INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NAS DEMÊNCIAS. Profa Dra Carla da Silva Santana FMRP-USP

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1 INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NAS DEMÊNCIAS Profa Dra Carla da Silva Santana FMRP-USP

2 Sobre as Demências As demências podem ser didaticamente divididas em dois grandes grupos: as demências primárias e as secundárias. Demências primárias-são desordens degenerativas do Sistema Nervoso Central (SNC), com curso progressivo e que se manifestam clinicamente por declínio cognitivo acompanhado ou não de outras alterações do exame neurológico ou por transtornos de comportamento (Doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy e a demência Fronto-temporal). Demências secundárias-são consequências de desordens não degenerativas que acometem SNC, acompanhadas ou não de outras alterações neurológicas (demência vascular, demência hidrocefálica, demência secundária a tumores, entre outras.) CHAVES (1998 citado por ANGHINAH & CARAMELLI, 2006, p.4):

3 Estágios da demência e os cuidados que devem ser tomados em cada um: LEVE: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantém grau de independência das (AVDs). Há comprometimento da memória recente. Nesta fase, deve se estimular independência, estabelecer rotinas com atividades repetitivas. Além disso, não se deve dirigir, deve haver também, cuidado com questões financeira e jurídica. MODERADA: Necessita de supervisão para as AVDs. Aqui há o perigo de sair sozinho, necessita-se de supervisão para higiene, prevenção de acidentes e estímulo para se fazer o que consegue. GRAVE: Incapacidade para AVDs, necessita supervisão e cuidados permanentes.

4 DEMÊNCIA E SEUS IMPACTOS NA SAÚDE DO IDOSO Os impactos gerados pela demência variam de acordo com a etiologia, porém há progressiva perda na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais (GALLUCCI et al 2005). Pode-se observar prejuízo de pelo menos uma das seguintes capacidades de cognição: atenção, imaginação, compreensão, concentração, raciocínio, julgamento, afetividade, percepção (CANINEU, 2003), em como pode haver afasia, apraxia, agnosia e perturbações nas funções de execução como planejamento, organização, sequência e abstração (SANTANA, 2003).

5 Sinais e Sintomas Dificuldades em desempenhar tarefas que são familiares e que costumavam fazer facilmente Mudanças na personalidade e nas habilidades sociais Perder-se em trajetos familiares Problemas de linguagem, como encontrar no nome de objetos familiares Perda do padrão de sono, frequentemente anda durante a noite Desilusão, depressão, agitação Perder o interesse em coisas que a pessoa gostava anteriormente Afeto superficial Colocar itens em lugares errados Dificuldades no desempenho das AVDs Dificuldades na leitura e escrita Esquecimento de detalhes sobre eventos correntes

6 Sinais e Sintomas Esquecimento de eventos de sua própria vida, perda da consciência de quem é Problemas para compreender a linguagem Alucinação, argumentação, golpes e comportamento violento Julgamento empobrecido e incapacidade de reconhecer o perigo Dificuldades para reconhecer membros familiares Incontinência Uso de palavras erradas, erros de pronúncia, fala com sentenças confusas Perda do contato social Dificuldades no desempenho das AVDs básicas Problemas de deglutição

7 10 Sinais de alerta Perda de memória que impactam (interferem) no cotidiano Problemas novos com palavras na linguagem falada ou na escrita Desafios no planejamento e na solução de problemas Dificuldade para completar tarefas familiares da casa, de trabalho ou de lazer Trocar as coisas de lugar e ter dificuldade para refazer os passos Diminuição ou empobrecimento do julgamento Confusão com o tempo ou lugares Dificuldades para entender imagens visuais ou relações espaciais Interrupção das atividades de trabalho ou sociais Mudanças no humor e na personalidade

8 Acompanhando problemas de saúde e psicossociais Abusos por e para com os cuidadores Quedas e fraturas Escaras Perda da função muscular que causa a inabilidade para movimentar-se Comportamento prejudicial ou violento para si ou aos outros Perda da função e capacidade de cuidar de si mesmo Infecção (urinária e pneumonia) Perda da capacidade de interagir Outras complicações relacionadas à imobilidade Má nutrição e desidratação

9 Curso da Demência no Cérebro Formação de Memória (Diminuição da capacidade de formar novas memórias) Processamento da Linguagem (diminuição da capacidade para usar as palavras corretamente) Pensamento Lógico (Declínio da habilidade de resolver problemas, captar conceitos e fazer planos) Regulação emocional (Diminuição de controle sobre o humor e sentimento) Processamento Sensorial (Causa estragos nos sentidos, alucinações visuais) memória de armazenamento (perda de memórias mais antigas) Equilíbrio e Coordenação (perda da capacidade de andar e desempenhar a maioria das AVDs) Funções Automáticas (afeta a respiração, a digestão, frequência cardíaca e pressão arterial)

10 Não há cura para a demência, assim as terapias tem foco nas seguintes intervenções

11 Manejo terapêutico das condições Diminuir a progressão da doença (algo extremamente difícil de se conseguir) Manejar sintomas, tais como problemas comportamentais, problemas para dormir e confusão, Adaptar o ambiente doméstico buscando melhor desempenho nas atividades de cotidiano. Dar suporte aos membros da família e aos cuidadores

12 ÁREAS DE OCUPAÇÃO Atividades Instrumentais da vida diária A demência pode comprometer as habilidades de desenvolver as AIVD (dirigir, controlar as finanças, gerenciar a medicação, preparar as refeições, etc) - Podem ocorrer incidentes como: - Esquecer as chaves dentro do carro; - Perder-se no trajeto; -Ter crises por não manejar corretamente os medicamentos; -Ter perda de peso por não se alimentar direito, etc Atividades da vida diária A capacidade cognitiva para planejar, iniciativa, completar as AVD com segurança, consistência e eficácia nas tarefas como vestirse, banhar-se, etc Exemplo: - Não vestir a roupa adequada ao clima ou à situação; -Comportamento combativo ou resistente para algumas tarefas como tomar banho, etc

13 ÁREAS DE OCUPAÇÃO Sono e Descanso O sono muda nas demências: Dificuldade para dormir Cochilos durante o dia podem alterar o ciclo sono-vigilia, Podem experimentar a alteração do sol poente. Educação e Trabalho Dentre outros fatores, a inabilidade para resolver problemas, captar novos conceitos, comunicar-se com eficácia e executar tarefas mais complexas impactam o desempenho nestas áreas de ocupação.

14 ÁREAS DE OCUPAÇÃO Lazer e Participação Social Com a demência, ocorre a retirada gradual das atividades de lazer devido a inabilidade de desempenhar ou causadas pela frustração dada ao aumento das mudanças cognitivas. Pode ocorrer uma tendência da privação do trabalho pode se as demandas da atividade não forem reformados para atender aos habilidades reduzidas dos sujeitos Existe a tendência de isolamento social Os problemas de linguagem tais como a afasia expressiva ou receptiva ou agnosia pode afetar a comunicação social; Pode desejar esconder a doença de ex-conhecidos; Alguns indivíduos com demência pode apresentar comportamentos desinibidos, incluindo piadas ou comentários inapropriados, negligenciar a higiene pessoal, demonstrar proximidade/familiaridade com estranhos, ou desrespeito com regras sociais.

15 ÁREAS DE OCUPAÇÃO Habilidades sensórioperceptivas Progressivamente afetada através do curso das demências Todas as áreas sensoriais podem ser afetadas (visual, auditiva, tátil, proprioceptiva, vestibular, olfativa e gustativa) - Poderá reportar distúrbio na percepção visual; - Poderá reportar certo tipo de aversão a alimentos ou textura dos alimentos; - Asterognosia não é incomum. Habilidades Motoras e Práxicas As habilidades motoras começam a declinar nos estágios intermediários especialmente nas áreas de planejamento motor, sequenciamento e execução de novos movimentos; Déficits cognitivos impedem a função motora. No meio dos estágios moderados a avançados, o risco de quedas aumenta como também o desenvolve a apraxia. Quedas podem causar uma falta de julgamento na habilidade para descer uma escada, disfunção perceptiva, ou falha para acionar os freios de uma cadeira de rodas para fazer uma transferência, As habilidades motoras nos últimos estágios são severamente comprometidas e o paciente pode ter que permanecer na cadeira de rodas ou acamado.

16 ÁREAS DE OCUPAÇÃO Habilidades de regulação emocional Pode haver um senso de perda de luto, se a pessoa tem consciência da perda de memória. Podem variar de depressão leve a raiva evidente e agressão. As famílias podem encontrar frustração crescente que a pessoa tem dificuldade em verbalizar a experiência de perda de memória ou expressando os temores sobre o futuro. Sentimentos de confusão podem alterar as emoções Nos estágios finais da doença estes comportamentos podem se transformar em agressão ou reações catastróficas. Habilidades Cognitivas O impacto primário em habilidades de desempenho é relativo aos déficits cognitivos Embora o desafio cognitivo primário seja na memória, os pacientes perdem também a função executiva incluindo: - Julgamento, - Habilidades de resolver problemas; - Sequenciamento; - Organização; - Priorização - Planejamento, - Iniciativa

17 ÁREAS DE OCUPAÇÃO Comunicação e Habilidades Sociais Pode perder a capacidade de interagir. Este sintoma pode se manifestar como afasia expressiva ou receptiva Agnosia ou problemas para recordar os acontecimentos recentes podem prejudicar o fluxo da conversa, e o indivíduo pode recuar a partir de discussões em grupo Podem ficar constrangido pelos desafios de comunicação e podem tentar esconder o problema, retirando de situações sociais Podem repetir perguntas ou perseverar em um evento recente ou problema de saúde que pode levar a aborrecimentos para o cuidador principal

18 PADRÕES DE DESEMPENHO Padrões de desempenho são os hábitos, rotinas, rituais e papéis na atividade diária. Hábitos tornam-se fortes que o paciente pode desenhar a partir de quando ele ou ela não é mais capaz de se lembrar como executar. Pode ter de se demitir de funções atuais devido ao declínio cognitivo Experiência uma capacidade diminuída ou completa incapacidade de aprender novas rotinas Pode tornar-se incapaz de participar de rituais que são complexas e / ou cognitivamente mais exigente

19 Contexto e Ambiente Contexto Ambiental A demência pode ser vista como algo normal do envelhecimento entre negros, africanos, americanos, latinos, etc A demência pode ser vista como uma punição por problemas do passado, como sangue ruim ou doença mental. Famílias podem não procurar por tratamento porque eles não desejam trazer vergonha para a família A demência pode ser atribuída para o mal olho do demônio ou dos nervos. Contexto Pessoal A demência é uma doença relatada na velhice, porém em geral os primeiros sintomas aparecem na fase final da vida adulta Os pacientes tendem a se tornar desorientados de seus atributos pessoais, idade, estado civil, ou composição familiar. Os primeiros sintomas (antes dos 65 anos) representam um desafio pois demandam uma alto investimento emocional e isto pode afetar negativamente a auto-estima

20 Contexto e Ambiente Contexto Temporal Os ritmos circadianos são alterados na pessoa com demência devido a síndrome do por do sol Contexto Virtual O contexto virtual mantem a pessoa segura quando ele ou ela estão na própria casa ou num residencial Questões comportamentais relacionadas a vaguear ou sair de áreas seguras ou atividades potencialmente perigosas, podem requerer monitorização (sistema de vigilância em casa).

21 Contexto e Ambiente Contexto Físico O paciente pode encontrar dificuldade para negociar ou navegar em seu ambiente físico devido ao avanço dos problemas cognitivos; Iluminação, contrastes visuais, cores podem afetar os níveis funcionais dos sujeitos. Contexto Social A relação com a esposa, amigos e cuidadores pode se tornar tensa. Relacionamento com os sistemas (legal, policial, econômico ou institucional) que são influentes no estabelecimento de normas, expectativas de papéis, rotinas e nível social podem dissolver

22 FATORES DOS CLIENTES Devido à natureza debilitante da demência, os valores, as crenças, a espiritualidade, as funções corporais, e estruturas do corpo que residem no desempenho ocupacional do sujeito e influência o desempenho ocupacional do paciente. Cada cliente com demência é um ser único e individual como um conjunto distinto no que se refere aos seus aspectos físicos, e motivacionais. Barreiras para um ótimo desempenho com base em funções fisiológicas dos sistemas orgânicos ou pessoais, valores e crenças devem ser identificados pelo profissional de TO O indivíduo pode ter deficits visuais que a mobilidade na comunidade sem supervisão A pessoa com demência pode ter apraxia que contribui para um ambiente inseguro, mas pode não ter a capacidade cognitiva para aprender a usar aum suporte de mobilidade.

23 FATORES DOS CLIENTES A forte crença na auto-determinação pode influenciar o desejo de manter-se independente, mas o pobre julgamento por causa do declínio cognitivo pode criar uma situação de risco de vida para os pacientes que vivem sozinho. O desejo de buscar engajamento em atividades espirituais deve influenciar recomendações na intervenção do processo de planejamento. O indivíduo pode ter déficits visuais que a mobilidade na comunidade sem supervisão A pessoa com demência pode ter apraxia que contribui para um ambiente inseguro, mas pode não ter a capacidade cognitiva para aprender a usar aum suporte de mobilidade.

24 Questões de destaque Como as alterações do indivíduo interferiram nos relacionamentos e no grau de independência? Essas questões são importantes porque quando o quadro de déficits é leve ou moderado, o diagnóstico por testes pode ser mais difícil, sendo necessário dar mais peso à história da apresentação. Testes não retratam inteiramente o funcionamento no dia-a-dia. Permitem examinar processos, porém não são a medida da função em si mesma. Idosos podem desempenhar mal nos testes e funcionarem bem na vida diária. Testes devem ser considerados no contexto.

25 Passos a seguir Coletar a história Avaliar a funcionalidade (função motora, cognitiva, social) Observar o desempenho geral do idoso (comparar o relato do cuidador com os dados da avaliação Estabelecer um plano de tratamento Desenvolver estratégias que incluam o setting, o domicílio, os familiares, a comunidade e a comunidade local (igreja, clube, grupo sociais, etc)

26 ESTIMULAÇÃO DAS FUNÇÕES COGNITIVAS Memória (Curto e longo prazo verbal e não-verbal Implícita e explícita Retrógrada e anterógrada Semântica e episódica) Função executiva (Planejamento Seriação, classificação Solução de problemas Auto-crítica) Linguagem (Fala espontânea Compreensão verbal Nomeação Repetição) Atenção (seletiva, alternada, sustentada) Funções Perceptivas (visual, auditiva, olfativa, gustativa, tátil, cinestésica) Orientação espacial e temporal Raciocínio e Abstração Formação de conceitos e Elaboração do pensamento Cálculo Praxias e Performance Motora (Desenhar, montar, obedecer comandos Força, destreza, coordenação, velocidade) Personalidade e Funções sócio-adaptativas (Aparência Orientação Pensamento/insight Atenção, concentração, memória Funcionamento emocional e intelectual) Julgamento

27 Pensar nos contextos onde tais estimulações se dão No setting No contexto da casa No contexto da casa de outros familiares Nos espaços comunitários Nos espaços sociais amplos

28 Sub-Programas Técnicas e estratégias Subprogramas e técnicas utilizadas na intervenção de grupo para desenvolvimento de competências cognitivas baseados no Integrated Psychological Therapy (Brenner et al., 1994) Diferenciação Cognitiva Percepção Social Competências Sociais Comunicação Verbal Exercícios de classificação e categorização Exercícios com conceitos verbais Exercícios com material numérico Descrição e interpretação de estímulos sociais Discussão do significado de situações sociais Instruções e reestruturação cognitiva Modelagem, Role-plays, Feedback Discussão e trabalhos de casa Exercícios de repetição verbal Exercícios de ensaio verbal Conversação sobre um tópico Conversação livre Resolução de Problemas Inter-pessoais Identificação e análise de problemas Treino da resolução de problemas Transferência de soluções para situações reais de vida

29 Referências