Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) Leonardo A. M. Zornoff Departamento de Clínica Médica
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- Lúcia Cordeiro Mangueira
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1 Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) Leonardo A. M. Zornoff Departamento de Clínica Médica
2 ICA: Definição Aparecimento/piora aguda dos sinais/sintomas de insuficiência cardíaca
3 Diagnóstico Clínico Critérios de Framingham Maiores - Dispnéia paroxística noturna - Estase Jugular - Crepitações - Cardiomegalia (Rx) - 3 a Bulha - Edema agudo de pulmão - PVC > 16 cm H 2 O - Refluxo hepatojugular - Perda de peso 4,5 kg com 5 dias de tratamento Menores - Edema tornozelo bilateral - Tosse noturna - Dispnéia aos exercícios regulares - Hepatomegalia - Derrame pleural - Decréscimo na capacidade vital para 1/3 do valor máximo - Taquicardia ( 120/m) Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca: 2 maiores ou 1 maior e 2 menores Braunwald, 2001
4 Apresentações Clínicas Minutos/horas Piora Clínica 2 padrões Dias/semanas Implicação Etiologia
5 Fatores Precipitantes Piora Rápida Arritmias (causa/consequência) Síndrome Coronariana Aguda Embolia pulmonar Crise hipertensiva Cardiomiopatia periparto Pós operatório Dissecção de aorta Tamponamento cardíaco
6 Fatores Precipitantes Piora Progressiva Falta de aderência Medicações (AINH, betabloqueador) Ingestão Na, sobregarga hídrica Infecções (pulmonar) Anemia Hipertensão arterial não controlada Disfunção renal Disfunção tireóide
7 Avaliação de Rotina ECG RX Tórax Hemograma Na, K, Mg Glicose Uréia, creatinina Albumina
8 Avaliação Especial Troponina: suspeita de SCA - IC: ( valores; 75% Tn T >0,01µg/l) - Agudo: estiramento (integrina) - Crônico: inflamação, estresse oxidativo BNP/ NT probnp: dúvida no diagnóstico Tireóide: suspeita Ecocardiograma (especial/rotina)
9 Abordagem da ICA
10 Abordagem Inicial Urgência/ Emergência IC Aguda 2 padrões Estável Implicação Tratamento
11 Abordagem da ICA Avaliação Clínica Urgências/Emergências Hipoxemia Arritmias Hipotensão SCA Cateter/máscara VNI (CPAP) VI Cardioversão FC (Digital) MP Inotrópicos Vasopressores Mecânico Reperfusão (IM) Antitrombótico Analgesia
12 Abordagem da ICA Congestão (Pulmonar/Sistêmica) Perfusão de Órgão Vital (PA)
13 Tratamento Geral Etapas Sintomas Congestivos Diurético Alça Vasodilatores IECA/BRA Hidralazina Grave Vasodilatores EV Inotrópicos EV Não Iniciar Betabloqueador Baixa Perfusão
14 Diuréticos Princípios Gerais de Uso - O melhor sintomático p/ congestão - Administração precoce endovenosa - Dose 2,5 xx maior que a dose prévia
15 Uso de Diurético Dose (Alta x Baixa) e Administração (Bolos x Contínua) = Evolução Doses Altas Sintomas, Peso Função renal (transitória) Bolos = Infusão Contínua Felker et al N Engl J Med 2011
16 Resistência aos Diuréticos - Baixa concentração de diuréticos - Excesso de ingestão de sal - Hipertrofia do túbulo distal - Restrição de Na - Dose de diuréticos - Associação de diuréticos (alça + tiazídicos)
17 Vasodilatadores EV Princípios Gerais de Uso - Adjuvante aos diuréticos (Casos Graves) - Congestão pulmonar grave, mas não sistêmica - PAS > 110 mmhg: Nitroglicerina - Crise Hipertensiva: Nitroprussiato de Na
18 Suporte Inotrópico EV Inotrópicos Betabloqueador PAS > 85 mmhg PAS < 85 Levosimendana Milrinone Levosimendana Dobutamina Milrinone Dobutamina Noradrenalina Dopamina ESC Eur Heart J 2012
19 Inotrópicos Endovenosos Princípios Gerais de Uso - Com choque - Com hipoperfusão de Órgão Vital ( PA) - Retirada precoce ( Mortalidade) ESC Eur Heart J 2012
20 Vasopressores Endovenosos Princípios Gerais de Uso - Com choque, refratário a suporte inotrópico - Retirada precoce ( Mortalidade) ESC Eur Heart J 2012
21 Betabloqueador e Agudização 147 pacientes hospitalizados por agudização da IC em uso de BB Variável Internação (dias) Mortalidade Hospitalar (n) Mortalidade 3 m (n) Hospitalização IC Uso BB após 3 m Manutenção BB Suspensão BB n=68 n= % 32% 90% 76% B-CONVINCED Eur Heart J 2009
22 Problemas Associados
23 Síndrome Cardiorrenal Síndrome Cardiorrenal Aguda (Tipo 1) Disfunção Cardíaca Aguda Disfunção Renal Aguda 30-40% dos pacientes com ICA
24 Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia - Baixo Débito - Hipovolemia Conceito clássico - Frequência = IC Sistólica e Diastólica - Hipervolemia - Congestão Venosa - Vasoconstrição - Baixo Débito Conceito atual
25 Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia Pressão de Perfusão Transrenal (PAM PVC) Congestão Venosa Pressão de Perfusão Renal
26 Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia Oxido Nitrico Endotelina Catecolaminas Vasoconstrição Citocinas Prostaglandinas Pressão de Perfusão Renal
27 Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia Disfunção Sistólica Débito Cardíaco Pressão de Perfusão Renal
28 Síndrome Cardiorrenal Tratamento Inicial Congestão Venosa Vasoconstrição Baixo Débito Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos
29 Síndrome Cardiorrenal Evolução Melhora Diurético Inalterado Mecanismo? Piora Volemia Hipervolemia Hipovolemia
30 Síndrome Cardiorrenal Piora com Diurético Hipervolemia - Na distal Adenosina Vasoconstrição - Redistribuição volêmica lenta - Diuréticos - Retirada Diuréticos Temporária
31 Síndrome Cardiorrenal Piora com Diurético Hipovolemia - Baixo Fluxo Renal - Vasoconstrição - Retirada Diuréticos - Volume
32 Seguimento da ICA
33 Com Disfunção Sistólica
34 Tratamento Objetivos a Longo Prazo Prolongar a vida Prevenir ou atenuar a progressão da disfunção cardíaca
35 Tratamento: Prolongar a Vida IECA BB BRA Mortalidade (Morte Súbita) ALDO Utilizar Doses Recomendadas Maiores Doses Toleradas Krum H Lancet 2011
36 Início: IECA/Betabloqueador? CIBIS III 1010 pacientes: FE 35% IECA IECA 6 m 6-24 m BB BB = Mortalidade/ Hospitalizações BB 6 m Hospitalizações IC Dobe et al. Cardiovasc Drugs Ther 2008
37 Tratamento - Etapas IECA BRA Betabloqueador Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol Antagonistas da Aldosterona BRA Intolerante IECA/ARAII Nitrato + Hidralazina ESC Eur Heart J 2012
38 Dinitrato de Isossorbida + Hidralazina Indicações - Contraindicação aos IECA e BRA - Afro-descendentes com tratamento otimizado (IECA/BRA, BB, Ant Aldosterona) Krum H Lancet 2011
39 Digital Indicações - Controle da FC com FA - Adjuvante aos diuréticos e vasodilatadores (sintomático) em casos graves Krum H Lancet 2011
40 IC com Fração de Ejeção Preservada
41 Tratamento e Prognóstico Estudo Medicação Eventos CHARM- PRESERVED (3.025 pacientes) Candesartan hospitalizações = mortalidade PEP-CHF (850 pacientes) Perindopril = mortalidade SENIORS Nebivolol = mortalidade (752 pacientes/sub-grupo) DIG (988 pacientes /sub-grupo) Digital hospitalizações = mortalidade I-PRESERVE (4.128 pacientes) Irbesartan = mortalidade = hospitalizações ALDO-DHF (422 pacientes) Espironolactona função = sintomas TOPCAT Espironolactona?
42 IC com Fração de Ejeção Preservada Não Existem Evidências de que Intervenções Terapêuticas Melhorem o Prognóstico da IC com FE Preservada
43 IC com Fração de Ejeção Preservada Tratar a causa Controle da frequência cardíaca (FA) Diurético (sintomas de congestão) Krum H Lancet 2011
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