CENTRO CIRÚRGICO Relatório de Atividades 2013

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1 CENTRO CIRÚRGICO Relatório de Atividades 213

2 No ano de 211 e primeiro semestre de 212, o Centro Cirúrgico funcionou de maneira parcial e precária, em decorrência da prolongada paralisação dos médicos. Após a solução destes problemas, 213 foi o primeiro ano completo de funcionamento pleno do Centro Cirúrgico. O objetivo deste relatório é fornecer uma visão sintética e sucinta da evolução de alguns índices de produção e de alguns indicadores assistenciais e administrativos. A análise detalhada e mais profunda de cada indicador e dos inúmeros fatores que influenciaram sua evolução foge ao escopo desta apresentação. Número total de cirurgias O número total de procedimentos realizados no Centro Cirúrgico foi de no ano de 213. A média mensal foi de cirurgias, com evidente tendência ao crescimento. No entanto, é de se esperar que em futuro próximo esta média se estabilize, pois a complexidade cirúrgica crescente faz com que se torne impossível aumentar o número de procedimentos muito além dos números atuais. Para que isso aconteça, será necessário ampliar o número de salas disponíveis ou abrir novos horários de agendamento (vespertino ou sábado). A impressão de queda ao final do ano deve-se à sazonalidade. Historicamente, os meses de Janeiro, Fevereiro, Novembro e Dezembro são os meses com menor número de cirurgias. Número de Cirurgias

3 SUS e Clínica Civil As cirurgias de pacientes da Clínica Civil são agendadas para apenas uma das salas (sala 12). As outras 16 salas do Centro Cirúrgico são reservadas para pacientes do SUS, sendo uma sala para urgências e emergências e quinze salas para cirurgias eletivas. Pacientes do SUS têm suas cirurgias agendadas de segunda à sexta-feira, enquanto os pacientes da Clínica Civil podem ter cirurgias eletivas agendadas também para sábado. Em 213, foram operados 992 pacientes de Clínica Civil (particular e convênios), com uma média de 82 procedimentos por mês. Estes pacientes representaram 7,1% do total de procedimentos realizados no Centro Cirúrgico. SUS e Clínica Civil SUS Civil Clínica Civil - Convênios , ,4 6, ,2 7, ,4 86 7, 82 6,1 12 7, ,6 7,4 7, Total Porcentagem

4 Duração média das cirurgias A duração média das cirurgias foi de praticamente duas horas (118,5 minutos), o que reflete o grande número de procedimentos de grande porte e de alta complexidade aqui realizados. 18 Duração Média da Cirurgia (minutos) Levando-se em conta que muitos procedimentos antes agendados para o CCA estão sendo realizados no Centro Cirúrgico, pode-se prever que após a futura reabertura do CCA, a duração média das cirurgias nas 17 salas do Centro Cirúrgico poderá aumentar ainda mais. Permanência em sala O tempo médio de permanência de cada paciente em sala cirúrgica foi de 158 minutos. Comparando-se com a duração média de cada procedimento cirúrgico, verifica-se que, em média, cada paciente permaneceu em sala por 39 minutos além do tempo cirúrgico. Este tempo inclui a preparação anestésica antes do início da cirurgia (posicionamento, acesso venoso, monitorização, entubação), bem como a reversão da anestesia após o final do procedimento cirúrgico. Este é um índice que possivelmente possa ser reduzido, embora esteja diretamente vinculado à alta complexidade das cirurgias realizadas.

5 Permanência Total em Sala (minutos) Duração da Cirurgia Permanência em Sala Início da primeira cirurgia A meta em 213 foi tentar colocar todos os pacientes em sala até as 7h3. Este seria o primeiro passo para se atingir a meta de iniciar as cirurgias às 7h3. Ainda há uma série de dificuldades a serem vencidas, entre as quais o transporte dos pacientes para a Recepção do Centro Cirúrgico, as frequentes trocas de pacientes por parte das equipes cirúrgicas, a agilidade de preparo das salas, problemas com a reserva de sangue e derivados, além do horário de chegada de alguns anestesistas e cirurgiões. O atraso médio foi de 25 minutos, o que significa que, em média, os pacientes entram em sala às 7h55. 9: Entrada da Primeira Cirurgia 8:4 8:3 8: 7:59 7:55 7:53 7:51 7:52 7:54 7:51 7:55 7:56 7:51 8:13 7:3 7:

6 Término da última cirurgia A meta em 213 foi terminar o último procedimento, isto é, retirar o último paciente da sala cirúrgica por volta das 19h. Ao contrário do horário de início, que deve ser fixo, o horário de término obrigatoriamente será variável. O ideal é que, em média, o último paciente seja transferido da sala cirúrgica para a Recuperação Pós-Anestésica às 19h (ou pouco antes), pois este é o horário em que termina o plantão dos anestesiologistas. Os abusos que ocorriam no passado, com muitos procedimentos eletivos entrando longas horas pelo horário noturno, já foram controlados. Por outro lado, há uma tendência inversa em se terminar a última cirurgia muito antes das 19h. A difícil meta que agora se impõe é aproximar-se o máximo possível de um ponto de equilíbrio entre o excessivamente tarde e o excessivamente cedo. Em 213, em média, os pacientes saíram de sala cirúrgica às 18h27. Nos últimos quatro meses do ano, a média caiu para as 17h43. 2: 19:3 Saída da Última Cirurgia 19:58 19:53 19:5 19:55 19: 18:3 18: 17:3 17: 17:46 17:45 17:49 17:5 17:41 17:28 17:45 17:38 Tempo de intervalo No ano de 213, o tempo médio de intervalo foi de 35 minutos, que ficou muito próximo da meta (3 minutos). É possível melhorar o processo de troca de salas para tentar reduzir a meta atual e melhorar este índice. Contudo, a complexidade das cirurgias muitas vezes exige extensa e cuidadosa limpeza da sala, impondo limites ao que se pode estabelecer como meta sem prejudicar a segurança da assistência.

7 Intervalo entre Cirurgias (minutos) Suspensão de cirurgias As cirurgias eletivas devem ser agendadas até às 12h da véspera, para que haja tempo hábil para se providenciar e esterilizar todos os materiais e equipamentos necessários. Portanto, foram computadas para análise apenas as suspensões ocorridas após as 12h da véspera. As suspensões (e trocas) feitas antes deste prazo não afetam a logística de preparo do Centro Cirúrgico e são consideradas normais e aceitáveis. 8 Suspensão após as 12 hs Durante o ano de 213, a média de cirurgias suspensas foi de 53 por mês (2,6 por dia útil). Para uma média de 1171 cirurgias realizadas por mês (57,2 por dia), o índice de cirurgias suspensas em relação ao total de cirurgias agendadas é, em média, de 4,5 %.

8 Mais da metade destas suspensões envolve agendamento incorreto (muitas vezes ligado à troca de pacientes), falta de condições clínicas, desistência do paciente ou outras. Espera-se que grande parte destas causas possam ser evitadas ou minimizadas com o início da rotina do ambulatório préanestésico. Taxa de ocupação de salas Para a taxa de ocupação foi considerado o horário das 7h3 às 19h. A sala foi considerada ocupada durante todo o tempo em que o paciente nela permaneceu, somado ao intervalo normal de limpeza e preparo para a cirurgia seguinte. Foram considerados normais os intervalos de até 3 minutos entre as cirurgias, exceto para os procedimentos de Oftalmologia, cujos intervalos foram padronizados em 15 minutos. Atrasos na chegada do paciente em sala no primeiro horário, e intervalos maiores que estes, bem como o término da última cirurgia antes das 19h foram considerados como tempo de sala ociosa. No ano de 213, segundo os critérios citados, a taxa média de ocupação das 17 salas foi de 8,9 %. Em alguns meses ou para algumas especialidades, este índice pode ultrapassar 1%, em função de cirurgias que ultrapassam as 19h ou urgências operadas em salas adicionais.

9 Ocupação de Sala Cirúrgica Card-Ped Neuro-Ped Card-Adulto Tórax-Pul Civil Oft-Córnea Pediátrica Urologia-Ped Oft-Crist GO-Endosc Gastro-Baço Oft-Glauco Urgência Dor Ortop-Mão GO-Cirurg Oft-Retina Ortop-Quad Oft-Oculo Ortop-Trau Ortop-Colu Ortop-Ped Procto Ortop-Joe Vascular Card-Marcap Gastro-Figado Gastro-Estom Oft-Estrab CCP-Ortog Gastro-Panc Neuro-Geral GO-Onco Neuro-Colu CCP Otorrino Urologia Plástica Gastro-Bari Ortop-Onco 46,4 54,4 57,4 59,1 59,7 6,8 68,5 7, ,1 76,3 76,6 77,9 79,2 79,2 82,7 82,8 82,9 83,7 83,8 87,4 88,2 88,4 88,5 88,6 88,7 89,7 9,5 9,6 9,7 92,2 92,4 94,1 94,7 95,5 96,3 98,6 99,5 99,9 12,

10 Duração do dia cirúrgico A taxa de ocupação das salas está diretamente relacionada a outros indicadores, entre os quais: o índice de suspensão de cirurgias, o tempo médio de cada paciente em sala, o tempo de intervalo entre os procedimentos, a hora de início da primeira cirurgia e a hora de término da última cirurgia. Combinando os dois últimos indicadores temos a duração do dia cirúrgico, isto é, o tempo decorrido desde que o primeiro paciente entrou em sala até o momento em que o último paciente saiu de sala. 15: Duração do Dia Cirúrgico 12: 9: 9:46 12:3 12: 9:58 11:58 9:56 9:37 12: 9:45 9:54 9:25 9:6 6: 3: : Média de permanência na Recuperação A média de permanência dos pacientes na Recuperação Pós-Anestésica era inicialmente muito alta devido ao costume de se deixar pacientes internados na RPA. Muitas cirurgias eram realizadas sem que o paciente tivesse um leito de retaguarda disponível. Por este motivo, os pacientes chegavam a ficar alguns dias na RPA, atendidos em condições precárias e inadequadas, até sua transferência para outro leito ou até sua alta hospitalar. Este problema foi (em grande parte) resolvido, e a média de 3h24 nos últimos 9 meses do ano, com níveis se mantendo estáveis, está bastante próxima do ideal.

11 12 1 1,6 1,8 Permanência na RPA (horas) , 3,4 3,3 3,1 3,3 3,3 3,1 3,5 3,4 3,5 Média de permanência na UTI-Tórax A média de permanência dos pacientes internados na UTI-Tórax tem se mantido pouco acima de 48 horas. Este é um indicador que não tem sido trabalhado, pois aguarda a mudança do objetivo estratégico do setor. Em 213 a média de permanência de pacientes na UTI-Tórax foi de 2,3 dias. Após a futura reforma da RPA (prevista para 214) e ampliação do número de leitos das outras UTIs do HC, o objetivo do Centro Cirúrgico nesta área será dispor de uma UTI com dez leitos, com internações de curta permanência e maior rotatividade, focada principalmente no pós-operatório imediato dos pacientes de alta complexidade. 3,5 Permanência na UTI-RPA (dias) 3, 2,5 2,4 2,2 2,4 2,6 2,9 2,9 3,3 2, 1,5 1,7 1,7 1,8 2, 1,7 1,,5,

12 Óbitos no Centro Cirúrgico Durante o ano de 213 houve apenas cinco óbitos em sala cirúrgica (1 : 2.8 cirurgias) e cinco óbitos na Recuperação Pós-Anestésica (1 : 2.8 cirurgias). Um total de apenas dez óbitos para cerca de 14. cirurgias, grande parte das quais de alta complexidade, reflete o grau de excelência da instituição através da atuação de suas equipes cirúrgicas e anestésicas e seus serviços de enfermagem. Evidentemente, esforços serão feitos para diminuir ainda mais este índice, embora cientes de que a média obtida é um resultado muito bom para a complexidade dos pacientes que aqui são operados. 3 Óbitos no Centro Cirúrgico 2 1 CC RPA Óbitos após a alta do Centro Cirúrgico Embora esteja formalmente além do âmbito de ação desta gestão, é importante acompanhar o número de óbitos que ocorrem no pós-operatório precoce, mesmo que ocorridos fora do Centro Cirúrgico. Com este intuito, começamos a acompanhar a evolução dos pacientes após seu encaminhamento para as demais unidades do Hospital das Clínicas. Durante o ano de 213, este acompanhamento mostrou a ocorrência de 22 óbitos nas primeiras 24 horas (média de 1,8 por mês, ou 1 para cada 638 cirurgias) e 51 óbitos nas primeiras 48 horas (média de 4,2 por mês ou 1 para cada 276 cirurgias). A análise dos fatores relacionados a estes eventos extrapola os objetivos deste relatório, mas certamente tais fatores estão vinculados ao porte das cirurgias e à gravidade dos pacientes aqui operados.

13 Óbitos após a alta do Centro Cirúrgico hs 48 hs Pontuação das equipes cirúrgicas Após a implantação do novo Regimento Interno do Centro Cirúrgico, e a definição das regras de análise de desempenho das equipes cirúrgicas, houve uma evidente mudança de cultura e de atitude por parte dessas equipes. Ocorreu de início (Out/Nov 212) uma rápida adaptação às novas regras implantadas, principalmente com relação à correta identificação do paciente, à marcação do local a ser operado e à assinatura do termo de consentimento. Nota-se também outra evidente mudança de patamar quando se completou o primeiro período de seis meses de avaliação e foi elaborada nova grade cirúrgica baseada no desempenho das equipes (Abr/Mai 213) Eventos gerando pontuação Out Nov Dez

14 Apesar da melhora ocorrida neste indicador, é provável que os números voltem a subir com a mudança de foco para outras normas, como trocas indevidas na ordem das cirurgias agendadas, falta de preenchimento da Ficha Operatória e do pedido de AP, e falta de encaminhamento ao Ambulatório Pré- Anestésico. Comentários Apesar de terem sido implantadas com sucesso novas normas de trabalho, apesar da evolução favorável de alguns indicadores, e apesar de alguns processos terem passado por melhoras substanciais, muito ainda resta por fazer. Entre os desafios a serem enfrentados em futuro próximo estão: a implantação de novos protocolos cirúrgicos e anestésicos, a padronização de materiais e equipamentos para cada tipo de procedimento, o controle de custos por paciente e procedimento cirúrgico, a melhoria dos processos na Central de Material (incluindo sua reforma física), o aperfeiçoamento nos processos de solicitação de materiais consignados, a implantação de manutenção preventiva para os principais equipamentos, a adequação de um local para guarda de equipamentos (atualmente espalhados pelos corredores), a redução da carência de instrumentadores cirúrgicos, a possível abertura de salas para procedimentos eletivos aos sábados e a construção do novo Centro de Cirurgia Ambulatorial. Elaboração: Dr. Roberto de Oliveira Cardoso dos Santos Coordenador do Bloco Cirúrgico Dados fornecidos pelo GAD