24º. Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos Jornada Nacional de Saúde Suplementar para Hospitais e Operadoras

Transcrição

1 24º. Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos Jornada Nacional de Saúde Suplementar para Hospitais e Operadoras Tema: Conflitos: Desejos dos Clientes x Obrigações das Operadoras. Paulo Santini Gabriel 20/08/2014

2 TEMAS Percepções de Mercado sobre Operadoras ÓRGÃO DEFESA CONSUMIDOR MÍDIA ÓRGÃO REGULADOR PRESTADORES DE SERVIÇOS CLIENTES Desejos e Obrigações dos Clientes MECANISMOS DE ACOMPANHAMENTO ANS Case São Francisco OUIVDORIA GESTÃO DE PROCESSOS CALL CENTER

3 Filantrópicas: representatividade de mercado: Operadoras: 78/1469 (5%) Vidas: 1,5/50,3 (3%) Receita: $2,2 B / $108 B (2,12%) 3

4 Qualidade Percebida sobre Planos de Saúde: Órgãos de Defesa do Consumidor: IDEC Julho/ saúde lidera ranking com 27% das reclamações e informa que ANS regula de forma ineficiente; Procon SP Ago/13: saúde é sexto no ranking de reclamações ReclameAqui: Maio/14: quase reclamações em 2014, sendo que - exceto uma das operadoras em todas as demais o cliente atribuiu nota ruim ou regular na resolução do problema. Proteste: Julho/14 contesta índice de reajuste.

5 Qualidade Percebida sobre Planos de Saúde: Mídia: com grande frequência deprecia os serviços prestados pelas entidades de saúde (principalmente Hospitais e Operadoras); Veja SP: Julho/14 Principais motivos de insatisfação: Negativas de procedimentos (planos não regulamentados e procedimentos fora do Rol para planos regulamentados) Reajuste de preços, principalmente contratos anteriores ao estatuto do idoso. Único caminho apontado para resolução: JUDICIALIZAÇÃO

6 Qualidade Percebida sobre Planos de Saúde: ANS: Regulação do setor: mais de 700 normas e mais de 1500 resoluções. Fiscalização: multas com valores relevantes para cada infração cometida RN 224. Acompanhamento e Sanção: punições podem resultar desde suspensão de comercialização de produtos à intervenção e alienação compulsória da carteira. Satisfação: resultados da pesquisa disponíveis.

7 Qualidade Percebida sobre Planos de Saúde: Prestadores: Representantes das entidades: pressão política e técnica para reajustes de honorários e tabelas. Legislação: Lei de Jun/14: índice obrigatório em contrato e obrigatória substituição de profissionais em caso de diminuição de rede. Prestadores: transferência de suas expectativas de remuneração aos clientes das operadoras, que criam a percepção de remuneração insuficiente pelos serviços prestados.

8 Qualidade Percebida sobre Planos de Saúde: Consumidores: Cada vez mais exigentes e impacientes; Diversos canais para resolução dos problemas: Call Center empresas, ouvidorias, redes sociais, órgãos do consumidor, mídias (TV, jornal), judiciário. Tecnologia para divulgação das informações: smartphones que compartilham fotos e vídeos em tempo real. Fonte: Revista Exame Agosto de 2014

9 TEMAS Percepções de Mercado sobre Operadoras ÓRGÃO DEFESA CONSUMIDOR MÍDIA ÓRGÃO REGULADOR PRESTADORES DE SERVIÇOS CLIENTES Desejos e Obrigações MECANISMOS DE ACOMPANHAMENTO Case São Francisco OUIVDORIA GESTÃO DE PROCESSOS CALL CENTER

10 Como Acompanha Desempenho das Operadoras? Indicadores META OPERADORAS: Desempenho Máximo nos Indicadores ANS. Riscos Monitoramento Assistencial VERDE Trimestral Direção Técnica ANS Monitoramento de Prazos de Atendimento FAIXA 0 Trimestral Suspensão de Produtos IDSS 0,8 a 1,0 Anual Avaliação ANS informada ao mercado: impacto na marca

11 Monitoramento de Prazos NOVA NIP REGRA GERAL: Período de Análise: TRIMESTRAL Critério de Cálculo: NIP s Assistenciais Prazo: peso 02 (inclui RVE, abertura de processo) NIP s Assitenciais outros temas: peso 01. Critério de Suspensão (prática apresentação ANS): Atingir FAIXA 04 (faixa máxima) dois trimestres consecutivos. *legislação informa que pode suspender a partir de 06 pontos

12 Monitoramento de Prazos NOVA NIP Metodologia de Cálculo pode punir eficiência: Queda na mediana significa diminuição na quantidade de reclamações. Quanto menor, mais satisfeito o cliente, menor a tolerância a erros. Limite: 01 demanda colocar operadora na faixa de suspensão

13 Monitoramento de Prazos NOVA NIP Metodologia de Cálculo pode punir eficiência: caso real limites no 10º período Operadora Grande Porte Operadora Médio Porte Limite de 09 NIP s prazo por trimestre Limite de 04 NIP s prazo por trimestre

14 Monitoramento Assistencial Reclamações pesam 49% na nota da operadora: Inconsistência: ANS não leva em consideração a procedência Operadora pode ser punida.

15 IDSS Reclamações pesam 20% na nota da operadora:

16 Novo Rol 2014 ANS

17 Novo Rol 2014 ANS Impactos nas operadoras: Contratos Pessoa Jurídica: dentro dos limites contratuais de prazo, aplicação de reajuste / troca de produtos. Limite de atuação em caso de concorrência predatória. Contratos Pessoa Física: impossibilidade de reajustar para reequilíbrio de custos: reajuste regulado pela ANS e nota técnica do produto não previa estes custos (somente para novas vendas)

18 TEMAS Percepções de Mercado sobre Operadoras ÓRGÃO DEFESA CONSUMIDOR MÍDIA ÓRGÃO REGULADOR PRESTADORES DE SERVIÇOS CLIENTES Desejos e Obrigações MECANISMOS DE ACOMPANHAMENTO Case São Francisco OUIVDORIA GESTÃO DE PROCESSOS CALL CENTER

19 Necessidades e Impactos para o Negócio Relacionamento com Clientes Investimento em estrutura de atendimento: Call Center, Ouvidoria, Atendimento Pessoal, Relacionamento por porte de cliente, Assessoria de Imprensa CUSTOS OPERACIONAIS Adequação às normas vigentes Investimento em revisão de processos, treinamento, implementação de melhorias e tecnologia CUSTOS OPERACIONAIS Gestão do Risco Investimento em estrutura jurídica, assessoria atuarial, análise de risco de novas vendas, mecanismos de controle. CUSTOS OPERACIONAIS

20 Como atender às demandas e conseguir gerar valor ao negócio? Definir a missão da empresa e mercado que pretende atuar; Revisar processos com maior potencial de retorno ao negócio e redução de custos a médio e longo prazo: gestão de sinistro / central de regulação CERTIFICAÇÃO assistencial, produtos, atenção ao cliente, etc; CONFORMIDADE Centralizar esforços nas atividades core da empresa e buscar alternativas de menor custo para as demais demandas: compartilhamento de custos; GESTÃO DE PROCESSOS Comercial: atuar em novos produtos e mercados com maior margem e renegociar contratos existentes.

21 ADEQUAÇÃO ÀS NORMAS VIGENTES GESTÃO DE PROCESSOS Case São Francisco 2013/14 CONFORMIDADE REGULATÓRIA: ações tomadas para redução de defeitos; FASE 01 CERTIFICAÇÃO GESTÃO DE PROCESSOS REGULATÓRIOS: concepção dos processos dos serviços, envolvendo a melhoria dos processo e controle da qualidade; FASE 02 CONFORMIDADE CONTROLE QUALIDADE / CERTIFICAÇÃO: controle da qualidade através de ações relacionadas com a medição da qualidade, para diagnosticar se os requisitos estão a ser respeitados e se os objetivos da empresa estão a ser atingidos. FASE 03

22 Gestão de Processos Regulatórios Conformidade Operadora Revisão de processos e desenvolvimento de plano de ações que impactam indicadores, prazos ANS e atendimento ao cliente Compliance Conformidade Regulatória Acompanhamento dos indicadores e obrigações ANS Conformidade Estrutural Estruturação dos itens (147) do Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde (ONA) que tem como objetivo certificar a qualidade assistencial

23 Dar atenção às demandas dos clientes Criação de Ouvidoria: SLA de 03 horas para retorno ao cliente Dar respaldo à empresa: toda interação com cliente deve estar gravada ou documentada: investimento em tecnologia na central de atendimento e rastreamento das demandas. Acompanhamento de resultados diário: CERTIFICAÇÃO CONFORMIDADE GESTÃO DE PROCESSOS

24 Conformidade Operadora Prazos ANS Respostas aos clientes dentro do SLA da empresa Regularidade Cadastral Regularidade Produtos Suficiência de Rede Compliance Painel de Controle. Conformidade Regulatória ANS IDSS Acompanhamento Monitoramento Ressarcimento ao SUS QUALISS / Georeferenciamento RPC RPS WEB NTRP Índice Inativos e PME Conformidade Estrutural Gerenciamento de Doenças e Promoção à Saúde Sistemáticas de Gerenciamento de Ações dos Serviços de Saúde Gestão de Pessoas e Liderança Estrutura e Operação Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora Programa de Melhoria da Qualidade Satisfação dos Beneficiários

25 OBRIGADO Paulo Santini Gabriel contato: