PROPOSTA DE INOVAÇÃO NO MIN REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO

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1 PROPOSTA DE INOVAÇÃO NO MIN REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO

2 APRESENTAÇÃO A Unimed Federação Minas é a instituição responsável por promover a cooperação e o fortalecimento da Unimed em Minas Gerais. Um Sistema com 67 cooperativas e mais de 17 mil médicos. O trabalho realizado pela Federação integra todas essas Unimeds e possibilita que os mais de 2,5 milhões de clientes tenham serviços de qualidade em qualquer um dos 835 municípios mineiros atendidos pela operadora.

3 SISTEMA UNIMED MINEIRO E CRIAÇÃO DE VALOR Números 61 Cooperativas 5 Intrafederativas 1 Comitê Regional 1 Federação Interfederativa Serviços próprios 13 hospitais 21 pronto-atendimentos 13 laboratórios 17 farmácias 14 clínicas 43 núcleos de promoção à saúde 86 ambulâncias Representatividade político-institucional Mais de 2,9 milhões de clientes* 57% de participação de mercado* cooperados empregos diretos serviços credenciados, sendo: laboratórios, clínicas, 432 hospitais, 415 centros de diagnóstico, 5 hospitais dia e 3 pronto-atendimentos * Inclui Unimed Seguros e Singulares de outros estados com clientes em MG Fontes: CADU, Setembro/2016 CNU, Outubro/2016 Pesquisa de recursos próprios, Federação Minas OUT/16 ANSTabnet SET/2016

4 PORTIFÓLIO DE SERVIÇOS Estes são os principais serviços oferecidos pela Unimed Federação Minas às Singulares do estado. Painel de Risco do Negócio com Foco na Governança Cooperativa Selo de Excelência Educacional Consultoria em Regulação de Serviços de Saúde Acompanhamento do Risco Econômico e Financeiro AOL - Agendamento On-line Compra Conjunta ou Pontual Classificação Hospitalar Unimed HRP Sistema Dyad Fundo de Cobertura Parcial de Contas Médicas GED - Gestão Eletrônica de Documentos Unimed Aeromédica Núcleo Regulatório Atenção à Saúde Assessoria e Consultoria Comercial Consultoria e Assessoria em Intercâmbio Consultoria Atuarial Relacionamento com o Médico Cooperado Sistema de Inteligência de Negócios

5 CONSULTORIA E ASSESSORIA EM INTERCÂMBIO Painel de Risco do Negócio com Foco em Governança Cooperativa Selo de Excelência Educacional Consultoria em Regulação de Serviços de Saúde Acompanhamento do Risco Econômico e Financeiro AOL - Agendamento On-line Compra Conjunta ou Pontual Classificação Hospitalar Unimed HRP Sistema Dyad Fundo de Cobertura Parcial de Contas Médicas GED - Gestão Eletrônica de Documentos Unimed Aeromédica Núcleo Regulatório Atenção à Saúde Assessoria e Consultoria Comercial Consultoria e Assessoria em Intercâmbio Consultoria Atuarial Relacionamento com o Médico Cooperado Sistema de Inteligência de Negócios Visa assegurar a conformidade com as regras do intercâmbio através de diagnóstico e proposições de melhorias sobre a realidade operacional da Unimed.

6 PROPOSTA DE INOVAÇÃO CAPITULO MIN REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO CONCEITO REEMBOLSO DE DESPESAS ASSISTENCIAIS: ressarcimento* das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador do serviço, de acordo com o estabelecido no contrato privado de assistência a saúde *Ressarcimento: restituição dos custos, pelas OPS, dos serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos e prestados a seus beneficiários e dependentes (...) Fonte: MANUAL DE CONCEITOS DOS SISTEMA UNIMED DE MINAS GERAIS, EDIÇÃO 2011.

7 REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO Dados, fatos e fundamentos Aumento significativo das solicitações de reembolso por parte dos beneficiários; Necessidade de tratar do assunto de forma padronizada e regulamentar a relação de intercâmbio; Responsabilizar as Unimeds Executoras por cobranças indevidas realizadas pela sua rede credenciada; Atender a legislação, disposto no art. 12 inciso VI da Lei 9656/98 que, em termos de prazo, concede até 30 dia para a OPS realizar o referido reembolso, haja vista que o Código de Defesa do Consumidor não prevê prazo específico. Equidade de regras de reembolso para as diversas especializadas médicas

8 Equidade de regras para as diversas especializadas médicas, e não apenas ANESTESIOLOGIA FATO desde 2015

9 FÓRUM TRANSFORMAR PARA AVANÇAR DELIBERAÇÕES em FEV/ Impedir a discriminação do atendimento dos clientes em Intercâmbio pela rede prestadora credenciadas das Unimeds. - Incluir no Estatuto um item sobre ressarcimento de prejuízos comprovados relacionados às condutas de cooperados

10 SINTESE DA PROPOSTA REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO Em resumo o capítulo proposto contemplará regras relativas a: Beneficiários em atendimento habitual e/ou eventual; Atendimento na rede credenciada; Atendimento fora da rede credenciada; Processo para solicitação da restituição do intercâmbio PTU A500.

11 SINTESE DA PROPOSTA REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO A Unimed Origem deverá sempre observar as regras de reembolso estabelecidas em contrato, respeitando o direito do beneficiário. Para fins da relação de intercâmbio, é devida a restituição para a Unimed Origem dos valores pagos pelos seus beneficiários à rede credenciada da Unimed Executora, quando o serviço estiver contratado por esta.

12 SINTESE DA PROPOSTA REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO - Atendimento na rede credenciada A restituição à Unimed Origem pode ser integral ou parcial, de acordo com o fato gerador do reembolso no ato do atendimento ao beneficiário;

13 SINTESE DA PROPOSTA CAPITULO REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO - Atendimento FORA da rede credenciada Em conformidade com a Legislação vigente, quando não for possível a utilização da rede própria ou contratada ou não existir recurso credenciado na localidade, o reembolso será efetuado ao beneficiário pela Unimed Origem e não é devida a solicitação de restituição na relação de intercâmbio.

14 SINTESE DA PROPOSTA REEMBOLSO NA RELAÇÃO DE INTERCÂMBIO - Processo para solicitação da restituição no intercâmbio: - A restituição do reembolso entre Unimeds ocorrerá por meio do PTU A500; PRAZOS I. O beneficiário poderá requer o reembolso à sua OPS, de acordo com o prazo estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor, que é de até 05 (cinco) anos. II. A Unimed Origem deverá atender a Lei 9.656/98 em termos de prazo, que concede até 30 dia para a OPS realizar o referido reembolso ao beneficiário, haja vista que o Código de Defesa do Consumidor não prevê prazo específico (omisso). III. O prazo para solicitação da restituição entre Unimeds é de até 60 dias corridos após a Unimed Origem efetuar o reembolso ao seu beneficiário;

15 Reembolso em números na UNIMED BH - Ao ano cerca de casos de reembolso são encaminhados e analisados pela CACR (Comissão de Análise de Concessão de Reembolso) da Unimed BH. - Em média, por mês, são abertos 162 processos, desses 42% (em média) é referente a clientes BH em intercâmbio, ou seja: são 68 processos de reembolso relacionados atendimentos de clientes BH em intercâmbio, sendo 816 ao ano. *Sem regramento na relação de Intercâmbio, nunca resolveremos o problema ou conflito entre as Unimeds.

16 Recomendação: Adoção de boas práticas Na Unimed BH existem regras estabelecidas para tratar os processos de reembolso, seja em RI para com os médicos cooperados ou em contrato com a rede prestadora. Fato é que apurada a cobrança indevida (ou inadequada), devidamente documentada, a Unimed BH adota penalidades, inclusive desconto do valor recebido indevidamente, na folha de produção do medico cooperado ou rede prestadora. Ver as deliberações do Transformar para Avançar, edição 2016

17 PRÓXIMOS PASSOS - Aprovação (ou não) do texto proposto no próximo FORUM* UNIMED (*data indisponível no momento ) - Atuação estratégica da próxima DIREX da Unimed do Brasil sobre o assunto em referência.

18 REFLEXÃO "Ninguém é suficientemente perfeito que não possa aprender com o outro. E ninguém é totalmente destituído de valores que não possa ensinar algo ao seu irmão" (São Francisco de Assis)

19 OBRIGADA Sheyla Bertholasce Leite Superintendente de Desenvolvimento e Relacionamento sleite@unimedmg.coop.br (31)