MANUAL DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DO TRABALHADOR HISTÓRICO DE REVISÕES. Elaborado por: Comissão de. Revisão

Transcrição

1 MANUAL DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DO TRABALHADOR HISTÓRICO DE REVISÕES Data Revisão Descrição da Revisão 00 Emissão Inicial 06/06/ Documento Revisado sem alteração Elaborado por: Revisado por: Ana Paula Natividade Lucina Matos Aprovado por: Delson da Silva Fatima Rangel Comissão de Revisão Próxima revisão: após 1 ano da ultima aprovação REV. 01 Página 1 de 7

2 Saúde do Trabalhador REV. 01 Página 2 de 7

3 1 INTRODUÇÃO O prontuário da saúde do trabalhador é o conjunto de documentos relativo à atenção prestado a saúde dos trabalhadores durante sua vida laboral na FIOCRUZ. A função primordial do prontuário como fonte de dados, é valorizada pelo conteúdo e adequação de seus registros. Para a qualidade dos registros efetuados, que reflete o atendimento prestado, é necessário implantar ações junto aos profissionais de saúde que aplicam as boas práticas de registro. 2 OBJETIVO O objetivo deste manual é apresentar a equipe multiprofissional de Saúde da Coordenação de CST, que lida com os registros do prontuário, um modelo que oriente no lançamento das informações de forma adequada às diretrizes e orientações estabelecidas pela Comissão de Revisão de Prontuários. 3 DEFINIÇÕES Termo Comissão de Revisão de Prontuários Profissionais de saúde ou Equipe multiprofissional de saúde do NUST Prontuário de Saúde Descrição Grupo multiprofissional com objetivo de cumprir a resolução do Conselho Federal de Medicina de nº 1638/2002, oficializado pela portaria da Fiocruz, que torna obrigatória sua criação nas instituições prestadoras de assistência à saúde. São considerados para fins deste documento: médicos, enfermeiros, fisioterapeuta, técnicos de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistente social,farmaceutico e profissionais administrativos. Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens, registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do servidor e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao mesmo. REV. 01 Página 3 de 7

4 Termo Usuários Formulários do prontuário Descrição É todo indivíduo que faça parte da comunidade Fiocruz, compreendendo-se por comunidade Fiocruz para fins desta Política, toda a força de trabalho independente do vínculo empregatício, e, ainda, pelos estudantes, bolsistas e estagiários. Documentos/Folhas/Formulário/Questionários com cabeçalho identificador do nome do usuário e nº do prontuário nas quais são realizados os registros e demais informações relevantes a história de saúde do trabalhador 4 REGRA GERAL Identificação dos profissionais de saúde: Os dados que identificam o profissional de saúde que efetuam registros no prontuário devem ser visualizados com nitidez: nome completo (certifique-se de que o mesmo esteja legível e compreensível) e o nº do registro da categoria; É permitido o uso do carimbo de identificação; Registros no prontuário: A ordem dos documentos que compõem os prontuários é: Folha de rosto seguido de: 1º - Periódico/Anamnese; 2º - Evoluções/Controle de PA/ Vacina/Prescrição; 3º - Exames Complementares; 4º - Atestados de Saúde e Perícia; 5º - Notificação de Acidente de trabalho. Para que não haja perda de informações, é necessário que o registro no prontuário seja feito de forma simultânea ao atendimento, pois cada etapa deve ser documentada. Todo registro feito no prontuário deve utilizar caneta azul, identificar o autor do registro e quando este foi realizado (data e hora); O prontuário é um documento, e como tal deve ser cuidado, evitando possíveis danos como molhar, rasgar, sujar, manchar, extraviar, etc. Quando for necessário alterar ou corrigir algum registro coloque a palavra incorreta entre parênteses, complemente com a expressão sem efeito entre vírgulas e efetue o registro correto. Exemplo: Maria (João), sem efeito, Maria José Vieira. REV. 01 Página 4 de 7

5 As informações precisam estar concisas, com relatos pertinentes ao usuário, para que haja comunicação entre os demais profissionais de saúde. As abreviaturas utilizadas seguem o siglário do Núcleo de - NUST disponíveis neste manual e também na intranet DIREH (link); Os espaços do formulário em que não houver necessidade de preenchimento devem ser marcados com um traço em diagonal. Espaços em branco representam falta de dados o que é considerado uma não conformidade; Quando a folha de evolução estiver totalmente preenchida, o profissional de saúde deverá dar continuidade ao registro em uma nova folha de evolução; As margens esquerdas dos documentos devem ser preservadas, pois ao organizar o prontuário para arquivo, esta é uma área destinada à fixação na pasta. Identificação do usuário: A identificação do trabalhador com o número de prontuário deve estar preenchida em todos os formulários na frente do impresso; Não conformidades: O uso de corretivo líquido, caneta colorida e/ou preta, marcador de texto, adesivos decorativos e desenhos nos documentos; Deixar bilhetes para os demais profissionais no prontuário; Deixar espaços em branco nos formulários de papel ou meio digital; 5 REGRAS ESPECÍFICAS DE CADA SERVIÇO Abaixo estão relacionados os procedimentos que precisam ser cumpridos pelas equipes de cada serviço: Áreas Técnicas a) Enfermagem REV. 01 Página 5 de 7

6 Histórico: registrar as necessidades identificadas e levantadas no atendimento; Alergia: registrar o agente ou desconhecimento ou a negativa na contra capa do prontuário, a qualquer momento, caso necessário; Tipo sanguíneo: registrar quando o trabalhador souber o tipo sanguíneo na contra capa do prontuário. Sinais vitais: registrar a verificação dos sinais vitais no atendimento; Jejum: registrar o motivo e o período; Dor: monitorar a dor de acordo com o protocolo médico estabelecido e registrar na escala da dor Procedimentos e curativos: descrever os eventos, sítio corporal e aspecto, colocando horário e intercorrencias na folha de evolução. As medicações aplicadas devem ser registradas no formulário de prescrição com data, hora e rubrica e observações quando houver. b) Médica Anamnese Inicial é documentada no prontuário através do questionário Exame Médico de Saúde Ocupacional; Anamnese Ocupacional é documentada no prontuário em folha de evolução em cada consulta realizada; Informações relativas ao diagnóstico, cuidados e tratamentos prestados e resultados são documentados na folha de evolução; Exames complementares, quando necessário, devem ser justificados na folha de evolução; c) Nutrição O primeiro atendimento nutricional é documentado no prontuário por meio do formulário específico; Os atendimentos subsequentes são documentados na folha de evolução. d) Psicologia, Serviço Social. Atendimentos são documentados na folha de evolução REV. 01 Página 6 de 7

7 e) Perícia Médica Atendimentos de perícia são documentados por meio de laudo digitado e colocados no espaço do prontuário reservado para perícia por ordem cronológica. Áreas Administrativas: a) Recepção Os dados cadastrais devem ser registrados no sistema Gerenciamento de (GST) quando da primeira vez e atualizados a cada atendimento; b) Arquivo Verificar se o documento a ser arquivado tem o mesmo nome do prontuário se existe assinatura, data, hora, preenchimento da evolução, etc. Numerar todos os documentos arquivados no prontuário (segurança para evitar extravios) REV. 01 Página 7 de 7