Benefícios da Mobilização Neural nas Disfunções Ortopédicas: Revisão da Literatura

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1 1 Benefícios da Mobilização Neural nas Disfunções Ortopédicas: Revisão da Literatura Railany da Silva Zuniga ¹ Flaviano Gonçalves Lopes de Souza² Pós Graduação em Fisioterapia em Reabilitação Ortopédica e Traumatológica com Ênfase em Terapia Manual Faculdade Faserra Resumo A mobilização neural é uma técnica de terapia manual, caracterizada por movimentos lentos e oscilatórios. A mobilização do sistema nervoso tem como objetivo restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso. Usada como método de tratamento para disfunções neurais e ortopédicas, a mobilização neural tem sido eficaz em diversas sintomatologias, promovendo a reabilitação cinética-funcional dos complexos articulares, cadeias musculares e melhorando a função do sistema neural. O presente artigo trata-se de um estudo descritivo de revisão literária, tendo como base de pesquisa artigos, encontrados no Scielo, Lilacs, Google Acadêmico e revistas cientificas, além de livros e acervos em bibliotecas virtuais. O objetivo desta revisão literária é comprovar através das literaturas a importância e os benefícios da mobilização neural nas disfunções ortopédicas. Conforme a revisão de literatura, pode-se aferir que a mobilização neural é benéfica nas disfunções osteomioarticulares, sendo um tratamento terapêutico eficaz na sintomatologia das variáveis patologias ortopédicas e disfunções ocasionadas por doenças neurais. Palavras-Chaves: Mobilização Neural, sistema nervoso, disfunções ortopédicas e mobilização dos nervos periféricos. 1. Introdução As disfunções ortopédicas têm sido considerada um grande problema de saúde pública, visto que a principal causa dos distúrbios ostemioarticulares são por esforços repetitivos. 1 A dor é a principal queixa de pacientes que apresentam alguma disfunção ortopédica, levando a uma possível incapacidade funcional. Problemas musculoesqueléticos podem advir de amputações, traumas musculares e articulares, doenças degenerativas e patologias neurológicas. 2 ¹ Fisioterapeuta, Pós graduanda em Fisioterapia Ortopédica com Ênfase em Terapia Manual. ² Orientador. Graduado em Fisioterapia. Especialista em Cardiorespiratória

2 2 A mobilização Neural é uma técnica terapêutica recente que visa restaurar a elasticidade e flexibilidade do sistema nervoso e das estruturas por ele inervado, utilizada tanto em pacientes com distúrbios ortopédicos e neurológicos, a mobilização neural tem sido eficaz em diversos sintomas, promovendo a normalidade das funções biomecânicas do corpo. Essa técnica pode ser usada para descoberta de possíveis diagnósticos patológicos e como método de tratamento terapêutico. 3 A mobilização neural possui diversas técnicas, a mobilidade do sistema nervoso é delicada e possui algumas restrições. O sistema nervoso possui duas divisões, na qual o conhecimento adequado das estruturas auxilia ao profissional à realização eficaz das técnicas. 4 Para que ocorra a sinergia muscular dos movimentos é necessário que ocorra a harmonia do sistema osteomioarticular simultaneamente ao sistema nervoso central e periférico. Existem testes neurodinâmicos para a realização da técnica neural, nas quais são testes específicos para membros inferiores, tronco e membros superiores, permitindo o isolamento de um determinado nervo. 5 O objetivo desta revisão literária é comprovar através das literaturas a importância e os benefícios da mobilização neural nas disfunções ortopédicas. Nos últimos anos essa técnica vem sendo usada em diversos estudos, tanto em reabilitação ortopédica como neurológica, mostrando-se benéfica em diversas disfunções musculares; o mesmo justifica-se pelo fato de ser frequentemente usada na reabilitação fisioterápica, sendo uma técnica de terapia manual nova nas condutas dos profissionais terapeutas. 2. Fundamentação Teórica 2.1 introdução básica ao sistema nervoso O sistema nervoso é considerado um dos principais sistemas do corpo humano, é responsável pela condução de estímulos nervosos aos demais sistemas do organismo. O sistema nervoso é dividido em diversas formas, porém a divisão principal é realizada em dois critérios: anatômico e funcional. Anatomicamente o sistema nervoso divide-se em sistema nervoso central e periférico. Constituído pela medula espinal e encéfalo, o sistema nervoso central é responsável pela recepção e integração de informações e envios de ordens. O sistema nervoso periférico, que é constituído pelas raízes nervosas do encéfalo, transmite e recebe informações que vêm dos sistemas sensoriais para o sistema nervoso central. Com base na divisão em critérios funcionais pode-se dividir em sistema nervoso somático e visceral, o somático

3 3 relaciona o organismo com o meio ambiente, apresenta vias aferentes e eferentes, na qual a via aferente tem a função de conduzir os impulsos de origem periférica ao sistema nervoso central, informando-o tudo que passa no meio externo; o componente eferente tem como função enviar informações do sistema nervoso central para o sistema musculoesquelético, resultando nos movimentos voluntários. 6 O sistema nervoso visceral, assim como o somático, possui via aferente que levam informações das vísceras para o sistema nervoso central através de viscerorecptores e via eferente que conduz impulsos nervosos do sistema nervoso até as vísceras, sendo elas glândulas, músculos lisos ou músculos cardíacos Estrutura e função dos nervos periféricos O tecido nervoso é basicamente compreendido por dois tipos celulares: os neurônios e as células glias, os neurônios são responsáveis de receber, processar e enviar informações, as glias ou neuroglias, são células de sustentação das atividades neurais. Os nervos em geral são cordões constituídos por fibras nervosas e tecido conjutivo, podem ser denominados nervos cranianos e espinhais. Os nervos têm como função conduzir estímulos nervosos do sistema nervoso central para estruturas periféricas e, impulsos periféricos ao sistema nervoso central. Contendo em sua formação três tipos de bainha conjutiva ( epineuro, perineuro, endoneuro) os nervos são estruturas resistentes e altamente vascularizados, levando impulsos nervosos sensitivos e motores à determinada estrutura Disfunções do sistema musculoesquelético Disfunções do sistema musculoesquelético são ocasionadas por processos inflamatórios ou degeneração de determinadas estruturas, sendo elas tendões, ligamentos, bursas, músculos, articulações, nervos e problemas na circulação. A principal queixa em indivíduos que apresentam algum distúrbio é a dor, tendo como consequência, possíveis deformidades e perda da função. 9 As disfunções ortopédicas têm sido considerada um problema de saúde pública, deixando o individuo na maioria das vezes incapaz para realizar suas atividades de vida diária. Os segmentos do corpo que sofrem mais disfunções são cotovelos, punhos, mãos, coluna cervical e lombar, joelhos e pés 10,11 O sistema musculoesqueléticos pode sofrer traumas e deforminades por diversas formas, sendo ocasionada por vias diretas ou indiretas, o músculo tem a capacidade de relaxar e contrair conforme estímulos nervosos enviados à fibra muscular. Os músculos possuem em

4 4 seu interior, terminações nervosas sentivivas e motora, que recebem informações do sistema nervoso central. 12 Déficits no sistema muscular pode ocasionar lesão de estruturas nervosas, a compressão de algum nervo por um edema, por exemplo, pode causar parestesia, dor e déficits na função de algum membro. Um déficit no sistema muscular gera alterações nas propriedades mecânicas e fisiológicas da estrutura nervosa diminuindo a mobilidade neural Mobilização Neural A mobilização neural (MN) é uma técnica manual capaz de restaurar a elasticidade e a mobilidade do sistema nervoso, promovendo a funcionalidade do sistema. 14 Com o objetivo de diminuir os sintomas das disfunções de um nervo periférico, a MN é utilizada para tratamento da sintomatologia do sistema nervoso periférico ocasionado por algum distúrbio musculoesquelético, provendo o retorno de suas funções normais. 15 A MN vem sendo frequentemente utilizada para tratamento dos distúrbios ortopédicos, que consequentemente ocasiona alterações no sistema nervoso periférico devido alguma compressão ou inflamação de estruturas nervosas, assim, a MN visa reestabelecer o fluxo sanguíneo intraneural, permitindo a mobilidade de deslizamento do nervo, diminuindo a sintomatologia causada no sistema musculoesquelético. 16 Conceituada como um conjunto de diversas técnicas, a MN impõe ao sistema nervoso periférico uma tensão no trajeto do nervo mediante determinadas posturas, aplicando ao sistema nervoso movimentos lentos e rítmicos. Essas técnicas são realizadas através de movimentos passivos e/ou ativos, enfatizando a restauração da função dos movimentos do corpo. 17 A mobilização do sistema nervoso é utilizada para tratamento e como método de diagnóstico de disfunções neurais e ortopédicas através de técnicas de tensão do sistema neural. Essas técnicas são específicas para membros inferiores e coluna, e para membros superiores. Os testes utilizados para diagnóstico de disfunções nos membros inferiores e coluna são: PNF (teste de flexão cervical passiva) utilizado para possíveis desordens na coluna vertebral, cefaleia e braquialgia, o teste é indolor e torna-se positivo caso o paciente apresente sintomatologia ao teste; teste de elevação da perna retificada, teste de inclinação anterior e teste da flexão do joelho na posição pronada, são testes básicos que apresentam um excelente diagnóstico auxiliando na elaboração da conduta de tratamento. Os testes utilizados para

5 5 possíveis diagnósticos dos membros superiores, são teste de tensão do membro superior, podendo ser global ( tensão do plexo braquial) ou específico ( teste dos nervos mediano e ulnar), esses testes são usados para analisar as alterações dos nervos e suas origens, é importante salientar que, é necessário cautela durante a aplicação dessas técnicas Indicações e contraindicações da mobilização neural As técnicas de mobilizações do sistema nervoso são indicadas em casos de neuropatias dos membros superiores e inferiores, existem diversas patologias que comprometem o sistema nervoso, por exemplo, a compressão do nervo mediano na síndrome do túnel do carpo, ocasionada por uma compressão do nervo devido inflamação de estruturas carpais. Disfunções do sistema musculoesquelético ocasionam alterações na mecânica do sistema nervoso, trazendo inúmeras complicações ao sistema nervoso. A MN é contraindicada em casos de disfunções agudas com sintomatologia grave, tem-se como exemplo a hérnia discal em estado avançado e lesões da cauda euquina Benefícios da mobilização neural nos diversos distúrbios ortopédicos As técnicas de mobilização neural vêm sendo usada em diversas patologias como tratamento conservador, o príncipio básico para o uso da MN é que alterações no mecanismo ou fisiologia do sistema nervoso, pode ocasionar disfunções no sistema musculoesquelético nas estruturas que recebem sua inervação. 20 Para que ocorra movimento é necessário que os músculos tenham a capacidade de encurtar-se e alongar-se com mínima resistência em todos os movimentos corporais, esse movimento inclui alguns fatores, tais como elasticidade e extensibilidade do sistema muscular e completa amplitude articular, além de um sistema nervoso livremente móvel e extensível. Utilizar a mobilização neural como meio de tratamento conservador é benéfico em diversas disfunções ortopédicas, tais como hérnia discal na fase inicial, cervicobraquialgias, síndrome do ombro doloroso, epicondilites e lombalgias e lombociatalgias, além de diversas disfunções ortopédicas ocasionadas por patologias neurológicas ou traumáticas, visando sempre a restauração do sistema esquelético, articular e principalmente muscular. 21 Diversos efeitos fisiológicos e biomecânicos são ocasionados durante a aplicação dessa técnica, melhora na mobilidade neural, alívio da dor, aumento do fluxo sanguíneo, melhora na condução dos estímulos neurais, diminuição do processo inflamatório, restauração do movimento, flexibilidade, eslaticidade e mobilidade muscular, são uns dos principais

6 6 benefícios da mobilização neural. 22,23 A técnica de mobilização da estrutura nervosa, proporciona aumento da mobilidade articular, reduzindo a sintomatologia das estruturas musculoesqueléticas. 24 A flexibilidade e o alongamento muscular são essenciais para o bem estar físico e a amplitude de movimento permite um desempenho das estruturas musculoesqueléticas e neural, a mobilidade passiva ou ativa do sistema nervoso possibilita ganhos na flexibilidade e alongamento das cadeias musculares, apesar de não atuar diretamente nas fáscias, reestabelecendo a função cinética-funcional dos sistema musculoesquelético. 25 Existem patologias neurais que levam o indíviduo adquirir disfunções no sistema musculoesquelética, relatando dores em diversas articulações, diminuição da amplitude de movimento, encurtamento muscular, diminuição da força e etc. A utilização da MN, nesse caso, proporciona a redução da sintomatologia apresentada pelo paciente, restaurando a funcionalidade dos sistemas acometidos pela lesão. 26 O movimento oscilatório realizado nos nervos tem-se mostrado eficaz no ganho de força muscular, pois os músculos para alongar-se e contrair-se necessitam que a condução nervosa esteja com sua função preservada, a mobilidade do nervo permite que haja aumento do fluxo sanguíneo e axoplasmático, restaurando a capacidade do impulso nervoso Metodologia Com o intuito de auferir os objetivos da pesquisa, foi realizado uma disquisição bibliográfica, utilizando como base de pesquisa Scielo, Lilacs, google acadêmico e revistas científicas, além de livros e acervos em bibliotecas virtuais. O levantamento das pesquisas foram realizadas no período de 01 de junho a 31 de agosto de Após a seleção dos acervos literários, foram utilizadas literaturas na língua portuguesa, publicadas entre os anos 2001 a 2015, nas quais estão inclusas artigos, trabalho de conclusão de curso e livros que continham revisões bibliográficas, tratamento e pesquisas experimentais relacionados ao tema, foram encontradas 50 literaturas e usadas neste estudo 27, usando como critério de seleção: literaturas que enfatizavam o uso da mobilização neural em diversas disfunções osteomioarticulares, benefícios fisiológicos e terapêuticos da mobilização neural e sistema nervoso. As palavraschave para a realização da revisão literária foram: Mobilização Neural, sistema nervoso, disfunções ortopédicas e mobilização dos nervos periféricos.

7 7 4- Resultados e discussão Os distúrbios osteomioarticulares estão sendo considerados um problema de saúde pública, podendo ser ocasionadas por diversas maneiras, apresentam uma sintomatologia crônica ou aguda, sendo a dor um dos sintomas mais notáveis. A mobilidade neural promove o retorno das funções normais do sistema nervoso e restabelece a biomecânica e fisiologia das estruturas musculoesqueléticas por ele inervado. A mobilização do sistema nervoso objetiva a restauração do movimento e da elasticidade do sistema nervoso, proporcionando alívio na sintomatologia das disfunções ortopédicas, o sistema nervoso inclui mecanismo de adaptação para o movimento corporal, restabelecendo a homeostasia dos tecidos nervosos, aumentando o fluxo sanguíneo e axoplasmático. Em um estudo de revisão literária com dados bibliográficos de 2008 a 2012, mostrou-se que a mobilidade das estruturas neurais proporciona benefícios para pacientes que apresentavam dores por excesso de digitação, má postura e tensão muscular, aumentando a amplitude de movimento na biomecânica corporal. 1,3 Quando ocorre distúrbios neuro-ortopédicos, diversas estruturas estão envolvidas. Assim como o tecido neural, o tecido muscular possui propriedades de elasticidade e flexibilidade, a diminuição da mobilidade da fáscia, ligamentos e tendões, causam alterações cinéticasfuncionais em variáveis articulações. Em um estudo com o objetivo de comparar a eficácia da mobilização neural e alongamento passivo de cadeia muscular na mobilidade do músculo isquitibial, notou-se que a mobilização neural foi mais eficaz no ganho de amplitude de movimento. 4 A MN vem sendo utilizada como forma de tratamento em patologias ortopédicas e neurais, tendo um tratamento baseado na mobilização do sistema nervoso, estão surgindo estudos clínicos e experimentais, mostrando eficácia da técnicas nos mais variáveis distúrbios musculoesquelético. Em um estudo de revisão literária, pode-se analisar que a MN juntamente com outras técnicas manuais, aumentou a mobilidade articular e melhora na circulação, diminuindo a sintomatologia causada pelo acidente vascular encefálico, usando tecnicas diferenciadas para membros superiores e inferiores. 5 Dores na coluna lombar é considerada uma das disfunções ortopédicas que mais causam dor, incapacidade funcional e laborativa, a lombalgia pode advir de outras patologias, apresentando disfunções cinética-funcionais que impossibilita o indivíduo à realização das suas atividades de vida diária, em um estudo comparativo realizado em indivíduos que

8 8 apresentavam lombalgia crônica, a aplicação da MN foi realizada duas vezes por semana, totalizando vinte sessões, neste estudo, foi compravado a redução do quadro álgico, melhora na flexibilidade da cadeia muscular posterior, melhorando as suas atividades funcionais. 13 Os nervos periféricos são frequentemente traumatizados, sendo de forma direta ou indireta, resultando em redução da sensibilidade e motricidade das estruturas por eles inervados. A MN foi utilzada como método de avaliação e tratamento em um grupo de estudantes universitários que apresentavam dimiuição da amplitude de movimento do cotovelo, com tensão neural adversa do nervo mediano, o estudo quantitativo de caráter exploratório e transversal, mostrou ganho estaticamente significativa de ambros os membros superiores após a aplicação da técnica, melhorando a amplitude de movimento e flexibilidade muscular. 14 As técnicas de mobilização do sistema nervoso, repara os danos causados nas estruturas musculoesqueléticas, a mobilização dos membros inferiores na lombocialtagia foi eficaz no alivio das dores, aumento da amplitude de movimento e flexibilidade, aumentando a função neurofisiológica dos nervos, aliviando a sintomatologia causada no sistema osteomioarticular. 20 o uso da MN como conduta fisioterapêutica, tem sido benéfica em múltiplas disfunções cinética-funcionais, alívio nas dores e aumento da amplitude de movimento são um dos principais benefícios, confirma-se essa afirmação através de um estudo realizado no centro universitário de Brasilia, no qual os indivíduos usado na pesquisa relatavam dores e dimuição da amplitude de movimento nos membros superiores, após a aplicação da técnica, pode-se ter resultados satisfatórios aos sintomas relatados por eles. 21 A flexibilidade e o alongamento são de suma importância para o desempenho cinéticofuncional, importante para o equilibrio postural e manutenção completa da amplitude do movimento, a mobilização neural tem como objetivo restaurar ou manter todas essas funções, ajudando manter a biomecânica corporal. 25,27 5- Conclusão De acordo com a análise das literaturas usadas neste artigo, pode-se concluir que a mobilização neural é benéfica nas sintomatologias causadas no sistema musculoesquelético. Apesar de precisar de estudos mais aprofundados, a mobilização neural vem sendo frequentemente usada nas condutas fisioterapêuticas, mostrando resultados satisfatórios na fisiologia do sistema nervoso e muscular, reduzindo o quadro álgico apresentado por alguma disfunção osteomioarticular.

9 9 A mobilização do sistema nervoso é aplicada através de movimentos que causam tensionamento ou deslizamento do nervo, ativando assim funções fisiológicas, tendo como objetivo reativar a funcionalidade neural e das estruturas que recebem inervação, pode-se analisar que, aplicando a mobilidade neural em distúrbios ortopédicos o retorno das funções motoras da musculatura foram eficazes, dimuindo a dor e aumentando a amplitude de movimento, sendo portanto benéfica em variáveis distúrbios ortopédicos. Os resultados obtidos no presente estudo bibliográfico, comprovam que a utilização da mobilização neural em diversas patologias tem sido benéfica, conforme estudos realizados, a mobilidade do sistema nervoso trouxe inúmeros benefícios, nos quais são de suma importância para o sistema osteomioarticular, ajudando na fisiologia e biomecânica do sistema. Referências Bibliográficas 1- MONTE, D. M. F; RODRIGUES, F. M. B. Os efeitos da mobilização neural nas doenças musculoesqueléticas em trabalhadores de posto informatizado. Rev. Form. Interdis. sobral, v. 1, n. 3, p , jul./dez ORTOLAN, R. L. et al. Tendências em biomecânica ortopédica aplicadas à reabilitação. Rev. Acta. Ortop. Bras, v. 9, n. 3, p , jul./set JUNIOR, H. F. O; TEIXEIRA, A. H. Mobilização do sistema nervoso: avaliação e tratamento. Rev. Fisiot. Em. Mov, v. 20, n. 3, p , jul./set JESUS, C. S. A mobilização do sistema nervoso e seus efeitos no alongamento da musculatura isquiotibiais. Rev. Ter. Manual, v. 2, n. 4. P , abr./jun ZAMBERLAN, A.L; KERPPERS, I. I. Mobilização neural como um recurso fisioterapêutico na reabilitação de pacientes com acidente vascular encefálico: revisão. Rev. Salus. v.1, n. 2, p , jul./dez MACHADO, A. B. M.; HAERTEL, L. M Neuroanatomia funcional. 3.ed. São Paulo: Atheneu, GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier, MACHADO, A. B. M.; HAERTEL, L. M. Neuroanatomia funcional. 3.ed. São Paulo: Atheneu, SALTER, R. B. Distúrbios e lesões do sistema musculoesquelético. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, Gresik, K. R. C. A mobilização do sistema nervoso como tratamento de afecções dos membros superiores. Rev. Saúde. v. 7, n

10 MONTE, D. M. F; RODRIGUES, F. M. B. Os efeitos da mobilização neural nas doenças musculoesqueléticas em trabalhadores de posto informatizado. Rev. Form. Interdis. sobral, v. 1, n. 3, p , jul./dez SANTOS, K. B. Disfunção muscular esquelética e composição corporal no hipertireoidismo. Rev. Arq. Bras. Endroc. Metab. v. 46, n. 6, p , dez MACHADO, G. F. Estudo comparativo de casos entre a mobilização neural e um programa de alongamento muscular em lombálgicos crônicos. Rev. Fisiot. Mov. v. 23, n. 4, p , out./dez VASCONCELOS, D. A. et al. Avaliação da mobilização neural sobre o ganho de amplitude de movimento. Rev. Fisiot. Mov. v. 24, n. 4, p , out./dez LIMA, G. C. S; Barboza, E. M; Alfieri F. M. Análise da funcionalidade e da dor de indivíduos portadores de síndrome do impacto, submetidos à intervenção fisioterapêutica. Rev. Fisioter. Mov. v.20, n. 1, p , jan./ mar FONTEQUE MA, Petry CO, Salgado ASI, Pachecom TT. Estudo da eficácia da mobilização do sistema nervoso e do alongamento passivo para ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril. IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale do Paraíba; Cox, J. M. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6.ed. São Paulo: Manole; JUNIOR, H. F. O; TEIXEIRA, A. H. Mobilização do sistema nervoso: avaliação e tratamento. Rev. Fisiot. Em. Mov, v. 20, n. 3, p , jul./set BUTLER, D. S. Mobilização do Sistema nervosa. São Paulo: Manole, JUNIOR, A. A. P; SCHONS, D.G. Os efeitos da mobilização neural em pacientes com lombociatalgia. Rev. Fisioter. Fun. v. 4. n.2, p , jul./dez ALENCASTRO, A. S. Avaliação do efeito da técnica de mobilização neural em colaboradores de um centro universitário que relatam dor em membro superior p. Trabalho de conclusão de curso apresentado como pré-requisito para o curso em Bacharel em Fisioterapia, Centro Universitário de Brasília. Brasília, BUTLER, D. S. Mobilização do Sistema nervosa. São Paulo: Manole, ZAMBERLAN, A.L; KERPPERS, I. I. Mobilização neural como um recurso fisioterapêutico na reabilitação de pacientes com acidente vascular encefálico: revisão. Rev. Salus. v.1, n. 2, p , jul./dez MONNERAT, E. el al. Efeito da mobilização neural na melhora da dor e incapacidade funcional da hérnia de disco lombar subaguda. Rev. Fisiot. Bras. v. 13, n. 1, p , jan./fev SANTOS, C. F; DOMINGUES. C. A. Avaliação pré e pós-mobilização neural para ganho de ADM em flexão do quadril por meio do alongamento dos isquiotibiais. Rev. Cons. Saud. v. 7, n. 4, p , set.2008.

11 MARCOLINO, A. M. et al. Reabilitação fisioterapêutica na lesão do plexo braquial: relato de caso. Rev. Fisiotrap. Mov. v. 21, n. 2, p , abr;/jun LOPES, S. D. et al. influência do alongamento muscular e da mobilização neural sobre a força do músculo quadríceps. Rev. Cons. Saud. v. 9, n. 4, p , nov. 2010