Annex I - Authorization request

Transcrição

1 Annex I - Authorization request

2 Porto, 27 de Outubro de 2010 Exmo. Presidente do Conselho de Administração Do Instituto Português de Oncologia do Porto Eu, Andreia Sofia Pires Fernandes, licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Viana do Castelo, encontro-me de momento a realizar um trabalho de investigação inserido no mestrado em Medicina Tradicional Chinesa, a decorrer no Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, da Universidade do Porto. Esta investigação enquadra-se na área temática da Medicina Tradicional Chinesa e, pretende estudar a influência da prática regular de Qigong na qualidade de vida de pacientes com neoplasia da mama. É meu interesse realizar a referida investigação na vossa instituição com pacientes pertencentes à clínica da mama durante o presente ano lectivo. Pretendia desta forma, efectuar sessões de Qigong com as referidas utentes, 2 vezes por semana, durante cerca de 12 semanas. A avaliação e a recolha de dados será efectuada através de um questionário devidamente certificado e adequado para o fim em questão. Os dados recolhidos serão apenas divulgados no final do estudo, sendo o anonimato dos seus protagonistas salvaguardado. A orientação técnica e científica ficará a cargo de um especialista nesta área de QiGong Mário José Gonçalves da Heideilberg School e do Prof. Henry Greten director do curso e Prof do ICBAS - Universidade do Porto. Neste sentido, solicito a Vexa. se digne autorizar a realização da referida investigação. Agradecendo desde já a atenção dispensada por vexa., apresento os meus melhores cumprimentos. (Andreia Fernandes) Andreia Fernandes Rua do Pinheiro nº 26 Carreço Viana do Castelo Telm: andreiamedicinachina@hotmail.com

3 Annex II Permission obtained

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5 Annex III Socio-demographic Questionnaire

6 Questionário nº. Data / / 1. Idade >80 2.Estado Civil Solteira Casada União facto Divorciada Viúva 3. Agregado familiar Marido e filhos Marido Vive só Outros Quais? 4. Habilitações literárias Ler e/ou escrever 1º-4º Ano 5º-6º Ano 7º-9º Ano 10º-12º Ano Estudos Universitários Estudos pós-graduados 5. Situação profissional actual Activa Activa/Baixa médica Desempregada Reformada Outra situação 6. Local de residência Zona Urbana Zona rural 7. Distrito de residência habitual 9. Pratica de exercício/actividade física Nunca 1 vez semana 2 vezes semana >2 vezes semana 10. Tipo de Exercício/Actividade física

7 Annex IV - Clinical data characterization

8 Folha de registo de Dados Clínicos Estes dados serão recolhidos através da consulta do processo clínico dos utentes que aceitaram participar no estudo e que respondam ao questionário. 1.Data de Diagnóstico Menos de 1 ano Entre 1 a 5 anos Mais de 5 anos Desconhecido 2.Tipo / Finalidade da quimioterapia Neo adjuvante Adjuvante 2ªlinha /Paliativa 3.Número de ciclos de quimioterapia que já efectuou até ao protocolo actual 4.Doenças associadas / diagnosticadas 5.Realização de cirurgia da mama Realizou Não realizou 6.Tipo de cirurgia efectuada Conservadora Radical Desconhecido 7.Tempo decorrido desde a cirurgia Menos de 4 meses 4 meses a 1 ano Mais de 1 ano Desconhecido 8.Realização de radioterapia Nunca realizou Realizou 1 vez Realizou 2 ou mais vezes Desconhecido 9.Realização de hormonoterapia Nunca realizou Já realizou Desconhecido 10.Metastização actual da doença Não Sim Locais:

9 Annex V QLQ C-30 / Br-23

10 EORTC QLQ-C30 / BR23 Responda, por favor, a todas as questões fazendo um círculo à volta do número que melhor se aplica ao seu caso. Não Um pouco Bastante Muito 1.Custa-lhe fazer esforços mais violentos, por exemplo, carregar um saco de compras pesado ou uma mala? 2.Custa-lhe percorrer uma grande distância a pé? 3.Custa-lhe dar um pequeno passeio a pé, fora de casa? 4.Precisa de ficar na cama ou numa cadeira durante o dia? 5.Precisa que ajudem a comer, vestir-se, a lavar-se ou a ir à casa de banho? Durante a última semana: Não Um pouco Bastante Muito 6.Sentiu-se limitada no seu emprego ou no desempenho das suas actividades diárias? 7.Sentiu-se limitada na ocupação habitual dos seus tempos livres ou noutras actividades de lazer? 8.Teve falta de ar? 9.Teve dores? 10. Precisou de descansar? 11.Teve dificuldade em dormir? 12.Sentiu-se fraca? 13.Teve falta de apetite? 14. Teve enjoos? 15.Vomitou? 16.Teve prisão de ventre? 17.Teve diarreia? 18. Sentiu-se cansada? 19. As dores perturbaram as suas actividades diárias? 20.Teve dificuldade em concentrar-se, por exemplo, para ler o jornal ou ver televisão? 21.Sentiu-se tensa? 22.Teve preocupações?

11 23. Sentiu-se irritável? 24. Sentiu-se deprimida? 25. Teve dificuldade em lembrar-se das coisas? 26.O seu estado físico ou tratamento médico interferiram na sua vida familiar? 27. O seu estado físico ou tratamento médico interferiram na sua actividade social? 28.O seu estado físico ou tratamento médico causaramlhe problemas de ordem financeira? Nas perguntas que se seguem faça um círculo à volta do número, entre 1 e 7, que melhor se aplica ao seu caso. 29.Como classificaria a sua saúde em geral durante a última semana? Péssima Óptima 30.Como classificaria a sua qualidade de vida global durante a última semana? Péssima Óptima Durante a semana passada: Não Um pouco Bastante Muito 31.Sentiu secura na boca? 32.A comida e a bebida souberam-lhe de forma diferente da habitual? 33.Os olhos doeram-lhe, picaram ou choraram? 34.Caiu-lhe algum cabelo? 35.Só responda a esta pergunta se teve quedas de cabelo: Ficou preocupada com as quedas de cabelo? 36.Sentiu-se doente ou indisposta? 37.Teve afrontamentos? 38.Teve dores de cabeça? 39.Sentiu-se menos atraente fisicamente devido à doença e ao tratamento? 40.Sentiu-se menos feminina devido à doença e ao tratamento? 41.Teve dificuldade em olhar para o seu corpo, nua? 42. Sentiu-se pouco satisfeita com o seu corpo? 43.Preocupou-se com o seu estado de saúde no futuro? Durante as últimas 4 semanas:

12 Não Um pouco Bastante Muito 44.Até que ponto sentiu desejo sexual? 45.Até que ponto esteve sexualmente activa (com ou sem relações) 46. Sé responda a esta questão se esteve sexualmente activa: Até que ponto as relações sexuais lhe deram prazer? Durante a última semana: Não Um pouco Bastante Muito 47.Teve dores no braço ou no ombro? 48.Teve o braço ou a mão inchados? 49.Teve dificuldade em levantar o braço ou fazer movimentos laterais com ele? 50. Sentiu dores na área da mama afectada? 51.A área da mama afectada inchou? 52. Sentiu a área da mama afectada muito sensível? 53.Teve problemas de pele na área ou à volta da área da mama afectada? (por exemplo, comichão, pele seca ou a escamar)

13 Annex VI Informed Consent

14 Avaliar a influência da prática de Qigong na Qualidade de Vida de pacientes com cancro da mama DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Eu, DECLARO: Que percebi a explicação que me foi fornecida acerca da investigação que se tenciona realizar, bem como do estudo em que serei incluido (a). Que me foi dada oportunidade, antes de prestar o meu consentimento assinando o presente documento, de fazer as perguntas que julguei necessárias à investigadora Andreia Fernandes, e que de todas obtive resposta satisfatória. Que tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a informação que me foi prestada versou os objectivos, a metodologia, as intervenções a realizar no estudo, os benefícios e incovenientes previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto. Que me foi dada a informação que todas as intervenções são simples a realizar e não produzem efeitos prejudiciais, e que se realizarão em instalações apropriadas, por pessoa devidamente qualificada e especializada e com medidas apropriadas de segurança e higiene para que o estudo seja devidamente controlado. Que compreendi que a minha participação é voluntária e que tenho o direito de me retirar a todo tempo da investigação, sem ter de prestar explicação e sem que isso possa ter como efeito qualquer prejuizo. Além disso, que me foi garantido que toda a informação pessoal e todos os dados recolhidos no decorrer do estudo serão mantidos confidenciais. Por isso, presto meu consentimento livre e voluntário. Porto de de 2011 Assinatura do paricipante: Assinatura do investigador: Considerando a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial(Helsínquia 1964; Tóquio 1975; Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edinburgo2000