PROCESSO-CONSULTA CFM nº 14/2017 PARECER CFM nº 6/2018 Universidade do Rio de Janeiro Unirio. Cons. Rosylane Nascimento das Mercês Rocha

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1 PROCESSO-CONSULTA CFM nº 14/2017 PARECER CFM nº 6/2018 INTERESSADO: Universidade do Rio de Janeiro Unirio ASSUNTO: RELATOR: Fonoaudiologia do Trabalho Cons. Rosylane Nascimento das Mercês Rocha EMENTA: A Resolução do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) nº 467/2015 extrapola as atribuições conferidas pela Lei n o 6.259/1975, que regulamenta a profissão do Fonoaudiólogo, ao mesmo tempo em que afronta os atos privativos do Médico. DA CONSULTA O professor J. C. B. L enviou consulta a este Egrégio Conselho que, em resumo, destaca: que a Resolução CFFa 467, de 24 de abril de 2015, fala de atos privativos do Médico, declarando que os Fonoaudiólogos podem tudo que quiserem, sendo muito perigosa tal liberdade de ação. Entende que o CFM, a Associação Nacional de Medicina no Trabalho (ANAMT), Médicos Peritos e Otorrinolaringologistas deveriam se manifestar repudiando tal invasão despudorada das atribuições e competências, eminentemente as dos médicos. Os fonoaudiólogos estão criando um factoide para que possam usurpar as competências médicas e da área de engenharia de segurança do trabalho. A Câmara Técnica de Medicina do Trabalho foi suscitada a deliberar entre seus membros o Protocolo CFM 4.562/2015 (versando sobre o questionamento do Consulente), e assim se pronunciou sobre a referida Resolução do CFFa: No artigo 4º item a) Não é permitido a inclusão de Fonoaudiólogo no dimensionamento do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT), conforme a Norma Regulamentadora 4 (NR4); b) não podem realizar diagnóstico de doenças relacionadas ao trabalho. Podem colaborar com a equipe multiprofissional sob a coordenação do médico; c) não podem emitir laudos, pareceres, declarações, atestados e relatórios sobre os agravos relacionados ao trabalho ou

2 limitações dele resultantes que afetem habilidades do trabalhador na área de comunicação, com a finalidade de determinar diagnóstico nexo causal e/ou concausalidade, consoante a Lei /2013; d) a emissão de atestado é ato privativo do médico, médico veterinário e odontólogo, consoante legislação vigente; e) a determinação de diagnóstico e prognósticos de doenças é ato privativo do médico, conforme Lei /2013; f) as perícias para atestação de saúde é ato privativo do médico. A perícia técnica é realizada conforme o objeto da perícia e, em sendo relacionada a saúde/doença, trata-se de perícia em medicina, portanto, ato privativo do médico. Após análise documental e rica fundamentação jurídica sobre o ato médico, a Coordenadoria Jurídica (Cojur) deliberou pela necessidade de estudo técnico e demonstração da diferença entre os atos médicos e os atos fonoaudiológicos, esclarecendo inclusive onde ocorre a suposta ilicitude, a fim de viabilizar a apresentação de requerimento/representações perante o Ministério Público da eventual prática de provável exercício ilegal da medicina, nos âmbitos estaduais, e verificação do interesse ou não em solicitar ao Congresso Nacional para que deflagre o processo de sustação do ato normativo (Res. CFFa nº 467/2015), que tenha o condão de usurpar as competências legislativas do Congresso e exorbite o poder regulamentar, salvo melhor avaliação. DO PARECER Em síntese, trata-se de avaliar os atos normativos exarados pela Res. CFFa nº 467/2015, acerca de provável afronta à Lei /2013. Preliminarmente, a Lei que regulamenta a profissão de Fonoaudiólogo é a Lei nº 6.965/1981, que assim dispôs: Art. 1º. Parágrafo único. Fonoaudiólogo é o profissional, com graduação plena em Fonoaudiologia, que atua em pesquisa, prevenção, avaliação e terapia fonoaudiológicas na área da comunicação oral e escrita, voz e audição, bem como em aperfeiçoamento dos padrões da fala e da voz. 4º. É da competência do Fonoaudiólogo e de profissionais habilitados na forma da legislação específica: a) desenvolver trabalho de prevenção no que se refere à área da comunicação escrita e oral, voz e audição; 2

3 b) participar de equipes de diagnóstico, realizando a avaliação da comunicação oral e escrita, voz e audição; (grifo nosso) c) realizar terapia fonoaudiológica dos problemas de comunicação oral e escrita, voz e audição; d) realizar o aperfeiçoamento dos padrões da voz e fala; e) colaborar em assuntos fonoaudiológicos ligados a outras ciências; f) projetar, dirigir ou efetuar pesquisas fonoaudiológicas promovidas por entidades públicas, privadas, autárquicas e mistas; g) lecionar teoria e prática fonoaudiológicas; h) dirigir serviços de fonoaudiologia em estabelecimentos públicos, privados, autárquicos e mistos; i) supervisionar profissionais e alunos em trabalhos teóricos e práticos de Fonoaudiologia; j) assessorar órgãos e estabelecimentos públicos, autárquicos, privados ou mistos no campo da Fonoaudiologia; l) participar da Equipe de Orientação e Planejamento Escolar, inserindo aspectos preventivos ligados a assuntos fonoaudiológicos; m) dar parecer fonoaudiológico, na área da comunicação oral e escrita, voz e audição; n) realizar outras atividades inerentes à sua formação universitária pelo currículo. Parágrafo único. Ao Fonoaudiólogo é permitido, ainda, o exercício de atividades vinculadas às técnicas psicomotoras, quando destinadas à correção de distúrbios auditivos ou de linguagem, efetivamente realizado. Passamos a analisar e comparar a Res. CFFa 467/2015 com a lei de regulamentação das profissões de Fonoaudiólogo (Lei nº 6.965/1981), de Médico (Lei nº /2013), a Portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 205/2016, a Lei nº 8.213/1991, a Portaria do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) nº 3.214/1978 e a Portaria MTE 19/1998. Do diagnóstico e prognóstico fonoaudiológico. Res. CFFa 467/2015 Art. 2º O Especialista em Fonoaudiologia do Trabalho está apto a: IV. Realizar diagnósticos e prognósticos fonoaudiológicos. Art. 3º 2 Função: promoção da saúde do trabalhador, prevenção de agravos, avaliação diagnóstico e readaptação funcional dos aspectos relacionados à Fonoaudiologia. 4 Competências/Processo Produtivo: b) Avaliar, diagnosticar, prevenir, readaptar funcionalmente trabalhadores diante de doenças relacionadas ao trabalho, relativas à Fonoaudiologia; e) Emitir diagnósticos e prognósticos fonoaudiológicos em casos relacionados ao trabalho. (grifos nossos) 3

4 Lei nº 6.965/1981 Lei nº /2013 Art. 4º É da competência do Fonoaudiólogo e de profissionais habilitados na forma da legislação específica: b) participar de equipes de diagnóstico, realizando a avaliação da comunicação oral e escrita, voz e audição. (grifo nosso) Art. 4º São atividades privativas do médico: X determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico; [ ] XIII atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas. 1º Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por, no mínimo, 2 (dois) dos seguintes critérios: I agente etiológico reconhecido; II grupo identificável de sinais ou sintomas; III alterações anatômicas ou psicopatológicas. (grifos nossos) Da notificação de agravos de notificação compulsória Res. CFFa 467/2015 VI Notificar o Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), os agravos de notificação compulsória relacionados à saúde do trabalhador associados aos distúrbios fonoaudiológicos. Lei nº 6.259/1975 Art. 7º São de notificação compulsória às autoridades sanitárias os casos suspeitos ou confirmados: I de doenças que podem implicar medidas de isolamento ou quarentena, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional. II de doenças constantes de relação elaborada pelo Ministério da Saúde, para cada Unidade da Federação, a ser atualizada periodicamente. Portaria MS nº 205/2016 Da emissão de atestado Art. 8º É dever de todo cidadão comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato, comprovado ou presumível, de caso de doença transmissível, sendo obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças relacionadas em conformidade com o artigo 7º. (grifos nossos) 4. Perda Auditiva Induzida por Ruído Pair relacionada ao trabalho. Res. CFFa nº 467/2015 Lei n o /2013 c) Emitir laudos, pareceres, atestados e relatórios sobre agravos relacionados ao trabalho [ ]; d) Emitir atestado ou declaração de afastamento ou readaptação das atividades laborais em função de quadro clínico fonoaudiológico, por tempo determinado. (grifos nossos) Art 4º - XIII atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas. (grifo nosso) 4

5 Da elaboração de Programa de Conservação Auditiva (PCA) Res. CFFa nº 467/2015 Portaria SSST/TEM nº 19/1998 l) Elaborar, implantar, executar, coordenar e gerenciar programas de Prevenção, tais como: Programa de Conservação da Audição (PCA), Programa de Conservação Vocal (PCV), Programa de Prevenção Respiratória (PPR) e Programa de Qualidade de Vida. (grifo nosso) [ ] considerando o disposto no artigo 168 da Consolidação das Leis do Trabalho, o disposto na NR7 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, a necessidade de estabelecer diretrizes e parâmetros mínimos para a avaliação e o acompanhamento da audição dos trabalhadores, expostos a níveis de pressão sonora elevados e o texto técnico apresentado pelo Grupo de Trabalho Tripartite constituído através da Portaria SSST/MTb nº 05, de 25 de fevereiro de 1997, resolve: Art. 1º Alterar o Quadro II Parâmetros para Monitoração da Exposição Ocupacional a Alguns Riscos à Saúde, da Portaria nº 24 de 29 de dezembro de 1994 NR7 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, publicada no DOU do dia 30 de dezembro de 1994, seção I, página Art. 2º Incluir o anexo I Quadro II Diretrizes e Parâmetros Mínimos para Avaliação e Acompanhamento da audição em Trabalhadores Expostos a Níveis de Pressão Sonora Elevados, da NR7- Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional. (grifos nossos) Da emissão de Comunicado de Acidente do Trabalho (CAT) Res. CFFa nº 467/2015 VII Emitir a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) para aqueles trabalhadores regidos tanto pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) quanto pelo regime estatutário. Lei n o 8.213/1991 Art º Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo previsto neste artigo. Da participação do SESMT Res. CFFa nº 467/ Amplitude: empresas de qualquer ramo, [ ] Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) das empresas privadas e não privadas. Portaria MTE nº 3.214/1978 NR4 4.4 Os Servic os Especializados em Engenharia de Seguranc a e em Medicina do Trabalho devem ser compostos por Me dico do Trabalho, Engenheiro de Seguranc a do Trabalho, Te cnico de Seguranc a do Trabalho, Enfermeiro do Trabalho e Auxiliar ou Te cnico em Enfermagem do Trabalho, obedecido o Quadro II desta NR. Nota Técnica: A lei de regulamentação da Fonoaudiologia, no artigo 4º alínea b, atribuiu ao profissional participar de equipes de diagnóstico, realizando a avaliação da comunicação oral e escrita, voz e audição. Pois bem, o diagnóstico de perda auditiva 5

6 relacionada ao trabalho é definido pelo médico a partir dos parâmetros de exames complementares, como: a) Audiometria: empregada com vistas a avaliar capacidade auditiva, por meio de estímulos acústicos em cabine apropriada. b) Imitanciometria: para confirmar a coerência com a audiometria tonal; no controle de tratamento da otite média (orelha com presença de secreção); em exame de rotina no pré e pós-cirúrgico da orelha média; para avaliar o local lesado em casos de paralisia do nervo facial; nos casos de pacientes portadores de quadro vertiginoso; nos casos de suspeitas de presença de anormalidades na orelha média, como otite, disfunção tubária e otosclerose; e na ocorrência de dor de ouvido, alergias respiratórias e/ou respiração bucal. c) Brainstem evoked response audiometry (Bera): tem por objetivo examinar a integridade das vias auditivas, desde a orelha interna até o córtex cerebral. É indicado para detectar perda auditiva em crianças e adultos, identificar como está o desenvolvimento das vias auditivas e discernir problemas do nervo auditivo (como tumores ou alteração no tronco encefálico). Tais exames podem ser realizados por médico ou fonoaudiólogo, cabendo-lhes, após realizar os exames complementares audiológicos, emitir os respectivos laudos; o que não define diagnóstico nosológico. As doenças que afetam a voz, da mesma forma, envolvem análise de diferentes agentes etiológicos e diagnósticos diferenciais. Diagnóstico é uma terminologia que se refere à definição de uma entidade nosológica categorizada pela Classificação Internacional de Doença (CID). Não existe a terminologia criada diagnóstico fonoaudiológico. O diagnóstico nosológico pode ser firmado, ainda, pelo médico veterinário e pelo odontólogo em suas respectivas áreas de atuação, mas não, pelo fonoaudiólogo. Sobre a correlação entre doença e trabalho, para determinar o nexo causal entre perda auditiva e atividade laboral é preciso definir o diagnóstico nosológico. Como já exarado no Parecer CFM nº 50/2017: O Nexo Causal é a relação indissociável entre causa e efeito; entre conduta e resultado; retratado na equação: Evento + Dano = Nexo Causal. O Dano 6

7 exige a determinação do diagnóstico nosológico, que está relacionado ao diagnóstico etiológico e ao diagnóstico diferencial. A avaliação de capacidade laborativa, de aptidão ou inaptidão para o trabalho nada mais é do que atestação de saúde e, a avaliação de sequela e da valoração do dano, se referem ao prognóstico referente ao diagnóstico nosológico, ou seja, a sequela. [ ] Comprovado está que, legalmente, somente o Médico poderá determinar nexo causal, fazer a avaliação de capacidade laborativa e a valoração da sequela. A seu turno, a capacidade laborativa exige avaliação clínica global do trabalhador, das possíveis comorbidades, sobre a terapêutica prescrita e em uso, da análise das limitações impostas pela enfermidade e da influência do trabalho na evolução clínica da doença. Dessa forma, a determinação da capacidade laborativa se resume em uma atestação de saúde e na análise do prognóstico, atos privativos do médico. Assim, a emissão de atestado pelo Fonoaudiólogo também caracteriza afronta ao ato médico, pois a avaliação clínica do trabalhador é integral, e não envolve apenas o resultado de um exame complementar audiológico. Segundo Bernardi e Saldanha Junior 1 o trabalho do fonoaudiólogo dentro da equipe de saúde da empresa é: organizar os exames para subsidiar o diagnóstico médico, frisamos; analisar o panorama epidemiológico de perdas auditivas e estabelecer prioridades para projetos de melhorias ambientais; elaborar tabelas de indicação de protetores e controlar o seu uso por parte dos trabalhadores; elaborar campanha de saúde auditiva, palestras e treinamentos periódicos para a correta utilização dos protetores e sensibilização dos trabalhadores para a prevenção dos riscos à audição; veicular constantemente a informação relacionada às ações de prevenção das perdas auditivas por meio de todos os recursos de mídia disponíveis na empresa; participar em conjunto com a equipe de engenharia de segurança na elaboração de propostas e desenvolvimento de projetos de melhorias ambientais e medidas administrativas para a 1 BERNARDI, A. P. A.; SALDANHA JUNIOR, O. M. Histórico da inserção do fonoaudiólogo nas empresas: do acompanhamento audiométrico à consultoria. In: BERNARDI, A.P.A. (Org.) Audiologia ocupacional. São José dos Campos: Pulso, p

8 redução da exposição; e adequar o PCA da empresa a todas as exigências legais por meio da documentação e registro adequado de todas as ações realizadas. Em relação à Notificação Compulsória, a legislação aplicada impõe prévia definição do diagnóstico ou suspeita diagnóstica por parte do médico, para que o próprio médico ou demais profissionais de saúde procedam à notificação dos agravos. Frise-se que a perda auditiva relacionada ao trabalho é de notificação compulsória em caso suspeito ou de confirmação do nexo causal. Como já esclarecido anteriormente, o diagnóstico se impõe junto com a análise dos possíveis agentes etiológicos, novamente, ato privativo do médico. Na prevenção e promoção à saúde do trabalhador, no que tange o PCA, instituído pela Portaria MTE nº 19/1998; este é parte integrante do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), instituído pela NR7 e publicado pela Portaria MTE nº 3.214/1978. Sendo parte do PCMSO, como instrumental clínico/epidemiológico de manejo e monitoramento do paciente trabalhador, é inquestionável a necessidade da habilitação técnica em medicina. Na sequência da análise da Res. CFFa nº 467/2015, evidencia-se flagrante afronta à Lei nº 8.213/1991 que disciplinou sobre a emissão do CAT nos seguintes termos: se a empresa não fizer o registro do CAT, o próprio trabalhador, o dependente, a entidade sindical, o médico ou a autoridade pública (magistrados, membros do Ministério Público e dos serviços jurídicos da União e dos Estados ou do Distrito Federal e comandantes de unidades do Exército, da Marinha, da Aeronáutica, do Corpo de Bombeiros e da Polícia Militar) poderão efetivar a qualquer tempo o registro deste instrumento na Previdência Social, o que não exclui a possibilidade de aplicação da multa à empresa. Não há previsão de emissão do CAT por profissionais fonoaudiólogos. Ademais, o Quadro II Atestado Médico é de preenchimento exclusivo do profissional médico, pois requer a definição diagnóstica com indicação da CID. A Resolução ora em análise conferiu, ainda, ao Fonoaudiólogo a atribuição de emitir atestado para afastamento do trabalho em função de quadro clínico fonoaudiológico. A atestação de saúde e a avaliação de capacidade laborativa, são privativas do médico, como já apreciado à saciedade. O referido quadro clínico fonoaudiológico necessariamente requer prévio diagnóstico definido por médico, bem como a análise e 8

9 atestação da capacidade laborativa, portanto, mais uma vez, é criada uma terminologia inexistente a fim de conferir atribuição privativa de médico ao fonoaudiólogo. Por fim, a participação do Fonoaudiólogo como integrante do SESMT é ilegal, tendo em vista a Portaria MTE nº 3.214/1978, que instituiu a NR4, cujo item 4.4 definiu o quadro de composição do SESMT, sendo formado por: Técnico de Enfermagem do Trabalho, Técnico de Segurança do Trabalho, Enfermeiro do Trabalho, Engenheiro de Segurança do Trabalho e Médico do Trabalho. CONCLUSÃO: Diante da exposição técnica, temos o convencimento de que a Resolução do Conselho Federal de Fonoaudiologia nº 467/2015 extrapola as atribuições conferidas pela Lei nº 6.259/1975, que regulamenta a profissão do Fonoaudiólogo, ao mesmo tempo em que afronta os atos privativos do Médico. Este é o parecer, S.M.J. Brasília-DF, 22 de março de ROSYLANE NASCIMENTO DAS MERCÊS ROCHA Conselheira relatora 9