ORIENTAÇÔES SOBRE PRONTUARIO ÚNICO DO PACIENTE- CAPS Novo Mundo

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1 ORIENTAÇÔES SOBRE PRONTUARIO ÚNICO DO PACIENTE- CAPS Novo Mundo 1-O que é? - É o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. - Ele contém todas as informações sobre a saúde do paciente, as anotações dos profissionais que prestaram assistência, os resultados dos exames e os relatórios dos procedimentos e dos tratamentos realizados. - É um meio de comunicação entre os membros da equipe multiprofissional com o objetivo de manter a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. - Utilizado para o planejamento e organização do cuidado do usuário, refletindo o Projeto Terapêutico Individual. - Documento legal em potencial, defesa contra erros e em casos de processos. - Reúne informações sigilosas de caráter médico, científico e legal (jurídico). - O prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais. Nos processos contra médicos, o acusador, geralmente o paciente, deverá comprovar que o facultativo agiu com imprudência, negligência ou imperícia, isto é, ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado. -A obrigatoriedade de manter prontuário para cada paciente é um dispositivo do Código de Ética profissional e implica no seu preenchimento correto. -O não cumprimento constitui infração ética, passível de processo ético. -Graças ao prontuário, pode-se provar que os cuidados médicos aplicados ao paciente foram adequados. -O prontuário transdisciplinar considera a dimensão subjetiva e social no processo de adoecer, valoriza a relação construída, ao longo do tempo, de vínculo construído entre os profissionais, usuários e familiares trabalham com equipes de referencia, apoio matricial e atuação em rede.

2 2-Instruções para o preenchimento adequado do prontuário. - O nome do paciente deve aparecer em todas as páginas do prontuário, que deverão ser numeradas. - A data e a hora dos atendimentos e procedimentos deverão ser anotadas. -O que foi feito deverá ser descrito: atendimento individual ou em grupo, ao familiar, contato telefônico, visita domiciliar, etc. -A conduta tomada após o atendimento deverá ser adotada. -Usar sempre a folha de evolução e se for colocar uma folha nova não se esquecer de identificá-la. Esta deverá ser pautada. - Escrever só na pauta, fora da pauta não tem valor legal. Não fazer parágrafo. - Não citar nomes, não dar recados, evitar exposição desnecessária do usuário, escrever a partir do que ele disse. - fazer anotação concisa e abrangente que sirva para orientações do seguimento do seu acompanhamento por outro profissional da equipe de saúde. -Descrever o estado do usuário durante o atendimento, justificar a conduta adotada, dificuldades de assistência. -A cada atendimento avaliar e relatar o estado emocional do usuário. -O prontuário não deve sair da Unidade e nem circular pelas mãos do Usuário. -Se eu não encontrar o prontuário no momento para evoluir, posso evoluir posteriormente com a data atual fazendo referencia ao fato e data anterior. -Quando o usuário quiser uma cópia do prontuário deve formalizar o pedido a gestão. - São necessárias que as informações tenham sua autenticidade reconhecida, todas as anotações devem ser assinadas com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe e carimbadas pelo profissional responsável. - Em caso de não profissionais assistentes, como alunos em treinamento, é necessário que sua assinatura conste ao lado da do titular atendente.

3 - As anotações devem ser permanentes e sem rasuras. (Usar canetas permanentes). -Rasuras comprometem o valor legal. -Em casos de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como sem efeito, digo ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção. -A responsabilidade primária é de quem executou o ato ou a observação a ser registrada, ou seja, o profissional assistente e demais profissionais que compartilharam a assistência; - - As anotações precisam ser legíveis. Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM n.º 1.638/02). - Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas. 3-Instruções quanto ao conteúdo anotado. - Faça boas anotações: Objetivas, concisas, consistentes, lógicas, descritivas. - Segundo o artigo 299 do Código Penal, a anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular. Se o agente for funcionário público e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte. - De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o prontuário conterá do enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, Registro de internação e alta, diagnóstico provisório, relatório das intervenções realizadas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta.

4 - É importante o profissional anotar com detalhes e extensivamente, no prontuário, todos os procedimentos realizados, justificar as condutas adotadas, descrever o estado do paciente durante o atendimento, relatar diagnósticos, pareceres, dificuldades de assistência. - Seja especifico: Generalizações são confusas (EX. O paciente está bem ). Comparado a que? Onde está a evidencia? O que foi observado? - Evite caracterizações muito gerais: O paciente está muito resistente, Paciente agressivo. Em que? Como? Quando? Está em uso de medicação? -Seja Objetivo: Fatos! Não tire conclusões. Se os sinais não forem definitivos. Descreva-os. -Seja Completo: Registre tudo que for de importância para o tratamento do usuário. Em dúvida registre-a. -Registre o objetivo, a estratégia, ou meios usados no atendimento e a resposta ou comportamentos apresentados pelo usuário durante a sessão. -Registre as intercorrências com a conduta adotada e o estado do usuário. -Registre o processo do seu pensamento; deixar claro que todas as evidencias foram ponderadas e a decisão cuidadosamente considerada. -A Demanda do usuário deve ser descrita de maneira concisa, com o conhecimento que se tem disponível naquele momento, podendo ser aprimorado com o passar do tempo. 4-Acesso e sigilo -o profissional psicólogo, precisa ter cuidado com o aspecto sigiloso. Fazer evoluções que não exponha a pessoa. - a sigla sic. Não deve ser usada, assim como: o paciente diz..., o usuário relata... pois caracteriza quebra de sigilo. -Emprego da linguagem adequada, fazer anotações concisa e abrangente que sirva de orientações para o andamento da saúde. -Usar termos como: há indícios de...;quadro sugestivo de..., sugere que...,trás histórico de endividamento..., histórico de uso de substancias psicotivas...,há indicio de abuso sexual no atendimento lúdico, ou na observação clínica...,apresenta...,demonstra...,no momento...; evidencia..., relativo ao...,queixas relacionadas a...,vivencia emocional de...,

5 5-Especificidades profissionais