Como utilizar. Opióides. por via oral. Peter Spiegel Lilian Hennemann. Terceira Edição

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3 Como utilizar Opióides por via oral Peter Spiegel Lilian Hennemann Terceira Edição

4 Autores Professor Peter Spiegel Formado pela Faculdade Nacional de Medicina (atual UFRJ) em 1954, especializou-se em anestesia no Henry Ford Hospital de Detroit. Autor e colaborador de mais de uma centena de artigos publicados em revistas médicas, e contribuições em livros, tradução, e comentários de livros especializados. Dedica-se ao ensino em clínica de dor, e anestesiologia desde 1983 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Desde 1987 dedicase exclusivamente à Clinica de Dor. Durante muitos anos contribuiu para a formação e ensino de anestesiologistas junto ao grupo do Dr. Bento Gonçalves, e de profissionais da área de saúde interessados em Clínica de Dor. Em 1990 foi membro fundador e presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Introduziu no Brasil o uso de morfina via oral para uso em pacientes oncológicos, e difundiu no Brasil o uso da metadona como analgésico oral. Dra. Lilian Hennemann Médica anestesiologista, coordenadora do Programa de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro fundador e consultora da Associação de Estudo da Dor do Estado do Rio de Janeiro /2005.

5 Índice Introdução O que é necessário para se prescrever opióides/entorpecentes no Brasil? Todos os opióides funcionam da mesma maneira? Quais os opióides que devem ser prescritos para o tratamento da dor crônica oncológica? Quais são as formulações de opióides mais comuns disponíveis à venda no Brasil? Quais as indicações da morfina? Quais os princípios básicos da administração de morfina na dor do câncer? Toda dor responde bem aos opióides? Quando prescrever a morfina ou outro opióide potente? Como fazer a titulação venosa da morfina? Qual a dose inicial de morfina oral? Como encontrar a dose diária de morfina oral? Como ajustar um tratamento a longo prazo? Como prescrever morfina de liberação lenta (Dimorf LC )? Podem-se partir os comprimidos ou romper as cápsulas de morfina? O que é e qual deverá ser a medicação de resgate? Como tratar a dor episódica (não incidental)? Por que alguns pacientes necessitam de doses maiores de morfina? Qual a dose máxima de morfina? O que é metadona? Quais os pré-requisitos para se utilizar a metadona por via oral? Como utilizar a metadona por via oral? Como fazer a 'dose resgate' com metadona? Como substituir o uso de morfina oral por metadona? A dose de morfina/metadona oral necessita ser mais elevada do que a que se utilizaria por via intramuscular ou subcutânea? Que outras vias podem ser utilizadas para a administração de opióides a longo prazo? No paciente inconsciente ou moribundo deve-se suspender o analgésico opióide? Pode ser utilizado opióide oral em pacientes com dor intensa por gangrena ou no pós-operatório? Quais os efeitos colaterais mais freqüentes dos opióides? O uso de antieméticos é sempre necessário? O problema da constipação A sonolência e a sedação ocorrem com freqüência? A hipotensão ortostática é freqüente com a morfina? Qual o significado de suores profusos? Como administrar morfina no controle da dispnéia? Podem ocorrer depressões respiratórias mortais? A dependência física aos opióides Como prevenir a reação de abstinência ao retirar a morfina de um paciente com dor que finalmente é controlada? A dependência psicológica e o vício O uso de opióides em paciente de dor crônica benigna Tratamento co-analgésico Conclusões finais Ficha de Acompanhamento Domiciliar (anexo 1) Referências... 51

6 As informações constantes desta publicação são de exclusiva responsabilidade dos autores, cujos pontos de vista refletem suas próprias experiências e opiniões.

7 Como Utilizar Opióides por Via Oral Introdução Há 16 anos escrevíamos a primeira vez este breve trabalho para a introdução ao uso da morfina oral pelo médico brasileiro. Em novembro de 1989, o Laboratório Farmacêutico Cristália disponibiliza ao mercado brasileiro a primeira morfina oral - Dimorf. Desde 1982, a OMS salientava as vantagens do uso da morfina por via oral e nós já a usávamos com uma preparação galênica manipulada pelo Serviço de Farmácia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ e, assim, fomos incumbidos de escrever este livreto, que continua sendo necessário. Até , o melhor que se podia fazer para controlar a dor no câncer era a cirurgia e/ou a radioterapia associadas ou não à quimioterapia curativa ou paliativa, os bloqueios neurolíticos e a morfina por via peridural, além do uso de opióides via parenteral, nos últimos estágios da doença. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza o uso de analgésicos segundo uma hierarquia denominada 'Escada Analgésica' - Figura 1. Hoje, usamos a morfina por via oral para as dores intensas que não respondem aos analgésicos menores (1 degrau da escada analgésica) e aos opióides ditos menores (2 degrau- veja figura 1) sempre que o paciente tiver dor, ainda que seja na fase de diagnóstico. Seu uso é indicado pela OMS, preferencialmente por via oral, em intervalos regulares, com adequado controle dos efeitos colaterais e com reavaliação freqüente dos pacientes. A morfina oral é capaz de controlar a dor de 90% dos pacientes oncológicos. Apenas as dores neuropáticas respondem mal a morfina. Atualmente, com a existência de opióides para administração oral, não se justifica mais o uso de opióides injetáveis parenteral ou no sistema nervoso central, exceto em situações de dor aguda como, por exemplo, durante cirurgias, e no pós-operatório imediato, em acidentados, na gangrena, etc. A morfina é um analgésico barato e potente não havendo dose teto (dose além da qual não há aumento da analgesia, mas dos efeitos colaterais). A dose máxima para cada paciente depende do aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis, sendo necessário titular para cada paciente uma dose "ótima" de analgesia. No mundo todo, o uso de opióides é cercado de preconceitos, que queremos elucidar com as informações do presente trabalho. Os preconceitos existem tanto entre os profissionais de saúde quanto na população em geral. Conceitos como dependência física (Questão 36), abstinência (Questão 37), tolerância (Questão 13), COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 07

8 dependência psicológica ou vício ou dependência química (Questão 32) e pseudo-vício devem ser bastante claros para a equipe de saúde. A dependência física ao entorpecente é uma situação gerada pelo uso continuado de uma droga e caracterizada pelo surgimento de uma reação de abstinência quando da sua interrupção súbita e se manifesta após um uso constante diário por cerca de 10 dias 2. Essa dependência física não representa nenhum problema para o uso médico dos opióides, pois a retirada gradativa, depois de cessada a dor, é muito simples. A síndrome do pseudovício é comum em hospitais e se caracteriza por um padrão comportamental iatrogênico, causado pela desconfiança dos profissionais de saúde quanto à realidade da dor do paciente, a quem são administradas doses insuficientes de analgésicos (insuficientes na dose e/ou com intervalos excessivos). Por isso, ele passa a pedir analgésicos com maior freqüência. Essa síndrome é confundida muitas vezes com o vício-verdadeiro, síndrome de dependência psíquica, e que consiste num padrão comportamental em que o paciente usa e procura se suprir de entorpecente pelo prazer que seu uso lhe provoca. Deve-se distinguir a dependência física, da dependência psíquica e do pseudovício. A síndrome de abstinência (Questão 36 e 37) caracteriza-se por fenômenos de excitação de todas as funções que antes eram deprimidas. Os sintomas mais freqüentes da abstinência são as cólicas abdominais, acompanhadas freqüentemente de diarréia, náuseas e vômitos, rinorréia e lacrimejamento, ansiedade e agitação e, por vezes, hipertermia e piloereção. Deve-se, sempre, considerar a possibilidade de ocorrer uma síndrome de abstinência após uso prolongado de opióides. A morfina é capaz de se unir aos receptores opióides existentes no sistema nervoso central que são responsáveis por diversos mecanismos analgésicos naturais. Os receptores mu, kapa e delta estão relacionados com a analgesia, sedação e depressão respiratória. Existem receptores opióides centrais no córtex frontal e parietal, amígdala, hipocampo, tálamo, corpo estriado, assoalho do 4º ventrículo, substância cinzenta periaquedutal, núcleo dorsal da raphe, substância gelatinosa, lâminas 1 e 2 da medula, e no núcleo do trigêmeo. Eles são responsáveis pela ação dos opióides no sistema nervoso central. Existem, também, receptores periféricos como, por exemplo, na articulação do joelho. Quanto a sua ação sobre os receptores no SNC, os opióides podem ser classificados em agonistas e antagonistas. Existem, ainda, agonistas parciais e agonistas-antagonistas. Os opióides antagonistas diminuem os efeitos centrais dos opióides agonistas. Um antagonista puro, como a naloxona, pode ser usado em caso de sobredose, principalmente quando há depressão respiratória. Isso é particularmente importante em relação à ação analgésica e sedativa. Assim, se administrarmos um agonista-antagonista num paciente em uso prolongado de um agonista puro, podemos desencadear uma crise de 08 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

9 abstinência. O efeito antagonista impõe um efeito teto de um agonista-antagonista, isto é, após determinada dose é impossível aumentar o efeito analgésico. Também o agonista parcial apresenta um efeito teto. A morfina é apenas agonista e é recomendada para ser utilizada no paciente com dor intensa, como no câncer, pois, se for necessário aumentar a analgesia, pode-se aumentar a dose até se obter analgesia satisfatória. Os efeitos colaterais que sugerem a redução na dose são a obnubilação e sonolência excessiva e os que desaconselham a continuação do seu uso e troca de opióide são os delírios, mioclonias ou outros efeitos colaterais dificilmente controláveis. Com a metadona os efeitos colaterais a observar para prevenir sobredose é o aparecimento de vômitos, além de sonolência. O efeito desejado de todo opióide é a analgesia. Com o uso continuado de um opióide, seus efeitos tanto terapêuticos quanto colaterais, vão se tornando menos intensos. Isso caracteriza um outro componente da terapêutica com opióide, que é a tolerância: necessidade de um aumento da dose para se obter uma analgesia tão efetiva como anteriormente. Não existe tolerância, porém, para o efeito constipante. Deve-se ter em mente que a necessidade de um aumento da dose pode significar progressão da doença. Além de analgesia, os opióides podem sedar e reduzir a atenção. Esses efeitos são aditivos aos de qualquer outro psicotrópico, sedativo ou hipnótico, álcool e anestésicos gerais, podendo acarretar depressão respiratória quando associados a esses medicamentos. Alguns opióides produzem alterações de humor, podendo causar euforia ou disforia, variando de paciente para paciente. Outros, como a meperidina, que possuem um metabólito psicotomimético (normeperidina), podem produzir agitação e alucinações. Outro efeito central é o prurido generalizado, que ocorre mais freqüentemente quando do uso da morfina por via peridural e não é uma reação alérgica, podendo ocorrer ocasionalmente com outros opióides. A retenção urinária é mais comum com o uso de opióides por via peridural. A metadona é um agonista sintético de receptores opióides, lipofílico, desenvolvida há mais de 40 anos, da classe estrutural das difenilpropilaminas. Tem sido pouco utilizada no combate à dor devido à dificuldade da titulação inicial sem importantes efeitos colaterais (sobredose de metadona). Em face de sua longa meia vida â (beta), favorece a manutenção da analgesia com dose diária única. A metadona tem uma excelente biodisponibilidade oral, o que significa que o seu efeito analgésico máximo se instala rapidamente (15 a 40 minutos). Sua meia vida á (alfa) é em torno de 6 horas. Sua potência, por via oral, é similar à morfina na dor nociceptiva e 3 vezes mais COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 09

10 potente que a morfina na dor neuropática, nessa atua melhor que os outros opióides e seu custo é ainda menor. É necessário conhecer a morfina e os outros opióides para desmistificar o seu uso e combater os preconceitos comuns, não só entre leigos, mas também entre os profissionais que militam na área de saúde. Esta publicação destina-se a esclarecer os leitores sobre o uso clínico dos opióides disponíveis no mercado brasileiro e, em particular, sobre o uso da morfina, codeína e metadona por via oral. Faz parte da estratégia para o controle da dor a implantação de programas de educação comunitária, educação dos profissionais de saúde (médicos, enfermeiras, farmacêuticos, administradores,...), fácil disponibilidade de medicamentos, adequada prescrição, distribuição e administração de medicamentos e elaboração de políticas de saúde que enfatizem a necessidade do alívio da dor crônica, mesmo a mais intensa. Afinal, toda dor pode e deve ser tratada. O alívio da dor deve ser um direito de todos os seres humanos, em qualquer fase da vida. O câncer não precisa significar dor. A dor mal tratada para o paciente e sua família significa invalidez, desvalia, sofrimento, culpa e raiva de quem não a trata. O controle adequado da dor demonstra respeito à humanidade e propicia uma vida mais digna para ser vivida. 1. O que é necessário para se prescrever opióides/entorpecentes no Brasil? A morfina de uso oral foi introduzida na Inglaterra sob a forma de solução de Brompton, uma formulação magistral, galênica, mas que, por problemas de dosificação exata, ficou proscrita depois que surgiu o sulfato de morfina oral em comprimidos. É indiferente o uso de sulfato ou cloridrato de morfina, mas o Brasil importa preferencialmente o sulfato de morfina. Também é indiferente o uso do sulfato ou do cloridrato de morfina, no que diz respeito aos seus efeitos colaterais, dependência, tolerância e característica físicas. A distribuição mundial de opióides, incluindo a morfina, é controlada por um órgão internacional e sua distribuição regulamentada pela Convenção Única sobre Medicamentos Narcóticos. No Brasil, atualmente, o uso médico de opióides é regulamentado pela portaria 344 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 12 de maio de 1998, publicada no Diário Oficial de 15 de maio de 1998.* 10 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

11 É necessário que o médico que receita opióides conheça a legislação brasileira a respeito de seu uso: *Dados importantes para o médico - Portaria 344 Art 36 A Notificação de Receita é o documento que acompanhado de receita autoriza a dispensação de medicamentos a base de substâncias constantes das listas "A1" e "A2" (entorpecentes), "A3", "B1" e "B2" (psicotrópicas), "C2" (retinóicas para uso sistêmico) e "C3" (imunossupressoras), deste Regulamento e de suas atualizações. 1º Caberá à Autoridade Sanitária, fornecer ao profissional ou instituição devidamente cadastrados, o talonário de Notificação de Receita "A", e a numeração para confecção dos demais talonários, bem como avaliar e controlar esta numeração. 2º A reposição do talonário da Notificação de Receita "A" ou a solicitação da numeração subseqüente para as demais Notificações de Receita, se fará mediante requisição (ANEXO VI), devidamente preenchida e assinada pelo profissional. 3º A Notificação de Receita deverá estar preenchida de forma legível, sendo a quantidade em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda ou rasura. 4º A farmácia ou drogaria somente poderá aviar ou dispensar quando todos os itens da receita e da respectiva Notificação de Receita estiverem devidamente preenchidos. 5º A Notificação de Receita será retida pela farmácia ou drogaria e a receita devolvida ao paciente devidamente carimbada, como comprovante do aviamento ou da dispensação. 6º Não será exigida a Notificação de Receita para pacientes internados nos estabelecimentos hospitalares, médico ou veterinário, oficiais ou particulares, porém a dispensação se fará mediante receita ou outro documento equivalente (prescrição diária de medicamento), subscrita em papel privativo do estabelecimento. 7º A Notificação de Receita é personalizada e intransferível, devendo conter somente uma substância das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3", "B1" e "B2" (psicotrópicas), "C2" (retinóides de uso sistêmico) e "C3" (imunossupressoras) deste Regulamento e de suas atualizações, ou um medicamento que as contenham. Art. 39 Nos casos de roubo, furto ou extravio de parte ou de todo o talonário da Notificação de Receita, fica obrigado o responsável a informar, imediatamente, à Autoridade Sanitária local, apresentando o respectivo Boletim de Ocorrência Policial (B.O.). COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 11

12 Art. 40 A Notificação de Receita "A", para a prescrição dos medicamentos e substâncias das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3" (psicotrópicos), de cor amarela, será impressa, as expensas da Autoridade Sanitária Estadual ou do Distrito Federal, conforme modelo anexo IX, contendo 20 (vinte) folhas em cada talonário. Será fornecida gratuitamente pela Autoridade Sanitária competente do Estado, Município ou Distrito Federal, aos profissionais e instituições devidamente cadastrados. 1º Na solicitação do primeiro talonário de Notificação de Receita "A" o profissional ou o portador poderá dirigir-se, pessoalmente, ao Serviço de Vigilância Sanitária para o cadastramento ou encaminhar ficha cadastral devidamente preenchida com sua assinatura reconhecida em cartório. 2º Para o recebimento do talonário, o profissional ou o portador deverá estar munido do respectivo carimbo, que será aposto na presença da Autoridade Sanitária, em todas as folhas do talonário no campo "Identificação do Emitente". Art. 41 A Notificação de Receita "A" será válida por 30 (trinta) dias a contar da data de sua emissão em todo o Território Nacional, sendo necessário que seja acompanhada da receita médica com justificativa do uso, quando para aquisição em outra Unidade Federativa. Parágrafo único. As farmácias ou drogarias ficarão obrigadas a apresentar dentro do prazo de 72 (setenta e duas) horas, à Autoridade Sanitária local, as Notificações de Receita "A" procedentes de outras Unidades Federativas, para averiguação e visto. Art. 42 As Notificações de Receitas "A" que contiverem medicamentos a base das substâncias constantes das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3" (psicotrópicas) deste Regulamento Técnico e de suas atualizações deverão ser remetidas até o dia 15 (quinze) do mês subseqüente às Autoridades Sanitárias Estaduais ou Municipais e do Distrito Federal, através de relação em duplicata, que será recebida pela Autoridade Sanitária competente mediante recibo, as quais, após conferência, serão devolvidas no prazo de 30 (trinta) dias. Art. 43 A Notificação de Receita "A" poderá conter no máximo de 5 (cinco) ampolas e para as demais formas farmacêuticas de apresentação, poderá conter a quantidade correspondente no máximo a 30 (trinta) dias de tratamento. 1º Acima das quantidades previstas neste Regulamento Técnico, o prescritor deve preencher uma justificativa contendo o CID (Classificação Internacional de Doença) ou diagnóstico e posologia, datar e assinar, entregando juntamente com a Notificação de Receita "A" ao paciente para adquirir o medicamento em farmácia e drogaria. 12 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

13 2º No momento do envio da Relação Mensal de Notificações de Receita "A" - RMNRA (ANEXO XXIV) à Autoridade Sanitária Estadual, Municipal ou do Distrito Federal, o estabelecimento deverá enviar a Notificação de Receita "A" acompanhada da justificativa. 3º No caso de formulações magistrais, as formas farmacêuticas deverão conter, no máximo, as concentrações que constam de Literatura Nacional e Internacional oficialmente reconhecida (ANEXO XIV). Art. 44 Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administração de medicamentos a base de substâncias constantes das listas deste Regulamento Técnico e de suas atualizações, a Autoridade Sanitária local deverá orientar o paciente ou seu responsável, sobre a destinação do medicamento remanescente. Art. 45 A Notificação de Receita "B", de cor azul, impressa as expensas do profissional ou da instituição, conforme modelos anexos (X e XI) a este Regulamento Técnico, terá validade por um período de 30 (trinta) dias contados a partir de sua emissão e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração. Art. 46 A Notificação de Receita "B" poderá conter no máximo 5 (cinco) ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a 60 (sessenta) dias. 1º Acima das quantidades previstas neste Regulamento Técnico, o prescritor deve preencher uma justificativa contendo o CID (Classificação Internacional de Doença) ou diagnóstico e posologia, datar e assinar, entregando juntamente com a Notificação de Receita "B" ao paciente para adquirir o medicamento em farmácia e drogaria. 2º No caso de formulações magistrais, as formas farmacêuticas deverão conter, no máximo, as concentrações que constam de Literatura Nacional e Internacional oficialmente reconhecida (ANEXO XIV). Art. 49 A Notificação de Receita para prescrição do medicamento a base da substância da lista "C3" (imunossupressora), de cor branca, será impressa conforme modelo anexo (XIII), as expensas dos serviços públicos de saúde devidamente cadastrados junto ao órgão de Vigilância Sanitária Estadual. (A portaria nº 344 de 12 de maio de 1998, na íntegra, está disponível no site COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 13

14 2. Todos os opióides funcionam da mesma maneira? Os opióides podem ser classificados de acordo com a sua potência e com sua ligação a receptores específicos, dentro e fora do SNC Classificação dos opióides quanto à potência*: Fracos Codeína Tramadol Propoxifeno Fortes Morfina Metadona Meperidina Nalbufina Oxicodona Fentanil Alfentanil Sufentanil Remifentanil 2. Classificação dos opióides quanto à atividade no receptor*: Agonistas Puros: (Não há dose teto para a eficácia analgésica e não revertem nem antagonizam os efeitos de outros opióides puros quando administrados simultaneamente) Agonista Parcial: (Tem dose teto para analgesia) Agonista-Antagonista: (Tem dose teto para analgesia, bloqueia a analgesia no receptor mu ou é neutro nesse receptor e ativa, simultaneamente, outro tipo de receptor opióide kappa) Antagonista: (Não tem efeito analgésico e antagoniza os efeitos nos receptores mu) Codeína, tramadol, morfina, metadona, meperidina, oxicodona, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil. Buprenorfina, nalorfina Nalbufina Naloxona OBS: Pacientes em uso de opióides agonistas puros não devem receber opióides agonistas-antagonistas, pois esses últimos podem precipitar síndrome de abstinência e aumento da dor. * Medicações disponíveis no mercado brasileiro. 14 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

15 3. Quais os opióides que devem ser prescritos para o tratamento da dor crônica oncológica? Os opióides indicados para uso prolongado no tratamento de dores moderadas ou fortes são os agonistas puros do receptor mu e de acordo com a 'Escada analgésica da OMS': Agonista puro fraco: codeína e tramadol Agonista puro forte: morfina, metadona, oxicodona e fentanil Não estão indicados nem são recomendados para uso regular e crônico os seguintes opióides: meperidina, buprenorfina, nalbufina e propoxifeno. 4. Quais são as formulações de opióides mais comuns disponíveis à venda no Brasil? CODEÍNA (fosfato de codeína) * Dose limitada pelo segundo componente do produto e de acordo com as instruções do fabricante. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 15

16 TRAMADOL - (cloridrato de tramadol) Opióide fraco, com potência semelhante à codeína. Deve-se observar que a ingestão da medicação deve ser 1 hora antes da refeição ou 2 horas após. * Dose limitada pelo segundo componente do produto e de acordo com as instruções do fabricante. MORFINA (sulfato de morfina) A morfina existe nas seguintes apresentações: 16 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

17 METADONA (cloridrato de metadona) O uso da metadona deve ser bastante individualizado - ver adiante. Toda prescrição deve ser clara, em especial a de opióides. Deve-se calcular a quantidade necessária até a próxima consulta, para que se possa controlar o estoque de medicação do paciente. 5. Quais as indicações da morfina? Essencialmente, a indicação da morfina é para a dor nociceptiva moderada a intensa, tanto para a dor aguda, como a do câncer, e também em algumas manifestações de dor crônica. A dor neuropática não responde bem aos opióides (exceção a metadona). Na cefaléia por hipertensão intracraniana devem-se procurar outros tratamentos. Eventualmente, são usados na taquipnéia, no combate à tosse e diarréia não infecciosa, especialmente em Medicina Paliativa. Não é indicado o uso de opióide para sedação. 6. Quais os princípios básicos da administração de morfina na dor do câncer? 1 A Organização Mundial de Saúde recomenda que a prescrição de analgésicos siga os seguintes critérios básicos: 1.'Pela boca': preferência pela via oral; 2. 'Pelo relógio': prescrição de acordo com o tempo de ação da droga, antes de a dor voltar e não "se tiver dor"; 3. 'Pela escada': uso de uma hierarquia analgésica, ou seja, 'subir o degrau': trocar COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 17

18 para medicação mais forte e/ou associar co-adjuvante quando a medicação anterior não proporcionar mais analgesia suficiente; 4. 'Individualização': para os opióides não existe dose padrão: a dose que alivia é a dose certa, seja 5 mg de morfina ou 500 mg a cada 4 horas; 5. 'Atenção ao Detalhe': Prescrição legível, clara, com horários regulares, dose adequada, número de comprimidos necessários até retorno, orientação preventiva dos efeitos colaterais, horário da medicação adequado ao paciente (ex.: não acordar para medicar) e orientação para urgências. A nosso ver esses princípios aplicam-se a todos os opióides (exceção à Metadona na primeira semana de uso: ver adiante). Inicialmente, todo opióide deve ser titulado até conseguirmos determinar uma dose ótima com a melhor analgesia e o mínimo de efeitos colaterais. Com o uso continuado de opióides (+ de 24 horas), recomenda-se o uso preventivo de laxantes, pois todos os opióides produzem obstipação. Há de se ponderar o uso concomitante de medicação co-adjuvante (medicação que potencializa a analgesia ou controla os efeitos colaterais dos analgésicos), como, por exemplo: antieméticos, corticóides, antiinflamatórios (AINES), antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (dor neuropática), psicotrópicos, diuréticos, radioterapia, etc. 7. Toda dor responde bem aos opióides? As dores nociceptivas ou somáticas, que têm origem no sistema ósteo-músculoligamentar ou visceral - não espasmódicas - têm bom alívio com os opióides. Mas nem toda dor é sensível à morfina. As dores de origem neuropática, como as de desaferentação são morfino-resistentes. Apenas a metadona parece ter maior ação no alívio da dor neuropática. A American Pain Society, em 2005, definiu como dor episódica a dor súbita e severa que ocorre espontaneamente ou relacionada a uma atividade específica (dor incidental) e ultrapassa a intensidade de dor estimada pelo analgésico em uso, como também a dor que surge próximo ao fim do período de ação do analgésico e necessita 18 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

19 de dose suplementar de analgesia. Essas dores devem ser diferenciadas pelo paciente para se fazer medicação suplementar - medicação resgate da analgesia - com segurança. Entre as dores nociceptivas, as dores episódicas incidentais (as que se acentuam por um incidente, com aumento e diminuição rápidos na intensidade da dor, por exemplo, a mobilização de uma fratura, tosse,...) são praticamente resistentes à morfina, pois para controlá-las seriam necessárias doses mais altas de morfina que o paciente passaria o resto do dia dormindo, devido à sobredose, pois o estímulo doloroso é fugaz. 8. Quando prescrever a morfina ou outro opióide potente? O uso da morfina como analgésico potente obedece a uma seqüência lógica e hierárquica - a 'escada analgésica' (figura 1) - definida pela OMS. Nessa escada terapêutica recomenda-se o uso do analgésico mais fraco para as dores mais fracas, aumentando-se a potência da droga à medida que aumenta a intensidade da dor. Inicialmente, utiliza-se o analgésico mais fraco, aumentando suas doses até o seu limite terapêutico - quando o aumento da dose não se traduz mais por um aumento da analgesia. Assim, a morfina deve ser prescrita a intervalos regulares, de acordo com o seu tempo de ação, quando o uso de opióide leve é ineficaz no controle da dor. Os analgésicos devem ser prescritos levando-se em conta sua duração de ação. Toda analgesia deve ser titulada por via venosa ou oral (à beira do leito ou no consultório) e reavaliada regularmente, somente passando-se ao degrau seguinte da escada analgésica (figura 1) quando o alívio for insuficiente. A experiência nos ensina qual a intensidade esperada para uma determinada dor pós-operatória, e também aqui utilizamos o princípio da escada analgésica para a escolha do analgésico. Além do tempo de ação do analgésico, devemos observar os efeitos colaterais indesejáveis que possam aparecer. Sabemos que a dor é um excelente antídoto à depressão respiratória provocada por opióides. O uso de opióides de ação prolongada deve ser evitado no tratamento da dor pós-operatória aguda, pois a intensidade dessa dor tende a diminuir progressivamente e necessita de reajuste freqüente das doses. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 19

20 FIGURA 1 - Escada analgésica da OMS: Pela ESCADA 9. Como fazer a titulação venosa da Morfina? A titulação venosa da morfina pode ser de utilidade no tratamento da dor pósoperatória ou aguda ou como titulação da morfina oral. Nesse último caso, podemos calcular a dose de opióide oral usando a tabela de equipotência na conversão da dose de opióides (Tabela 1 - pg 35). Num paciente virgem de morfina, administra-se uma "carga venosa inicial", capaz de produzir analgesia satisfatória. Em geral, necessita-se de uma dose de morfina venosa entre 0,05 e 0,15 mg/kg peso. Caso essa dose não tenha sido suficiente pode-se acrescentar 1 a 2 mg a cada 2-3 minutos. A dose total de morfina aplicada para se obter analgesia satisfatória corresponde à "meia vida" do medicamento. Para mantermos a analgesia, é necessário manter-se essa concentração plasmática. A meia-vida da morfina é em torno de 3 horas. 20 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

21 Suponhamos que um paciente necessitou de 9 mg de morfina venosa para uma analgesia satisfatória (dor 0 a 3 numa Escala Numérica de 0-10 ou dor 0-1 na Escala de Faces 0-4 da Figura 2). Para manter uma analgesia satisfatória, esse paciente deverá precisar de 9 mg de morfina a cada três horas (meia vida) ou 9/3, em torno de 3 mg/hora de morfina venosa (subcutânea ou intramuscular). Esses dados podem ser aplicados na determinação da dose para administração contínua através de bomba infusora, ou para infusão subcutânea - hipodermóclise - (1 ampola de morfina de10 mg dissolvida em 100 ml de soro e administrando 30 ml/hora) através de escalpe. 10. Qual a dose inicial de morfina oral? Pela história analgésica do paciente, determinamos a dose equianalgésica de morfina oral em relação ao analgésico até agora usado pelo paciente, consultando a tabela 1 (pg. 35). Geralmente, num paciente em uso de dose equivalente ou maior a 60 mg de codeína, iniciamos morfina oral com dose de 10 mg. Isso porque consideramos que 60 mg de codeína equivalem a 7,5 mg de morfina oral; como essa dose estava sendo insuficiente, faz-se, então, uma dose maior. É importante ensinarmos ao paciente medir sua analgesia numa escala de intensidade de dor. No nosso caso, escolhemos a Escala de Faces 0-4 (Figura 2). FIGURA 2 - "Escala de faces para avaliar a intensidade da dor" Adaptado de von Baeyer C.L., Piira, T.: The faces pain scale - revised around the world: translation and adaptation for use in many cultures. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 21

22 11. Como encontrar a dose diária de morfina oral? Continuando o exemplo acima, se após 40 minutos da administração oral de 10 mg de morfina de ação rápida, o paciente estiver pela Escala de Faces com dor 0 ou 1 pode-se tomar uma das seguintes condutas: 1. Manter a prescrição da dose regular de morfina oral de ação rápida, isto é, 10 mg de 4 em 4 horas. Caso, nesse intervalo de 4 horas, o paciente tenha dor pela Escala de Faces = 2 ou +, tomar 'dose resgate' da analgesia até de 1 em 1 hora, i.e., 5 a 10 mg (½ a 1 comp. até de 1/1h, e anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1). Além da dose resgate, lembrar de manter a dose regular de 4/4h. Ou 2. Prescrever Dimorf LC 30 mg 1 cápsula de 12 em 12 horas. Para 'dose de resgate', fazer morfina de ação rápida, Dimorf 10 mg, ½ ou 1 comp. até de 1/1 hora com dor pela Escala de Faces = 2 ou +, e anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1). Porém, se após 40 minutos, o paciente mantiver dor pela Escala de Faces 2 ou +, fazer mais 5 mg de Dimorf via oral até analgesia satisfatória. Prescrever para o domicílio conforme conduta 2 acima, com 'dose resgate' de Dimorf 10 mg até de 1/1 hora. Avaliar após horas a dose total diária. Terminologia: DOSE REGULAR: dose da morfina de ação rápida que é administrada de 4/4 horas. DOSE TOTAL DIÁRIA: dose total de morfina administrada em 24 horas, seja de medicação de ação rápida ou longa, inclusive acrescentando-se as 'doses de resgate'. DOSE RESGATE: dose extra do opióide para resgate da analgesia; trata a dor episódica de intensidade moderada a forte (face 2 ou mais). Pode-se calcular a 'dose resgate' de duas formas: A) 50 a 100 % da dose regular = dose que seria dada a cada 4 h, ou B) 1/6 a 1/10 da dose total diária do opióide em uso ou seu equivalente em morfina de ação rápida. 22 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

23 12. Como ajustar um tratamento a longo prazo? O objetivo da utilização da morfina oral é promover o alívio satisfatório dos fenômenos dolorosos para uma dor de intensidade 0 ou 1 na Escala de Faces (Figura 2). Se o paciente tem dor na Escala de faces = 2 ou + antes de decorridas 4 horas da última tomada de morfina de ação rápida (por exemplo: após 3 horas da última dose de morfina comum) ou a dor continua em 2 apesar da morfina, o paciente poderá tomar sua 'dose resgate', até de 1 em 1 hora. Se o paciente necessita tomar 2 ou mais vezes a 'dose resgate' em cada 24 horas, está na hora de aumentar a dose regular e a diária. Esse aumento deve ser, no mínimo, de 25% e geralmente de 50 % enquanto o paciente estiver com dose diária baixa de morfina. Não adianta tentar doses menores. A dose deve ser escalonada (ou aumentada) a cada 4 horas até que se obtenha analgesia satisfatória com a morfina de liberação rápida (regular), seguindo a ordem: 5 > 10 > 15 > 20 > 30 > 45 > 60 > 90 > 120 >180 > 240 > 300 >... mg de 4/4 h O paciente que está em regime de morfina oral de 4/4 horas, para evitar seu despertar durante a noite e para sua maior comodidade, poderemos prescrever-lhe uma dose dobrada no último horário antes de dormir e suspender a dose da madrugada. 13. Como prescrever morfina de liberação lenta (Dimorf LC )? Para se achar a dose a ser prescrita de morfina de liberação lenta, primeiro calculase a dose total diária (doses regulares + doses resgates) e a divide em duas tomadas. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 23

24 As morfinas de Liberação Cronogramada são apresentadas em cápsulas de 30, 60 e 100 mg. Lembrar que uma cápsula de Dimorf LC 30 mg de 12 em 12 horas equivale a um comprimido de Dimorf 10 mg de 4 em 4 horas; uma cápsula de Dimorf LC 60 mg de 12 em 12 horas equivale a 20 mg de morfina de ação rápida de 4 em 4 horas. Pode-se fazer associação de diferentes doses para se alcançar a dose total desejada ou aproximada, por exemplo: Paciente em uso de 45 mg de morfina oral de ação rápida de 4/4 h; para se passar para morfina de liberação lenta pode-se prescrever uma cápsula de Dimorf LC 100 mg + outra de Dimorf LC 30 mg de 12/12 horas. A 'dose resgate' poderá ser feita com morfina de ação rápida de 30 mg - 1 ou 1 e ½ comprimido até de 1 em 1 hora quando tiver dor 2 ou + na Escala de Faces. No paciente em uso de morfina de liberação lenta (Liberação Cronogramada), podemos temporariamente aumentar a dose diária, administrando as doses originais a cada 8 horas e reajustando as doses a cada 12 horas nos dias seguintes, de acordo com as 'doses regastes' utilizadas. A persistência da dor não controlada favorece o aparecimento de tolerância - um fenômeno fisiológico, que implica numa menor sensibilidade ao efeito analgésico, necessitando de doses maiores para controle da dor. A reavaliação do paciente deve ser freqüente e sempre pesquisar se a dificuldade de controle da dor se deve a uma nova causa que não responde à morfina (por exemplo: dor neuropática, depressão, cólicas, etc.). 14. Podem-se partir os comprimidos ou romper as cápsulas de morfina? Os comprimidos de morfina (Dimorf ) são sulcados e, se necessário, pode-se dividí-los ou triturá-los para melhor ingestão. 24 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

25 As cápsulas de Dimorf LC têm em seu interior microgrânulos que vão promover a Liberação Cronogramada. Esses grânulos não podem ser violados, caso sejam, perderão a qualidade de liberação lenta e farão uma liberação imediata da morfina, causando risco de sobredose. Porém, em caso, de necessidade, pode-se romper a cápsula e administrar os microgrânulos em uma gastrostomia, com o cuidado de não amassá-los. 15. O que é e qual deverá ser a medicação de resgate? A dose de resgate da analgesia (medicação de socorro) também deve ser com opióide, preferencialmente o mesmo só que de ação rápida. Deve ser administrada quando a dor, por qualquer razão, se tornar "temporariamente" mais intensa. Pode ser necessária meia hora antes de um curativo doloroso, ou quando um esforço inusitado provocou uma dor que não cede mesmo com repouso. Sempre usar como opióide de resgate um medicamento de ação rápida, nunca um de ação lenta. Nunca se deve utilizar a morfina de liberação lenta como medicação de resgate (ou SOS). A dose de resgate (oral) deve ser, sempre, aproximadamente 1/6 a 1/10 da dose total diária convertida para dose de morfina oral, ou 50 a 100% da dose regular. Assim, um paciente em uso de 360 mg de morfina por dia (3 cápsulas de Dimorf LC 60 mg de 12/12 h.) deverá ter prescrita uma dose de resgate de 30 a 60 mg de morfina de liberação rápida (1 a 2 comprimidos de Dimorf 30 mg). Sempre devemos prescrever a medicação de resgate além da medicação opióide de manutenção. * A morfina de ação rápida é usada, pois até o momento não está disponível no mercado brasileiro oxicodona de ação rápida nem fentanil oral. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 25

26 16. Como tratar a dor episódica (não incidental)? A dor episódica se diferencia da dor incidental por não estar relacionada a um incidente - como tossir, evacuar, movimentação acidental de uma fratura. Ela muitas vezes indica um agravamento da patologia primária. Assim, ela tem como indicação precisa uma 'dose de resgate' e de início de ação rápida. A repetição freqüente da 'dose resgate' (duas ou mais vezes por dia) indica necessidade de aumento da dose total diária ou de acrescentar medicação coadjuvante, caso haja dor neuropática. É fundamental esclarecer aos pacientes e familiares que os opióides devem ser dados nos horários previstos, haja ou não haja dor, e que não estamos preocupados com a dependência psíquica (vício) nesses pacientes, mas com eles. 17. Por que alguns pacientes necessitam de doses maiores de morfina? Geralmente, os pacientes mantêm-se com uma dose diária bastante estável. As variações na intensidade da dor ocorrem pela evolução da doença, por tolerância - às vezes induzida por analgesia insuficiente e por tempo prolongado, pelo aparecimento de dor por mecanismo diferente (dor neuropática), por interação medicamentosa, por diferenças na farmacocinética - às vezes relacionada com diminuição de função hepática ou renal, pela saturação de receptores opióides, pela saturação das proteínas ou por amplificação psicogênica (depressão, ansiedade, medo, etc.). No paciente que está em seus últimos dias de vida, quando começa a falência de múltiplos órgãos é comum o paciente necessitar de uma diminuição da dose diária e/ ou intervalo maior entre as doses. 26 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

27 18. Qual a dose máxima de morfina? Os opióides agonistas não têm dose teto, ou seja, quanto maior a dose maior a analgesia. A dose ideal é a que alivia a dor com menor efeito colateral. Na prática, a dose máxima de morfina é limitada pelo aparecimento de reações colaterais (sonolência, vômitos incontroláveis, mioclonias). A depressão respiratória é o grande medo para a prescrição de morfina, mas a dor é o melhor analéptico. Enquanto há dor, pode-se galgar doses, mesmo altas, sem risco, até porque se faz isso gradualmente. O maior problema está na associação com anestésicos gerais residuais no pós-operatório ou quando se associam a outros neurodepressores (neurolépticos). 19. O que é metadona? A metadona é um agonista opióide sintético, lipofílico. Apresenta um tempo de metadona livre no plasma curto enquanto a meia vida plasmática é longa e variável (por fixação às proteínas). Isso significa que sua ação se inicia rapidamente, porém a duração do efeito é longa e variável. Ela não tem metabólitos ativos, apenas inativos que são eliminados pelo rim, podendo ser administrada com segurança na insuficiência renal 4. Isso permite que a droga seja administrada apenas uma ou duas vezes por dia após impregnação. A metadona tem uma excelente biodisponibilidade, sendo rapidamente absorvida (15 minutos) pelo trato gastrintestinal. O pico plasmático ocorre em torno de 30 minutos após administração oral e sua ação após dose única se prolonga por 12 a 18 horas. A metadona é metabolizada no fígado e, drogas que induzem as enzimas hepáticas, tais como carbamazepina, rifampicina, fenitoína, espironolactona, dilacoron, estrogênios, aceleram sua eliminação, enquanto que a amitriptilina a prolonga 4. Pacientes com neoplasias e com mais de 65 anos de idade tem uma eliminação mais prolongada. Devido a sua lipossolubilidade e a sua ligação às proteínas plasmáticas (razão da longa meia vida), ela se acumula no organismo, podendo levar de 9 a 87 horas para sua eliminação total. Portanto sua eliminação varia individualmente e essa é uma das causas que levou à sua pouca difusão como analgésico potente. Essa característica leva ao receio da depressão respiratória, que pode ocorrer antes de haver saturação dos tecidos, que é quando então se estabelece o estado de equilíbrio plasma-tecido e a dose de manutenção. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 27

28 A metadona causa náuseas, vômitos e sedação antes de deprimir a respiração, o que pode ser visto como aviso. Apresenta qualidades excepcionais: sua potência - similar à da morfina na dor nociceptiva e 3 vezes mais potente que a morfina na dor neuropática - a rapidez de início do seu efeito analgésico, longa duração da analgesia e baixo custo. Em função disso, é recomendada pela OMS para o tratamento da dor no câncer em países com restrições econômicas e em desenvolvimento. A metadona tem as mesmas características dos outros opióides mu agonistas, porém com algumas peculiaridades. A metadona tem a propriedade única de ser um agonista do receptor (Delta) e um antagonista dos receptores NMDA (N-metil D-aspartato). Essas características devem explicar porque os pacientes tratados com metadona requerem menor escalonamento da dose quando comparados com os pacientes que usam morfina. Assim, a metadona está indicada no tratamento de dores nociceptivas e neuropáticas, além de ser uma opção muito atraente quando a dor não responde a outros opióides, quando o paciente apresenta toxicidade a outros opióides ou os toleram mal Quais os pré-requisitos para se utilizar a metadona por via oral? Antes de se prescrever metadona é necessário que o paciente: 1. Aprenda a medir sua analgesia - Escala de Faces ou outra escala de intensidade de dor; 2. Possa registrar os horários de uso da metadona (ler e escrever); 3. Tenha titulada sua dose de referência; 4. Tenha condições de determinar quando tomar a próxima dose de referência além de anotar data e horário de cada dose. 21. Como utilizar a metadona por via oral? Tendo em vista que a ação analgésica da metadona se instala rapidamente, tanto se administrada por via parenteral como pela via oral ou retal, que a sua eliminação é variável 5, e após estudos realizados por nós, propomos que a metadona seja prescrita em duas fases distintas. 28 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

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32 FASE INICIAL - ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - 1ª SEMANA: nesse regime é o paciente quem vai determinar o intervalo de tempo entre as doses, após uma titulação inicial, cujo procedimento é semelhante à morfina. Se o paciente não tem alívio suficiente com opióide fraco, deixa-se esse e prescreve-se um opióide forte, metadona, pela 'escada analgésica'. A dose inicial, então, deverá ser de 5 mg de metadona. Se após 15 a 20 minutos o paciente tiver alívio, dor 0 ou 1 pela Escala de Faces, orientar para que tome essa dose de referência (metadona 5 mg) quando tiver dor 2 ou mais na Escala de Faces, num intervalo mínimo de 4 horas, e anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1). Caso o paciente não tenha tido alívio com esses 5 mg de metadona, repetir outra dose de 5 mg de metadona a cada minutos, até que se alcance analgesia satisfatória. A soma dessas doses deverá ser prescrita como dose de referência, e orientar para repetila quando tiver dor 2 ou mais na Escala de Faces, num intervalo mínimo de 4 horas, e anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1). É importante observar que se o paciente iniciou titulação com dor severa, dor na Escala de Face 3 ou 4, e, por exemplo, necessitou de 20 mg de metadona para alívio da dor, é recomendável que se prescreva metade dessa dose como dose-padrão. Isso porque a próxima dose do analgésico será com dor 2, metade da dor inicial. FASE DE MANUTENÇÃO - 'ANALGESIA PELO RELÓGIO': Após essa primeira semana de uso de metadona, analisa-se a Ficha de Acompanhamento Domiciliar. Pode-se observar que à medida que a droga se acumula, o tempo de analgesia vai aumentando, por isso calcula-se a dose média diária baseada nos horários registrados nos últimos 3 dias. Essa dose deverá ser prescrita em dose única noturna ou metade a cada 12 horas. Eventualmente, a dose da noite pode ser maior do que a da manhã, para garantir uma noite repousante. Diferentemente da morfina, o aparecimento de náuseas e vômitos com o uso de metadona são sinais precoces de sobredose. Portanto, não se deve prescrever antieméticos para não mascarar esse aviso. A sonolência, bradipnéia e cianose são sinais tardios de intoxicação e obrigam a aumentar o espaço entre as doses. Num estudo realizado por nós em pacientes que usaram metadona por longos períodos, verificamos uma distribuição completamente irregular do tempo necessário para uma titulação inicial, podendo levar de 3 a 7 dias. Daí que, ao contrário da recomendação da OMS, no caso da metadona, não a administramos inicialmente 'pelo relógio' mas sim por 'analgesia controlada pelo paciente'. Em resumo: ao contrário do que se faz com a morfina, as doses de metadona se sucedem de acordo com a dor do paciente, só se tornando regulares após alguns dias de titulação. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 33

33 22. Como fazer a 'dose resgate' com metadona? Na primeira semana de titulação, a 'dose resgate' é a dose de referência. Já na fase de manutenção, no período entre as doses fixas, quando o paciente tiver dor 2 ou mais na Escala de Faces, deverá ser orientado para tomar 50 a 100% da dose de referência até de 4 em 4 horas. Esse intervalo é maior do que o da morfina devido ao maior tempo de ação e eliminação da metadona. A morfina não se acumula. 23. Como substituir o uso de morfina oral por metadona 6? A relação de potência entre metadona oral e morfina oral é em torno de 1:2 a 1:3. A metadona é mais potente que a morfina no alívio da dor neuropática. É importante observar que a equipotência da metadona/morfina se faz pela dose de referência/dose regular, e não pela dose total diária, pois o intervalo de tempo das duas drogas é diferente. Consideramos as equipotências abaixo: 20 mg de metadona oral = 10 mg de metadona parenteral; 10 mg de morfina IM (paciente virgem de morfina) = 30 mg de morfina oral; 20 a 30 mg de morfina oral = 10 mg de metadona oral. Na substituição da morfina por metadona, temos que considerar os diferentes valores do nível de opióide livre no plasma. Enquanto a morfina desaparece em 12 horas no máximo, a metadona tem de ser titulada e temos que estabelecer uma dose de referência. 34 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL

34 Podemos utilizar dois esquemas diferentes para substituição da morfina pela metadona: 1- Calcula-se a dose de referência da metadona (1/2 ou 1/3 da dose regular de morfina) e a prescreve a cada 12 horas. Como 'dose resgate' faz-se 50 a 100% da dose de referência de metadona até de 4/4 horas com dor 2 ou mais pela Escala de Faces ou similar. 2- Eleger uma dose de referência de metadona a partir da dose total diária de morfina conforme esquema abaixo 7 : TABELA 1: Doses equianalgésicas e duração de ação de opióides Existe muita controvérsia quanto à equipotência da metadona à morfina, isto é, a dose equivalente necessária para se obter o mesmo efeito analgésico. Um opióide mais potente não quer dizer que seja mais eficaz que outro. Portanto, o mais seguro é titular individualmente cada paciente, como descrito na fase inicial: analgesia controlada pelo paciente. Cherny N.I., Portenoy, RK. Systemic drugs for cancer pain. Pain Digest 5:245. A troca da via oral pela injetável pode ser feita rapidamente com o uso da ACP (Analgesia Controlada pelo Paciente) 8. Já a troca da via parenteral pela oral deve ser feita em etapas que podem levar 1 a 2 dias durante os quais o paciente continua em regime de doses de resgate. Lembrar sempre que a substituição após uso contínuo de um opióide agonista puro por outro opióide agonista parcial ou agonista-antagonista (nalbufina, buprenorfina, nalorfina) pode desencadear síndrome de abstinência e retorno da dor. COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 35