cirurgia do câncer de mama. In: Anais do 8 Encontro de Extensão da UFMG; 2005 out 3-8; Belo Horizonte, MG. 6. Garcia LB, Guirro ECO. Efeitos da Estimulação de Alta Voltagem no Linfedema Pósmastectomia. Rev Bras Fisioter 2005; 9(2): MCANAW MB, HARRIS KW. The role of physical therapy in rehabilitation of patients with mastectomy and breast reconstruction. Breast Disease. 2002;16: OLIVEIRA J, CÉSAR TB. Influência da fisioterapia complexa descongestiva associada à ingestão de triglicerídeos de cadeia média no tratamento do linfedema de membro superior. Rev Bras Fisiot 2008; 12(1):31-6.

5 9. REZENDE LF, FRANCO RL, GURGEL MS. Fisioterapia aplicada à fase pós-operatória de câncer de mama: O que considerar? Rev Cienc Med. 2005;14(3): VIGNES S, PORCHER R, ARRAULT M, et al. Long-term management of breast cancerrelated lymphedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat 2007; 101: