ANEXO II TABELA DO IAMESC. Valor do CHO em reais- R$0,32 CLÍNICO GERAL

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1 ANEXO II TABELA DO IAMESC Valor do CHO em reais- R$0,32 CLÍNICO GERAL COD PROCEDIMENTOS CHO Valor seg. Valor inst. Valor total Consulta Inicial ,07 35,16 50, Profilaxia 72 6,91 16,12 23, Rest. de Amálgama 1 face ,46 24,41 34, Rest. de Amálgama 2 faces ,05 30,46 43, Rest. de Amálgama 3 faces ,64 36,51 52, Rest. em Resina Foto classe I, III ou V ,19 28,44 40, Rest. em Resina Foto classe II (MO) ,37 40,54 57, Rest. em Res. Foto classe IV e II (MOD) ,00 56,00 80, Faceta em Resina ,26 91,61 130, Remoção de núcleo ou coroa ,79 50,84 72, Restauração Metálica Fundida ,44 103,71 148, Núcleo metálico Fundido ,24 70,56 100, Núcleo de Preenchimento (Resina ou Ionômero) ,11 32,92 47, Coroa Provisória ,76 69,44 99, Coroa Metalo-Cerâmica ,60 374,75 535, Coroa de Veneer ,54 131,93 188, Coroa Total Metálica ,64 132, Coroa em Artglass ,47 297,44 424,92

2 Exodontia de dente permanente ,70 38,97 55, Exodontia de dente Permanente Supranumerário ,70 38,97 55, Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento ,43 43,00 61, Urgência Endodôntica ,05 30,46 43,52 ODONTOPEDIATRIA COD PROCEDIMENTO CHO Valor seg. Valor inst. Valor total Consulta Inicial ,07 35,16 50, Aplicação de Flúor c/profilaxia (até 03 anos) ,04 25,76 36, Aplicação de cariostático p/elemento 45 4,32 10,08 14, Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões (01 aplicação ,04 53,76 76,80 p/semana) Rest. de Ionômetro de vidro (1 face) ,46 24,41 34, Coroa de Aço ,04 53,76 76, Pulpotomia de dente decíduo ,55 36,28 51, Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) ,43 43,00 61, Exodontia de dente decíduo ,23 26,20 37,44

3 Mantenedor de espaço ,62 99,45 142, Condicionamento em Odontopediatria 48 4,60 10,75 15, Restauração em Amálgama (1 face) ,46 24,41 34, Restauração em Amálgama (2 faces) ,05 30,46 43, Restauração em Amálgama (3 faces) ,64 36,51 52, Rest. de Resina foto classe I, III ou V ,19 28,44 40, Rest. em Resina foto CI II (MO) ,37 40,54 57, Rest. em Res. Foto CI IV e II (MOD) ,00 56,00 80, Capeamento pulpar Direto (Dente permanente) 95 9,12 21,28 30, Núcleo de Preenchimento (Resina ou Ionômetro) ,11 32,92 47, Rest. oucoroaemartglass (inlay-onlay) ,77 298,14 425, Exodontia de dente permanente ,70 38,98 55, Ulotomia ,94 25,53 36, Ulectomia ,94 25,53 36, Faceta em Resina ,26 91,61 130, Exodontia de Dente Decíduo Supranumerário ,23 26,20 37, Exodontia de dente Permanente Supranumerário ,70 38,96 55, Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos Anterior ,80 67,20 96, Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento ,43 43,00 61,44

4 Núcleo Metálico Fundido ,24 70,56 100, Reimplante Dental por Elemento c/ Mobilização c/ Resina ,32 110,43 157, Frenectomia ,45 64,06 91, Prevenção odontológica ,79 50,84 72,64 PERIODONTIA COD PROCEDIMENTO CHO Valor seg Valor inst. Valor total Consulta Inicial ,07 35,16 50, Apl. Típica de flúor com profilaxia (1 sessão) ,04 25,76 36, Trat. N. Cir. Da Periodontite leve (por segmento) ,90 27,77 39, Trat. N cir. Da Periodontite avançada (p/seg) ,95 41,88 59, Trat. de processo agudo (1 sessão) ,00 44,35 63, Controle de placa bacteriana (p/sessão) 85 8,16 19,04 27, Imobilização dente c/ resina foto (3 dentes) ,88 62,72 89, Tratamento de gengivite (por segmento) 75 7,20 16,80 24, Gengivectomia (p/ segmento) ,21 77,50 110, Cirurgia Retalho (p/ segmento) ,84 81,31 116,16

5 Cunha Distal ,27 79,96 114, Enxerto livre (p/ elemento) ,72 99,68 142, Frenectomia ou Bridectomia ,45 64,06 91, Odonto-Secção (p/ elemento) ,84 81,31 116, Aumento de Coroa clínica ,90 83,77 119, Controle e manutenção da Periodontite (1 sessão) ,26 35,61 50, Exodontia de dente permanente (p/ elemento) ,70 38, Exodontia de dente Permanente Supranumerário ,70 38, Gengivectomia por elemento ,05 30,46 43,52 ENDODONTIA COD PROCEDIMENTO CHO Valor seg. Valor inst. Valor total Consulta Inicial ,07 35,16 50, RX Periapical 21 2,01 4,70 6, Pulpotomia de dente permanente ,70 35,61 55, Trat. Endodôntico de incisivos e caninos ,20 72,80 104, Trat. Endodôntico de pré-molar ,04 98,11 140, Trat. Endodôntico molar ,96 158,59 226,56

6 Retrat. Endodôntico incisivos e caninos ,75 109,08 155, Retrat. Endodôntico pré-molares ,78 146,49 209, Retrat. Endodôntico molares ,19 224,44 320, Trat. de perfuração ,46 52,41 74, Remoção de núcleo intra-radicular metálico ou de ,79 50,84 72,64 preenchimento Capeamento pulpar direto 95 9,12 21,28 30, Clareamento por elemento ,07 63,16 90, Preparo de conduto c/ RX ,80 27,55 39, Curativo hid. de cálcio por sessão ,80 27, Remoção cirúrgica da gengiva por elemento ,05 30,46 43, Coroa provisória ,76 29,76 99, Trat. Endodôntico de Incisivos e caninos com lesão ,75 46,75 155, Trat. Endodôntico de Pré-molar com lesão ,78 62,78 209, Trat. Endodôntico de molar com lesão ,19 96,19 320,64

7 CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL COD PROCEDIMENTO CHO Valor seg. Valor inst. Valor total Consulta Inicial ,07 35,16 50, Exodontia de dente decíduo ,76 36, Imobilização dente c/ resina foto (três dentes) ,88 62,72 89, Frenectomia ou Bridectomia ,45 64, Odonto-Secção (por elemento) ,84 81,31 116, Exodontia de dente permanente ,70 38,97 55, Alvéoloplastia p/ segmento ,92 25,53 36, Ulotomia ,92 25,53 36, Biópsia ,44 31,36 44, Sulcoplastia p/ arcada ,88 15,31 72, Cirurgia para Torus Palatino ,46 52,41 74, Cirurgia para TorusMand-Unilateral ,46 52,41 74, Cirurgia para TorusMand-Bilateral ,04 98,11 140, Apicetomia de caninos ou incisivos ,27 79,96 114, Apicetomia de canino/inc. com obt. Retrógrada ,84 85,96 122, Apicetomia de pré-molar ,50 106,17 151,68

8 Apicetomia de pré-molar c/ obt. Retrógrada ,23 110,20 157, Apicetomia de molar ,99 123,64 176, Apicetomia de molar com obt. retrógrada ,97 146,94 209, Remoção de dente incluso ou impactado ,33 98,78 141, Trat. de lesão cística (marsup. e enucleação) ,03 65,40 93, Remoção corpo estranho no seio maxilar ,04 109,76 156, Trat. cirúrgico de fistula Buco-sinusal ,04 98,11 140, Excisão de Rânula ,92 60,48 86, Excisão de tumor de glândula salivar ,24 198,91 284, Retirada de cálculo salivar ,92 60,48 86, Excisão de mucocele de desenvolvimento ,88 51,07 72, Drenagem de Abscesso ,94 25,53 36, Sutura simples da face ,94 25,53 36, Reimpante Dental por elemento c/ Mobilização c/ Resina Foto ,32 103,43 147, Retirada de fios Intra ou Trans ósseo ,94 25,53 36, Retirada de Ancoragem e Cerclagens 90 8,64 20,16 28, Cirurgia de cisto ,33 98,78 141, Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 90 8,64 20,16 28,80

9 Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico ,62 99,45 142, Exodontia dente Permanente Supranumerário ,70 38,97 55, Exodontia dente Decíduo Supranumerário ,04 25,76 36, Remoção de dente incluso ou Impactado Supranumerário ,33 98,78 141,12 RADIOLOGIA COD PROCEDIMENTO CHO Valor seg. Valor inst. Valor total RX Periapical 21 2,01 4,70 6, RX Bite-wing 21 2,01 4,70 6, RX Oclusal 54 5,18 12,09 17, RX Panorâmica dos maxilares 95 9,12 21,28 30, RX Panorâmica dos maxilares com traçado ,19 28,44 40, Telerradiografia s/ traçado comput. 81 7,77 18,14 25, Telerradiografia c/ traçado comput ,84 25,31 36, RX da mão e punho (carpal) ,44 31,36 44, Modelos ortodônticos (par) ,52 26,88 38, Check-up radiológico adulto ,16 47,04 67,20

10 Check-up radiológico infantil ,28 40,32 57, RX do seio maxilar 81 7,77 18,14 25, Técnica de localização Topográfica 48 4,60 10,97 15, RX Maxilar PA ou AP ,58 27,58 39, RX ATM ,04 53,76 76, Documentação Ortodôntica ,58 101,69 145, Tomografia da maxila ,41 206,30 294, Tomografia da mandíbula ,41 206,30 294, Tomografia Computadorizada para 1 segmento ,44 115,36 164, Tomografia Computadorizada para 2 segmento ,10 156,58 223, Tomografia Computadorizada da ATM ,33 222,43 317,76