Roberto Tavares. Auditoria de Enfermagem e a Redução dos Custos Hospitalares: uma revisão sistemática

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1 Roberto Tavares Auditoria de Enfermagem e a Redução dos Custos Hospitalares: uma revisão sistemática Londrina 2011

2 Roberto Tavares Auditoria de Enfermagem e a Redução dos Custos Hospitalares: uma revisão sistemática Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia Unifil, para obtenção do título de especialista. Orientadora: Prof.ª Dra Damares Tomasin Biazin Londrina 2011

3 Roberto Tavares Auditoria de Enfermagem e a Redução dos Custos Hospitalares: uma revisão sistemática Monografia apresentada ao Curso Especialização em Auditoria em Saúde em Banca examinadora do Centro Universitário Filadélfia Unifil para obtenção do título de Especialista. Aprovada em: / / Profª Drª Damares Tomasin Biazin Orientadora Profª Ms. Maria Lucia da S. Lopes Membro da Banca Examinadora

4 AGRADECIMENTOS - Primeiro agradeço a Deus por sua infinita bondade e misericórdia dispensadas a meu favor ao longo da minha vida. Por manter viva em meu coração uma fé maravilhosa que me deixa mais forte em cada amanhecer. - A minha família, Diana, Gabriel e Isadora, por terem compreendido minha ausência e me apoiarem nas decisões.

5 O que mais surpreende é o homem, pois perde a saúde para juntar dinheiro, depois perde o dinheiro para recuperar a saúde. Vive pensando ansiosamente no futuro, de tal forma que acaba por não viver nem o presente, nem o futuro. Vive como se nunca fosse morrer e morre como se nunca tivesse vivido. Dalai Lama

6 TAVARES, Roberto. Auditoria de Enfermagem e a Redução dos Custos Hospitalares: uma revisão sistemática fls. Monografia (Especialização Auditoria em Saúde) Centro Universitário Filadélfia UniFil, Londrina, Pr., RESUMO A auditoria teve início nas empresas com a revolução industrial, objetivando a avaliação de seus desempenhos para permitir sua continuidade ou não. Com os investimentos das empresas no ramo de saúde e ainda com o crescente aumento dos custos em saúde na rede pública e privada, esta prática chegou aos hospitais, operadoras, saúde pública e demais prestadores de serviços de saúde, com o objetivo de manter-se no mercado altamente competitivo, melhorando seu desempenho tanto na qualidade dos serviços prestados, nos resultados financeiros obtidos, além de garantir uma melhor assistência à saúde prestada ao usuário. O presente trabalho é uma revisão sistemática que objetivou encontrar artigos, estudos publicados à respeito da Auditoria de Enfermagem na contribuição da redução dos custos hospitalares, conhecendo o papel do Enfermeiro Auditor, bem como o que se tem feito para otimização dos custos de materiais e medicamentos sem prejudicar a assistência prestada, garantido um serviço de qualidade com resultados. Pesquisa realizada na Base de Dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando-se os seguintes descritores: Redução de Custos Hospitalares; Auditoria em Saúde; Auditoria Administrativa; Auditoria de enfermagem; Gastos Hospitalares; Materiais e Medicamentos. Após a análise foram utilizados nove artigos que apresentavam textos completos em português, verificou-se que a auditoria é instrumento fundamental para nortear as ações de enfermagem, sendo o enfermeiro auditor de contas hospitalares de grande relevância, auxiliando na educação permanente, na elaboração de protocolos, normas e rotinas, podendo elevar o nível de atendimento e os resultados positivos atingidos, sendo de cunho financeiro bem como na qualidade da assistência prestada. Descritores: Auditoria em saúde; Auditoria em enfermagem; Redução de custos hospitalares; Autoria Administrativa; Gastos hospitalares; Materiais e medicamentos. ABSTRACT The audit started in undertakings with the industrial revolution, aiming at the evaluation of their performances to allow its continuity or not. With the companies' investments in the branch of health and with the increase in health costs in public and private network, this practice has arrived in the hospitals, operators, public health and other providers of health services, in order to remain in the highly competitive, Improving its performance both in the quality of services, as in financial results, and ensure better health care provided to the user. This work is a systematic review aimed to find articles, studies published regarding the Nursing Audit's contribution to the reduction of hospital costs, knowing the Nurse's role Auditor, As well as what has been done for optimization of the costs of materials and medicines without prejudice to the assistance, guaranteed a quality service with results. Research carried out in the database of Virtual Health Library (BVS), using-if the following descriptors: Reduce Hospital Costs; Audit in Health; Audit Administrative; Audit of nursing; Hospital Costs; materials and medicines. After the analysis were used nine articles that presented complete texts in Portuguese, found-that the audit is fundamental instrument to guide nursing actions, being the nurse auditor hospital of great importance, assisting in continuing education, development of protocols, rules and routines, possibly raising the level of care and the positive results achieved, and die financial as well as the quality of assistance. Descriptors: Health Audit, Auditing, nursing; reduction in hospital costs, administrative authority; Hospital costs, materials and medicines

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 45

8 1 INTRODUÇÃO A prática de auditoria teve início no século XII, na Inglaterra, pela implantação dessa atividade nas empresas. Essa técnica se fixou no século XVII, pela Revolução Industrial, nas grandes empresas, tendo continuidade até os dias atuais (MOTTA, 2010). Para Attie (1998 apud SOUZA; FONSECA, 2005) o surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação por parte dos investidores e proprietários quanto à realidade econômica e financeira espelhada no patrimônio das empresas investidas e, principalmente em virtude do aparecimento de grandes empresas muiltigeograficamente distribuídas e simultâneo ao desenvolvimento econômico que propiciou participação na formação do capital de muitas empresas. Na área hospitalar, um dos meios utilizados na auditoria é a avaliação da qualidade da assistência prestada através da análise dos registros nos prontuários. Para Francisco (1993 apud BUZATTI; CHIANCA, 2005) essa prática foi introduzida nos Estados Unidos, em 1918, por George Gray Word, médico ginecologista do Woman s Hospital de Nova Iorque. Esse mesmo autor afirma que os primeiros trabalhos de auditoria em enfermagem foram publicados em 1995, nos Estados Unidos. No Brasil, a referida prática data de aproximadamente, 40 décadas atrás. Já para Almeida (1984 apud GALVÃO, 2002) a crescente elevação dos custos da assistência à saúde vem constituindo um grande desafio aos governantes; os modelos de prestação de serviços focam a doença e, consequentemente, incentivam o tratamento curativo, tendo o hospital como principal cenário das ações. Segundo Attie (1998 apud SOUZA; FONSECA, 2005) a evolução da auditoria no Brasil está primariamente relacionada com a instalação de empresas internacionais, pois uma vez implantadas esta empresas tiveram suas demonstrações financeiras auditadas. Para Bud (2000 apud SOUZA; FONSECA, 2005) na atualidade, para manterem-se no mercado competitivo, as instituições têm que aprender a associar baixos custos, e excelência de qualidade para os seus clientes. Consequentemente, as instituições de cuidados de saúde têm sido compelidas a se organizarem como

9 empresas, desenvolvendo visão de negócio para sobreviverem a estas mudanças de mercado. Esta tendência mundial tem exigido dos profissionais envolvidos, habilidade na análise de custos para a prestação de serviços de saúde. A auditoria de enfermagem vem tomando novas dimensões ao longo dos anos e mostrando sua importância dentro das instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde (MOTTA 2010). Segundo Caleman, Moreira e Sanchez (1998) os principais tipos de auditoria são: - Auditoria Operativa A auditoria operacional é baseada na observação direta dos fatos, procede à verificação in loco, quanto à propriedade das informações obtidas para análise dos documentos e situações, objetiva a avaliação do atendimento às normas e diretrizes, através de verificação técnico-científica e contábil da documentação médica, estrutura física e tecnológica, bem como, se necessário, ao exame do paciente. Concentrando-se nas condições da rede física, nos mecanismos de regulação e de desenvolvimento das ações de saúde. Para Motta (2010) auditoria operativa é o serviço realizado por um profissional dentro das instalações dos prestadores de serviço. - Auditoria Analítica A auditoria analítica é baseada na análise dos documentos, relatórios e processos, e objetiva a identificação de situações consideradas incomuns e passíveis de avaliação, bem como conferência quantitativa e qualitativa da conta hospitalar. Subsidia o trabalho operativo e delineia o perfil da assistência e os seus controles. Para Motta (2010) a auditoria analítica é o serviço realizado por um profissional responsável pela análise das contas médicas, e consiste na análise pericial dos procedimentos médicos e de enfermagem realizados, verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança efetuada. Ainda para Motta (2010) a auditoria analítica pode ser subdivida em: - Pré-auditoria ou auditoria prospectiva: trata-se da avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização. Exemplo: emissão de um parecer, pelo médico auditor da operadora de plano de saúde, sobre um determinado tratamento ou procedimento, e cabe a ele por meio de conhecimento dos contratos e legislação, mais perícia, recomendar ou não os procedimentos;

10 - auditoria concorrente ou proativa ou supervisão: é a análise pericial ligada ao evento no qual o cliente está envolvido. Exemplo: acompanhar o processo de atendimento ao cliente ainda internado; e, - auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas: consiste na análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com ou sem a análise do prontuário médico. Exemplo: análise de contas interna ou externamente após seu fechamento, ou seja, alta do paciente. Motta (2010) afirma também que a auditoria de enfermagem está presente no hospital como auditoria interna do faturamento através da análise de contas, e auditoria interna de educação permanente, onde esta última pode ir além do faturamento, custo, chegando à qualidade dos serviços prestados, orientando e participando do processo de treinamento, objetivando melhores desempenhos quanto a tempo de atendimento, redução de infecção hospitalar, índice de satisfação do cliente, entre outros. Ainda segundo Motta (2010) a auditoria nas operadoras de planos de saúde podem ser: - Auditoria externa in loco: serviço realizado por profissional dentro das unidades do hospital em que estão internados os pacientes, pela análise do prontuário e visita ao paciente; e, - auditoria interna: realizada dentro da operadora, pela análise das contas hospitalares, clínicas e laboratórios. Podendo ser ainda por amostragem, onde o método escolhido para definir a amostra, depende de estudos estatísticos disponíveis. É feita uma seleção de acordo com a realidade apresentada. Espera-se com esta pesquisa disponibilizar material a respeito da Auditoria de Enfermagem com intuito de contribuir na redução dos custos hospitalares, conhecendo o papel do Enfermeiro Auditor, bem como o que se tem feito para otimização dos custos de materiais e medicamentos sem prejudicar a assistência prestada, garantido um serviço de qualidade com resultados. Diante do exposto, é objetivo desta pesquisa realizar uma revisão sistemática sobre auditoria de enfermagem e a sua contribuição na redução dos custos hospitalares, e ainda quais os mecanismos utilizados para alcançar a otimização dos custos em serviços de saúde.

11 2 METODOLOGIA Neste estudo foi realizada uma revisão sistemática da literatura sobre auditoria de enfermagem e a sua relação com a redução dos custos hospitalares: desta forma, pretendeu-se analisar e sintetizar os dados de pesquisas sobre o tema com o intuito de contribuir na avaliação e controle da assistência à saúde. A revisão sistemática consiste no levantamento e na análise crítica dos principais trabalhos publicados sobre determinado assunto, permitindo ao leitor tirar conclusões sobre o conhecimento pré-existente sobre o tema pesquisado. A revisão sistemática é um recurso importante, onde os resultados de pesquisa são coletados, categorizados, avaliados e sintetizados (BIAZIN, 2010) Para realizar uma análise criteriosa em artigos sobre auditoria e custos hospitalares, este estudo estabeleceu os seguintes critérios de inclusão das publicações encontradas: - somente artigos obtidos na integra; - publicações nacionais, na língua portuguesa; e, - publicações on line indexadas na Base de Dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sem determinação de data. - tratar especificamente sobre o assunto Para a busca foram utilizados os seguintes descritores: Redução de Custos Hospitalares; Auditoria em Saúde; Auditoria Administrativa; Auditoria de Enfermagem; Gastos Hospitalares; Materiais e Medicamentos. Na revisão realizada na BVS utilizando os descritores acima foram encontrados: - redução de custos hospitalares artigos, destes, 50 na língua portuguesa e utilizados apenas 2, por atenderem os critérios estabelecidos; - auditoria em saúde 338 artigos, 101 em português e utilizados 3 artigos; - auditoria administrativa 141 artigos, 48 em português e não utilizado nenhum artigo; - auditoria em enfermagem artigos, 72 em português e utilizados 3 artigos;

12 - gastos hospitalares artigos, 69 em português e utilizados somente 1 artigo; - materiais e medicamentos artigos, 80 em português e não utilizado nenhum artigo. No levantamento realizado foram encontrados 420 artigos publicados na língua portuguesa, mas atendendo aos critérios de inclusão, no final da revisão, ficaram 9 artigos, os quais foram cuidadosamente analisados utilizando como parâmetro o estudo realizado por Motta (2010), pois aborda conceitos, condutas gerais para análise das contas, apresentação das cobranças hospitalares, auditoria atual, normas e o perfil da enfermeira auditora. O resultado está apresentado no capítulo de resultados e discussão.

13 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO O resumo da análise realizada dos artigos que compõe a amostra deste estudo está apresentado no quadro I, a seguir:

14 Ano Autor(es) Título do artigo Periódico(v e n) Tipo de estudo Objetivo observação 2002 GALVÃO, Claudia Raffa Estudo do Papel da auditoria de Revista o Mundo da Pesquisa de Campo em Estudar o papel da auditoria de Falha nas anotações de enfermagem, Enfermagem para Redução dos Saúde. v.26, n.2, duas Instituições de Saúde enfermagem para redução dos necessário treinamento da equipe Desperdícios em Materiais e p.7. análise de Prontuário desperdícios de materiais e Medicamentos medicamentos PEIXOTO, Sergio Viana et al. Custos das Internações Hospitalares entre idoso Brasileiros no Âmbito do SUS 2004 RODRIGUES, Vanessa Glosas Hospitalares: importância das A; PERROCA, Márcia anotações de enfermagem. G; JERICO, Marli 2005 SCARPARO, Ariane Auditoria em Enfermagem: revisão da Fazzolo literatura 2005 SOUZA, Diva A; Auditoria em Enfermagem: visão das FONSECA, Ariadne S. Enfermeiras do Município de SP 2005 FONSECA, Ariadne da Auditoria e o Uso de Indicadores Silva et al. Assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar BUZATTI, Claudia V.; Auditoria em Enfermagem: erros e custos CHIANCA, Tânia C. envolvidos nas anotações 2006 LOURENÇO, Karina G.; Classificação ABC dos Materiais; uma CASTILHO, Valéria ferramenta gerencia dos custos de enfermagem 2010 SCARPARO, Ariane F. Tendências da Função do Enfermeiro et al. Auditor no Mercado em Saúde Epidemiologia e Serviços de Saúde. v.13, n.4, p.8. Arquivo Ciência e Saúde v.11, n.4, p.5. Revista Nursing v80, n.8, p.6. Revista Nursing v84, n.8, p.5. Revista O Mundo da Saúde v.29, n.2. p.9. Revista Nursing v.90, n.8, p.5. Revista Brasileira de Enfermagem REBEN v.59, n.1, p.4. Texto Contexto em Enfermagem v.19, n.1, p.8. Pesquisa bibliografica Avaliar o custo de internações O Idoso contribui significativamente para Base de Dados do Sistema hospitalares entre idosos à cima de 60 os gastos com internações do SUS de Informações anos brasileiros em Hospitalares (SIH) do SUS Estudo retrospectivo de Investigar os fatores intervenientes nas Com as anotações de enfermagem foram natureza exploratória glosas ocorridas em um hospital de recuperadas 87,7% do custo total glosado descritiva ensino. por planos de saúde. Pesquisa Bibliográfica Verificar a importância da auditoria Análise de glosas: 20% usam a auditoria como instrumento de trabalho do para controle contábil, 40% reconhecem enfermeiro e referencia à analise de sua importância, 50% consideraram glosas, positivos após sua utilização como instrumento de trabalho. Estudo quantitativo com Verificar a visão dos enermeiros sobre Autor aplicou questionário na equipe de abordagem descritiva auditoria. enfermagem para avaliar sua visão sobre auditoria Estudo quantitativo com Relatar a importância da atuação da O resultado do trabalho promoveu uma abordagem descritiva auditoira de enfermagem e o uso de maior participação das equipes e das indicadores assistenciais como método lideranças no planejamento e adoção de de avaliação da qualidade da medidas corretivas e preventivas. assistência prestada. Pesquisa de campo com Relatar a importância da normatização Falha nas anotações que levam as implementação de ações e padronização das anotações de glosas. Implantado plano de padronização para promover uma reação enfermagem de ações, treinamento, educação seguida de avaliação. continuada acredita-se que possa melhorar a assistência prestada. Estudo exploratório Conhecer o perfil dos gastos com A-20% dos itens = 50% dos custos descritivo com analise material de consumo do hospital B-30% dos itens = 30% dos custos quantitativa dos dados Universitário da Universidade de São Paulo. C-50% dos itens = 20% dos custos Estudo exploratório de Identificar as tendências autais e Identificou tendências atuais e futuras. Na natureza quantitativa. futuras da função do enfermeiro auditor atualidade auditoria é contábil. E para o no mercado de trabalho. futuro tendência para qualidade. Quadro1 Distribuição dos artigos obtidos na revisão, segundo ano, autor(es), título, periódico, tipo de estudo, objetivo e observação. Londrina, 2011.

15 3.1 Revisões dos artigos Estudo do Papel da Auditoria de Enfermagem para a Redução dos Desperdícios em Materiais e Medicamentos. Trabalho de pesquisa bibliográfica, com pesquisa de campo em duas instituições de saúde por meio de analise posterior ao atendimento dos prontuários de pacientes, onde foram detectadas falhas nas anotações de enfermagem, assim concluiu o autor que a auditoria de enfermagem não faz um trabalho proativo para a redução dos desperdícios de materiais e medicamentos, sendo necessário treinamento da equipe com revisão das rotinas para otimizar os custos Custos das Internações Hospitalares entre idosos Brasileiros no Âmbito do Sistema Único de Saúde. O autor pesquisador utilizou a base de dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH SUS) para conhecer os custos de internações hospitalares entre idosos (pessoas com 60 anos ou mais) onde o autor teve de descartar as internações que utilizam AIH tipo 5 porque a mesma não contem informações como idade, sexo, internações estas que se referem ao internamento de longa data, ou seja aquela que o tempo de internação ultrapassa o previsto na liberação da AIH tipo 1, e que por sua vez gera mais gastos. O autor concluiu que a população idosa contribui significativamente para os gastos com hospitalização no âmbito do SUS Auditoria em Enfermagem: revisão de literatura. Pesquisa bibliográfica sobre o papel do Enfermeiro Auditor na alise de glosas onde o autor afirma que poucos trabalhos utilizaram a auditoria para controle contábil 20%, enquanto que 40% relatam sua importância, e 50% consideram positivo os trabalhos após a utilização; o autor analisou 10 artigos distribuídos em questões: a) definição de auditoria em enfermagem/auditoria em saúde. b) tipos/métodos de auditoria. c) instrumentos utilizados. d) finalidade utilizada. d) referencia e analise de glosas ou perdas. e) importância da auditoria como instrumento de trabalho nos estudos realizados Auditoria em Enfermagem: visão das Enfermeiras do Município de São Paulo. Estudo quantitativo com abordagem descritiva, objetivando verificar a visão dos enfermeiros sobre auditoria. O Autor fez um questionário para avaliar o que o

16 enfermeiro compreende sobre auditoria: a) a opinião das enfermeiras sobre o significado da auditoria. b) papel do enfermeiro auditor segundo as enfermeiras. c) perspectiva do enfermeiro auditor no mercado de trabalho segundo as enfermeiras. d) locais de atuação do enfermeiro auditor segundo as enfermeiras. e) motivos que levam as enfermeiras a acreditar que o enfermeiro auditor encontra mercado de trabalho. f) mudanças que as enfermeiras acreditam que irão acontecer na enfermagem em decorrência da auditoria Glosas Hospitalares: importância das anotações de enfermagem. Estudo retrospectivo de natureza exploratória descritiva tem como objetivo investigar os fatores intervenientes nas glosas. Neste estudo concluiu-se que a pratica de anotação de enfermagem é de extrema importância para as instituições de saúde, uma vez que a partir dela é possível reaver cerca de 87,7% do custo total glosado de planos de saúde Auditoria de Enfermagem: erros e custos envolvidos nas anotações. Trata de uma pesquisa de campo com implementação de ações para promover uma reação, seguida de uma avaliação. Observou-se que a realidade do hospital trabalhado é semelhante a dos hospitais brasileiros, quanto a falhas no sistema de anotação de enfermagem, o que acarreta em glosas pelos planos de saúde. Sendo implanto uma plano de padronização das ações, como kits para curativos e outros procedimentos médicos bem como das anotações, após treinamentos e implantação de educação continuada, o que resultou na diminuição das glosas, na redução do retrabalho, bem como no aumento do faturamento Auditoria e o Uso de Indicadores Assistências: uma relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. Estudo quantitativo com abordagem descritiva, objetivando relatar a importância da atuação da enfermagem (auditoria de enfermagem) identificar os indicadores assistenciais como um dos métodos de avaliação da qualidade; o autor realizou uma pesquisa de campo com metodologia quantitativa num hospital privado do município de São Paulo, utilizando uma planilha para levantamento diário das necessidades de implementações dos relatórios de enfermagem in loco (tempo real) o que permite um melhor resultado da anotação, bem como da assistência prestada. Conclui-se que o

17 resultado do trabalho promoveu um melhor envolvimento da equipe até mesmo como a participação das lideranças de enfermagem no planejamento e na adoção de medidas corretivas e preventivas, e que a implementação da auditoria de enfermagem traz como resultado não só no que se refere a qualidade, mas também aos aspectos operacionais e financeiros da instituição Classificação ABC dos Materiais: uma ferramenta gerencial de custos em enfermagem. Estudo exploratório-descritivo com analise quantitativa dos dados. Onde o autor em pesquisa de campo classificou 1938 tipos de materiais, sendo: Classe A tem 20% de itens que correspondem a 50% dos custos, Classe B tem 30% dos itens que correspondem a 30% dos custos, enquanto que a Classe C representa 50% dos itens e 20% dos custos. Concluindo que a Curva ABC deve ser avaliada a cada ano devido à variação dos custos em aquisição, e que a equipe de enfermagem tenha ciência dos custos, pois acredita que seja uma das maneiras de despertar o interesse pelo assunto e pelo uso adequado Tendências da Função do Enfermeiro Auditor no Mercado em Saúde. O autor buscou identificar tendências atuais e futuras do enfermeiro auditor utilizando metodologia de investigação nas instituições de ensino brasileiras tendo como resultado na atualidade, que está focada na dimensão burocrática, de cunho contábil e financeiro, contemplando exigências das instituições de saúde. E para o futuro observa-se uma projeção de mudança incorporando a avaliação da qualidade da assistência Conceito de Auditoria de Enfermagem Outro aspecto analisado foi o conceito de auditoria em enfermagem apresentado por cada autor analisado. O resultado encontra-se no Quadro 2.

18 Galvão Peixoto et AL Rodrigues; Perroca; Jericó Scarparo Souza; Fonseca Fonseca et AL Buzatti; Chianca Não faz menção. Não faz menção. Mensuração da qualidade e dos custos, avaliação sistemática e formal. Exame oficial dos registros de enfermagem como o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência podendo concentrar-se nos registros e anotações de enfermagem Avaliação sistemática da assistência de enfermagem verificada nas anotações de enfermagem no prontuário do paciente e ou das próprias condições destes. Avaliação sistemática da qualidade de assistência de enfermagem, verificando a compatibilidade do procedimento realizado e os itens cobrados. Função avaliadora, como objetivos bem claros que favorece a identificação dos pontos fracos do serviço e visa correção. Não faz menção. Lourenço; Castiho Scarparo et AL Não define. Quadro 2 Conceito de Auditoria em Enfermagem segundo autores pesquisados. Londrina, Pr., Galvão (2002) não faz menção ao conceito de auditoria de enfermagem, mas coloca que o volume de perdas em medicamentos e materiais, principais fontes de lucratividade dos hospitais é crescente e pouco controlada e como a auditoria de enfermagem pode realizar um trabalho proativo nas instituições de saúde Peixoto et al. (2005) não fazem menção ao conceito de auditoria de enfermagem Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) acreditam que a auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensuração da qualidade (auditoria da qualidade) e dos custos (auditoria de custos) das instituições de saúde. O processo de auditoria é conceituado como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo como os objetivos propostos. Desta forma, é possível evidenciar deficiências nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas preventivas e corretivas para as mesmas Para Scarparo (2005) auditoria em enfermagem é o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência, podendo concentrar-se nos registros e anotações de enfermagem.

19 3.2.5 Souza e Fonseca (2005) afirmam que a auditoria em enfermagem também pode se entendida como uma avaliação sistemática da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e ou das próprias condições destes Para Fonseca et al. (2005) a auditoria de enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade de assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo, mediante a cobrança adequada Buzatt e Chianca (2005) defendem a auditoria interna como uma função independente para avaliação, criada dentro de empresas para examinar e avaliar suas atividades, fornecendo subsídios para análise, recomendações, assessoria e informações relativas às atividades examinadas, descrevem o método de auditoria em enfermagem como sendo um guia com objetivos bem claros que favorece a identificação dos pontos fracos do serviço e visa correção Lourenço e Castilho (2006) não fazem menção ao conceito de auditoria de enfermagem Scarparo et al. (2010) não definem Auditoria de Enfermagem; mas propõe que: a tendência da função do enfermeiro auditor em torno de uma concepção mesclada de controle de custos e de melhoria da qualidade pode resultar de um panorama de reestruturação da produção em saúde, demarcada por uma nova lógica de gestão das organizações denominada atenção gerenciada. Para Motta (2010) Auditoria em Enfermagem trata-se da avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada.

20 O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem como premissa a avaliação da qualidade da atenção direta, registro e história clínica do cliente. As atividades da auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestação de serviços e pressupõem o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar o grau de atenção efetivamente prestado pelo sistema, comparando-o a um modelo definido (CALERMAN; MOREIRA; SANCEHZ, 1998, p. 4). Analisando todas as afirmações (Quadro 2) pode-se resumir que Auditoria de Enfermagem conceitua-se pela avaliação sistemática dos serviços prestados, através da mensuração dos resultados, sejam eles da qualidade da assistência prestada, bem como dos custos e resultados financeiros obtidos, seguindo protocolos que podem ser melhorados ao longo do tempo através da própria ação da auditoria que também tem como objetivo avaliar os pontos fracos que visam correção Função / Papel do Enfermeiro Auditor A função ou papel do Enfermeiro Auditor foi analisada e está apresentada no Quadro 3 a seguir. Galvão Peixoto et al. Rodrigues; Perroca; Jericó Scarparo Souza; Fonseca Fonseca et al. Buzatti; Chianca Lourenço; Castilho Scarparo et al. Não faz menção. Não fazem menção. Auditoria de cuidados é uma avaliação sistemática da qualidade de assistência de enfermagem, verificando prontuário e paciente. Auditoria de custos confere e controla o faturamento; investiga a propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisa as estatísticas, indicadores específicos da organização, conferem os sistemas de faturamento das contas medicas e ainda elaborar processos de glosas contratuais e administrativos. Auditoria hospitalar, organizar, coordenar, avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de auditoria de enfermagem. Consultoria, auditoria e emissão de parecer. Analise de contas verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. Orientação a educação continuada. Auditoria externa faz análise de contas após a alta do paciente, verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. A auditoria orienta toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento esclarecendo dúvidas. Treinamento e preparação de pessoal médico e de enfermagem para a padronização e normatização das ações. Não fazem menção Coleta de dados dos prontuários e das contas, registros de enfermagem, manuais de enfermagem, procedimentos e rotinas e análise dos pagamentos das contas hospitalares, impor glosas ou diminuí-las. A finalidade da auditoria de enfermagem esta restrita à comprovação de pagamento de contas relativa à assistência de enfermagem questionando e revendo glosas apontadas, realizando negociações entre os representantes do hospital e do convenio. Quadro 3 Função do Enfermeiro Auditor segundo os autores pesquisados. Londrina, Pr., 2011.

21 3.3.1 Galvão (2002) não faz menção da função/papel do enfermeiro auditor Peixoto et al. (2004) não fazem menção da função/papel do enfermeiro auditor Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) enfatizam que a auditoria de cuidados é uma avaliação sistemática da qualidade de assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e ou das próprias condições deste. A auditoria de custos tem como finalidade conferir e controlar o faturamento enviado para os planos de saúde, verificar exames e procedimentos realizados; efetuar visitas de rotina a pacientes internados cruzando as informações recebidas com as que constam no prontuário do paciente. Visa também investigar a propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisar as estatísticas, indicadores hospitalares específicos da organização, conferir os sistemas de faturamento das contas médicas e ainda elaborar processos de glosas contratuais e administrativos Para Scarparo (2005) houve uma redefinição dos papeis dos agentes envolvidos na assistência do paciente, e neste contexto o enfermeiro é o profissional habilitado para atuar na auditoria hospitalar, cabendo privativamente a ele organizar, dirigir, coordenar, avaliar prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de auditoria de enfermagem Souza e Fonseca (2005) descrevem que cabe ao enfermeiro privativamente a consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem. A auditoria externa se dará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. A auditoria interna poderá se efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário Fonseca et al. (2005) informam que a auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais, clínicas, ambulatórios, home-care e operadoras de planos de

22 saúde. Nos hospitais, clínicas e ambulatórios, a auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente, verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. A auditoria interna poderá ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento esclarecendo dúvidas Buzatti e Chianca (2005) relatam que as estratégias utilizadas para implantar um serviço de auditoria incluem o treinamento e preparação de pessoal médico e de enfermagem para a padronização e normatização das ações Lourenço e Castilho (2006) não fazem menção da função/papel do enfermeiro auditor Scarporo et al. (2010) defendem a idéia que contemplando as etapas de coleta de dados e de análise dos pagamentos das contas hospitalares, relativos a subárea de enfermagem, conseguem impor glosas ou diminuí-las. Os dados podem ser coletados dos prontuários dos pacientes, registros de enfermagem, manuais de enfermagem, manuais de procedimentos e rotinas e manuais de padrões da assistência ou coletando os dados também do prontuário do paciente e documentos relativos à conta hospitalar. Assim a finalidade da auditoria de enfermagem está restrita à comprovação de pagamento de contas hospitalares relativa à assistência de enfermagem, questionando e revendo glosas apontadas, realizando negociações entre os representantes do hospital e do convênio. Para Motta (2010) as principais responsabilidades da enfermeira auditora, no serviço privado são: agir dentro de princípios éticos e legais; conhecer e dominar o contrato firmado entre o hospital e a operadora de planos de saúde; conhecer os aditivos contratuais; atualizar seus conhecimentos de temas médicos, que sofrem mudanças constantes devido ao desenvolvimento tecnológico;

23 aprimorar conceitos dos novos produtos lançados no mercado, materiais ou medicamentos; ter embasamento e conhecimento para conversas e negociar; fundamentar seus conceitos com conteúdo baseado em evidências antes de expô-los; conhecer todos os documentos que compõem a prontuário do paciente, começando pela familiarização com as guias de procedimentos médicos e demais formulários e impressos; e, ser clara e transparente no momento da análise das contas hospitalares. Conforme a RESOLUÇÃO COFEN-266/2001 (BRASIL, 2001) é competência do Enfermeiro Auditor: organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem; atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde e assistências de saúde; atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem; atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco; atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária, visando a melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral; atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à assistência de Enfermagem e de competência do mesmo; o Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com o serviço de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário acompanhar os procedimentos

24 prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório; o Enfermeiro Auditor, quando no exercício de suas funções, deve ter visão holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-econômica-financeiro, tendo sempre em vista o bem estar do ser humano enquanto paciente/cliente; e, a competência do Enfermeiro Auditor abrange todos os níveis onde há a presença da atuação de Profissionais de Enfermagem. Assim, pode-se observar que a função do Enfermeiro Auditor apresentada pelos autores é: o Enfermeiro Auditor é o profissional habilitado para avaliar os serviços de assistência à saúde em qualquer nível onde há a presença de profissionais de enfermagem, participando efetivamente da elaboração de manuais, normas, rotinas, contratos de prestação de serviços, bem como da avaliação e reformulação destes. Orientando a necessidade da educação permanente e participando desta. O enfermeiro auditor tem como função visitar as unidades de assistência à saúde bem como o próprio paciente/cliente, como o objetivo de avaliar as instalações, equipamentos e ainda a qualidade da assistência prestada, analisando os prontuários e registros de Enfermagem durante e após o atendimento, verificando a compatibilidade do procedimento realizado e o que está sendo cobrado, emitindo parecer, objetivando um pagamento justo, para que o serviço/instituição garantindo sua funcionalidade, tendo um bom ambiente de trabalho, garantindo uma assistência de qualidade Perspectivas futuras para a função do Enfermeiro Auditor. Foi analisado o que cada autor menciona a respeito das perspectivas futuras para a função do Enfermeiro Auditor, apresentada no Quadro 4.

25 Galvão Peixoto et al Rodrigues; Perroca; Jericó Scarparo Souza; Fonseca Não faz menção. Não fazem menção. Não fazem menção. Não faz menção. Em crescimento para profissionais com experiência, existindo profissionais com falta de experiência o que dificulta a presença no mercado, apresenta crescente inserção no mercado de trabalho tanto nas atividade de auditoria contábil como voltada à qualidade. Não fazem menção. Fonseca et al Buzatti Não faz menção. Lourenço; Não fazem menção. Castilho Scarparo Incorporará a avaliação da qualidade da assistência prestada ao paciente. ET al Quadro 4 Perspectivas futuras para a função do enfermeiro auditor segundo os autores pesquisados. Londrina, Pr., Souza e Fonseca (2005) observam que a perspectiva do profissional para a área de auditoria de enfermagem está em crescimento para profissionais com experiência, existindo profissionais com falta de experiência o que dificulta a presença no mercado, sendo uma área com muitas ramificações e autonomia embasadas na lei 266. A auditoria de enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de trabalho, tanto nas atividades de auditoria contábil como voltada à qualidade Scarparo et al (2010) evidenciam que a perspectiva futura de mudança na configuração atual da auditoria de enfermagem se deve, principalmente, às exigências do mercado em saúde que busca desenvolver um lógica de gestão de qualidade. Para que a auditoria de enfermagem possa cumprir sua função é de suma importância a utilização de métodos e, estes não devem se distanciar do fio condutor da profissão que é o cuidado de enfermagem prestado ao paciente. Quando a tendência é reportada para o futuro, observa-se uma projeção de mudança conceitual sendo que os enfermeiros consideram que a auditoria de enfermagem incorporará a avaliação da qualidade da assistência prestada ao paciente. A enfermeira auditora é um importante auxiliar na administração das instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde, pois pode identificar as possíveis irregularidades, prevenindo e corrigindo problemas,

26 resultando em economia e qualidade no atendimento prestado (MOTTA, 2010, p. 70). Para Motta (2010) a Auditoria de Enfermagem deve trabalhar em sintonia com a Administração Hospitalar, bem como com a Auditoria Médica; onde detectando erros que não são de sua competência, deve encaminhá-los aos setores responsáveis, como forma de auxiliar no crescimento e consolidação de um trabalho de equipe, e o contrário também pode ocorrer sem problemas. Os autores estudados apontam para que as perspectivas futuras da função do Enfermeiro Auditor vão além da contabilidade, passando pela avaliação da qualidade, onde na detecção de falhas participará efetivamente na construção da mudança da assistência; bem como do que ela necessita para acontecer, onde a auditoria de enfermagem participará da administração dos serviços, encontrando assim um mercado amplo de trabalho Contribuição da Auditoria de Enfermagem na redução dos custos. Os autores estudados afirmam que a Auditoria de Enfermagem traz benefícios a redução dos custos hospitalares apresentado no Quadro 5 a seguir. Galvão Peixoto et al Rodrigues; Perroca; Jericó Scarparo; fonseca Souza; Fonseca Fonseca et al Buzatti; Chianca Lourenço; Castilho Scarparo et al A auditoria de enfermagem pode realizar um trabalho proativo nas instituições de saúde, no controle de perdas de materiais e medicamentos. Não faz menção. As anotações de enfermagem são importantes para os recursos de glosas hospitalares. Controle econômico que possibilita a instrumentalização da gerencia na tomada de decisão, coordenação e condução da produção com vista nas finalidades institucionais. Identificar possíveis irregularidades prevenindo e corrigindo problemas, resultando em economias e qualidade no atendimento prestado. Melhores resultados na qualidade da assistência e nos aspectos operacionais e financeiros. O estudo mostrou que a auditoria e a implantação de um controle das anotações de enfermagem no prontuário do hospital em estudo contribuíram para a diminuição das glosas e aumentou o faturamento hospitalar. A implementação de sistemas de gerenciamento de custos é importante, quando se visa à contenção de gastos sem a perda da qualidade do serviço. Sendo necessário o envolvimento da área administrativa, gerentes das diferentes unidades, contribuindo com seu conhecimento específico, na criação, implementação e controle desse sistema. Quando a assistência ao paciente é de má qualidade, os custos da internação aumentam, portanto, cria-se a necessidade de habilitação do enfermeiro auditor para realizar a auditoria agregando a vertente contábil e de qualidade. Quadro 5 Contribuição da auditoria de enfermagem na redução dos custos segundo os autores pesquisados. Londrina, Pr., 2011.

27 3.5.1 Para Galvão (2002) existe um crescente volume de perdas em medicamentos e materiais, principais fontes de lucratividade dos hospitais, e pouco controlada, onde a auditoria de enfermagem pode realizar um trabalho proativo nas instituições de saúde Peixoto et al. (2004) não fazem menção no tocante a contribuição da auditoria de enfermagem na redução dos custos Para Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) a questão de custos na área de saúde tem exigido que os enfermeiros analisem suas funções administrativas e cooperem no resultado econômico das instituições de saúde, sabendo que as anotações de enfermagem são importantes para os recursos de glosas hospitalares Scarparo (2005) acredita que a sobrevivência econômica de uma organização de saúde é determinada por diversas condições, dentre as quais a combinação econômica dos recursos colocados à disposição, e nesta o processo de controle econômico é relevante pois possibilita a instrumentalização da gerência na tomada de decisão, coordenação e condução da produção com vista nas finalidades institucionais Souza e Fonseca (2005) afirmam que a enfermeira auditora é um importante auxiliar na administração das instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde, pois pode identificar possíveis irregularidades, prevenindo e corrigindo problemas, resultando em economias e qualidade no atendimento prestado Fonseca et al. (2005) informam que o surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação, por parte dos investidores e proprietários, da realidade econômica e financeira espelhada no patrimônio das empresas em que investem e, principalmente, ocorreu em virtude do aparecimento de grandes empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo ao desenvolvimento econômico que propiciou a participação na formação do capital de muitas empresas. Para esses autores a auditoria significa o exame e a revisão metódica da situação contábil e financeira de uma empresa, comparada a planos preestabelecidos, que

28 tem como conclusão um relatório completo. A auditoria é um exame sistemático e oficial ou uma contabilidade para avaliação de desempenho. O estudo desenvolvido pelos autores mostrou melhores resultados no que se refere não só à qualidade da assistência prestada, mas também aos aspectos operacionais e financeiros Para Buzzati e Chianca (2005) todos os procedimentos e ações da equipe de enfermagem e médica geram um custo e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto da assistência de enfermagem prestada evitando glosas é a realização de anotações de enfermagem precisas, claras, objetivas, completas e abrangentes, sendo estas imprescindíveis e de grande valor para o hospital. O estudo mostrou que a auditoria e a implantação de um controle das anotações de enfermagem no prontuário no hospital em estudo contribuíram para a diminuição das glosas e aumentou o faturamento hospitalar Lourenço e Castilho (2006) afirmam que a implementação de sistemas de gerenciamento de custos é importante para a área da saúde, quando se visa a contenção de gastos sem a perda da qualidade do serviço a que se propõe prestar. Para isso, é necessário o envolvimento não só da área administrativa, mas também dos gerentes das diferentes unidades que compõem uma organização hospitalar, pois cada integrante deve contribuir, com seu conhecimento específico, na criação, implementação e controle desse sistema Scarparo et al. (2010) alertam que quando a assistência ao paciente é de má qualidade, os custos da internação aumentam, portanto, cria-se a necessidade de habilitação do enfermeiro auditor para realizar a auditoria agregando a vertente contábil e de qualidade. Essa é uma forte tendência a ser implementada nos próximos anos, uma vez que as instituições de saúde com custos otimizados, passam a ter subsídios financeiros para investimentos em sua estrutura (recursos humanos, tecnológicos e físicos), oferecendo, assim, suporte para as ações de melhoria da qualidade. Os artigos analisados mostram que a Auditoria de Enfermagem contribui na redução dos custos uma vez que participa da elaboração de normas e rotinas, kits de procedimentos, tendo estes quantidades pré - estabelecidas, bem como o

29 que se usar nos serviços e ainda como fazer, supervisionando e contribuindo para a melhoria da anotação de enfermagem, que é de suma importância para o bom desenvolvimento da assistência, fundamental na parte legal, bem como para recursos de glosas. Ações estas da Auditoria de Enfermagem que vão ao encontro da otimização dos recursos, garantindo uma assistência de mais qualidade com menores custos para a instituição % de redução / recuperação de valores / custos. Foi estudado o percentual de redução ou recuperação de valores apresentado pelos autores, como mostra o Quadro 6. Galvão Peixoto et al. Rodrigues; Perroca; Jericó Scarparo Souza; Fonseca Fonseca et al. Buzatti; Chianca Lourenço; Castilho Classificação geral dos medicamentos por categorias ABC Instituição A: (A) 12,73%; (B) 15,00% e (C) 72,27%. Instituição B: (A) 10,10%; (B) 19,00% e (C) 70,90%. Classificação geral dos materiais por categorias ABC Instituição A: (A) 00,00%, (B) 16,82% e (C) 83,18%. Instituição B: (A) 00,00%, (B) 12,33% e (C) 87,67%. Não fazem menção. Os recursos de glosas aplicados totalizaram R$ ,52 materiais R$ ,37 (55,0%) medicamentos R$ ,42 (31,7%) exames R$ 2.135,78 (06,7%) diárias e taxas R$ 2.108,95 (06,6%) A investigação aponta 7% em perdas econômicas sobre o valor da conta, sendo 10% o índice adotado na empresa como aceitável. Não faz menção Não fazem menção. da amostra de 100% dos itens analisados, temos como principais não conformidades: falta de prescrição de enfermagem (26,34%); falta de checagem na prescrição médica (20,43%); falta de checagem da prescrição da enfermeira (18,77%); falta de registro na realização do curativo (10,62%). Foram apontados as seguintes deficiências das anotações de enfermagem: rasuras nas checagens (33%) rasuras nos horários dos medicamentos (20%) falta de checagem de medicamentos (27%) falta de checagem de procedimentos. (28%) Na classificação ABC para materiais tem: Classe A: 20% do total dos itens correspondem 50% do custo Classe B: 30% do total dos itens correspondem 30% do custo Classe C: 50% do total dos itens correspondem 20% do custo Não fazem menção Scarparo et al. Quadro 6 Porcentagem de redução / recuperação de valores / custos, segundo os autores estudados. Londrina, Pr., 2011.