AUTORIZAÇÃO CONDICIONADA DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS: Uma estratégia à judicialização.

Transcrição

1 AUTORIZAÇÃO CONDICIONADA DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS: Uma estratégia à judicialização.

2 A judicialização e os danos morais A partir regulamentação dos planos de saúde determinado pela Lei n 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000, houve um crescimento expressivo no número das ações judiciais, fenômeno denominado judicialização da saúde. Sob o pretexto de se garantir o direito à saúde e à vida muitas ações acabam por ultrapassar os limites do contrato, obrigando as operadoras a pagar por procedimentos, medicamentos etc, mesmo sem cobertura.

3 A judicialização e os danos morais À reboque de uma ação judicial também vem os danos morais, geralmente solicitados em face à negativa da operadora. Os valores gastos com coberturas não contratadas e indenizações, como o dano moral, vem aumentando a cada ano.

4 Uma questão polêmica O desafio de controlar os gastos decorrentes de processos judiciais está presente no dia a dia de todas as operadoras de saúde. A inflexibilidade da justiça nos assuntos ligados à saúde e à vida, no entanto, limita as possibilidades de ação no âmbito jurídico.

5 Uma luz no fim do túnel Pensando em minimizar o impacto financeiro gerado por essas ações, surgiu o programa: AUTORIZAÇÃO CONDICIONADA DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS. Sua estratégia está em não negar o procedimento sem cobertura, mas em oferecer uma alternativa em que o cliente possa realizá-lo sem que seja necessária a via jurídica.

6 Mecânica do Projeto Ao recebermos um pedido de procedimento não coberto, um contato é feito ao cliente que é informado da possível não cobertura. Ao invés de negá-lo, é feito um termo comunicando ao cliente que como o bem maior é a vida o procedimento estará autorizado, mas a Unimed reserva-se o direito de consultar a ANS e cobrar posteriormente em caso de não cobertura contratual

7 Precauções Antes de ser implantado, a AUTORIZAÇÃO CONDICIONADA DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS, foi apresentada a quatro advogados com profundo conhecimento de Direito Médico para que dessem seus pareceres. São eles: - Dr Murilo Baptista: Advogado da Unimed Centro Sul Fluminense - Dr Leandro Brandão: Advogado do escritório Silvio Capanema e Assessor Jurídico da Federação RJ. - Dr Gilberto Fraga: Assessor Jurídico da Federação RJ. - Dr Jeber Joabre: CNU Todos foram favoráveis à inciativa, sendo que o Dr. Gilberto Fraga ofereceu parecer por escrito:

8 Consequências Desvio do foco assistencial para o foco financeiro. Impossibilidade de judicializar naquele momento, pois o procedimento não foi negado. Impossibilidade do dano moral, pois se discutirá posteriormente o pagamento somente.

9 Cliente Solicitado em Procedimento Solicitado Restrição Posição em 13/07/2015 A Jan/ 2015 Correção de mielomeningocele - intra uterina B Fev/ 2015 enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica Sem cobertura no ROL Sem cobertura no ROL Em negociação para pagamento da conta. Sem dano moral Paciente desistiu do procedimento. Sem judicialização. C Fev/ 2015 Injeção intravítrea de antiangiogênico em AO D Fev/2015 Correção de lipodistrofia de MI (pós bariátrica) E Fev/2015 Exodontia dos elementos 38 e 48 terceiro molar esquerdo e direito inferiores Não se enquadra na diretriz de utilização Sem cobertura no ROL Divergência de em relação aos materiais Cliente pagou a diferença. Paciente desistiu. Sem judicialização. Paciente fez com o material liberado pela Unimed. Sem dano moral. G Mar/2015 Solicitação de internação para realização de parto no Hospital Pro Matre com equipe particular. Hospital de Alto Custo Sem Cobertura Em negociação para pagamento da conta. Sem dano moral.

10 Cliente Solicitado em Procedimento Solicitado Restrição Resultado em 13/07/2015 H Mar/2015 Solicitação de procedimento cirúrgico Colecistectomia I Mar/2015 Solicitação de procedimento Ultrassonografia de rins e vias urinárias J Mai/ 2015 Protrombina e fator Layden por PCR K Jun/ 2015 Hemorroidectomia Interna fechada com THD+ Kit THD L Jun/ 2015 Continuidade de tratamento com psicólogo Cliente ainda em período de carência Cliente ainda em período de carência Não se enquadra na diretriz de utilização Sem cobertura no ROL Não se enquadra na diretriz de utilização Paciente desistiu. Sem judicialização. Paciente desistiu. Sem judicialização. Paciente desistiu. Sem judicialização. Fez a cirurgia. Com custo operacional. Até 15 de julho sem judicialização.

11 Indicadores Em 2014 a cooperativa gastou R$ ,00 em 14 processos de danos morais, numa média de R$ 6.885,00 por processo. No primeiro semestre de 2015 foram realizadas 12 Autorizações Condicionadas, sendo que em nenhum caso houve demanda judicial.

12 Parecer

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19 Modelos de cartas enviadas

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21 Modelos de cartas enviadas

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23 Modelos de cartas enviadas

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25 Obrigado!