APÓLICE INDIVIDUAL DE SEGURO DE SAÚDE

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1 2018 APÓLICE INDIVIDUAL DE SEGURO DE SAÚDE

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3 Bem-vindo à família Global Benefits Group (GBG)! Sabemos que você tem opções na escolha de Provedores de seguros e agradecemos que tenha depositado sua confiança na GBG. Esta Apólice descreve os termos e condições dos benefícios cobertos sob este plano. Aqui você também encontrará informações importantes sobre como entrar em contato conosco e como utilizar sua cobertura. Verifique a Página de Rosto da sua Apólice, onde constam a Franquia escolhida por você e qualquer exclusão ou emenda à sua cobertura. Você também recebeu uma Confirmação de Recebimento e um Formulário de Autorização que precisam ser assinados. Por favor, assine e devolva uma cópia destes documentos à GBG imediatamente. Você poderá guardar consigo os originais. Convidamos você a visitar o nosso Portal de Serviços para Membros em, e se registrar como um Novo Membro. O Portal de Serviços para Membros permite consultar convenientemente nosso Diretório de Provedores, acessar Formulários, apresentar Solicitações de Reembolso, e utilizar outras ferramentas e serviços valiosos. Estamos ansiosos por fornecer-lhe esta valiosa proteção e um excelente atendimento durante o ano. Atenciosamente, Bob Dubrish CHIEF EXECUTIVE OFFICER GLOBAL BENEFITS GROUP

4 OBRIGADO POR ESCOLHER O SEGURO DE SAÚDE GLOBAL BENEFITS GROUP

5 ÍNDICE TABELA DE BENEFÍCIOS...6 PROVISÕES GERAIS...8 ELEGIBILIDADE E CONDIÇÕES DE COBERTURA...11 SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO E PROCEDIMENTOS DE PRÉ-AUTORIZAÇÃO REDE DE PROVEDORES PREFERENCIAIS...15 BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO...15 SERVIÇOS AMBULATORIAIS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA/ REMOÇÃO MÉDICA...18 TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS...19 OUTROS BENEFÍCIOS...20 BENEFÍCIOS DE MATERNIDADE E RECÉM-NASCIDOS...23 EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES...25 COMO APRESENTAR UMA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO...27 COMO CONTATAR A GBG DEFINIÇÕES... 30

6 1. TABELA DE BENEFÍCIOS Esta Tabela de Benefícios e Página de Rosto da Apólice formam parte da Apólice de seguro de saúde e são um sumário elementar dos benefícios pagáveis por esta Apólice. Todos os benefícios descritos estão sujeitos às definições, limitações, exclusões e provisões da Apólice e da Tabela de Benefícios. Benefícios opcionais que foram comprados serão listados na Página de Rosto da Apólice. Todos os valores em ($) são mostrados em USD (dólares americanos). Os seguintes benefícios estão sujeitos à Franquia por Período de Apólice do Segurado. Depois de satisfazer a Franquia por Período de Apólice, a Seguradora pagará o benefício elegível como descrito na Tabela de Benefícios no custo permitido, que está definido como Usual, Costumeiro e Razoável (UCR). Isto é o menor de: a) o custo usual do Provedor para prestar o tratamento, serviço ou suprimentos; b) o custo determinado pela Seguradora como sendo a taxa regular cobrada por outros que prestam ou fornecem tais tratamentos, serviços ou materiais a pessoas que residam no mesmo país, e cuja lesão ou Doença seja comparável em natureza e severidade. Benefícios serão pagos em base Usual, Costumeira e Razoável, sujeitos às exclusões, limitações e condições da Apólice, para os custos listados, se forem: Incorridos como resultado de enfermidade ou lesão corporal acidental, e Medicamente Necessário, e Prescritos por um médico, e Prestados em um ambiente médico apropriado. Mundial: Livre escolha de Provedor. Quarto particular/semi-particular Unidade de cuidados intensivos BENEFÍCIO MÁXIMO Máximo por Período de Apólice $7,000,000 REDE DE PROVEDORES BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO Tratamento médico, medicamentos, exames laboratoriais e testes de diagnóstico (inclusive tratamento de câncer, quimioterapia/radioterapia) Consulta durante internação com um médico ou especialista Cirurgia, honorários médicos e de enfermagem durante internação Cuidados prolongados / Reabilitação com paciente internado (o paciente permanece internado em área de Reabilitação para dar continuidade ao tratamento) Enfermagem particular Tarifas de acomodações para acompanhante de criança hospitalizada Consulta psiquiátrica e psicoterapeuta durante Internação Consulta Ambulatorial com um médico ou especialista Exames de diagnóstico incluindo laboratório e imagem Cirurgia Ambulatorial, honorários médicos e de enfermagem Serviços de Reabilitação e fisioterapia BENEFÍCIOS AMBULATORIAIS Terapias Complementares: Osteopatia, Quiropraxia, Psiquiatria, Homeopatia e Fonoaudiologia. Cuidados Preventivos/ Check up para crianças (de seis meses ou mais) e adultos Medicamento Prescrito após uma Internação, cirurgia Ambulatorial ou consulta médica $300 por dia; máximo de 10 dias ; máximo de 20 visitas por Período de Apólice, todas as terapias combinadas Máximo de $300 por Segurado, por Período de Apólice; Franquia dispensada 6

7 Hospitalização por Acidente Grave (24 horas ou mais) Ambulância terrestre Ambulância Aérea Sala de Emergência e serviços médicos de Emergência EMERGÊNCIAS Atendimento odontológico de Emergência - Limitado à lesão acidental de dentes naturais saudáveis. Os serviços devem ser concluídos no prazo de 120 dias do Acidente. Benefício de Reembolso para Emergência em Viagem TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS ; Franquia dispensada para a primeira hospitalização imediata ; Franquia dispensada Até $5,000 por Período de Apólice Cirurgia Profilática (para câncer ginecológico apenas) ; Máximo Vitalício de $5,000 Cirurgia bariátrica (Aplica-se um Período de Carência de 24 meses) Condições Congênitas e Hereditárias (cobertura com base na data do diagnóstico) Procedimentos de transplante (nos Estados Unidos, somente nos Institutos de Excelência aprovados pela GBG) Tratamento oncológico Diálise OUTROS BENEFÍCIOS Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Complexo Relacionado AIDS (ARC). Aplica-se um Período de Carência de 24 meses. O benefício não estará coberto se for diagnosticada uma Condição Pré-existente. GBG Personal Medical Advisor Serviço de Segunda Opinião Médica Esportes Profissionais Cuidados de Saúde Domiciliar/ Home Care Tratamentos especiais (próteses, implantes, aparelhos, e aparelhos ortopédicos, equipamento médico durável, radioterapia, quimioterapia, e medicamentos altamente especializadas) Cuidados Paliativos Equipamentos Médicos Duráveis Membros protéticos Benefício de Guerra e Terrorismo ; Máximo Vitalício de $10,000 Máximo Vitalício $1,000,000 até 18 anos; com 18 anos ou mais ; Máximo Vitalício $1,000,000 por diagnóstico incluindo despesas de doadores e despesas de aquisição do doador até $50,000 ; Máximo Vitalício $25,000 Coberto ; máximo por Período de Apólice $300,000 Máximo $40,000 por Período de Apólice; Máximo Vitalício $150,000 Repatriação de restos mortais Máximo por Segurado $50,000 Despesas funerárias Cobertura termina no final do Período da Apólice após completar 65 anos de idade. Redução da Franquia em 50% no 4º Período de Apólice após 3 anos consecutivos sem pedidos de reembolso pagos e sem mudança na Franquia da Apólice. $20,000 Titular da Apólice; $5,000 cônjuge; $1,000 criança dependente Incluído apenas nos planos 2, 3 e 4 BENEFÍCIOS DE MATERNIDADE (INCLUÍDOS SOMENTE NOS PLANOS 2 & 3) Aplica-se um Período de Carência de 10 meses; nenhum tratamento relacionado com a maternidade para a mãe ou o para recém-nascido é coberto durante esse período. A Franquia será dispensada a menos que seja afirmado o contrário. Se apenas a mãe estiver coberta na Apólice (parto normal ou cesárea) Se o pai e a mãe estiverem cobertos na Apólice (parto normal ou cesárea) Complicações da Maternidade e Perinatais (desde que seja uma Gravidez Coberta) Anexo opcional Complicações da Maternidade e Perinatias (somente planos 4, 5 e 6). Cobertura somente para Titular da Apólice ou cônjuge. Exames pediátricos (imunizações e exames médicos de rotina), desde que a criança tenha nascido de uma Gravidez Coberta Cobertura provisória para recém-nascidos (máximo de 90 dias); apenas para Gravidez Coberta Armazenamento do sangue do cordão umbilical $8,500 benefício máximo por gravidez $12,500 benefício máximo por gravidez ; até $1,000,000 Máximo Vitalício $500,000 Máximo Vitalício, todas as gravidezes combinadas, aplica-se Franquia ; até 6 meses de idade; máximo de 6 consultas Benefício máximo de $30,000 por gravidez $1,000 Máximo Vitalício por Gravidez Coberta 7

8 PARA OS SEGUINTES SERVIÇOS A PRÉ-AUTORIZAÇÃO É RECOMENDADA Hospitalização Exames ou procedimentos ambulatoriais que requeiram mais do que anestesia local Qualquer condição que sejam esperados que se acumulem mais de $10,000 por tratamento médico, por Período de Apólice Enfermeira Particular durante Hospitalização A PRÉ-AUTORIZAÇÃO É OBRIGATÓRIA PARA OS SEGUINTES BENEFÍCIOS Nota: A falta de pré-autorização para serviços que requerem pré-autorização resultará em penalidade de 30%. Transplantes de órgão, medula óssea, transplantes de células estaminais, e outros procedimentos semelhantes Ambulância Aérea - serviço de Ambulância Aérea será coordenado pelo Provedor de Ambulância aérea da Seguradora Cuidado de Saúde Domiciliar / Home Care Cuidados Estendidos / Reabilitação para paciente Internado (deve limitar-se a instalação imediatamente após uma internação Hospitalar) Tratamento oncológico acima de $10,000 Tratamentos especiais e medicamentos altamente especializados Fisioterapia e Serviços de Reabilitação (após 60 consultas combinadas) 1.1 Opções de Franquia FRANQUIAS POR PERÍODO DE APÓLICE Plano Dentro do País de Residência Fora do País de Residência Plano Dentro do País de Residência Fora do País de Residência Plano 1 N/A N/A Plano 4 $5,000 $5,000 Plano 2 $1,000 $2,000 Plano 5 $10,000 $10,000 Plano 3 $2,000 $3,000 Plano 6 $20,000 $20,000 Franquia Máxima Familiar: 2 x Franquia Individual CONSULTE SUA PÁGINA DE ROSTO DA APÓLICE PARA DETERMINAR OS VALORES DE FRANQUIA QUE SE APLICAM À SUA COBERTURA. 2. PROVISÕES GERAIS As declarações do Titular da Apólice e dependentes elegíveis na Solicitação de Seguro servem como a base desta Apólice. Se alguma informação estiver incorreta ou incompleta, ou caso alguma informação tenha sido omitida, a Apólice pode ser rescindida, cancelada ou modificada. Quaisquer referências nesta Apólice ao Titular da Apólice e seus dependentes que estão registrados no gênero masculino serão interpretadas como incluindo o gênero feminino quando apropriado. 2.1 Titular da Apólice, a pessoa coberta cujo nome é indicado na Página de Rosto da Apólice como Titular da Apólice, doravante será referido como Titular da Apólice. 2.2 Seguradora, a segunda parte, GBG Insurance Limited, doravante será referida como, por vezes coletivamente, como a Seguradora, Nós, Nos, Nosso (a) ou Companhia. 2.3 Apólice Integral e Mudanças Esta Apólice, Página de Rosto da Apólice, Tabela de Benefícios, a solicitação de seguro do Titular da Apólice, e quaisquer emendas ou endossos (se houver) compõem o contrato integral entre as partes. Nenhuma mudança poderá ser feita a esta Apólice exceto se for aprovada por um responsável da Seguradora. Uma mudança será válida apenas se feita por um Endosso/Anexo da Apólice assinado por um responsável da Seguradora, ou uma emenda à Apólice na sua totalidade emitida pela Seguradora. Nenhum agente ou nenhuma outra pessoa poderá mudar esta Apólice nem dispensar quaisquer das suas provisões. O Titular da Apólice concorda e aceita que a Apólice adquirida está escrita em base anual e o Prêmio é referente ao Período de Apólice, independente da modalidade de pagamento do Prêmio acordado pela Seguradora, como mostrado na Página de Rosto da Apólice. 8

9 2.4 Direito de Examinar Quando a Apólice é inicialmente aprovada, o Titular da Apólice poderá pedir seu cancelamento dentro de 14 dias após o pagamento ter sido recebido pela Companhia. Se nenhum pedido de reembolso tiver sido solicitado nesta Apólice, a Seguradora devolverá o Prêmio pago. 2.5 Agente Administrativo Global Benefits Group Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA USA 2.6 Aviso Legal da Apólice Esta Apólice da GBG Insurance Limited é uma Apólice internacional de seguro de saúde. A GBG Insurance Limited é uma companhia de seguros incorporada em Guernsey com o número de registro e licenciada pela Comissão de Serviços Financeiros de Guernsey para conduzir negócios de seguros sob a Lei de Seguros (Bailiwick of Guernsey), 2002 conforme emenda. Como tal, esta Apólice está sujeita às leis de Guernsey, Ilhas do Canal, e os Segurados deverão estar conscientes que as leis que governam os termos, condições, benefícios e limitações em Apólices de seguro de saúde emitidas e entregues em outros países incluindo os Estados Unidos não se aplicam a esta Apólice. Em caso de qualquer disputa na interpretação deste documento, a versão em Inglês será considerada conclusiva e prevalecerá sobre qualquer outra versão de idioma deste documento. 2.7 Pagamento do Prêmio Está Apólice está escrita em base anual e todos os Prêmios são pagáveis antes que a cobertura desta Apólice seja fornecida. A Seguradora poderá permitir que o Prêmio seja pago com parcelamento aprovado, que refletirá na Página de Rosto da Apólice. Toda cobertura sob esta Apólice estará sujeita ao pagamento periódico do Prêmio e que é considerado devido mediante recebimento da fatura enviada pela Seguradora. O pagamento deverá ser feito na moeda aprovada pela Seguradora. Qualquer outra forma de moeda não será aceita e será considerada como Prêmio não quitado. 2.8 Provisão para Atraso de Pagamento Um período de 30 dias, será permitido para o pagamento de qualquer Prêmio devido, a partir da data em que o pagamento deve ser pago. Durante este período de 30 dias, a Seguradora suspenderá a cobertura se o pagamento não for recebido. Se o Prêmio for recebido durante este prazo de 30 dias, a cobertura será retomada sem interrupção. Se o Prêmio devido não for pago, a Seguradora cancelará a Apólice a partir da data em que tal Prêmio deveria ter sido pago. Todos os Prêmios não pagos até a data de cancelamento da cobertura serão de responsabilidade do Titular da Apólice e bem como qualquer outro ajuste de Prêmio gerado como resultado do cancelamento. Haverá cobrança da taxa de serviço por cheques devolvidos por insuficiência de fundos, contas encerradas, ou cheques sustados. Cheques devolvidos serão tratados como não pagamento do Prêmio. 2.9 Cancelamento A Companhia se reserva o direito de cancelar qualquer Apólice como descrito abaixo: Esta Apólice será cancelada após falta de pagamento do Prêmio, embora a Companhia possa, a seu critério, reinstalar a cobertura se o Prêmio for subsequentemente pago. Se qualquer Prêmio devido pelo Titular da Apólice permanecer sem ser pago, a Companhia poderá adicionalmente deferir ou cancelar o pagamento de todas e quaisquer solicitações de reembolso por despesas incorridas durante o período em que permaneceu sem pagamento. Embora a Companhia não possa cancelar esta Apólice por solicitações de reembolso elegíveis feitas pelo Segurado, a Companhia poderá em qualquer momento cancelar um indivíduo ou qualquer dos seus dependentes elegíveis ou submeter sua cobertura a termos diferentes se eles ou o Titular da Apólice em qualquer momento: -- Enganaram a Companhia por declaração falsa ou omissão; -- Conscientemente reivindicaram benefícios para qualquer outra finalidade que não seja fornecida no âmbito desta Apólice; -- Concordaram com qualquer tentativa de uma terceira pessoa em obter vantagem sobre a Seguradora; -- Não respeitaram os termos e condições desta Apólice, ou não atuaram com a máxima boa-fé. Se o Titular da Apólice ou um dependente cancelar a Apólice depois de ter sido emitida, reinstalada ou renovada, a Seguradora não reembolsará a parte não utilizada do Prêmio. Em caso de morte de qualquer segurado coberto por esta Apólice, a Companhia reembolsará o Prêmio não usado, descontando-se as taxas administrativas, se a morte tiver sido ocasionada por uma condição coberta por esta Apólice. 9

10 2.10 Modificações na Apólice e nas Tarifas Os termos da Apólice começam na Data de Efetividade da Apólice tal como descrito na Página de Rosto e terminam à meia-noite, 365 dias depois. Os termos da Apólice e tarifas estarão garantidos por um ano. A Seguradora tem o direito de mudar os termos da Apólice ou Prêmio na data de renovação. A Seguradora deverá notificar o Titular da Apólice pelo menos 30 dias antes de realizar a alteração Outras Mudanças de Prêmio Mudanças de Prêmio devido a adição de um novo Segurado: mudanças de Prêmio resultantes ocorrerão e serão cobradas imediatamente a partir da data de tal adição. Mudanças na idade de um Segurado são consideradas mudanças em demografia do Titular da Apólice. Mudanças de Prêmio resultante ocorrerão e serão avaliadas na data de renovação Duração da Cobertura Benefícios são pagos à medida que o Segurado recebe tratamentos cobertos na Tabela de Benefícios a partir da Data de Efetividade incluindo quaisquer Períodos de Carência adicionais e até a data em que tal indivíduo não satisfaça a definição de Segurado Alterações A Companhia poderá alterar qualquer termo desta Apólice na data de renovação. Uma cópia dos termos atuais da Apólice será enviada ao cliente em dito momento Mudança de Risco O Titular da Apólice deve informar à Companhia, assim que possível, de quaisquer mudanças relacionadas aos Segurados (tais como mudança de endereço, ocupação ou estado civil) ou de qualquer outra mudança material que possa afetar a informação fornecida em conexão com a solicitação de seguro nesta Apólice. A Companhia se reserva o direito de alterar os termos da Apólice ou cancelar a cobertura do Segurado após mudança de residência caso não seja possível manter a cobertura da GBG no novo país de residência Solicitações Fraudulentas/Sem Fundamento Se alguma solicitação de reembolso nesta Apólice for de alguma maneira fraudulenta ou sem fundamento, todos os benefícios pagos e/ ou pagáveis relacionados com a solicitação serão perdidos e, se apropriado, recuperados pela Companhia Jurisdição Esta Apólice será governada por, e será interpretada de acordo com as leis de Guernsey, Ilhas do Canal e estará sujeita à jurisdição exclusiva dos seus tribunais Privacidade A confidencialidade de informação é preocupação primordial das Companhias GBG. A GBG cumpre com a Legislação de Proteção da Informação e Diretrizes de Confidencialidade Médica. Uma informação enviada à GBG através da nossa página de internet está normalmente desprotegida até que seja recebida por Nós. Nós compartilhamos informações, porém limitando-se ao que se refere à administração de seus benefícios de cuidado de saúde Liquidação de Solicitações de Reembolso Todas as solicitações serão liquidadas na mesma moeda em que o Prêmio é pago. Se o Segurado pagou pelo tratamento, ou recebeu uma fatura por serviços cobertos numa moeda diferente da moeda do Prêmio, incluindo faturas enviadas diretamente à Companhia ou a seus administradores de reembolso, tais pagamentos e faturas deverão ser convertidos à moeda do Prêmio com a taxa de câmbio em vigor no mesmo momento em que o serviço foi prestado. A taxa de câmbio será determinada pela Seguradora agindo razoavelmente Benefício Extraordinário Se a Companhia decidir renunciar a qualquer termo ou condição desta Apólice e / ou fazer um pagamento em caráter extraordinário, a Companhia não será de nenhuma maneira obrigada a renunciar a quaisquer termos ou condições futuras e fazer pagamentos futuros por benefícios similares, idênticos ou não cobertos pela Apólice Transferência Se o Segurado principal falecer, esta Apólice será automaticamente transferida ao Segurado mais velho e maior de 18 anos de idade que deverá, após a morte do Segurado principal, tornar-se o Segurado principal para todos os propósitos desta Apólice e ser responsável pelo pagamento do Prêmio. 10

11 2.21 Isenção de Responsabilidade Nem a Seguradora nem o Titular da Apólice é responsável pela qualidade do cuidado recebido de qualquer instituição ou indivíduo. Esta Apólice não dá ao segurado qualquer direito a reivindicação, ou causa para ação contra a Seguradora ou Titular da Apólice baseado num ato de omissão ou erro de um Hospital, médico ou outro Provedor de cuidado ou serviço Âmbito da Cobertura A Apólice oferece cobertura aos Segurados por gastos permitidos por serviços médicos cobertos prestados nas áreas de cobertura selecionadas na Página de Rosto da Apólice, incluindo Hospitalização, cirurgia, serviços Ambulatoriais, tratamento médico e materiais médicos incorridos enquanto tal Segurado estiver inscrito na Apólice. Tais serviços devem ser recomendados ou aprovados por um profissional médico licenciado. Também devem ser essenciais e Medicamente Necessários, no julgamento da Seguradora, para o tratamento de uma lesão ou Doença do Segurado para a qual o seguro é fornecido no âmbito desta Apólice Áreas de Cobertura A Apólice possui abrangência mundial Tabela de Benefícios e Página de Rosto da Apólice Todos os benefícios desta Apólice são pagáveis de acordo com a Tabela de Benefícios e a Página de Rosto da Apólice em vigor no momento em que os serviços são prestados. A Tabela de Benefícios e a Página de Rosto da Apólice contêm níveis de pagamento, limitações de benefícios, benefícios máximos e outras informações aplicáveis. O recebimento da Tabela de Benefícios e a Página de Rosto da Apólice atual pelo Titular da Apólice constituirão entrega ao Segurado. O pagamento de benefícios estabelecidos na Tabela de Benefícios está sujeito à Franquia do Período de Apólice, co-pago e qualquer outra limitação estabelecida na Apólice, exceto se de outro modo notado. 3. ELEGIBILIDADE E CONDIÇÕES DE COBERTURA 3.1 Termos da Apólice e Limitação de Pré-existência Todas as solicitações de seguro estão sujeitas à subscrição pela Seguradora. A sua aceitação não é garantida. A Seguradora avisará por escrito se sua solicitação foi aprovada junto com os termos e condições da aprovação. Condições Pré-existentes não declaradas na solicitação de seguro nunca estarão cobertas. Consulte a Página de Rosto da Apólice para os termos e condições referentes à emissão desta Apólice. 3.2 Elegibilidade O Segurado deve residir na América Latina ou no Caribe no momento da emissão do seguro, e Não ter atingido os 75 anos de idade no momento da inscrição. Não há idade máxima para renovação de uma pessoa que já esteja coberta por esta Apólice. A rescisão do seguro do Segurado principal deve também cancelar toda a cobertura para os dependentes, exceto em caso de falecimento.your eligibility date, if your application has been approved, will be determined by the Insurer. A data de elegibilidade, caso a solicitação de seguro tenha sido aprovada, será determinada pela Seguradora. 3.3 Dependentes Segurados A cobertura nesta Apólice poderá ser estendida aos seguintes membros familiares. Dependentes segurados podem incluir: Cônjuge ou parceiro (a) em união estável, Crianças dependentes até a idade de 19 anos se solteiros, ou até a idade de 24 anos se solteiros e estudantes em tempo integral numa faculdade ou universidade no momento que a Apólice é emitida e renovada. Aos dependentes que são estudantes em tempo integral até a idade de 24 anos se aplicará tarifa de criança. Dependentes que estiverem cobertos por uma Apólice anterior com a Seguradora e sejam elegíveis para cobertura sob sua própria Apólice, separados de seus país, serão aprovados sem subscrição para o mesmo produto, com Franquia igual ou superior e com as mesmas condições e restrições em vigor no âmbito da Apólice anterior. A solicitação de seguro de saúde do ex-dependente deve ser recebida antes do final do período de graça da Apólice que anteriormente oferecia cobertura para o dependente. Crianças dependentes incluem filhos biológicos, crianças legalmente adotadas e enteados do Titular da Apólice. Dependentes segurados estão cobertos a partir da data que a Seguradora os aceita e os Prêmios correspondentes são pagos. 11

12 Note que crianças com mais de 18 anos de idade que têm filho (s) terão que aplicar para a sua própria Apólice logo após terem atingido a idade de 18 anos, ao final do Período da Apólice onde se encontram como dependentes. Note que as crianças de 19 anos de idade ou mais que não são estudantes em tempo integral devem apresentar uma solicitação de seguro separado de seu (s) pai (s). 3.4 Adição de Recém-Nascido ou Recém-Nascido Legalmente Adotado Bebês nascidos no âmbito de uma Gravidez Coberta pelo benefício de maternidade A notificação do nascimento por escrito deve ser enviada à Seguradora dentro de 90 dias após a data de nascimento. O recém-nascido será aceito a partir da data de nascimento, para cobertura completa de acordo com os termos da Apólice, independente do estado de saúde. O recém-nascido será adicionado à mesma cobertura do Titular da Apólice. Qualquer pedido de adição recebido após o período de notificação de 90 dias resultará em cobertura vigente apenas a partir da data de notificação (exceto nos primeiros 90 dias, em que está coberto independentemente da notificação). A cobertura não está garantida e está sujeita à apresentação de uma solicitação de seguro para avaliação pelo departamento de subscrição Criança legalmente adotada, criança nascida de barriga solidária ou como resultado de um tratamento de fertilidade A criança deve ser menor de 19 anos de idade, e O Titular da Apólice fornecerá notificação por escrito à Seguradora (uma cópia oficial dos documentos legais de adoção é requerida junto com a notificação), e Uma solicitação de seguro de saúde deverá ser enviada detalhando o histórico médico da criança. A cobertura será subordinada aos termos e condições da Apólice. A cobertura não está garantida e estará sujeita à subscrição. Se aprovada, a cobertura será vigente a partir data da solicitação. Por um período de 12 meses a partir da data de vigência da cobertura, Condições Pré-existentes não serão cobertas Crianças recém-nascidas quando o benefício de maternidade não está coberto nesta Apólice Para efeitos de adicionar um filho recém-nascido à Apólice dos pais, sem subscrição, a Apólice dos pais deve estar em vigor durante pelo menos 10 meses consecutivos e a concepção não deve ter ocorrido através de tratamento de fertilidade/infertilidade ou procedimento médico assistido. Para ser adicionada, uma cópia da certidão de nascimento da criança incluindo o nome completo do recémnascido, sexo e data de nascimento, além do questionário de maternidade preenchido e assinado pelo médico responsável, devem ser apresentados à Companhia no prazo de 90 dias após o nascimento. Se a certidão de nascimento não for recebida no prazo de 90 dias após o nascimento, uma solicitação de seguro de saúde individual será necessária para a inclusão e o bebê estará sujeito à subscrição e a cobertura não estará garantida. 3.5 Período de Carência Esta Apólice contém um Período de Carência de 30 dias, durante o qual apenas Doenças e lesões causadas por Acidentes ocorridos durante este período, ou Doenças de origem infecciosa que se manifestem pela primeira vez durante este período, estarão cobertas. A Seguradora poderá eliminar o Período de Carência se: Outro seguro de despesas médicas estiver em vigor com outra companhia por pelo menos um ano consecutivo, e A Data de Efetividade desta Apólice se inicia dentro de 30 dias da expiração da cobertura anterior, e A cobertura anterior for divulgada no momento da solicitação de seguro de saúde, e A Apólice anterior e uma cópia do recibo de pagamento do Prêmio do último ano forem submetidas junto com a solicitação de seguro de saúde. A não notificação à Seguradora no momento da inscrição poderá resultar na negação da solicitação de dispensa do Período de Carência. Se o Período de Carência for eliminado, os benefícios pagáveis por qualquer condição, manifestadas durante os primeiros 30 dias de cobertura estarão limitados, enquanto a Apólice estiver em vigor, ao menor benefício fornecido por esta Apólice ou pela Apólice anterior. Consulte a Página de Rosto da Apólice para determinar se este Período de Carência se aplica à sua Apólice. 3.6 Residência A residência permanente do Segurado principal e todos os dependentes presume-se ser na América Latina ou no Caribe. Se o Segurado ou dependente (s) mudar para outro país, a Companhia deverá ser notificada por escrito da sua nova residência em tempo integral imediatamente. Se o Segurado ou dependente (s) mudar de residência permanente para outro país, a GBG retém o direito de modificar o Prêmio. 12

13 País de Residência está definido como: 1. Onde o Segurado resida a maior parte do ano civil ou Período Apólice, ou 2. Onde o Segurado tenha residido mais de 180 dias durante qualquer período de 12 meses enquanto a Apólice estiver em vigor. 4. SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO E PROCEDIMENTOS DE PRÉ-AUTORIZAÇÃO 4.1 Solicitações de Reembolso Todas as solicitações mundiais estão sujeitas a valores Usuais, Costumeiros e Razoáveis como determinado pela Seguradora e são processadas na ordem em que são recebidas. Para que o pagamento de sinistros possa ser feito, as solicitações de reembolso devem ser submetidas de forma aceitável pela Companhia. Formulários de pedido de reembolso podem ser obtidos na página web Solicitações de Reembolso submetidas pelo Provedor As solicitações podem ser submetidas à Seguradora diretamente pela instituição ou Provedor. Faturas recebidas de Provedores nos Estados Unidos devem ser apresentadas em formato HCFA 1500 ou formato UB Solicitações de Reembolso submetidas pelo Segurado Se o Segurado já tiver pago ao Provedor ou à instituição, o Segurado deverá submeter a solicitação de reembolso diretamente à Seguradora. As faturas discriminadas e os recibos originais de pagamento deverão acompanhar a solicitação. Fotocópias não serão aceitas a menos que a solicitação de reembolso seja submetida eletronicamente. A Seguradora pagará ao Segurado de acordo com os termos desta Apólice. Por favor, consulte a seção 13 (Como Apresentar uma Solicitação de Reembolso) para mais informações. Em caso de morte do Segurado requerente, os reembolsos de sinistros médicos pendentes serão pagos em conformidade: Segurado Morte do cônjuge ou filho dependente Segurado Morte do Titular da Apólice, quando possuir dependentes Segurados Morte do Titular da Apólice, quando não possuir dependentes Segurados Beneficiário Os reembolsos dos sinistros médicos serão pagos ao Titular da Apólice O reembolso de sinistros médicos será pago da seguinte forma: Cônjuge dependente, ou Se não houver cônjuge dependente, o pagamento será feito ao filho dependente Segurado mais velho. O reembolso de sinistros médicos será pago ao patrimônio do Titular da Apólice Informações sobre Pagamento de Reembolso Todos os sinistros pagos estarão disponíveis para visualização através do Nosso website. O Segurado deverá se registrar para ter acesso ao status da solicitação de reembolso, pagamento do sinistro e revisar a Explicação de Benefício. Toda a comunicação no que diz respeito à Explicação de Benefícios será eletrônica. Pagamentos de reembolsos estão sujeitos a co-pagos, co-seguro, Franquia e valores superiores a Usual, Costumeiro e Razoável. 4.2 Liberação de Informação Necessária O Segurado concorda em seu nome e em nome dos seus dependentes Segurados, em permitir que qualquer médico, Hospital, farmácia ou Provedor forneça toda a informação médica à Seguradora determinada pela Seguradora como necessária, incluindo um quadro clínico completo e/ou diagnóstico. A Seguradora manterá esta informação confidencial. Adicionalmente, ao se inscrever para cobertura, o Segurado autoriza a Seguradora a fornecer quaisquer e todos os registros em relação a tal Segurado incluindo diagnóstico completo e informação médica a um quadro médico de revisão adequado, conselho de revisão de utilização ou organização e/ou a qualquer administrador ou outra Seguradora com propósitos de administração desta Apólice. A Seguradora também poderá solicitar informação de saúde adicional do Segurado. 4.3 Pedido de Reprodução de Registros A Seguradora se reserva o direito de cobrar uma taxa por reprodução de registros de pedidos pelo Segurado ou seu representante. 13

14 4.4 Prazo Pedidos para pagamento de benefícios deverão ser recebidos no escritório do administrador de sinistros da Seguradora no máximo até 180 dias após a data em que o Segurado recebeu o serviço. Solicitações recebidas depois dessa data serão excluídas de cobertura. Dúvidas a respeito das solicitações de reembolso anteriores devem ser recebidas dentro de 12 meses desde a data de serviço para serem consideradas para revisão. 4.5 Coordenação de Benefícios Dentro do país de residência: Quando o Segurado possui uma outra Apólice de seguro que fornece benefícios que também estão cobertos sob esta Apólice, os benefícios serão coordenados com a outra Apólice e os benefícios sob esta Apólice serão reduzidos para evitar duplicidade. Todos os pedidos de reembolso para sinistros ocorridos no país de residência deverão ser submetidos em primeira instância contra a outra Apólice. Esta Apólice fornecerá benefícios quando tais benefícios pagáveis sob a outra apólice tiverem sido pagos e os limites de tal apólice tenham sidos esgotados. De nenhuma maneira serão pagos ou reembolsados mais de 100% das despesas permitidas e/ou benefício máximo pelos serviços cobertos. A seguinte documentação será necessária para a coordenação de benefícios: Explicação de Benefícios (EOB) e cópia das faturas cobertas pela companhia de seguro local contendo informações sobre diagnóstico, data de serviço, tipo de serviço e valor coberto. Fora do País de Residência: A GBG funcionará como Seguradora primária e se reserva o direito de coletar qualquer pagamento de seguradoras locais ou outras. Nota especial para Cidadãos dos EUA: Cidadãos dos EUA que são elegíveis para benefícios do U.S. Medicare deverão obrigatoriamente aplicar para cobertura sob estes benefícios para serviços médicos e de prescrição obtidos nos EUA. 4.6 Sub-rogação / Indenização A Seguradora tem o direito de sub-rogação ou reembolso pelo ou em nome de um Segurado a quem tenha efetuado o pagamento de sinistros, se o Segurado recuperou a totalidade ou parte de tais pagamentos a partir de um terceiro. Além disso, a Seguradora tem o direito de proceder às suas próprias custas, em nome do Segurado, contra terceiros que possam ser responsáveis por causar um sinistro sob esta Apólice ou que possam ser responsáveis por indenizar os benefícios para qualquer solicitação de reembolso no âmbito da Apólice. 4.7 Franquia A Franquia é o primeiro valor pago por cada Segurado dos custos permitidos por despesas de tratamentos médicos elegíveis durante cada Período de Apólice antes que qualquer benefício da Apólice seja pago. Franquias para Dentro ou Fora do País de Residência acumulam-se em base combinada. As Franquias são indicadas no cartão de identificação médica e na Página de Rosto da Apólice. Caso a Franquia de um determinado Período de Apólice não tenha sido atingida, os custos incorridos pelo Segurado nos últimos três meses do Período da Apólice serão transferidos para serem aplicados contra a Franquia do Segurado para o Período de Apólice seguinte. 4.8 Aplicação da Franquia Quando pedidos de reembolso são apresentados à Seguradora, os custos permitidos serão aplicados à Franquia, ou se aplicável, será calculada e reembolsada, a porcentagem indicada na Tabela de Benefícios. Uma vez que a Franquia tenha sido satisfeita, os custos permitidos serão pagos a 100% do UCR até ao valor máximo restante listado na Tabela de Benefícios. Observe que os valores dos custos permitidos aplicados à Franquia também reduzirão o benefício máximo aplicável na mesma cifra. 4.9 Franquia Familiar Existe apenas uma Franquia por pessoa, por Período de Apólice. Por família, aplicamos um máximo equivalente a soma de duas Franquias individuais, por Período de Apólice Máximo Vitalício Alguns pagamentos de benefícios estão sujeitos a um Máximo Vitalício por Segurado individual como indicado na Tabela de Benefícios, desde que a Apólice permaneça em vigor. O Máximo Vitalício inclui todos os benefícios máximos especificados nesta Apólice, incluindo aqueles especificados na Tabela de Benefícios, Página de Rosto da Apólice e qualquer endosso, emenda ou anexo da Apólice Requisitos e Procedimentos de Pré-Autorização A solicitação de Pré-autorização deverá ser enviada à Seguradora com um mínimo de antecedência de cinco dias úteis da data do tratamento/procedimento, juntamente com o pedido do médico responsável que deve incluir: 14

15 Diagnóstico; Tratamento proposto; Local onde o tratamento será realizado (Nome da instituição), Data de serviço e honorários médicos. A Pré-Autorização é recomendada para os seguintes serviços, para maximizar os benefícios cobertos pelo plano e coordenar o faturamento direto com o hospital: Hospitalização Exames ou procedimentos Ambulatoriais que requeiram mais do que anestesia local Enfermeira particular durante Hospitalização Qualquer condição, incluindo qualquer condição crônica, ou serviços Ambulatoriais que sejam esperados que acumulem mais de $10,000 por tratamento médico, por Período de Apólice. Tais como, mas não limitado a: -- Doença crônica -- Diálise -- Serviço ambulatorial Os procedimentos e tratamentos médicos listados abaixo devem obrigatoriamente ser pré-autorizados. A falta de pré-autorização resultará em uma redução de 30% no pagamento de despesas cobertas: Transplantes de órgão, medula óssea, células estaminais, e outros procedimentos semelhantes Ambulância Aérea - serviço de Ambulância Aérea será coordenado pelo Provedor de Ambulância Aérea da Seguradora. Tratamento oncológico acima de $10,000 Benefícios de Cuidados de Saúde Domiciliar/ Home Care Cuidados estendidos / Reabilitação para paciente internado (Deve limitar-se a instalação imediatamente após uma Internação Hospitalar) Tratamentos especiais e medicamentos altamente especializados Fisioterapia e Serviços de Reabilitação (após 60 consultas combinadas) Emergências médicas devem ser notificadas dentro de 72 horas da internação ou procedimento. Em casos de Emergência médica, o segurado deve ir ao Hospital ou Provedor mais próximo para assistência mesmo que este Hospital ou Provedor não façam parte da Rede PPO. Se o tratamento não for aprovado no processo de Pré-autorização, todas as solicitações de reembolso relacionadas serão negadas. 5. REDE DE PROVEDORES PREFERENCIAIS A Companhia mantém uma Rede de Provedores Preferenciais. Para obter informações sobre os prestadores de serviços e instalações dentro da Rede, consulte a GBG através do número no cartão de identificação ou. Na América Latina e Caribe: O Segurado poderá utilizar qualquer Provedor licenciado. Estados Unidos (EUA): O Segurado poderá utilizar qualquer Provedor licenciado. Para sua conveniência, nos EUA, a Seguradora mantém uma Rede de Provedores Preferenciais. Todos os outros países: O Segurado poderá utilizar qualquer Provedor licenciado. No entanto, sugerimos que o Segurado entre em contato com a GBG para localizar um Provedor que aceite o faturamento direto com a Seguradora. A Companhia reserva-se o direito de limitar ou proibir a utilização de Provedores que excedam significativamente os custos Usuais, Costumeiros e Razoáveis. 6. BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO Serviços de hospitalização incluem, mas não estão limitados a: quarto privado/ semiprivado e alimentação (como listado na Tabela de Benefícios), cuidado de enfermagem geral e as instalações adicionais seguintes, serviços e materiais Medicamente Necessários aprovados e cobertos pela Apólice: refeições e dietas especiais (apenas para o paciente), uso de centros cirúrgicos e instalações 15

16 relacionadas, uso de cuidado intensivo e unidade cardíaca, e serviços relacionados incluindo raios-x, laboratórios e outros testes de diagnóstico, drogas, medicamentos, anestesia e serviços de oxigênio, terapia de radiação, terapia de inalação, quimioterapia e administração de produtos de sangue. Benefícios são prestados de acordo com a Tabela de Benefícios para cuidados de Internação Hospitalares e Medicamente Necessários. Alojamento: Todos os custos em excesso aos valores permitidos da tarifa de acomodação privada e semiprivada são de responsabilidade do Segurado. Unidades de cuidado intensivo: Benefícios serão fornecidos baseados nos valores permitidos por serviços de cuidado intensivo Medicamente Necessário. 6.1 Serviços Cirúrgicos A Seguradora fornecerá benefícios para serviços cirúrgicos cobertos em um Hospital, consultório médico ou outra instalação aprovada. Serviços cirúrgicos incluem procedimentos operatórios e de corte, tratamento de fraturas e deslocações e parto obstétrico. Quando Medicamente Necessário, as taxas de assistente cirúrgico serão pagas. 6.2 Serviços de Anestesia Benefícios são fornecidos para o serviço de um anestesista, que não o cirurgião principal ou seu/sua assistente, que administra anestesia para um procedimento cirúrgico ou obstétrico coberto. 6.3 Serviços Médicos de Internação A Seguradora reembolsará uma visita médica por dia enquanto o Segurado for paciente em um Hospital ou Instalação de Cuidado Prolongado aprovado. Visitas que são parte normal do cuidado pré-operatório e pós-operatório estão cobertas sob a taxa de cirurgia e a Seguradora não pagará valores em separado para tal cuidado. Se Medicamente Necessário, a Seguradora poderá optar por pagar mais do que uma visita médica no mesmo dia se os médicos forem de diferentes especialidades. Quando visitas de internação longas, prolongadas ou repetidas por um médico são necessárias devido a uma condição crítica, o pagamento de tais serviços médicos intensivos será baseado em cada caso individual. A Seguradora irá exigir a apresentação de relatórios e qualquer outra documentação de necessidade médica para os serviços intensivos. Serviços médicos de internação são pagáveis de acordo com a Tabela de Benefícios vigente. 6.4 Duração de Cuidado de Internação/ Cuidados de Internação Ampliada Internações Hospitalares, onde taxas de alojamento por noite, enfermaria ou cama são cobradas, só serão cobertas enquanto o paciente satisfizer os seguintes critérios: O estado médico do paciente continua a exigir níveis de tratamento médico agudo ou subagudo, enfermagem especializada, fisioterapia, ou serviços de Reabilitação. A GBG é responsável pela determinação do estado médico do paciente. Internações Hospitalares principalmente com o propósito de receber Cuidado Custodial de longo prazo não-agudo, cuidado de manutenção crônico, ou assistência com Atividades de Vida Diária (ADL), ou quando o procedimento poderia ter sido realizado ambulatoriamente, não são despesas elegíveis. 6.5 Serviços de Cuidados Prolongados, Enfermagem Especializada e Reabilitação Hospitalar Confinamento e serviços de internação fornecidos em uma unidade de cuidados prolongados aprovados após, ou em vez de, uma admissão a um Hospital, como resultado de uma Doença coberta, deficiência ou lesão. O atendimento deve ser de um nível qualificado e será pago de acordo com a atual Tabela de Benefícios. Serviços intermediários, de custódia, de repouso e de cuidados familiar não serão considerados qualificados e não serão cobertos. A cobertura de confinamento está sujeita à aprovação da Seguradora. Serviços cobertos incluem: Enfermagem especializada e serviços relacionados em base de internação para pacientes que requerem cuidado médico ou de enfermagem para uma Doença coberta. Reabilitação para pacientes que requerem tal cuidado devido a uma Doença, invalidez ou lesão coberta. A Pré-autorização pela GBG é mandatória se mais de quatro visitas forem requeridas. A Seguradora tem o direito de rever a internação, se assim considerar necessário, para determinar se a estadia é medicamente adequada. Um confinamento inclui todas as internações para cuidado prolongado que não sejam separadas por pelo menos 180 dias. A terapia deve produzir melhoria significativa na condição do Segurado dentro de um período de tempo razoável e previsto; e Ser de tal nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente que a terapia requerida pode ser realizada com segurança e eficazmente por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional registrado, Ser necessária para o estabelecimento de um programa de manutenção efetivo. A ou manutenção em si não será coberta. 16

17 6.6 Serviços Hospitalares Auxiliares de Internação Se Medicamente Necessário para o diagnóstico e tratamento da Doença ou lesão para a qual um Segurado é hospitalizado, os seguintes serviços também estão cobertos: Uso de centros cirúrgicos e quartos de recuperação; Todos os medicamentos listados na Farmacopéia dos EUA ou Formulário Nacional; Transfusões de sangue, plasma sanguíneo, expansores do plasma sanguíneo e todos os testes, componentes, equipamentos e serviços relacionados; Curativos cirúrgicos; Testes de laboratório; Equipamentos Médicos Duráveis; Exames de Raio-X para diagnóstico; Terapia de radiação prestada por um radioterapeuta para doenças de malignidade comprovada ou neoplásicas; Terapia respiratória prestada por um médico ou terapeuta respiratório registrado; Quimioterapia prestada por um médico ou enfermeira sob direção de um médico; Fisioterapia ou Terapia ocupacional (se coberta) deve ser prestada por um médico, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional registrado e deve referir-se especificamente com o plano de tratamento descrito pelo médico. A terapia deve produzir melhoria significativa na condição do Segurado num período de tempo razoável e previsível, e: -- Ser de tal nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente deve ser tal que a terapia necessária possa ser prestada com segurança e eficácia apenas por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, ou -- Ser necessária para o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. A manutenção em si não está coberta. 6.7 Acompanhante de Criança Hospitalizada Despesas incluídas para acomodações em Hospital durante a noite para o acompanhante de uma criança hospitalizada segurada com idade inferior a 18 anos serão pagas até um máximo diário. O custo das refeições para o acompanhante também poderá ser coberto. Consulte sua Tabela de Benefícios para os benefícios máximos especificados. 6.8 Benefícios de Internação por Saúde Mental Benefícios são fornecidos para tratamento psicoterapêutico e aconselhamento psiquiátrico e tratamento para um diagnóstico psiquiátrico aprovado e são pagáveis como segue e de acordo com a Tabela de Benefícios vigente. Como estabelecido na Tabela de Benefícios: 1. Os benefícios são para tratamento de saúde mental em regime de internação apenas em um Hospital ou centro aprovado. Um médico ou um psiquiatra deve fornecer todos os serviços de saúde mental. 2. Serviços incluem tratamento para bulimia; anorexia; esquizofrenia, transtorno depressivo maior; transtornos bipolares, paranóia e outras doenças mentais graves. 7. SERVIÇOS AMBULATORIAIS Quando um Segurado é tratado ambulatoriamente em um Hospital ou outra instalação aprovada, benefícios serão pagos pelos custos da instalação e serviços auxiliares de acordo com a Tabela de Benefícios vigente para o seguinte: Tratamento de lesão acidental dentro de 48 horas de um Acidente; Procedimentos cirúrgicos menores; Serviços de Emergência cobertos e Medicamente Necessários, como definidos nesta Apólice. 7.1 Visitas Médicas Ambulatoriais A Seguradora fornecerá benefícios por consultas médicas a um médico, no consultório do médico, se Medicamente Necessário. Serviços para exames físicos de rotina, incluindo serviços de diagnóstico relacionados e cuidados de rotina com os pés não serão cobertos, exceto se expressamente previsto na presente Apólice. Todas as visitas médicas Ambulatoriais serão pagas de acordo com a Tabela de Benefícios atual. 7.2 Cuidados Preventivos/Check up para Adultos e Crianças Para crianças (maiores de seis meses) Refira-se à Tabela de Benefícios para consultas máximas. Inclui Exames Médicos de Rotina para criança saudável e serviços de Cuidados Preventivos de crianças, historial médico, análise do desenvolvimento, exames físicos, testes de diagnósticos relacionados à idade. A Franquia é dispensada para esse benefício. Para Adultos Refira-se à Tabela de Benefícios para máximo da Apólice. Exames e tratamentos de rotina podem incluir exames de diagnósticos e vacinas. A Franquia é dispensada para esse benefício. 17

18 7.3 Materiais Médicos para Diabetes A Seguradora fornecerá benefícios para certos materiais diabéticos incluindo bombas de insulina e materiais associados. 7.4 Medicamentos Prescritos Medicamentos Prescritos são medicamentos que são prescritos por um médico e que não estariam disponíveis sem dita receita. Certos tratamentos e medicamentos, tais como vitaminas, ervas, aspirina, remédios para resfriados, medicamentos experimentais ou de investigação ou materiais, mesmo quando recomendados por um médico, não se qualificam como Medicamentos Prescritos. Qualquer medicamento que não seja cientificamente ou medicamente reconhecido para um diagnóstico específico, ou que é usado inapropriadamente, experimental ou que não seja geralmente aceito para uso não será coberto, mesmo que um médico o prescreva. Este benefício está sujeito à Franquia. Consulte a Tabela de Benefícios para detalhes. 8. SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA/ REMOÇÃO MÉDICA 8.1 Hospitalização por Acidente Grave Um trauma imprevisto que ocorre sem a intenção do Segurado, o que implica uma causa externa repentina com impacto violento ao corpo, resultando em ferimento demonstrável que requer imediata Internação Hospitalar por 24 horas ou mais dentro das horas seguintes à ocorrência da lesão grave para evitar a perda da vida ou danos a integridade física. A existência de lesão grave será determinada por consenso entre o médico responsável e o consultor médico da Seguradora, após revisão das notas de triagem, sala de emergência e registros médicos de Internação Hospitalar. 8.2 Serviços de Ambulância Terrestre de Emergência Benefícios serão fornecidos para transporte por ambulância terrestre por Emergência Medicamente Necessária ao Hospital mais próximo capaz de prestar o nível de cuidado requerido e serão pagáveis de acordo com a Tabela de Benefícios vigente. O uso de serviços de ambulância para a conveniência do Segurado, que não seja Medicamente Necessário, não será considerado um serviço coberto. 8.3 Serviços de Ambulância Aérea e Remoção médica Utilização da provisão de remoção médica requer a aprovação prévia da GBG. Em caso de Emergência que requeira remoção médica, contate a GBG com antecedência para aprovar e coordenar tal transporte médico aéreo de Emergência. Se o Segurado não seguir estas condições, será responsável por todos os custos de qualquer transporte. A GBG tem o direito de decidir se se deve prosseguir com a remoção e o centro médico para qual o Segurado deverá ser transportado. A informação de contato da GBG pode ser localizada no cartão de identificação médico do Segurado. O custo de um acompanhante do Segurado está coberto por esta Apólice. Remoção médica de Emergência só será coberta se relacionada a condições cobertas por esta Apólice para as quais o tratamento não possa ser realizado localmente e o transporte por qualquer outro método possa resultar em perda de vida ou de um membro. A GBG tem o direito de decidir se a remoção deve ocorrer e o centro médico para qual o Segurado deverá ser transportado. O transporte de Emergência deve ser prestado por uma empresa licenciada e autorizada para o centro médico mais próximo. A aeronave ou veículo utilizado deverá ser composto por uma equipe com formação médica e deverá ser equipado para lidar com uma Emergência médica Remoções médicas aprovadas serão destinadas ao centro médico mais próximo capaz de fornecer o tratamento médico necessário. O Segurado se compromete a manter isenta a Seguradora e qualquer empresa afiliada com a Seguradora por meio de propriedade ou gestão, por negligências resultantes de tais serviços, ou negligência na regulação de atrasos ou restrições em vôos causadas por pilotos, problemas mecânicos ou restrições governamentais ou devido a condições operacionais ou meteorológicas. Dentro de 90 dias da remoção médica, o vôo de regresso para o Segurado e um acompanhante será reembolsado até o custo de um bilhete de avião em classe econômica apenas o país de residência do Segurado - máximo $2,000 por pessoa. 8.4 Emergência Dentária Tratamento odontológico de emergência e restauração de dentes naturais saudáveis necessários está incluído se resultante de um Acidente coberto pela Apólice. Todo o tratamento deve ser concluído no prazo de 120 dias após o Acidente. 8.5 Benefício de Reembolso para Emergência em Viagem A Companhia reembolsará até um máximo de US $ por Período de Apólice para Emergências médicas como Acidentes ou Doenças inesperadas e súbitas que surjam enquanto o Segurado viaja fora do seu país de residência. Este benefício aplica-se somente aos serviços médicos em uma sala de Emergência hospitalar, centro de atendimento de urgência ou centro de cuidados agudos como resultado de uma Emergência, conforme definição nesta Apólice, em regime de reembolso. 18