AUDITORIA EM ENFERMAGEM. UNIPAC UBERLÂNDIA CURSO GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DISCIPLINA: Administração ll Profa : Amanda Cristina de Oliveira Mendes

Transcrição

1 AUDITORIA EM ENFERMAGEM UNIPAC UBERLÂNDIA CURSO GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DISCIPLINA: Administração ll Profa : Amanda Cristina de Oliveira Mendes

2 Conceito AUDITORIA é uma avaliação sistemática e formal de uma atividade, realizada por alguém não envolvido diretamente na sua execução, para determinar se essa atividade está sendo desenvolvida de acordo com seus objetivos.

3 AUDITORIA EM ENFERMAGEM é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste,

4 ou pode ser considerada, a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente por meio da análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados na conta hospitalar.

5 AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE: OBJETIVOS Visa garantir a qualidade dos serviços prestados, justa cobrança e pagamento adequado. Agregar valores financeiros aos valores qualitativos. Mais com menos!

6 A equipe de auditoria analisa os prontuários quantificando a assistência prestada atribuindo valores a estes serviços. O foco é a qualidade da assistência, no entanto para se garantir a qualidade em todos os serviços prestados é necessário rigoroso controle de custos.

7 A revisão detalhada das contas hospitalares, em especial os relatórios de enfermagem, reduzem as glosas de procedimentos, materiais e medicamentos. Atualmente, as instituições tem investido no setor de auditoria para que todas as contas sejam pré auditadas, visto que a auditoria por amostragem não possibilita a correção e recuperação de valores.

8 MÉTODOS DE AUDITORIA Auditoria interna Auditoria externa

9 Prestadores de serviços (hospitais, clínicas e ambulatórios) Auditoria interna poderá ser efetuada por uma enfermeira, que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que haja uma conscientização da importância legal de seu preenchimento correto, esclarecendo dúvidas. Auditoria externa nos prestadores se faz pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente, verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança.

10 Operadoras de Planos de Saúde ( Convênios) Auditoria interna é realizada dentro de suas instalações, pela análise das contas hospitalares, clínicas e laboratoriais. Auditoria externa é feita dentro das instalações da prestadora de serviço, a partir da análise das contas hospitalares após a alta do paciente in loco ou mesmo quando o paciente ainda estiver internado, por meio de uma análise do prontuário e por visita ao paciente.

11 No entanto, nesta relação prestador de serviços x convênio os termos mais utilizados estão empregados da seguinte forma: Auditoria Interna quando realizada por equipe da própria instituição. Auditoria externa realizada por equipe enviada pelo convênio. Auditoria in loco quando a auditoria é realizada no local concomitante ao procedimento. Ex: acompanhamento de cirurgia.

12 TABELA AMB (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA) TABELA CBHPM (CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS) CONTRATOS E TABELAS HOSPITALARES PROTOCOLOS REVISTA SIMPRO REVISTA BRASÍNDICE FERRAMENTAS DA AUDITORIA

13 Apresentação das contas: ROTINA DE ANÁLISES organizar todos os documentos com clareza de informações; separar as contas por tipo de atendimento; documentos de comprovação dos atendimentos ; guias - devem ter assinatura do paciente e do médico; relação das contas apresentadas; apresentação da nota fiscal de serviços quando exigidos;

14 Verificar : se a guia apresentada está autorizada; data do atendimento; prazo de validade da guia; valor da tabela vigente; adicionais nos valores se forem acordados; avaliação de retorno; situação do beneficiário na data do atendimento.

15 Verificar: Identificação cliente, equipe médica e enfermagem; Dados referentes a internação e alta; Informações quanto ao ato cirúrgico; Permanência em apartamento, enfermaria, Ambulatório, pronto atendimento quando houver; Prescrição, evolução e relatório médico e de enfermagem; Todos os dados devem ser confrontados e comparados com o sistema.

16 Análise da prescrição médica: Foi prescrito corretamente? Foi retirado da farmácia conforme prescrição? Foi administrado conforme prescrição? As checagens estão corretas? Foi administrado medicação S/N? Foi justificado no relatório de enfermagem a necessidade? Teve medicação bolada?

17 Análise do relatório de enfermagem: Horário e data de admissão do paciente confere com demais formulários e sistema? Estado geral do cliente, motivo da internação, médico responsável, sinais vitais foram relatados no momento da admissão? Instalação de acesso venoso, assim como outros procedimentos foram relatados?

18 Relatórios são sequenciais e contínuos? Após cada relato consta assinatura e carimbo da enfermagem? Houve intercorrência? Está relatado com clareza e coerência? Foi relatado a alta do cliente conforme POP-Alta?

19 Análise evolução médica: Na maioria dos hospitais particulares a equipe de auditoria, geralmente composta por Enfermeiros e técnicos de enfermagem, é responsável por auditar toda a conta, analisando desta forma a parte médica. Consta evolução da internação do cliente? Evolução de ato cirúrgico? Descrição de OPME s ( orteses, proteses e materiais especiais quando utilizados)? Descrição da equipe médica?assinatura e carimbo? Relatório de todas as visitas hospitalares?

20 A rotina de análise de contas é igual para enfermeiros auditores de hospitais e convênios, a diferença está na conduta. Quando a divergência é observada por equipe interna existe a possibilidade de correção. Quando a conta já foi faturada e apresentada ao convênio existe a glosa e esta é dificilmente revertida.

21 Quando ocorre glosas o enfermeiro auditor analisa os motivos e quando indevidas apresenta um Recurso de Glosas que pode ser apresentado na vista de contas (encontro dos auditores internos e externos) ou encaminhado via correspondência para convênios que não encaminham equipe de auditoria. Ao recursar o enfermeiro apresenta todos os argumentos possíveis para a recuperação de valores.

22 Fluxo auditoria de contas após a alta Recebimento do prontuário Organiza, analisa e confere dados Erros? Não Encaminha faturamento Sim Encaminha p/ setor responsável para correção

23 Contratos de todos os convênios; Acesso ao sistema de faturamento; Acesso a todos os procedimentos operacionais padrão da instituição POP s Acesso aos sites: Convênios, Anvisa, ANS, CONASS, entre outros que se fizer necessário. Revista SIMPRO Revista Brasíndice Materiais: Tabelas AMB, CBHPM, entre outras adotadas pela instituição e convênios.

24 Atribuições Enfermeiro Auditor Conhecer com a devida antecedência: todos os contratos da instituição, todos os procedimentos operacionais padrão POP, todas as tabelas utilizadas pelo hospital, revistas SIMPRO e Brasíndice e rotinas. Verificar todos os formulários do prontuário e proceder auditoria conforme POP Auditoria. Encaminhar para farmácia alterações nos preços de medicamentos, novas regras para cobrança de materiais, entre outros assuntos relevantes a farmácia.

25 Informar aos demais setores da instituição todas as alterações e informações pertinentes que tomar conhecimento no exercício de sua função. Obs: Atentar-se para dados confidenciais os quais dizem respeito somente a Auditoria e a Diretoria hospitalar. Responsabilizar se pelo prontuário em seu setor. Analisar todas as contas auditadas pelos convênios, e ao observar glosa indevida fazer o recurso na vista de contas.

26 Elaborar levantamento de pontos de melhoria com base na auditoria e encaminhar para setor de Educação continuada e ou Equipe de Revisão de Prontuário. Analisar extratos de pagamento emitidos pelos convênios, verificando se confere com cobranças. Caso detecte divergência elaborar recurso de glosas conforme POP Recurso de glosas. Acompanhar respostas dos convênios quanto aos recursos de glosas e quanto aos depósitos de pagamentos, ao verificar atrasos entrar em contato com responsável para tentar solucionar o problema.

27 Realizar auditorias setoriais visando assegurar a qualidade da assistência prestada. Participar do processo de compras da instituição. Receber equipes de auditorias externas. Participar da Comissão de Revisão dos Prontuários Médicos. Representar a instituição em reuniões com os convênios e demais hospitais.

28 O processo de auditoria: Visa a qualidade dos serviços prestados; Através da comparação e confronto de dados do prontuário do cliente e do sistema; Segue Leis, contratos e protocolos. Equilibra custos e qualidade (quando atuante); Fornece indicadores de todos os setores envolvidos.

29 Obrigada!