Grupo Hospitalar Conceição Hospital Cristo Redentor. Rotina de Hemodiálise Contínua de Baixo Fluxo. Enfermeira Lílian Costa Enfermeira Celina Marques

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1 Grupo Hospitalar Conceição Hospital Cristo Redentor Rotina de Hemodiálise Contínua de Baixo Fluxo Enfermeira Lílian Costa Enfermeira Celina Marques

2 Rotina de Hemodiálise Contínua de Baixo Fluxo 2 HEMODIÁLISE DE BAIXO FLUXO A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome que se caracteriza pela redução rápida da capacidade renal para eliminação de dejetos, que resulta em acúmulo de produtos finais do metabolismo de hidrogênio uréia e creatinina (Bersten et al., 2003). Costa et al, (2003) confirma o conceito de Berstein et al (2003) acrescentando que essa redução pode vir acompanhada ou não da diminuição da diurese. A IRA, geralmente, é considerada uma doença de paciente hospitalizado. Nas unidades de terapia intensiva (UTI) há incidência elevada de IRA, podendo, em alguns casos chegar a 23%, mas em geral há incidência similar ao hospital como um todo (Costa et al, p. 308, 2003). Bellomo (1997) afirma que a perfusão renal inadequada, consequência de evento grave, como por exemplo: hemorragia, sepse, queimadura, trauma que tenha resultado em choque circulatório é a causa mais comum de IRA nas UTIs. Ela pode também ser atribuída a uma multiplicidade de doenças diferentes. A apresentação clínica de IRA se dá por anúria ou oligúria profunda, elevação progressiva nos níveis de creatinina e da uréia do sangue, desenvolvimento de acidose metabólica, níveis elevados de potássio e fosfatos séricos e é comum a disfunção de múltiplos órgão (Jevon, 2009). A hemodiálise venosa contínua é um dos procedimentos utilizados para reverter a IRA. Morton et al.(2007) coloca algumas condições que exigem a terapia renal contínua, como: oligúria, anúria, acidemia grave devido acidose metabólica, azotemia, hipercalemia ou níveis de potássio sérico rapidamente crescente, suspeita de envolvimento orgânico pela urêmia, alterações graves nos niveis séricos de sódio, edema orgânico clinicamente significativo, dose excessiva de medicamento com toxina dialisável e coagulopatia que requer grandes quantidades de hemoderivados no paciente em risco de edema pulmonar ou síndrome da angústia respiratória aguda. É um método dialítico empregado em pacientes que apresentam alto risco de instabilidade hemodinâmica. Promove uma extração lenta de líquidos e eletrólitos. Mantém maior estabilidade do volume sanguíneo, permitindo controle ácido-básico, equilíbrio eletrolítico, e controle de uremia. Tem como vantagem um processo mais fisiológico, maior tolerância hemodinâmica, maior clearance cumulativo, maior capacidade de remoção de fluidos e remoção de mediadores inflamatórios. A hemodiálise contínua utiliza um filtro artificial (dialisador) com membranas semipermeáveis que separam dois compartimentos: sangue e solução de diálise. Essa membrana semipermeável permite o movimento de pequenas moléculas (eletrólitos, metabólitos orgânicos) do sangue do paciente para a solução de diálise. Há diversas modalidades de terapia renal contínua, as quais variam conforme o modelo da máquina e das necessidades do paciente. Outro fator a ser observado em terapia dialítica contínua, é a necessidade e indicação de anticoagulação do sistema para manutenção da terapia, para atingir-se desempenho desejado do sistema e consequentemente da diálise. Garces; Victorino e Veronese (2007) relatam que a coagulação do sistema é responsável em 40% a 75% das vezes, pela suspensão da terapia, sendo esta a principal desvantagem da terapia contínua de diálise. Os pacientes que iniciarão a terapia dialítica necessitam de um acesso venoso de grande calibre, que promova alto fluxo sanguíneo. As veias comumente utilizadas são a femural, a jugular interna ou a subclávia. é preciso que o enfermeiro esteja atento para a permeabilidade do acesso.

3 Quando o paciente não estiver conectado à terapia dialítica as vias devem ser heparinizadas com heparina pura 1,5ml em cada via. A limpeza do sítio de inserção se dá do mesmo modo que os demais acessos centrais, preconizado pelo SCIH do HCR. Os profissionais envolvidos são: Equipe médica indica início hemodiálise, com base no histórico clínico do paciente e exames laboratoriais. Prescreve a modalidade de terapia de terapia renal contínua, solução de diálise, solução de reposição, solução anticoagulante, fluxo das soluções, e da bomba de sangue. Enfermeiro realiza a montagem de todos circuitos, instala a máquina no paciente e controla condições hemodinâmicas do paciente, monitora o sistema de diálise, pressões das linhas arterial e venosa, supervisiona registro UF e balanço hídrico paciente. Técnico de enfermagem registro do ultrafiltrado, lavagem do sistema, balanço hídrico do paciente, troca bolsas de diálise e comunica qualquer intercorrência ao enfermeiro. 3 OBJETIVOS Efetivar a terapia dialítica na remoção defluidos e solutos urêmicos; Restaurar o equilíbrio ácido-básico e eletrolítico; Estabelecer a hemodinâmica e manter adequado o volume intravascular; Padronizar ações de enfermagem na instalação, cuidado e reparos com a terapia dialítica contínua, reduzindo riscos de erros em montagem, atentando para cuidados relacionados a controle de infecção. INDICAÇÕES Oligúria ou anúria, Acidemia grave devido acidose metabólica, Distúrbios de eletrólitos ou níveis de potássio sérico rapidamente crescente, Dose excessiva de medicamento com toxina dialisável, Coagulopatia que requer grandes quantidades de hemoderivados no paciente em risco de edema pulmonar ou síndrome da angústia respiratória aguda. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES Hemorragias; Agravamento da instabilidade hemodinâmica. RESULTADOS ESPERADOS Realização da terapia dialítica sem intercorrências; Melhora dos distúrbios orgânicos relacionados a IRA. MATERIAL NECESSÁRIO

4 Máscara, óculos de proteção, luvas de procedimento; 2 Seringas de 20 ml com água destilada; 1 Seringas de 10 ml; 1 seringa de 3 ml (heparina); 1 agulha 40X12; 1 frasco de heparina; álcool a 70 %; Pacote com Gaze estéril, Bombas de infusão; 2 bolsas de Solução Fisiológica 0,9% (DIAPAC) Equipo de Bomba de Infusão, Kit dialítico (DIAPAC); Dânula de três vias; Solução de reposição prescrita; Solução de Diálise Prescrita; Campo cirúrgico estéril Máquina para hemodiálise (DIAPACT) 4 PROCEDIMENTO Instalação Verificar paciente com prescrição de hemodiálise atentando para condições do acesso e hemodinâmica; Verificar na prescrição médica: modalidade da diálise, solução de diálise, solução de reposição, solução anticoagulante, fluxo das soluções, e da bomba de sangue; Conectar a máquina em tomada ligada a sistema de gerador, ligar o equipamento e esperar os testes (diapact); Lavar as mãos; Abrir as embalagens sem contaminar o material internamente; Remover o hemofiltro e as linhas checando a integridade dos mesmos; Ligar a máquina e realizar a montagem das linhas conforme orientação do fabricante; Realizar o priming; Instalar as bolsas com solução de diálise e de reposição conforme prescrição médica; Realizar a lavagem do sistema, caso indicado; Após o priming, fechar as linhas vermelhas e azul. Proceder conforme instrução do equipamento; Lavar as mãos, colocar equipamento de segurança individual; Realizar anti-sepsia na inserção do cateter e desinfecção com álcool 70% nas extremidades do mesmo, onde serão conectadas as linhas do sistema; Aspirar o cateter aproximadamente 5ml e desprezar (uma via de cada vez). Verificar a permeabilidade do cateter testando fluxo e refluxo com a solução fisiológica; Abrir pinças e iniciar terapia e acompanhar o preenchimento do sistema com o fluxo sanguíneo; Instalar a solução anti-coagulante conforme prescrição médica; Observar e monitorar o sistema de diálise, pressões das linhas arterial e venosa; Observar reações hemodinâmicas do paciente; Recolher o material e lavar as mãos; Em caso de pacientes isolamento de contato utilizar luvas e avental na montagem, instalação e cuidados com a máquina. PROCEDIMENTO - Retirada

5 Confirmar a indicação de remoção da hemodiálise conforme orientação médica (terapia suspensa), coagulação das linhas ou mau funcionamento do equipamento; Preparar o material; Lavar as mãos e colocar os EPIs; Registrar o valor de UF; Desligar as bombas de dialisato e ultrafiltragem (parar terapia); Abrir o soro fisiológico 0,9% de lavagem do sistema conectado a linha arterial e clampeá-la para impedir o fluxo de sangue; Deixar o soro preencher a linha, observando a e remoção do sangue até que chegue a linha venosa; Pausar a bomba de sangue e abrir a linha arterial para que o sangue que ainda permanecia ali seja devolvido; Clampear as linhas arterial e venosa e as duas vias do schilley; Realizar anti-sepsia das conexões com álcool 70%; Realizar a desconexão do sistema e lavar cada via do schilley com 20ml de AD; Heparinizar o cateter de schilley com 1,5ml de heparina em cada via; Proteger as pontas do cateter com oclusor estéril; Descartar as linhas e o filtro no lixo contaminado; Remover os EPIs e lavar as mãos; Registrar o procedimento no prontuário. CUIDADOS DE ENFERMAGEM 5 Lavagem do sistema com solução fisiológica 0,9% (se estabelecido em prescrição, com volume específico); Observar pressões do sistema indicando coagulação; Observar hemodinâmica do paciente; Caso a anticoagulação do sistema seja feita com citrato, averiguar a infusão concomitante de gluconato de cálcio. Caso haja interrupção da diálise, deve ser feita pausa nas infusões do citrato e do gluconato. Atentar para sangramentos quando uso de anticoagulante. A troca do sistema de diálise deve ser feita a cada 72hs, pois o fabricante não assegura o clearance após esse período. Se indicado pelo nefrologista, o sistema pode permanecer por mais tempo. Quando o paciente não estiver conectado à terapia dialítica as vias devem ser heparinizadas com heparina pura 1,5ml em cada via. A limpeza da máquina deverá ser realizada como procedimento padrão dos demais materiais, uma vez ao turno, com álcool à 70%. REFERENCIAL BELLOMO, R. Acute renal failure. In: T.E. Oh, ed, Intensive care manual, 4 ed. Oxford: Butterworth Heinemann, BERSTEN, A.D. et al. Oh s intensive Care Manual. Philadelphia: Butterworth Heinemann, 2003.

6 COSTA, et al. Insuficiência Renal Aguda. Medicina Reibeirão Preto, 36, , avr/dez, GARCES E. O.; VICTORINO J. A. e VERONESE F. V. Anticoagulação em Terapias Contínuas de Substituição Renal. Rev Assoc Med Bras 2007;53(5): JEVON, P. Monitoramento do paciente crítico. 2 Ed. Porto Alegre: Artemed, KNOBEL, E. Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo. Ed. Atheneu, MORTON, P. G. et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, AÇÕES CORRETIVAS Revisão anual de acordo com a necessidade e atualização teórica. ELABORADO Enfª Lilian Escopelli Deves Costa Coren/RS: Enf Celina Deves Marques Coren/RS: REVISADO Enfº João Samuel Renck Coren/RS: APROVADO Lilian Frustockl Coren/RS: Coordenadora do CRENF # Elaborado em: Setembro/2010. # Revisado em: Maio/2013.