A maioria das crianças com traumatismo craniano são jovens, do sexo masculino e têm trauma leve.
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- Mauro Beltrão Lombardi
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1 Compartilhe conhecimento: Material para consulta rápida e precisa sobre a necessidade de tomografia em casos de traumatismo cranioencefálico. Baixe nossos pôsteres de referência e acompanhe online o algoritmo de decisão. O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma rotina nos Prontos- Socorros Pediátricos. Dúvidas sobre realização de exames de imagem e observação sempre vêm à cabeça do Médico Emergencista. O algoritmo do PECARN (Pediatric Head Trauma/Trauma Algorithm), elaborado pelo grupo canadense, é o mais universalmente utilizado na prática Pediátrica, tanta pela facilidade quanto pela acurácia. O traumatismo cranioencefálico (TCE) ocorre frequentemente em crianças e é motivo de inúmeros atendimentos nos serviços de emergência. Nos Estados Unidos, entre as crianças menores de 14 anos, o traumatismo cranioencefálico representa aproximadamente 500 mil visitas aos prontos-socorros, 37 mil hospitalizações e mais de mortes por ano [UpToDate]. A maioria das crianças com traumatismo craniano são jovens, de sexo masculino e tem trauma leve. A maioria das crianças com traumatismo craniano são jovens, do sexo masculino e têm trauma leve. Um grande estudo realizado no Reino Unido com crianças com trauma leve demonstrou que [1]: 55% das crianças eram menores de cinco anos; 28% tinham menos do que dois anos de idade;
2 Meninos representaram 65% dos pacientes; 98% das crianças tinham escores de Escala de Coma de Glasgow (SCG) de 15. Dentre os mecanismo mais comuns de TCE destacam-se: as quedas (mais comum) acidentes automobilísticos, acidentes de pedestres e bicicletas, projéteis, assaltos, trauma relacionado ao esporte e abuso [2]. A real incidência de lesão cerebral traumática clinicamente importante após traumatismo craniano leve é desconhecida [UpToDate]. O QUE DEFINE UMA LESÃO TRAUMÁTICA? A definição de lesão cerebral traumática de importância clínica varia a depender do estudo, mas a grande maioria deles considera ou seguintes pontos: presença de uma lesão intracraniana (por exemplo, hematoma peridural, hematoma subdural ou contusão cerebral) na CT, associada a um ou mais dos seguintes fatores: Intervenção neurocirúrgica (cirurgia ou monitorização invasiva da pressão intracraniana) Intubação endotraqueal para o tratamento de lesões cerebrais Hospitalização diretamente relacionada à lesão na cabeça por pelo menos 48 horas Morte OU Fratura de crânio deprimida que justifique correção cirúrgica; Achados clínicos de uma fratura de base de crânio (equimose periorbital, sinal de Battle, hemotímpano,
3 otorréia do líquido cefalorraquidiano [LCR] ou rinorréia do LCR). CLASSIFICAÇÃO E ESCORES DE TCE Antigamente, dividia-se o TCE em leve, moderado ou grave, de acordo com a escala de coma de Glasgow (ECG), sendo o leve 13, moderado 9-12 e o grave 8. Alguns estudos demonstraram que a taxa de lesão cerebral poderia chegar a 20% em crianças com ECG 13, o que indicaria a realização de TC do crânio [UpToDate]. Portanto, apesar de classificado como leve, haveria necessidade de realização de exame complementar. Estudo comparativo entre experiência médica e escores como PECARN, O PECARN é o algoritmo CATCH e CHALICE evidenciou que os dois primeiros identificaram todos mais utilizado na indicação os traumatismos crânio encefálicos clinicamente importantes, com discreta da realização de TC de superioridade na sensibilidade do PECARN. CHALICE teve menor crânio, observação ou alta do sensibilidade, mas foi o mais específico; o CATCH também teve menor sensibilidade e a pior especificidade de todas [3]. Assim, o PECARN é o paciente algoritmo mais utilizado na indicação da realização de TC de crânio, observação ou alta do paciente [PECARN]. O algoritmo do PECARN é uma ferramenta já bem validada e que auxilia na decisão clínica, permitindo aos médicos excluírem com segurança a presença de lesões cerebrais traumáticas clinicamente importantes, incluindo aquelas que exigiriam intervenção neurocirúrgica em pacientes pediátricos com traumatismo craniano leves sem a necessidade de realização de TC. A maioria das crianças com traumatismo craniano leve não precisa de tomografia computadorizada, sendo a sua principal função, quando indicada, a de excluir lesão cerebral traumática de importância clínica. A decisão de obter uma TC de cabeça deve ser feita usando fatores preditores PECARN [PECARN, UpToDate].
4 AVALIANDO A NECESSIDADE DE TOMOGRAFIAS DO CRÂNIO A decisão de obter uma TC de crânio para crianças com TCE leve deve equilibrar a importância de identificar uma lesão cerebral traumática de relevância clínica, que é rara, com os riscos estimados de malignidade tardia associada à exposição à radiação da tomografia. As evidências sugerem que a capacidade de um clínico para prever a presença de lesão traumática de importância clínica em pacientes sem achados de alto risco (p. ex., estado mental alterado, exame neurológico focal ou sinais de fratura de base de crânio) é pobre [ 4 ]. O risco estimado de vida devido à mortalidade por câncer decorrente da radiação de uma CT de crânio é substancialmente maior para crianças do que para adultos, devido ao maior número de anos de vida vindouros e à maior sensibilidade de alguns órgãos em desenvolvimento (por exemplo, cérebro ou medula óssea) à radiação. As estimativas sugerem que o risco de morte por causa do câncer causado por radiação de uma TC de crânio é de 1 em em uma criança de um ano, mas de 1 em em uma criança de 10 anos de idade [ 5 ]. No entanto, o período de latência para o desenvolvimento do câncer pode ser de décadas. Em comparação com as crianças maiores de 2 anos, as crianças menores de 2 anos têm peculiaridades: avaliação clínica mais difícil (bebês com lesões intracranianas são frequentemente assintomáticos), traumas leves podem ocasionar fraturas de crânio ou lesão cerebral clinicamente importante os traumas ocorrem mais frequentemente.
5 USE O ALGORITMO DO PECARN Abaixo, você poderá usar o PECARN para ajudar na tomada de decisão em relação à realização ou não de tomografia de crânio, observação ou alta. Este é o algoritmo atualmente mais utilizado mundialmente para esta finalidade. Para a estratificação de risco, inicialmente dividimos em 2 grupos, de acordo com a faixa etária: < 2 anos 2 anos ALGORITMO DE DECISÃO PARA TRAUMA CRANIANO - PECARN CRIANÇAS COM IDADE < 2 ANOS TC de Crânio recomendado se as características abaixo estiverem presentes (taxa de TC = 14%) ALGORITMO DE DECISÃO PARA TRAUMA CRANIANO - PECARN CRIANÇAS COM 2 ANOS OU MAIS TC de Crânio recomendado se as características abaixo estiverem presentes (taxa de TC = 14%) EG Pediátrica = 14 EG Pediátrica = 14 Outros sinais de estado mental alterado Fratura de crânio palpável Se nenhuma das situações anteriores estiverem presentes, TC vc observação se qualquer uma das seguintes características estiver presente (cerca de 30% dos pacientes): Hematoma subgaleal não frontal História de perda de consciência de mais de 5 segundos Mecanismo de trauma grave Não está normal segundo os pais Outros sinais de estado mental alterado Sinais de fratura de base de crânio Se nenhuma das situações anteriores estiverem presentes, TC vc observação se qualquer uma das seguintes características estiver presente (cerca de 30% dos pacientes): História de perda de consciência História de vômitos Mecanismo de trauma grave Cafaleia forte
6 Se nenhuma dessas situações estiver presente, a tomografia não é recomendada. Se nenhuma dessas situações estiver presente, a tomografia não é recomendada.
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9 Clique para ampliar EG =Escala de Coma Glasgow; TCEic = Tramatismo cranioencefálico clinicamente importante Mecanismos de trauma grave Ejeção do carro Acidente automobilístico com morte de um dos passageiros Capotamento Atropelamento de pedestre ou ciclista sem capacete Quedas de mais de 0,9m (< 2 anos) e mais de 1,5m ( 2 anos) Trauma ocasionado por objeto de alto impacto < 2 anos 2 anos ou mais
10 RAIO X DE CRÂNIO Ainda muito usado na prática diária, o Raio X de crânio tem baixa sensibilidade (63%) para o diagnóstico de fratura de crânio além de não permitir avaliação de complicações, como hematoma peridural, hematoma subdural ou contusão cerebral. É um exame de difícil interpretação em pacientes pediátricos, até para radiologistas experientes. Estudo publicado na edição de dezembro de 2017 na World Neurosurgery comparou a precisão diagnóstica de fratura de crânio diastática (acometimento da sutura) do Rx, Tomografia de 2 e 3 dimensões (reconstrução 3D), mostrando uma sensibilidade de 43% para o Rx simples de crânio. INFORMAÇÕES IMPORTANTES As crianças com TCE e ECG entre com TC crânio normal tem muito baixo risco de se encontrar achados subsequentes em exames de neuroimagem e extremo baixo risco de necessitar de intervenção neurocirúrgica. Assim, a hospitalização de crianças com TCE leve após uma TC de crânio normal, com observação neurológica, é geralmente desnecessária [6]. Avaliar adequadamente a necessidade de submeter o paciente a TC de crânio e sempre levar em consideração, além dos critérios citados, exposição à radiação, experiência do médico e facilidade de acesso a tomografia e equipe de neurocirurgia. O Raio X simples de crânio não auxilia no diagnóstico e não deve ser realizado de rotina. Imprima os Pôsteres do Algoritmo PECARN e coloque no seu Hospital. Solicite Tomografia somente nos casos indicados.
11 Baixar Pôster Crianças Menores de 2 Anos Baixar Pôster Crianças Maiores de 2 Anos
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